Gestión de riesgos de la empresa de salud: Marco

contemporáneo para lograr la acreditación internacional

Dr. Patrick Albert Palmieri DHSc, EdS, MSc(c), MBA, MSB, RN, ACNP, CHE, CPHRM, CPHQ, FACHE

Fellow of the American College of Healthcare Executives

Center for American Education Universidad San Ignacio de Loyola

Arizona School of Health Sciences A. T. Still University

International Programme in Evidence-Based Health Care University of Oxford

C.V. Abreviado y Conflicto de Intereses Professor Palmieri is a professor, health services researcher, accreditation surveyor, consultant, and former senior executive with 15+ years of domestic and international experience in leading health systems with multiple sites and varying degrees of vertical integration. He achieved the first international accreditation of a healthcare organization in Peruvian history. In addition, in Peru he built the first health enterprise risk management program, developed the first formal insurance based wellness program, and established the healthcare partnership with Johns Hopkins.

Academic: More than 60 peer-reviewed publications, presentations, and book chapters; Founding professor at the first American degree granting institution in Peru; Taught the first formal health and wellness course in Peru; Former professor at Texas Tech University Health Sciences Center where he co-taught (with Dr. Alexia Green) the first graduate course in patient safety in the USA.

Senior leader: Fellow, American College of Healthcare Executives; Built a vertically integrated delivery system; Developed quality, safety, and risk management programs; Established successful partnerships; Led construction large projects; Reorganized organization into service lines; Implemented clinical practice models.

Employment History (Clinical & Management) Accreditation Association for Ambulatory Health Care; University San Ignacio de Loyola; A. T. Still University;

Pacifico Salud, Healthcare Corporation of America, Vanderbilt University, Duke Health Technology Solutions, Johns Hopkins Hospital, National Surgical Hospitals, Tenet Healthcare Corporation, Avera Health, and Walmart Inc.

Educational Institutions University of Oxford; A. T. Still University; University of Missouri; Duke University; University of Pennsylvania;

Virginia Commonwealth University: Vanderbilt University; Saint Leo University; Pasco-Hernando Community College.

Board Certifications Certified Professional in Healthcare Quality (CPHQ), Certified Professional in Healthcare Risk Management

(CPHRM), and Certified Healthcare Executive (CHE)

Age

nda

1. Introducción

2. Evaluación

3. Marco conceptual

4. Riesgos básicos

5. Estrategia

6. Procesos

7. Aproximación sistémica

8. Conclusión

Recuerden, cuidado de la salud impacta a todos.....

.....y todos necesitamos trabajar juntos.

Nuestro trabajo transciende la política…..

Enfocarse aquí, Políticos no son necesarios.

Factores Políticos

Factores Institucionales

Factores Culturales

Factores Sociales

Factores demográficos

y socio-económicos

Acceso al cuidado de

la salud Estructura Proceso

Calidad del Cuidado

Resultados de la salud

Reforma de la Política de Salud

Fuente: Palmieri adaptado de Peabody et al., 1999

Hospitales peligrosos por muchos años…..

“Pareciera un principio extraño a enunciar debido a que el primer requisito en un hospital es que éste no dañe a los enfermos” – Florence Nightingale (1859)

….. tener conciencia es un ingrediente clave para el cambio.

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1. Introducción

2. Evaluación

3. Marco conceptual

4. Riesgos básicos

5. Estrategia

6. Procesos

7. Aproximación sistémica

8. Conclusión

Cuan peligrosa es SaludCare (Healthcare)?

SALUD

Muchos riesgos para los pacientes…..

Uno de cada diez pacientes hospitalizados sufre un efecto adverso durante su estancia en el hospital…..y

…..hasta un 25% de los pacientes quirúrgicos hospitalizados sufren complicaciones postoperatorias.

Hallazgos de recientes evaluaciones...

– Programa inmaduro de gestión del riesgo, calidad y seguridad Necesita implementarse a nivel de la clínica

– Políticas y procedimientos no vigentes Sistema y facilidad bajo construcción

– Deficiencias en las facilidades tanto en estructura como en ubicación de espacios En construcción … y … no en construcción

– Problemas con los equipos en áreas específicas, tipo y condición Priorización de evaluaciones y reemplazos

– Credencialización y privilegios no presentes El programa de clínicas no verifican estos

– Programa de control de infección inadecuado Es un problema, programas en desarrollo

El peligro nos da una oportunidad….. D

año

al P

acie

nte

Tiempo

Estado Actual

…..para liderar el mercado de saludcare.

FUTURO

…..todo trabajo es un proceso…

LIDER – “Como pienso que las cosas funcionan o deberían funcionar.”

Empleados – “Como las cosas realmente funcionan: Variaciones no intencionales.”

…..confusión, conflicto, complejidad, caos.

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3. Marco conceptual

4. Riesgos básicos

5. Estrategia

6. Procesos

7. Aproximación sistémica

8. Conclusión

Planificar con el resultado en mente…

Estructuras: planta, equipos & servicios terapéuticos disponibles, ratios para el staff

Procesos: características de los proveedores, variables de tiempo, funciones operativas

Resultados: específica, orientación hacia el paciente, utilización de recursos

situación inicial resultado

estructura

proceso

Estrategia definida, metas establecidas…

Alcancemos las iniciativas estratégicas estableciendo METAS eSpecíficas, Medibles, Alcanzables, Relevantes, y aTemporales.

SCIP Inf-10

Manejo de la Temperatura Peri operativa Puntos principales del SOP (Procedimientos Operativos Estándares)

– Racionalidad: “Hipotermia peri operativa no planeada se le ha correlacionado con heridas mal curadas, eventos cardiacos adversos, metabolismo alterado por drogas, and coagulopatías.” o SSIs 3 veces más alto (algunos SSIs son HACs)

o Mayor posibilidad de administración de productos sanguíneos, ataque al corazón, y ventilación mecánica

o Estadía prolongada en hospitales e incremento de costos

Un ejemplo de los 100 temas que necesitamos monitorear y controlar...

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4. Riesgos básicos

5. Estrategia

6. Procesos

7. Aproximación sistémica

8. Conclusión

Definiciones…..

Seguridad del Paciente – Reducción y mitigación de actos inseguros dentro del

Sistema de salud a través del uso de las mejores prácticas, que aseguren la obtención de los óptimos resultados para el paciente.

Riesgo – Probabilidad de que ocurra un evento adverso o un

factor que incremente tal probabilidad.

Gestión del Riesgo

La Gestión del Riesgo….. – Estudiar los efectos adversos derivados de la

asistencia mediante su detección y análisis

– Diseñar estrategias para su prevención y/o mitigación, generando una cultura de preocupación por la seguridad.

Toda actividad humana conlleva un margen de error; anticipar, controlar y minimizar ese posible daño es la gestión del riesgo.

Los objetivos de gestión del riesgo

Prevención primaria (Proactiva) – Identificar y anticipar las situaciones de riesgo. – Disminuir la incidencia. – Incrementar factores que mejoran la seguridad del paciente. – Reducir aquellos factores de riesgo de aparición de errores y

fallos latentes del sistema. Prevención secundaria (Reactiva)

– Detección y abordaje precoz. – Mitigar consecuencias para el paciente, los profesionales y la

organización. Prevención terciaria (Reactiva y Peligrosa)

– Reducir el impacto y las consecuencias derivadas del efecto adverso: incapacidad, dolor, complicaciones clínicas, litigios,...

– Evitar su reaparición.

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4. Riesgos básicos

5. Estrategia

6. Procesos

7. Aproximación sistémica

8. Conclusión

Definición de HERM.....

Health Enterprise Risk Management (HERM) o Gestión del Riesgo de la Empresa de la Salud – “Un proceso, afectado por los lideres de las

organizaciones, aplicados dentro de una estrategia, y en toda la organización; diseñado para identificar potenciales eventos que podrían afectar la organización, y gestionar el riesgo(s) dentro de su apetito al riesgo, otorgando una certeza razonable respecto al logro de los objetivos de la organización.”

HERM, enfocado en los estándares de acreditación, es la clave para empezar el proceso.

Aclaremos este concepto

Proceso – en marcha y fluyendo por la estructura de la organización

Afectado – cada persona en todos los niveles

Aplicado en la estrategia establecida – debe tener un plan

Aplicado en toda la organización – nadie queda fuera

Diseñado para Identificar eventos – buenos y malos

Certeza razonable – gestión flexible; funciona

Ajustada para alcanzar objetivos – abarca cada departamento, cada área

Integra las funciones de Calidad, Seguridad y Riesgo en una estructura organizacional unificada y en una estrategia operacional compacta que elimina los aislamientos tradicionales para facilitar las sinergias.

• Objetivo: Organización con alta confianza.

• Por qué: Procesos resistentes & confiables producen resultados de alta calidad y reducen riesgo en el sistema.

• Cómo: Control Interno, Continua Mejora de la Calidad, Estandarización & Comunicación.

Por qué HERM es importante?

Fuente: Palmieri et al., (en press)

Gestión de

Seguridad

Gestión de

Calidad

Gestión de

Riesgos

Gestión Integral del Riesgo de la Salud

Organización Alta Confianza

HERM marco de referencia

GESTION DEL RIESGO EN EMPRESA DE SALUD (HERM)

EJEMPLOS DE LOS COMPONENTES - Estructuras: Planta, Equipos & servicios terapéuticos, ratios del staff - Procesos: Características del proveedor, variables de tiempo, funciones operativas - Resultados: Clinical, orientación hacia el paciente, utilización de recursos

SEGURIDAD DEL PACIENTE, MEJORA DE LA CALIDAD, GESTION DEL RIESGO

Ajustar estructuras y procesos para eliminar, minimizar, y mitigar los riesgos en salud asociados a daños y resultados de baja calidad. Premisa en la gestión proactiva, no reactiva.

Condiciones Antecedentes

Estructuras

Procesos Cuidados RESULTADOS

“Investigar sobre seguridad es como cortar una cebolla, cuanto más miras más capas encuentras y más te hace llorar.”

Lo desconocido

El trabajo no es fácil, en realidad el trabajo es

doloroso!

Enfoque Reactivo Vs. Enfoque Proactivo

Los resultados y usos de los resultados

Identificar los servicios de mayor riesgo, y las consiguientes medidas de intervención

Identificar los procedimientos de mayor riesgo, e identificar como hacerlos más seguros

Identificar las etapas de los procesos de mayor riesgo, y como hacerlos más seguros

Identificar a los profesionales de mayor riesgo, no sólo de eventos adversos sino también los reclamos y data de calidad

Identificar características de pacientes de riesgo, y el manejo individual de cada caso

Auditoría Clínica: Herramienta detonante

Instrumento formal (checklist) usado para auditoría

Especializado por área para encontrar problemas asociados a eventos adversos

Probada precisión en predictibilidad

Áreas de concentración

− Cirugía

− Medicamentos

− Cuidados intensivos de adultos

− Cuidados intensivos de neonatales

− Paciente externo / ambulatorio

– Mayoría de hospitales depende del reporte voluntario para monitorear la seguridad institucional, a pesar de que varios estudios muestran la insuficiencia de dichos reportes.

HALLAZGOS – 56.5 daños por 1,000 días de paciente – 25.1 daños por 100 admisiones – 588 daños en 2,341 registros (25.11%) – Sin cambio estadísticamente significativo

2002-2007

SEVERIDAD DE LOS DAÑOS – E - 41.7%, Temporal, intervención requerida – F - 42.7%, Temporal, intervención prolongada – G - 2.9%, Daño permanente – H - 8.5%, amenaza de vida – I - 2.4%, Causa o contribución de muerte

– Estudios recientes muestran que la herramienta detonante tiene mayor especificidad, confianza y sensibilidad que otros métodos.

RACIONALIDAD

*10 hospitales en North Carolina (EE.UU.), registros desde 2002-2007

Tendencias Temporales en la Tasa de Danos al Paciente Resultantes del Cuidado Medico

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2. Evaluación

3. Marco conceptual

4. Riesgos básicos

5. Estrategia

6. Procesos

7. Aproximación sistémicas

8. Conclusión

Estrategia de apetito de riesgo…

Probabilidad

Imp

acto

Bajo Medio Alto

Baj

o

Med

io

A

lto

Excediendo el Apetito de

Riesgo

Dentro del Apetito de

Riesgo

Establecer el apetito de riesgo de la empresa.

Evaluar los riesgos y su impacto potencial.

Un proceso de mejora continua…..

Identificación y caracterización de riesgos

Definición de un plan de mejoras y puesta en marcha de soluciones concretas

Control, seguimiento y evaluación del plan de mejoras y de las soluciones

Análisis y evaluación de riesgos

Comunicación

1

2

4

3

Análisis de situación y contexto 0

Herramientas y metodologías…..

Fuente: Adaptado de Antares Consulting Group

Identificación y caracterización de riesgos 1

Diagrama Causa-Efecto o diagrama de Ishikawa

Auto evaluación o inspección de los procesos

Identificar áreas de alto riesgo – evidencia y literatura

Auto evaluación: Farmacia

Evaluaciones sobresalientes Caminos para la Seguridad Médica

– Iniciativa AHA / HRET / ISMP y resultados basados en la auto evaluación

Tres herramientas 1. Planeamiento Estratégico de la

Seguridad del Paciente

2. Análisis al azar proactivo

3. Evaluación de los Códigos de Barra

Análisis Causa Raíz (ACR)

Esta herramienta de análisis sirve a investigar de forma sistemática las causas subyacentes y el entorno en que se produjo un Suceso Adverso

La causa raíz suele ser una mezcla de varios factores interdependientes

2

Objetivos – Identificar factores que

contribuyeron a riesgos ocurridos (o que estuvieron a punto de ocurrir pero fueron evitados) y eventos adversos

– Investigar retrospectivamente: QUÉ CÓMO POR QUÉ ocurrió

Metas Internacionales de Seguridad...

A. Use al menos dos identificaciones del paciente (ninguna que sea su número de habitación) cuando se tome muestras de sangre, se apliquen medicamentos o productos sanguíneos.

Mejorar la precisión de la identificación

B. Previo al inicio de cualquier procedimiento invasivo o cirugía, realice un proceso de verificación final, tal como, un descanso para confirmar si es el paciente correcto, el procedimiento y ubicación, usando técnicas de comunicación activa –no pasiva.

La Seguridad Importa

A. Crear y usar un proceso de verificación pre operativo, tal como un checklist, para confirmar que los documentos médicos apropiados están disponibles.

Eliminar la ubicación equivocada, el paciente equivocado, el procedimiento de cirugía equivocado.

B. Implementar un proceso para marcar la ubicación de la cirugía e involucrar al paciente en el procedimiento.

Metas Internacionales de Seguridad...

Puede darme otra oportunidad mas?

Doctor, usted me amputo la pierna equivocada!!!

A. Campaña de lavado de manos B. Implementar el protocolo de

profilaxis de antibióticos para las infecciones quirúrgicas

Reducir el número de infecciones quirúrgicas

Metas Internacionales de Seguridad...

Factores que influyen profilaxis de antibióticos para prevenir la infección en el lugar de la cirugía: Una revisión de la literatura.

Buenas noticias amor! Mi operación ha sido cancelada.

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1. Introducción

2. Evaluación

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4. Riesgos básicos

5. Estrategia

6. Procesos

7. Aproximación sistémica

8. Conclusión

Método del Cambio: PDSA-M

Objetivo: pequeña escala de cambio Ciclo rápido de implementación Aprendizaje de la medición

Asegurar de la calidad

Control de la calidad

Mejora de la calidad

Gestión de la

Calidad

Sistema o área de concentración

(definido por los objetivos)

Ejemplo: Control de Infecciones

Control de Infecciones: Incrementar el lavado de manos Disminuyo las infecciones “En una encuesta de trabajadores de salud, 75% dijeron que las recompensas o castigos no incrementaría el lavado de manos, pero 80% dijo que el fácil acceso a lavabos o lugares de lavado de mano si lo haría.”

“Infecciones pueden reducirse brindando diversas locaciones para que el staff se lave sus manos de modo que dedique menos tiempo caminando a los lavabos y tenga mas oportunidades de desinfectar sus manos antes de comenzar sus servicios.”

Enlace en ambiente: Mas lavabos, bien ubicados Incremento el lavado de manos

Ejemplo: Caídas de pacientes

Prevención de caídas: Incremento presencia de Enfermeras Disminuyeron las caídas “La mayoría de las caídas de pacientes hospitalizados ocurre en la habitación del paciente, generalmente al utilizar el baño.”

“La caída de los pacientes puede evitarse. La mala ubicación de pasamanos y puertas pequeñas son las dos principales causas de la caída de pacientes.… puede disminuirse brindando a los pacientes habitaciones y baños bien diseñados… creando estaciones de enfermeras descentralizadas… más fácil acceso a los pacientes en riesgo.”

Enlace en ambiente: Unidades bien diseñadas Incremento presencia de Enfermeras

Cultura: Seguridad, Justicia, Aprendizaje

Nuestra prioridad es cambiar nuestra cultura clínica

– Cultura de seguridad

– Cultura de justicia

– Cultura de aprendizaje

• Preocupación por el error • Renuencia a simplificar

interpretaciones

• Sensibilidad a las operaciones • Compromiso a adaptabilidad • Respeto a la experiencia

CONCIENCIA Alta Fiabilidad

“Quien ha cometido un error y no lo corrige comete otro error mayor.”

Confucio (551ac – 430ac)

Modelo del sistema

.....vigentes y robustas, vigentes y limitadas, o ninguna.

Sucesivas capas de defensas, barreras y salvaguardas...

Modelo del sistema enfocado en la cultura

- Sólo la cultura puede alcanzar todas las partes del sistema

- Sólo la cultura puede ejercer una influencia consistente

- Culturas de seguridad son reticentes a fallas catastróficas

- Reporte de ocurrencias revela problemas ocultos

Reporte de Ocurrencias (Incidentes)

Detección – Reporte de ocurrencias & Auditorías clínicas Análisis – Registro del riego, Análisis causa raíz Respuesta – Resolver problema del paciente; corrección

del sistema ‒ Foco en cómo podemos prevenir

e interceptar errores

‒ Data estadística que puede analizarse para determinar tendencias

‒ Entender y mejorar la practica que promueva un ambiente de cuidado seguro pacientes

Response

Detección

Análisis

Detección

Análisis

Respuesta

Datos para inducir la mejora del proceso...

CONCEPTO TRADICIONAL CONCEPTO PRACTICA EN LA CLINICA

Objetivo Medición para investigación Medición para Aprendizaje y Mejora del Proceso

Examen Un gran examen “ciego” Muchos exámenes secuenciales y observables

Desviación Control de tantas desviaciones como sea posible

Estabilizar las desviaciones de examen a examen

Data Recoger tanta data como sea posible, ”por siacaso”

Recoger “sólo suficiente" data para aprender y completar otro ciclo

Duración Puede tomar largos periodos de tiempo obtener resultados

“Pequeños exámenes de cambios significativos” acelera la tasa de mejora

Ciencia de la Mejora: Estableando medidas: Un concepto que usa medidas para lograr la mejora de la calidad.

Identificar áreas de alto riesgo

Servicios de cirugía – 24% de casos de malas prácticas médicas • Infecciones de cirugías, cirugías mal ubicadas, consentimientos

faltantes o inadecuados, e intervenciones inapropiadas. • Concentrase en el entrenamiento del equipo, competencia de los

médicos, protocolos y procedimientos quirúrgicos, consentimientos informados, etc.

Para empezar, concentrarse en:

• Servicios de cirugía • Departamento de

Emergencia • Unidades de cuidado

intensivo

62% de reclamos vienen de estas cuatro áreas de alto riesgo Porcentaje de reclamos registrados 2005-2009 (Casos de Harvard)

Diagnostico Cirugía Obstétrica Medicamentos

Las empresas de salud líderes desarrollan registros del riesgo para identificar, investigar, estudiar, reportar, y desarrollar planes de acción para limitar los riesgos en la organización.

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Registro del riesgo & mapeo del riesgo …..

La base de datos incluyen TODOS los riesgos de la organización, incluyendo: 1) Financiero, 2) Operacional, 3) Legal & Cumplimiento, 4) Calidad & Seguridad

Aprender de la experiencia previa

Ocurrencia del problema

Manejo del problema

Prevención del problema

Escalamiento del problema

Convierte en un reclamo o una demanda legal

Registros del riesgo…ejamplos…

Indemnizaciones judiciales

Multas – MINSA, Indecopi. Asegurar cumplimiento con normas corporativas

Asegurar cumplimiento con Leyes, Reglamentos y Normas Técnicas

Registros de Riesgo Legal Registros de Cumplimiento

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1. Introducción

2. Evaluación

3. Marco conceptual

4. Riesgos básicos

5. Estrategia

6. Procesos

7. Aproximación sistémicas

8. Conclusión

Primero…..necesitamos “know-how”…..

Comunicación & Trabajo de equipo Documentación

Cultura de Seguridad & Calidad

Consentimiento Informado

Recursos & Educación

Simulación & entrenamiento de equipo

Guía & Algoritmos

Regulatorio Cuidado de Salud & Proceso de Calidad

Estrategias de Gestión del Riesgo:

“Sociedad Americana de la Gestión del Riesgo de la Salud”

Conclusión

Existen serios problemas en la calidad y seguridad del paciente... – Entre la saludcare que tenemos y la que podríamos

tener no sólo existe un vacío sino mas bien un abismo.

Los problemas provienen de sistemas pobres y procesos inadecuados…no gente mala... – La saludcare peruana, con su actual forma, hábitos y

ambiente, es incapaz de proveer personas con la calidad que espera y merece.

Podemos arreglarlo……pero requerirá cambios sustanciales, algunas inversiones.

Y, HERM, enfocado en los estándares de acreditación, es la clave para empezar el proceso.

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"Seguridad del paciente primero, Calidad de la atención siempre.”

Preguntas?

Correo de Dr. Palmieri: ppalmieri@atsu.edu