Farmacoeconomia: Minimização de Custos AULA #4 · 2019-03-20 · 2 Avaliação Econômica ... 5...

Giácomo Balbinotto Neto

(UFRGS & IATS)

Farmacoeconomia: Minimização de Custos

AULA #4

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Avaliação Econômica é…

“The comparative analysis of alternative courses of

action in terms of both their costs and consequences in

order to assist policy decisions” (Drummond et al,1997)

Economic evaluation is not “choosing the cheapest”.

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A Importância das Avaliações Econômicas no Sistema de Saúde

Resources in the health care system are limited, and with an

increasing demand for health care services, economic evaluations

are becoming increasingly important. Given the high cost of many

critical care interventions and the increasing demand for critical

care services, it is imperative that new interventions are assessed

not only for their efficacy, but for their cost-effectiveness.

Economic evaluations of critical care interventions are becoming

increasingly common and it is essential that clinicians understand

the concepts and methods of economic evaluation so that they can

appreciate the rationale behind decisions that need to be made

about the best use of limited resources and are able to use that

information to inform those decisions.

Alisa M. Higgins e Anthony H. Harris, Crit Care Clin 28 (2012, p.24)

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Quais são os tipos de análises econômicas?

Análise de minimização de custos (AMC)

Análise de custo-benefício (ACB)

Análise de custo-efetividade (ACE)

Análise de custo-utilidade (ACU)

Tipos de Análises Econômicas em Saúde

MÉTODO CUSTOS DESFECHO1 FOCO

ACM R$ R$ (unidade monetária)

Simplicidade e Rapidez

ACB R$ R$ (unidade monetária)

Eficiência Alocativa

ACE R$ Unidades Naturais (anos de vida ganho)

Custos para obter uma unidade de desfecho

ACU R$ Unidade Natural (QALYs)

Custo para obter uma unidade QALY

1 – todas as mudanças possíveis nas condições de saúde que podem ocorrer para uma população definida ou pode estar associado com a exposição para uma intervenção. Isto inclui mudanças na qualidade e quantidade de vida como um resultado de detecção ou tratamento de doenças quando presentes.

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Tipos de Análises Econômicas em Saúde

BENEFÍCIO * Dias de hospitalização evitados,

* Dias de trabalho que deixaram de ser perdidos

*Materiais, mão-de-obra, equipamentos que puderam ser

redistribuídos

EFETIVIDADE * Anos de vida ganhos

* Vidas salvas

* Redução de colesterol

* mm Hg de pressão arterial reduzidos

* Número de casos prevenidos

* Tempo de sintomas

UTILIDADE * Anos de Vida Ajustados por Qualidade (AVAC ou QALY)

AVALIAÇÃO FARMACOECONÔMICA

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Análise de Minimização de Custos

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Bibliografia Sugerida

http://www.ispor.org/regional_chapters/Brazil/index.asp


Segundo Haycox (2010, p.83-84), a adequação de qualquer metodologia econômica em saúde depende da natureza e da qualidade das evidências clínicas subjacentes, pois avaliações baseadas em dados inapropriados ou de baixa qualidade clínica irão falhar em prover uma base confiável para a tomada de decisões em saúde. A primazia dos dados clínicos é particularmente evidente no caso da ACM, no qual, condicionado aos benefícios entre duas opções alternativas equivalentes, a menos dispendiosa será a preferida.

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Análise de Minimização de Custos e as Fontes de Evidências Clínicas

Segundo Haycox (2010, p.84):

“Many sources of clinical evidence can be used to support economic analysis; however, the”gold standard” is normally considered to be the randomized controled trial (RTC), which holds everething constant with the exception of the drug being evaluated. Given that, by definition, the result of clinical trials cannot be know in advance, it is impossible to plan to undertake a CMA alongside an RTC because it is not certain that the health outcomes being compared will be equivalent (Donaldson, Hundley et al. (1996). Therefore, no prospective economic evaluation starts out as a “identical or similar” will the CMA be adopted as an appropriate methodology by health economist.”

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“The methods currently used to justify equivalence in outcomes in a CMA therefore appear to be inherently flawed and indicate an urgent need to improve the theoretical rigor underlying this aspect of CMA if they are to be taken seriously as a method of economic evaluation. The current haphazard approach leads to a situation in which CMA is typically described in health economics textbooks as a form of economic evaluation where “... The decision simply resolves arround the costs” (Gold, Siegel et at. (1996, p.165).”

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Ainda segundo Haycox (2010, p.84-85):

“This interpretation ignores the extreme rigor that should be required to ensure equivalence in health benefits prior to deciding on the appropriateness of employing CMA as an economic methodology. The crucial decision relates to the fact that CMA has been defined as being an appropriate methodology. Underpinning this decision is a detailed analysis of clinical data that convices the analyst that the interventions being compared lead to equivalent health outcomes. Only in these strictly controled circumstances is it legitimates for CMA to concentrate on costs alone. As such, a crucial and indispensable element underpinning the decision to use CMA as an economic methodology is the need to unambiguosly determine the therapeutic equivalence of competing interventions (Newby and Hill, 2003). In practice, therefore, the extend to which CMA represents and appropriate methodolodical structure is entirely determined by the interpretation that can be placed on the avaliable clinical evidence.”

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Análise de Minimização de Custos e o Significado de Equivalência Clínica

Haycox (2010, p.85):

“The extend to which alternative health care technologies are sufficiently similar to justify the use of CMA is an area of theoretical uncertainty and thus, still open to subjective interpretation, with the majority of published CMAs appearing to be based on assumptions rather evidence of clinical equivalence. This primancy of hope over the experience may cause misleading recommendations to be made for health care resourses allocation.”

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Haycox (2010, p.85):

“Given this fact, it is perhaps surprising that the exact nature of the evidence base required to support therapeutic equivalence and, hence, the appropriateness of CMA as an economic methodology has not beensubject to more intense scrutiny. CMAs are frequently based on the results of clinical trials that have attempted but failed to indentify the superiority of a new drug over the existing “gold standard” therapy. This occurs despite the obvious fact that the inability of a health intervention to prove superiority in a superiority trial (ST) in no way indicates that this necessarily implies clinical equivalence. Recent advances in clinical trial design have made it easier to directly compare clinical equivalence in a more meaningful manner with the development of non-inferiority trials (NIs) allowing this issue to be directly adressed.”

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Haycox (2010, p.85):

“Alternatively, where a trial is initialy designed as a ST but such superiority remains unproven, the analysis can be switched from superiority to non inferiority in appropriate circunstances using rigorous sources of evidence. In this manneer, only CMAs that meet minimum standards with regard to clinical equivalence will be accepted; CMAs that fail to meet such criteria will be dismissed. Such an approach would enable health economics to gain enhanced credibility from the use of this potencially valuable economic methodology.

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Em qualquer estudo clínico é necessário identificar um desfecho primário que seja comum as intervenções alternativas que estão sob análise. A escolha e a medição de tal desfecho torna-se um passo crucial na determinação do ensaio clínico (trial) como uma fonte de evidência sob a qual será realizada a ACM. Para ser útil, os desfechos primários devem ser desfechos dominantes da perspectiva tanto dos pacientes como dos médicos e capturar os benefícios clínicos mais relevantes dos tratamentos em análise. Caso isto não ocorra, as afirmações de equivalência clínica, mesmo quando baseados em ensaios de equivalência (equivalence trials), não são suficientes para sustentar o uso de uma ACM.

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Segundo Haycox (2010, p.90-91):

Na prática clínica é muito improvável que duas intervenções em saúde irão produzir exatamente os mesmo benefícios em todas as dimensões de desfechos clínicos e para os pacientes. De um modo geral, a estruturação ensaios de equivalência (ETs) e de não inferioridade (NIs) identifiquem apenas um ponto para comparação, apesar da percepção de que um dos tratamentos é provável que ofereça vantagens significativas em outra área.

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Segundo Haycox (2010, p.90-91):

Por exemplo, embora dois tratamentos tenham igual eficácia, um deles é mais conveniente para os pacientes, assim, na medida em que a ACM possa ser apropriadamente utilizada depende grandemente da perspectiva adotada. Onde a equivalência não for demonstrada para todos os desfechos importantes, o analista deve prover uma justificativa explicita para o uso da abordagem de custo minimização dado a questão em estudo e a perspectiva. Em grande parte, a interpretação da equivalência clínica irá depender das circunstâncias específicas do ensaio clínico, a amplitude dos desfechos que estão sendo mensurados pelo analista. Em tais casos é difícil prover uma orientação que seria apropriada para todas as situações.

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Análise de Minimização de Custos e a Equivalência Clínica


As definições de equivalência clínicas irão depender de quais abordagens forem consideradas serem as mais importantes (pacientes, médicos, ou a da sociedade).

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A análise de minimização de custos mede e compara custos de insumos e pressupõe que os desfechos (outcomes) sejam equivalentes. Assim, os tipos de intervenções que podem ser avaliados com esse método são limitados.

A força da cada ACM se encontra na aceitabilidade por parte dos avaliadores de que os desfechos sejam de fato equivalentes.


A análise de minimização de custos (AMC) deveria ser o tipo de avaliação econômica a realizar quando duas ou mais alternativas terapêuticas tenham demonstrado que produzem resultados similares ou clinicamente equivalentes.

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Contudo, para poder utilizar-se este tipo de análise econômica, além de demonstrarmos a existência de equivalência terapêutica entre as opções em estudo – o que é absolutamente crucial – é necessário estarmos seguros de que estas tenham sido empregadas em grupos de pacientes homogêneos (ou seja que apresentem algumas características sócio demográficas e comorbidades comparáveis) e com fatores similares de risco associados.

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Análise de Minimização de Custos Outro fator importante para aplicação deste tipo de análise é que

se tenha empregado doses “equi-eficazes” das opções em estudo, isto é, que se tenham utilizado doses que vão produzir resultados clínicos equivalentes, já que estes podem ser diferentes em cada alternativa terapêutica dependendo de sua potência intrínseca e de suas características farmacocinéticas e farmacodinâmicas.

Deste modo, antes de se poder empregar uma ACM é necessário que se tenha demonstrado com rigor científico que os tratamentos em análise produzem resultados de saúde equivalentes.

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Um exemplo de AMC [cf. Rascati (2010,p.56)] inclui a medição de custos de recebimento de um mesmo medicamento em diferentes ambientes.

‘Por exemplo, a medição de custos de recebimento de um antibiótico intravenoso em determinado hospital e compará-los aos custos de recebimento do mesmo antibiótico (nas mesmas doses) em casa, por meio de um serviço de assistência domiciliar à saúde.

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Outro exemplo de AMC [cf. Rascati (2010,p.56)] seria a comparação de equivalentes genéricos. Ao se comparar medicamentos que são a mesma entidade química, na mesma dosagem, e possivelmente com as mesmas propriedades farmacêuticas entre si (medicamento com marca versus medicamento genérico ou genérico produzido por uma empresa em comparação a genérico produzido por outra empresa), apenas o custo do medicamento propriamente dito precisa ser comparado, pois os desfechos deverão ser idênticos.

Análise de Minimização de Custos: Demonstração de Equivalência

Ensaios Clínicos Controlados:

A maioria das ACM forma efetuadas com base em ensaios clínicos designados para demonstrar diferenças nos tratamentos de avaliação (desenhos de superioridade). Porém, ao não se encontrar diferenças estatisticamente significativas, se assumiu que os resultados em saúde eram equivalentes.

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Contudo, nos ensaios clínicos desenhados para demonstrar diferenças (estudos de superioridade), o fato de encontrar diferenças estatisticamente significativas nos resultados obtidos não significa que os tratamentos em análise sejam equivalentes, já que a ausência de significância estatística em um ensaio clínico não implica automaticamente equivalência terapêutica (ausência de evidência não é evidência de ausência).

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Portanto, em ensaios clínicos cujo tamanho amostral se tenha calculado para demonstrar diferenças nos resultados clínicos entre as opções de avaliação (superioridade de uma opção frente a outra), quando não se encontram diferenças estatisticamente significativas existe a tendência de se interpretar este achado como a existência de uma equivalência terapêutica. Porém o fato de não se encontrado diferenças somente indica que não se tenha encontrado, e não que não existam na realidade, porque, não se pode afirmar que exista uma equivalência terapêutica (ausência de diferença não é evidência de equivalência).

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Pelas razões acima, cada vez mais autores defendem que a menos que um ensaio clínico que tenha sido desenhado para demonstrar que a nova intervenção terapêutica tenha efeitos similares ou não inferiores - isto é – que a nova opção terapêutica não é clinicamente pior que o comparador, ou seja, não é inferior – ou é clinicamente similar – ou seja, é equivalente com o comparador, é totalmente inapropriado efetuar uma AMC baseada na ausência de significância estatística dos resultados em saúde encontrados, se o desenho do ensaio clínico foi realizado para demonstrar diferenças (superioridade) entre a nova alternativa e o comparador.

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Deve-se ter em conta que a ausência de significância estatística não significa equivalência terapêutica, pois não se pode concluir que ambos os tratamentos sejam equivalentes, pois não existem provas suficientes para afirmar que sejam diferentes (dado que a falta de significância estatística pode ser devido ao tamanho da amostra, a elevadas disparidade dos dados e a magnitude da diferença ser menor do que a esperada).

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Assim, segundo Alvarez (2012, p.76), as situações mais frequentes nos estudos de ACM publicados, o que é mais apropriado seria efetuar uma análise de custo efetividade e calcular o cociente custo/efetividade incremental (ICER), junto com seu intervalo de confiança.

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Assim, temos que, segundo Alvarez (2012, p.76), se desejarmos realizar uma ACM metodologicamente correta e com rigor científico, é necessário que os dados que avaliam a similaridade entre as opções em análise provenham de ensaios clínicos de equivalência iu não inferioridade. Além disso, é necessário que qualquer diferença nos objetivos secundários do estudo sejam pequenos e sem significância clínica.

Para poder declarar equivalência clínica será necessário rechaçar simultaneamente as duas hipóteses unilaterais referidas a que a diferença entre as taxas de resposta encontradas (d) com ambas as alternativas em estudo sejam, d ≤ -∆yd ≥ -∆, sendo (∆) a margem de equivalência (máxima diferença que se considera clinicamente irrelevante).

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Revisões Sistemáticas e Meta-análises:

Quando se utilizam revisões sistemáticas e meta-análises para comparar os resultados em saúde produzidos por duas ou mais alternativas em estudo, temos duas situações distintas:

a) que existam vários ensaios clínicos controlados de equivalência e de não inferioridade que comparem diretamente as opções terapêuticas em estudo;

b) que não se disponha de ensaios clínicos onde se hajam comparados de maneira direta as alternativas em estudo, mas unicamente se disponha de ensaios clínicos de cada uma destas alternativas frente a um placebo ou frente a uma comparador ativo comum.

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Para maiores detalhes a questão da equivalência clínica confira Alan Haycox (2010, cap.6)

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As análises de custo-minimização, que comparam estratégias com efetividades semelhante, respondem à pergunta: que alternativa apresenta o menor custo?

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Na análise de custo-minimização, se calcula a diferença

de custos entre intervenções alternativas que são

assumidas como produzindo resultados equivalentes,

diferindo essas intervenções apenas nos custos que

incorrem.

Quando duas estratégias têm a mesma eficácia

terapêutica e as mesmas consequências sobre a saúde

do paciente, mas custos diferentes, a estratégia do

custo mais baixa é a preferível.

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A decisão de se realizar um estudo de custo-minimização deve ser

feita apenas quando houver evidência clínica de que uma

intervenção e suas alternativas têm a mesma eficácia. Nesse caso,

é necessária a existência de um consenso, se possível oriundo de

dados nacionais, sobre as evidências levantadas na literatura

especializada.

Análises de custo-minimização devem ser compreendidas como um

tipo particular de estudo de custo-efetividade em que as

consequências demonstraram ser equivalentes e, portanto, apenas

os custos são comparados

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Além dos efeitos do tratamento, as alternativas podem

apresentar efetividades distintas dependendo de fatores

como aderência, conveniência de uso, conhecimento da

tecnologia, etc.

Essas diferenças não impedem que se usem estudos de

custo-minimização; isto só ocorreria se estes fatores

forem vinculados diretamente com o resultado de

intervenção estudadas nos pacientes. Ainda assim, elas

devem ser objetos de uma análise de sensibilidade

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A análise de minimização de custos é um tipo de análise farmacoeconômica que compara duas terapias alternativas somente em termos de custo, porque seus desfechos (efetividade e segurança) se mostram, ou se espera que sejam idênticos.

http://www.ispor.org/regional_chapters/Brazil/index.asp

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Tipo de Custos que Devem ser Incluídos na AMC

Segundo Alvarez (2012, p.78) quando se realiza uma ACM é necessário estarmos seguros de que todos os custos relevantes tenham sido considerados e incluídos. A maioria dos custos a serem avaliados e incluídos e a computar referem-se aos custos médicos diretos, e dentre estes, os custos dos tratamentos administrados para o manejo da patologia nos pacientes.

Os custos não médicos diretos (deslocamentos, cuidados informais, etc.) e os custos indiretos (derivados da perda de horas/dia de produção ou de trabalho) serão basicamente similares para todas as alternativas em análise.

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Os custos diretos mais importantes são os seguintes:

(i) custo de aquisição dos medicamentos e tecnologias sanitárias;

(ii) custos de sua preparação;

(iii) custos de sua distribuição desde a farmácia até aos hospitais;

(iv) o custo de sua administração aos pacientes;

(v) o custo da medicação;

(vi) o custo do tratamento de efeitos adversos que surgem;

(vii) custos de monitorização para prevenir toxicidade ou assegurar a correta efetividade clínica.

(viii) custos dos dias de hospitalização, análises clínicas, visitas de urgência e etc.

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Se as intervenções comparadas necessitam de diferentes preparações ou se são administradas por diferentes vias, será necessário registrar os recursos consumidos nestas atividades de forma individualizada.

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Há debates sobre o uso de termo ACM, pois alguns sustentam que, se os desfechos não são medidos, o custo é considerado uma análise econômica parcial que é chamada de análise de custos e não uma analise farmacoeconômica completa.

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Custo-minimização é a análise realizada quando duas ou

mais intervenções proporcionam o mesmo benefício,

diferindo apenas em relação aos custos. Sendo assim,

apenas os custos seriam considerados, visto que os

desfechos são os mesmos. Não é uma análise muito

utilizada, uma vez que é raro encontrarmos intervenções

que apresentem os mesmos benefícios comprovados

cientificamente.

Moraes; Campos; Figlie; Laranjeira e Ferraz (2006)

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Passos Para Desenhar e Realizar uma ACM

1) determinar as opções que serão comparadas, as quais tenham demonstrado, com evidências sólidas, sua equivalência clinica e terapêutica;

2) definir as características da população de pacientes que serão incluídas no estudo, o que vai influenciar nas doses que serão empregadas nas opções de avaliação e na possível toxicidade que podem aparecer (idade, função renal e hepática, grau de severidade da patologia basal, etc.);

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3) fixar o regime posológico (dose e frequência) para cada alternativa em análise e explorar se com alguma das intervenções terapêuticas será necessário administrar doses de carga;

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4) estabelecer o horizonte temporal do estudo, isto é, durante quanto tempo será registrado o consumo de recursos das alternativas terapêuticas comparadas.

Em patologias crônicas, de um modo geral, o tempo de administração das opções terapêuticas pode ir de semanas a meses ou inclusive anos; embora, para enfermidades agudas, os registros serão mais breves, tipicamente dias ou semanas;

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5) para cada tratamento em análise, determinar as diferentes apresentações existentes e a conveniência de cada uma delas para a população em estudo.

Será imprescindível fixar para cada opção terapêutica, as doses e posologia mais adequadas, de acordo com os pacientes que irão receber o tratamento, a qual será a dose que, posteriormente, se levará em conta para imputar os custos de aquisição;

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6) se estamos avaliando medicamentos, analisar se existem descontos na aquisição de medicamentos;

7) em tratamentos parenterais, tentar conhecer o impacto da medicação que é desperdiçada, estimando o percentual de cada via que se perde ou por perda de validade;

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8) se as opções forem medicamentos, avaliar o tempo empregado no serviço de farmácia para sua preparação e o material empregado, bem como o material empregado para sua administração e o tempo empregado pelo pessoal na administração do medicamento;

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9) estimar o aparecimento de efeitos adversos decorrentes de todas as alternativas em análise, contabilizando os recursos consumidos em seu diagnóstico e tratamento (medicação alternativa, exames complementares, dias extras de hospitalização, etc.);

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10) recopilar os custos inerentes a monitorização de todas as opções terapêuticas em estudo.

A monitorização deve incluir qualquer tipo de prova que se realize para garantir que se obtenha a eficácia clínica desejada, assim como qualquer outro tipo de intervenção cujo fim seja tentar evitar o aparecimento de efeitos adversos.

Assim, sendo, a monitorização deve incluir as visitas extras ao especialista ou médico da família e todas as provas e exames complementares efetuados para o controle da eficácia ou toxidade, a quantificação dos níveis plasmáticos com o mesmo objetivo e outros tipos de exames efetuados (exames renais, provas da função hepática, hemograma, etc.).

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11) medir o número de exames complementares e analíticos efetuados com cada alternativa em estudo, bem com os dias de hospitalização em caso de doenças que sejam tratadas no hospital, ou as seções de hospital de dias necessárias, bem como o consumo de outros recursos empregados no tratamento da doença (visita a consulta externa, cirurgia ambulatorial, reabilitação, etc.);

12) somar todos os custos referentes a cada intervenção para obter os custos totais.

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Tipo de Avaliação: Minimização de Custos

Medida de Custos: Unidades Monetárias

Medida de Efeitos: Efeitos iguais

Análises: CA - CB

Vantagem: Simplicidade na aplicação

Limitação: Nº reduzido de terapias com efeitos similares.


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A ACM compara duas alternativas de medicamentos, que tenham o mesmo resultado, e escolhe aquela com menor custo, ou seja, é apenas a busca da alternativa mais barata (os efeitos sobre a saúde que resultam das tecnologias comparadas são similares).


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Avaliação baseada na minimização de custos pode ser considerada um caso particular de análise custo-efetividade, em que a regra de decisão é a de selecionar o medicamento que minimiza os custos da terapêutica.


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É a forma mais simples de avaliação econômica (somente os custos são submetidos a comparações), pois as eficácias ou efetividades das alternativas comparáveis são assumidas como sendo equivalentes entre si.


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Para o uso desta análise é necessário que existam evidências que as diferenças de resultado entre as alternativas são inexistentes ou pouco importantes.


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Este tipo de análise é útil na comparação de doses e vias de administração diferentes do equivalente genérico para os quais os efeitos são absolutamente semelhantes, selecionando-se o de menor custo.


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Na prática, contudo, muito poucas tecnologias em saúde são avaliadas em estudos que poderosos para testar para resultados equivalentes em saúde.

A verdadeira equivalências entre os estudos são incomuns; uma abordagem mais útil é avaliar o tamanho do intervalo de confiança em torno da diferença entre os tratamentos e determinar se ela exclui efeitos clínicos relevantes.


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1) Obter o preço de aquisição para cada medicamento e calcular o preço para o curso

do tratamento a ser comparado – dose por dia, número de dias do tratamento.

2) calcular o custos farmacêuticos, enfermagem, e médicos associados com o uso de

cada;

3) calcular o custo de cada equipamento associado com cada remédio;

4) calcular os custos laboratoriais associados com cada remédio;

5) calcular os custos de qualquer outro fator significativo.

6) calcular e comparar os custos totais dos remediospara cada remédio.

O Processo de Análise

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Exemplo 1

Categoria Remédio 1 Remédio 2

Preço de aquisição USD* 8.00 USD15.00

Salário do farmacêutico 2.50 1.50

Salário da enfermeira 2.50 2.00

Suprimentos (supplies) 9.00 2.25

Serviços laboratoriais 4.00 1.00

Total USD 26.00 USD 21.75

*USD refers to U.S. dollar


Simulação de uma Analise de Minimização para 2 antibióticos com perfis de eficácia e segurança equivalentes para uma mesma situação.

Item de custo Antibiótico A Antibiótico B

Eficácia 96% 95%

Tempo de Reposta 5 dias 7 dias

Preço de 1 fr-amp R$ 59,00 R$ 56,00

Posologia 1 frasco/ampola a cada 4 h

(6 aplicações /dia)

1 frasco/ampola a cada 6 h

(4 aplicações /dia)

Custo do Medicamento R$ 1.770,00 R$ 1.568,00

Custo de Internação R$ 100,00 * 5 dias = R$ 500,00

R$ 100,00 * 7 dias = R$ 700,00

Custos de Exames

Custos de Infusão

1 hemograma /dia a R$ 5,00 p/exames = R$ 25,00

1 hemograma /dia a R$ 5,00 p/exames = R$ 35,00

Custos Totais

R$ 10 x 6 apl x 5 dias = R$ 300 R$ 10 x 4 apl x 7 dias = R$ 280

R$ 2.595,00 R$ 2.583,00

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CUSTO DO TRATAMENTO DA CEFÁLEIA CRÔNICA (exemplo hipotético)

Hipótese Inicial: 100% de eficácia no tratamento

Item de custo Remédio A Remédio B

Preço do Medicamento R$ 0,20 p/comprimido R$ 0,15 p/comprimido

Número de comprimidos diários

6 comprimidos 9 comprimidos

Custo Diário R$ 1,20 R$ 1,35

Duração Média do Tratamento

2 dias 2 dias

CUSTOS TOTAIS (A) R$ 2,40 R$ 2,70

Remédio A deverá ser escolhido segundo o critério do custo mínimo.

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Análise Custo Mínimo (ACM) CUSTO DO TRATAMENTO DA CEFÁLEIA CRÔNICA (exemplo hipotético)

Hipótese: Falha no tratamento

Item de custo Remédio A Remédio B

Consulta médica para avaliação da cefaléia crônica 1 consulta 1 consulta

Custo da consulta R$ 25,00 R$ 25,00

% de pacientes que precisam da consulta médica 5% 3%

Custo Ponderado da Consulta R$ 1,25 R$ 0,75

Medicações Suplementares R$ 3,00 p/dose R$ 3,00 p/dose

Número de Doses Diárias 2 2

Duração Média do Tratamento 5 dias 5 dias

% de pacientes que usam esta medicação 50% 50%

Custo da medicação suplementar R$ 15,00 R$ 15,00

Freqüência de Pacientes que vão precisar do tratamento 5% 5%

Custo Ponderado da Medicação Suplementar R$ 0,75 R$ 0,75

CUSTOS DA FALHA DE TRATAMENTO (B) R$ 2,00 R$ 1,50

CUSTO MÉDIO FINAL DO TRATAMENTO (A + B) R$ 4,40 R$ 4,20

Remédio B deverá ser escolhido segundo o critério do custo mínimo. 67

Esta avaliação só pode ser aplicada quando já está demonstrada equivalência entre os tratamentos. Nestas situações é suficiente comparar os custos, a fim de selecionar a opção mais barata.

LIMITAÇÕES

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LIMITAÇÕES

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No que se refere a ACM, é conveniente termos claro que este tipo de análise é completamente diferente da simples análise de custos. Embora ambos os tipos de análise busquem comparar as intervenções em saúde fixando-se unicamente nos custos gerados por seu uso, nos estudos de minimização de custos, temos que, previamente, a mera comparação dos recursos consumidos e utilizados, os analistas tiveram que provar e certificar-se que as alternativas em estudo apresentavam resultados em saúde equivalentes. Portanto, na análise de custos os analistas simplesmente compraram os custos de todas as intervenções, sem que tenham avaliado se os resultados clínicos sejam similares ou equivalentes, dando por fato que elas são iguais e, assim, não se eleva em conta a análise.


LIMITAÇÕES

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Assim, como destaca Alvarez (2012, p.81), embora a análise de custos seja uma avaliação econômica parcial (pois leva em conta somente os custos), a analise de minimização de custos é uma avaliação econômica completa e global, pois se avaliam, conjuntamente, custos e os desfechos e resultados clínicos obtidos.


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A análise de minimização de custos (AMC) tem a vantagem de ser mais simples de ser realizada porque se pressupõe que os desfechos sejam equivalentes. Assim, apenas os custos da intervenção são comparados. A vantagem do método ACM é também sua desvantagem: A ACM não pode ser utilizada quando os desfechos das intervenções são diferentes. [cf. Rascati (2010, p.24)]

LIMITAÇÕES & VANTAGENS


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A análise de minimização de custos é apropriada quando as duas ou mais terapias que estejam sendo consideradas são iguais em termos de eficácia e segurança.



LIMITAÇÕES

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Segundo Alvarez (2012, p.81), uma das maiores limitações deste tipo de analise econômica é devido ao fato de que, em muitas ocasiões o pressuposto de similaridade ou equivalência das consequências clinicas obtidas por todas as opções em avaliação não irão estar avaliadas e fundamentadas com uma evidência suficiente extraída de estudos sólidos e robustos e desenhados para demonstrar equivalência.


LIMITAÇÕES

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Para Alvarez (2012,p.81), dado que em muitos casos será difícil situar as situações para considerarmos a semelhança dos resultados, é frequente que seja questionado a adequação e precisão deste tipo de análise para resolver dúvidas sobre o grau de eficiências das alternativas avaliadas. Assim, segundo ele - seria complicado recomendar uma tomada de decisões de certa relevância, baseando-se somente nos resultados das analises de minimização de custos. Se a decisão que se busca tomar fosse realmente importante e relevante, ele sugere que seria necessário explorar a necessidade de se efetuar outros tipos de analise mais consistentes e com uma orientação diferente.


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Embora a ACM pareça ser a forma mais direta dos quatro tipos de análise econômica, cuidadosas considerações devem ser feitas para estabelecer uma dose equiefetiva (equi-effective dose) o comparador apropriado e a inclusão de custos além da terapia medicamentosa apenas.


RECOMENDAÇÃO

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Dakin e Wordsworth (2011), recomendam utilizar a ACM somente quando se tenham efetuado ensaios de não inferioridade ou equivalência e se tenham encontrado diferenças nos custos entre as opções em estudos de grande envergadura, de tal modo que as diferenças na eficácia não possam modificar as conclusões de forma alguma. Se as diferenças encontradas nos custos não forem importantes, deveria-se realizar uma análise de custo efetividade, já que no caso de realizarmos uma ACM se pode produzir vieses significativos na situação do nível de incerteza da análise, o que implica que as conclusões do mesmo sejam menos robustas e válidas para a tomada de decisão.


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Aplicações:

(a) realização de pequenas cirurgias ambulatoriais ou em

hospitais. O resultado deve ser o mesmo número de

cirurgias realizadas com a mesma probabilidade de

sucesso.

(b) Tratamento domiciliar versus tratamento c/internação

para pacientes psiquiátricos.


81

A análise de minimização de custos é o mais simples entre os quatro tipos de análises farmacoeconômicas, pois seu foco está na medição do lado esquerdo da equação farmacoeconômica - os custos – sendo que o lado direito da equação – os desfechos – são supostamente idênticos (ou descobre-se ser idêntico). Entretanto, esse método é de uso limitado por só poder comparar alternativas com desfechos idênticos.

[cf. Rascati (2010, p.57)]


82

Exemplo #1

Dois tratamentos para alcoolismo que atinjam o mesmo percentual de abstinência, no mesmo período de tempo.

Como ambos apresentariam a mesma efetividade, a única variável a ser comparada seria o custo de cada intervenção.

83

Exemplo #2

Medição dos custos de recebimento de um mesmo medicamento em diferentes ambientes (hospital, ambulatório, casa).

Aqui os pesquisadores poderiam medir os custos de recebimento de um antibiótico intravenoso em determinado hospital e compará-los com os custos de recebimento do mesmo antibiótico (nas mesmas doses, em casa, por meio de um serviço de assistência domiciliar à saúde.

84

Exemplo #3

Um outro exemplo de AMC é a comparação de equivalentes genéricos da mesma entidade medicamentosa (fármaco).

Ao se comparar medicamentos que são a mesma entidade química, na mesma dosagem, e que possuem as mesmas propriedades farmacêuticas entre si (medicamento com marca versus genérico ou genérico produzido por uma empresa com comparação a um genérico produzido por outra empresa), apenas o custo do medicamento propriamente dito precisa ser comparado, pois os desfechos deverão ser idênticos.

85

Mensagens Chaves

A análise de custo-minimização é a forma apropriada de análise econômica para levar a cabo sempre que duas drogas têm o mesmo efeito clínico. Os verdadeiros estudos de equivalência são incomuns; uma aproximação mais útil é avaliar o tamanho do intervalo de confiança ao redor da diferença entre tratamentos e determinar se exclui efeitos pertinentes clinicamente. O ponto crítico para análises de custo-minimização está determinando doses equi-efetivas.

86

Análise Crítica de Artigos sobre ACM

1) Título Completo e adequado ao tipo de estudo? 2) Objetivo está claro? 3) As alternativas comparadas são adequadas? 4) As alternativas estão adequadamente descritas? Quais são elas? 5) A perspectiva do estudo está declarada? Ela é adequada? 6) Qual o tipo de estudo realizado? 7) Os custos são relevantes?

87

Análise Crítica de Artigos sobre ACM

8) Os desfechos (outcomes) são relevantes? 9) Foi realizado um ajuste ou discounting? 10) Os pressupostos da análise são razoáveis? 11) Foi feita uma análise de sensibilidade? 12) Quais as limitações do estudo? 13) o estudo permite alguma generalização? Elas são adequadas e

plausíveis? 14) As conclusões são imparciais (sem viés)?

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Sugestões de Leitura

http://www.ppge.ufrgs.br/GIACOMO/arquivos/eco02072/Use_of.pdf

http://www.ppge.ufrgs.br/GIACOMO/arquivos/eco02072/Costs_and.pdf

http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/painres/download/whatis/what_is_cost-min.pdf










































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http://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/13414/000642688.pdf?sequence=1 - Tratamento do surto de esclerose múltipla em hospital-dia : estudo de custo-minimização - Finkelsztejn, Alessandro

http://www.lume.ufrgs.br/handle/10183/11453 -

Análise de custo-minimização do uso de heparina não-fracionada e enoxaparina em uma coorte de pacientes em tratamento de tromboembolismo venoso - Argenta, Catia

http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/painres/download/whatis/What_is_cost-min.pdf

http://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/13414/000642688.pdf?sequence=1


















http://www.lume.ufrgs.br/browse?type=author&value=Finkelsztejn,%20Alessandro



http://www.lume.ufrgs.br/handle/10183/11453












http://www.lume.ufrgs.br/browse?type=author&value=Argenta,%20Catia




















Cap.6 Cap.4 Cap.6

99

FIM

Giácomo Balbinotto Neto

(UFRGS/IATS)

Farmacoeconomia: Minimização de Custos

AULA #4

Farmacoeconomia: Minimização de Custos AULA #4 · 2019-03-20 · 2 Avaliação Econômica ... 5...

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