Failed Back Surgery Syndrome

Dott. Divella Michele

Clinica di Anestesia e Rianimazione

(Dir. Prof. G. Della Rocca)

Dott. Marescalco Corrado Università degli Studi di Udine

Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione,

Terapia Intensiva e del dolore

(Dir. Prof. G. Della Rocca)

Indice

•Caso clinico

•Revisione della Letteratura

•Take home messages

Caso clinicoPrima valutazione medica presso Ortopedia S. Daniele - Febbraio 1991

O.A. 34 anni Donna

Anamnesi

• No comorbidità.

• Dolore alla regione lombare diffuso posteriormente alla coscia sinistra da più di un anno.

• Da qualche mese associato a ipoestesia e ipostenia della coscia e della gamba sinistra.

Esame obiettivo

• Segno di Lasègue positivo per gradi minimi a sinistra, negativo a destra

• ROT normoevocabili

• Iperalgesia alla digitopressione in regione posteriore coscia sinistra

Caso clinicoTerapia conservativa Ernia disco - Febbraio 1991

Terapia antalgica e rivalutazione della paziente a distanza di 6 settimane:

• Paracetamolo 500 mg + Codeina 30 mg x3 /die OS

• Pantoprazolo 40 mg /die OS

ATTENZIONE ALLE RED FLAGS

• deficit neurologico esteso e/o progressivo

• anamnesi positiva per tumore

• calo ponderale non spiegabile

• traumi recenti

• assunzione protratta di cortisonici

• osteoporosi

Considerata l’elevata frequenza di

remissione del quadro clinico spontanea

o a seguito di trattamenti conservativi,

nei casi in cui non siano presenti le red

flags, si raccomanda di attendere

almeno 4-6 settimane dall’insorgenza

dei sintomi prima di effettuare gli

accertamenti di diagnostica per

immagini

Caso clinicoRivalutazione presso Ortopedia S. Daniele - Aprile 1991

- Nessun miglioramento della sintomatologia

- Sospetto diagnostico per ernia discale

+ Deficit neurologico acuto

Diagnostica strumentale

RNM rachide lombosacrale mostra «riduzione degli spazi intersomatici L4-L5 con ernia postero-laterale sinistra L4-L5»

RNM

Indicazioni elettive all’intervento di discectomia

Congruità sintomatologia riferita + quadro clinico obiettivo + diagnosi strumentale

Se questa congruità è soddisfatta, si raccomanda di considerare l’intervento chirurgico in presenza di tutti i seguenti criteri:

➜ durata dei sintomi superiore a sei settimane

➜ dolore persistente non rispondente al trattamento analgesico

➜ fallimento, a giudizio congiunto del chirurgo e del paziente, di trattamenti conservativi efficaci adeguatamente condotti

DISCECTOMIA L4 – L5

Caso clinicoTerapia chirurgica Ernia discale presso Ospedale S. Daniele – Luglio 1991

Paziente sottoposta ad intervento di discectomia L4 – L5 in AG.

Paziente riferisce la scomparsa della sintomatologia dolorosa e dei sintomi neurologici focali.

Caso clinico Istituto Ortopedico Rizzoli Bologna - Febbraio 1996

Paziente valutata presso l’Istituto Rizzoli per ricomparsa di lombosciatalgia (NRS=8),

parestesie e ipostenia localizzati all’arto inferiore sinistro.

Operata per recidiva di ernia L4-L5.

Lieve miglioramento della sintomatologia algica (NRS=5) e dei deficit neurologici focali.

TERAPIA MEDICA

IMPOSTATA

- Paracetamolo 1 g x3 /die OS

- Tramadolo 100 mg x2 /die OS

- Gabapentin 25 mg x2 /die OS

Istituto Ortopedico Rizzoli Bologna

A causa della persistenza della sintomatologia algica la paziente viene sottoposta a reintervento per lisi aderenze e asportazione angioma vertebrale localizzato a livello

di L4-L5 – Ottobre 1996

Miglioramento della sintomatologia ma persistenza di dolori intermittenti trattati con la terapia medica precedentemente impostata.

Nuovo intervento di laminectomia e sintesi L5-S1 – Giugno 1999

La paziente riferisce benessere dopo quest’ultimo intervento.

Evoluzione quadro clinico Febbraio 1991 – Giugno 1999

Febbraio 1991

Discectomia

L4-L5

Febbraio 1996

Reintervento

per recidiva

Ottobre 1996

Lisi aderenze L4-L5

Asportazione angioma

Giugno 1999

Laminectomia

Sintesi L5-S1

Stato di benessere

NRS = 5

-Paracetamolo

-Tramadolo

-Gabapentin

-Paracetamolo

-Tramadolo

-Gabapentin

Recidiva sintomatologia dolorosa – Aprile 2011

Controllo ambulatoriale presso istituto Rizzoli

-Ricomparsa di dolore pungente localizzato al gluteo di sinistra che si irradia posteriormente alla coscia e alla gamba omolaterale

-Senso di intorpidimento della gamba sinistra e ipostenia

Diagnostica Strumentale

RNM mostra esiti degli interventi effettuati in particolare a livello di L5-S1, in assenza di ernie.

Assenza di

indicazione chirurgica

Terapia Medica

-Tramadolo 100 mg x3/die OS

-Pridinolo 4 mg /die OS

+Consigliata consulenza presso

ambulatorio Terapia Dolore

Ambulatorio SOS Terapia del dolore Udine – Giugno 2011

Prima visita

Paziente lamenta lombosciatalgia sinistra (NRS = 5), presenza di parestesie all’arto inferiore omolaterale, ipostenia, sonno disturbato per dolore.

Quadro clinico compatibile per Sindrome dolorosa dopo chirurgia vertebrale multipla / Failed back surgery syndrome (FBSS).

Approccio multimodale:

-Paracetamolo 1g x 3/die OS

-Tapentadolo 100 mg x 2/die OS

-Pregabalin 25 mg x 2/die a dosaggio crescente

-Amitriptilina 4 gtt prima di dormire

Ambulatorio SOS Terapia del dolore Udine – Luglio 2011

Seconda visita di controllo

Paziente riferisce la permanenza della sintomatologia dolorosa nonostante la terapia medica impostata (NRS = 5 con picchi NRS = 7).

Approccio multimodale:

- Ossicodone/Naloxone 5/2.5 mg x 2/die

- Pregabalin 100 mg x2/die

- Paracetamolo 1 g x 3/die

Ambulatorio terapia del dolore Udine – Settembre 2011

Terza visita di controllo

Paziente riferisce lieve miglioramento della sintomatologia dolorosa (NRS = 5).

- Ossicodone/Naloxone 10/5 mg x 2/die

- Pregabalin 300 mg/die

- Paracetamolo 1 g x 3/die

Si decide in accordo con la paziente di utilizzare, in associazione alla terapia medica, ciclo di 4 infiltrazioni peridurali single shot con Metilprednisolone Ac. e Ropivacaina 0.1%.

Ambulatorio terapia del dolore Udine – Da Giugno a Ottobre 2011

Evoluzione terapia medica impostata

Terapia Giugno 2011

-Paracetamolo 1 g x 3/die

-Tapentadolo 100 mg x 2/die

-Pregabalin 25 mg x 2/die

a dosaggio crescente

-Amitriptilina 4 gtt

Terapia Settembre 2011

-Paracetamolo 1 g x 3/die

-Pregabalin 300 mg/die

-Ossicodone/Naloxone 10/5

mg x 2/die

Terapia Ottobre 2011

Infiltrazioni Peridurali

-Metilprednisolone Ac.

-Ropivacaina 0.1%

Terapia Luglio 2011

-Paracetamolo 1 g x 3/die

-Pregabalin 100 mg x 2/die

-Ossicodone/Naloxone

5/2.5 mg x 2/die

Ambulatorio terapia del dolore Udine – Febbraio 2012

Visita di controllo

Paziente riferisce la permanenza della sintomatologia dolorosa nonostante le infiltrazioni e la terapia impostata (NRS = 5):

- Ossicodone/Naloxone 10/5 mg x 2 /die

- Pregabalin 600 mg/die

- Paracetamolo 1 g x 3/die

- Iniezioni peridurali

Si decide quindi di iniziare terapia infusiva continua in peridurale con elastomero rifornito di Ropivacaina 0.15 % 275 mL + Morfina 2 mg 5 mL/h per 72 ore in regime di ricovero esuccessivamente a domicilio.

Ricovero in Terapia Antalgica Udine – Febbraio 2012

Diagnosi di ammissione:

All’ingresso in PS la paziente presentava un’anestesia sensitiva a livello di L1-L2 e motoria a livello di L3-L4.

Sospetta migrazione catetere peridurale in spazio subaracnoideo.

Si ricovera.

Procedure terapeutiche:

Rimozione della pompa elastomerica rifornita con Ropivacaina e Morfina.

Terapia attuale:

Si avvia Morfina 40 mg /die in pompa elastomerica IV (2 mL/h x 48h)

Indometacina 50 mg x 2/die OS

Pantoprazolo 40 mg /die OS

+ Terapia precedentemente prescritta

Ambulatorio terapia del dolore Udine

Evoluzione terapia medica impostata tra Giugno 2011 – Febbraio 2012

Terapia Giugno 2011

-Paracetamolo 1 g x 3/die

-Tapentadolo 100 mg x 2/die

-Pregabalin 25 mg x 2/die

a dosaggio crescente

-Amitriptilina 4 gttTerapia Ottobre 2011

Ciclo Infiltrazioni Peridurali

Terapia Febbraio 2012

Elastomero peridurale

Terapia Settembre 2011

-Paracetamolo 1 g x 3/die

-Ossicodone/Naloxone

10/5 mg x 2/die

-Pregabalin 300 mg/die

Ambulatorio terapia del dolore Udine – Aprile 2012

Visita di controllo

Persistenza della sintomatologia dolorosa, si decide per l’impianto di elettrostimolatore midollare. Programmato impianto elettrostimolatore di trial per Maggio 2012. Impianto definitivo in data 25 Giugno 2012.

Ambulatorio terapia del dolore Udine

Elettrostimolatore midollare

Un neurostimolatore è un dispositivo impiantato chirurgicamente che invia segnalielettrici di bassa intensità allo spazio epidurale attraverso uno o più elettrocateteri.La neurostimolazione allevia il dolore modificando (modulando) i messaggi didolore prima che raggiungano i centri superiori del dolore.

Ambulatorio terapia del dolore Udine

Elettrostimolatore midollare

Indicazioni

-Dolore cronico alla colonna

-Dolore cronico al collo

-Dolore dopo chirurgia alla colonna

-Neuropatia periferica

-Angina refrattaria

-Malattia vascolare periferica

-CRPS distrofia simpatica riflessa

Controindicazioni

-Infezione sistemica attiva

-Donne gravide o durante allattamento

-Presenza di PM cardiaco

-Individui che non hanno una riduzione

del dolore > 50% durante la fase di trial

(elettrostimolatore transitorio)

Ambulatorio terapia del dolore Udine – Luglio 2012

Paziente nota; riferisce buon controllo della sintomatologia dolorosa

(NRS = 3)

Terapia antalgica:

- Pregabalin 50 mg x 2/die

- Venlafaxina 37 mg /die (SSRI)

- Ossicodone/Paracetamolo 10/325 mg IR (Depalgos) al bisogno

Elettrostimolatore midollare

Post-Laminectomy SyndromeFailed back surgery syndrome (FBSS)

Failed back surgery syndrome (FBSS) is a term used to define an unsatisfactory outcome of a patient

who underwent spinal surgery, with persistent pain in the lumbosacral region with or without it

radiating to the leg.

The number of lumbar spinal surgeries has

increased over the past several decades.

274% increase between 1990 and 2001

Post-Laminectomy SyndromeFailed back surgery syndrome (FBSS)

RESULTS:

74.6% of the patients had residual lower back pain and 12% of patients needed repeat surgery.

A retrospective analysis of the long-term outcomes of standard discectomy for lumbar disc herniation

(n = 131).

Post-Laminectomy SyndromeFailed back surgery syndrome (FBSS)

Risk Factors post-op• Persistent nervous compression

• Spinal stenosis

• Epidural fibrosis

Risk Factors pre-op• Diabetes

• Autoimmune disease

• Vascular disease

Failed back syndrome (FBSS)Approccio multimodale

• Pharmacological Management

• Epidural Injections

• Spinal Cord Stimulation

• Physical Therapy

Failed back syndrome (FBSS)Approccio multimodale

Systematic review of the literature

Results:

A meta-analysis of three randomized controlled trials investigated the

efficacy of opioids (tramadol) versus placebo in a total of n = 908 patients

with chronic LBP.

When compared with NSAIDs, opioids did not confer a greater benefit with

regard to pain and disability. The rate of side effects from opioids is

significantly greater than placebo with differences ranging between 2% and

9%.

Clinical Raccomandations

• NSAIDs should be considered as a treatment of chronic LBP (Strength: Strong).

• Opioids may be considered in the treatment of chronic LBP but should be avoided if

possible (Strength: Weak).

Systematic review of published clinical practice guidelines (CPGs).

A total of 16 CPGs were included.

We performed a systematic review of published CPGs for the management

of Neurophatic Pain. Three reviewers independently assessed the quality of

the CPGs using the Appraisal of Guidelines Research and Evaluation II

(AGREE-II) instrument.

In 2014 the AAN issued a position paper

where they concluded that «there is no

substantial evidence for maintenance of

pain relief or improved function over

long periods of time without incurring

serious risks of overdose, dependence or

addiction» from opioids for CNCP.

Fanelli et al. argue that position papers

such as that of AAN may skew readers

towards problems particular to the

United States and that the situation in

Europe is distinct from that of the

United States.

Conclusions:

We feel that the AAN position paper and Fanelli’s article can both be resolved when taking into account:

Context

There is a problem with

opioid misuse in the United

States, since the adoption of

pain as the fifth vital sign

Culture

Pain of culture is different

in different countries.

Patient expectations play a

role in their overall pain

response

Consensus

There is a problem in Europe as well.

No matter how low the rate of diversion,

addiction,dependance or abuse, any rate

greater than zero represents the potential

for significant individual morbidity and

mortality

- No evidence shows a long-term benefit of opioids in pain and function

vs no opioids for chronic pain with outcomes examined at least 1 year

later.

- Extensive evidence shows the possible harms of opioids (including

opioid use disorder, overdose, and motor vehicle injury).

- Extensive evidence suggests some benefits of non-pharmacologic and

non-opioid pharmacologic therapy, with less harm.

• Nonpharmacologic therapy and nonopioid pharmacologic

therapy are preferred for chronic pain. [..] If opioids are

used, they should be combined with nonpharmacologic

therapy and nonopioid pharmacologic therapy, as

appropriate.

• Clinicians should establish treatment goals with all

patients, [..] and should consider how therapy will be

discontinued if benefits do not outweigh risks.

• Clinicians should discuss with patients known risks and

realistic benefits.

Determining When to Initiate or Continue Opioids for

Chronic Pain

Opioid Selection, Dosage, Duration, Follow-up, and

Discontinuation

• When starting opioid therapy for chronic pain,

clinicians should prescribe immediate-release

opioids.

• When opioids are started, clinicians should prescribe

the lowest effective dosage.

• Clinicians should evaluate benefits and harms with

patients within 1 to 4 weeks of starting opioid

therapy for chronic pain or of dose escalation.

Clinicians should evaluate benefits and harms of

continued therapy with patients every 3 months or

more frequently.

• Before starting and periodically during continuation of

opioid therapy, clinicians should evaluate risk factors for

opioid-related harms, such as history of overdose, history

of substance use disorder, higher opioid dosages (≥50

MME/d), or concurrent benzodiazepine use are present.

• Clinicians should review the patient’s history of

controlled substance prescriptions using state

prescription drug monitoring program (PDMP) data to

determine whether the patient is receiving opioid dosages

or dangerous combinations that put him or her at high risk

for overdose.

Assessing Risk and Addressing Harms of Opioid

Use• Clinicians should avoid prescribing opioid pain

medication and benzodiazepines concurrently

whenever possible.

• Clinicians should offer or arrange evidence-based

treatment (usually medication-assisted treatment with

buprenorphine or methadone in combination with

behavioral therapies) for patients with opioid use

disorder.

• When prescribing opioids for chronic pain, clinicians

should use urine drug testing before starting opioid

therapy and consider urine drug testing at least

annually.

RESULTS:

Post surgery syndrome (Three RCTs N = 238)

One RCT (N= 112) showed equivalent long-term results for local anaesthetic and steroids compared with

local anaesthetic only. One RCT (N= 84) assessed epidural injections with steroid and sodium

chloride solution and showed positive results and negative results with injections of only methylprednisolone.

CONCLUSIONS:

Fair evidence for caudal epidural injections in the management of chronic axial or discogenic pain, spinal

stenosis and post surgery syndrome.

Review of 11 randomised controlled trials and 5 non-randomised observational studies.

Review of 52 randomised controlled trials (RCTs)

The evidence for long-term improvement in lumbar postsurgery syndrome

is Level II for caudal epidural injections based on one long-term trial showing

effectiveness (Manchikanti L, Singh V, Cash KA, Pampati V, Datta S.

Fluoroscopic caudal epidural injections in managing post lumbar surgery

syndrome: Two-year results of a randomized, double-blind, active-control trial.

Int J Med Sci 2012; 9:582-591).

This active control randomized study included 140 patients with 70 patients in each group.

Group I received 0.5% lidocaine, 10 mL.

Group II received 9 mL of 0.5% lidocaine mixed with 1 mL of 6 mg of betamethasone.

Overall in Group I, 53% and 47% of the patients and in Group II, 59% and 58% of the patients, showed

significant improvement with reduction in pain scores and disability index at 12 months and 24 months.

In contrast, in the successful groups (patients with a positive response to the first 2 procedures with at

least 3 weeks of relief) significant pain relief and improvement in function were observed in 70% and

62% of Group I at one and 2 years; in 75% and 69% of Group II at one and 2 years.

Overall total relief for 2 years was 48 weeks in Group I and 54 weeks in Group II.

The average procedures in the successful groups were at 4 in one year and 6 at the end of 2 years.

Proportion of patients with significant reduction in Numeric Rating

Score and Oswestry Disability Index (≥ 50% reduction from baseline).

Objective:

To develop evidence-based clinical practice guidelines for interventional

techniques in the diagnosis and treatment of chronic spinal pain.

Evidence:

The evidence is fair for post surgery syndrome with caudal epidural injections

and limited with transforaminal epidural injections.

The evidence is fair for spinal cord stimulation (SCS) in managing patients

with failed back surgery syndrome (FBSS).

Systematic assessment of the literature

Results of effectiveness of caudal epidural injections

Results of effectiveness of spinal cord stimulation in post

lumbar surgery syndrome

Elettrostimolazione midollare

Nuovi obiettivi

- Aumentare la consapevolezza di tale

tecnica tra i medici ed i pazienti

- Ridurre il numero di complicanze

migliorando le tecniche di posizionamento

e la selezione dei pazienti

- Ridurre i tempi di attesa prima

dell’impianto, dato che determinano un

minor indice di successo

L’elettrostimolazione midollare deve essere parte

di un approccio multimodale alla terapia del

dolore neuropatico cronico.

Elettrostimolazione midollare

Risultati:

• A recent randomized controlled trial (n=50) demonstrated that at mean 3-year

follow-up, SCS achieves significantly more pain relief and treatment satisfaction

and lower opiate analgesic use than reoperation in patients with FBSS.

• Another RCT (n= 100) demonstrated that at 6-month follow-up, more patients

with FBSS achieve pain relief, enhanced quality of life, improved functioning,

and higher treatment satisfaction levels with SCS than with conventional

medical management (CMM).

• Health-economic FBSS studies show that SCS is more cost-effective than CMM

or reoperation.

Methods

Prospective, nonrandomized, observational study on 76 patients with refractory FBSS,

consecutively implanted with multicolumn spinal cord stimulation (SCS). The primary

objective of this study was to prospectively analyze the effect of multicolumn

lead programming on paresthesia coverage for the back pain region in these patients. The

secondary objective was to assess the analgesic efficacy of this technique on the global

and back pain components.

Figure 7. (A) Six-month (M6) global pain VAS

score according to the baseline (M0) VAS

score (n = 71). (B) Six-month (M6) back pain

VAS score according to the baseline (M0) VAS

score (n = 71).

Results

At 6 months, 75.4% of patients receiving multicolumn stimulation

(n = 57) obtained at least a 30% improvement of the back pain VAS

score, while 42.1% of patients obtained at least a 50% improvement of

the back pain VAS score.

Conclusions

This study confirms the hypothesis that spinal cord

stimulation should be considered as an important

tool in the treatment of radicular and axial pain in

FBSS patients.

In light of the major public health burden imposed by

refractory chronic pain patients, and the substantial cost

of the initial hardware, several multicentre studies are

currently underway to assess the cost/benefit ratio,

compared with other modalities of treatment.

Take home messages

•Step OMS rispettati

•Adiuvanti scarsamente utilizzati

•Efficacia dell’Approccio multimodale confermata