Dr. Acua

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CASO CLNICO

Cirujano General Vol. 23 Nm. 2 - 2001

Servicio de Ciruga General y Anestesiologa del Hospital General Dr. Jess Kumate. Secretara de Salud. Cancn Quintana Roo.Recibido: 16 de agosto de 1999Aceptado: 12 de febrero de 2000

Correspondencia: Dr. Rafael Acua Prats. Agustn Melgar No. 7 Circuito Hroes, 53100, Ciudad Satlite, Estado de MxicoTelfono y Fax: 55 72 17 02

Obstruccin intestinal por divertculode Meckel y malrotacin de colon.Descripcin de un casoIntestinal obstruction due to Meckels diverticulitisand misrotation of the colon.Description of one caseDr. Rafael Acua Prats,Dr. Mauricio Madera,Dr. Israel Ortega,Enf. Concepcin Sosa

ResumenObjetivo: Describir el caso de un paciente con obs-truccin intestinal secundaria a volvulus del intesti-no delgado por divertculo de Meckel y malrotacinde colonSede: Hospital de segundo nivel de atencinDescripcin del caso: Masculino de 22 aos de edad,sin antecedentes de importancia, quien presentdolor abdominal tipo clico, difuso, intermitente, pro-gresivo, acompaado de nusea y vmito de conte-nido gastrobiliar en mltiples ocasiones e incapaci-dad para canalizar gases. A la exploracin fsica: afe-bril con deshidratacin severa, plido, cardiopulmo-nar sin alteraciones, abdomen plano con dolor a lapalpacin media y profunda del hemiabdomen infe-rior, sin datos de irritacin peritoneal, peristalsis dis-minuida. Tele de trax sin aire libre subfrnico, pla-cas simples de abdomen con pequeos desniveleshidroareos en intestino delgado en mesogastrio yfosa iliaca izquierda, ausencia de gas en colon, sindilatacin importante del intestino delgado. En la la-parotoma exploradora se encontr obstruccin in-testinal secundaria a volvulus del intestino delgadopor un divertculo de Meckel unido a la cicatriz um-bilical por una banda y malrotacin de colon, con el

AbstractObjective: To describe the case of a patient with anintestinal obstruction secondary to a volvulus of thesmall intestine due to a Meckels diveritculum andmisrotation of the colon.Setting: Second level health care hospital.Description of the case: A 22 years old man, withoutimportant antecedents, who presented colic-typeabdominal pain, diffuse, intermittent, progressive,accompanied by nausea and vomiting of gastro-bi-liary content in multiple occasions and unable tocanalize gases. Physical exploration revealed: nofever, severe dehydration, pale, no cardiopulmona-ry alterations, flat abdomen painful to mid and pro-found palpation of the lower hemiabdomen, withoutdata of peritoneal irritation, diminished peristalsis.Thorax X rays revealed no subphrenic free air, plainabdominal X rays showed small air levels in thesmall intestine at the mesogastrium and left iliacfosse, no gas in the colon, and no important dila-tion of the small intestine. The exploratory laparo-tomy revealed intestinal obstruction secondary to avolvulus of the small intestine due to a Meckels di-verticulum joined to the umbilical scar by a bandand misrotation of the colon, with the Treitz liga-

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IntroduccinEl caso que a continuacin se describe resulta departicular inters ya que coinciden dos malformacio-nes congnitas que causan obstruccin intestinal. Eldivertculo de Meckel fue descrito por Johan Meckelen 1809, se considera un divertculo verdadero y seproduce por una obliteracin incompleta del conduc-to onfalomesentrico en su segmento proximal. Cons-tituye la anomala congnita ms frecuente del apa-rato digestivo y generalmente se encuentra localizadoen el borde antimesentrico del ltimo metro del in-testino delgado, aproximadamente la tercera partede los casos tienen tejido ectpico, generalmentemucosa gstrica, aunque tambin puede ser tejidopancretico.1-6

La frecuencia de esta patologa es aproximadamen-te de 1 a 3% en la poblacin general. La sintomatologaque produce el divertculo depender del tipo de com-plicacin que se presente, las ms frecuentes son: lahemorragia, la obstruccin intestinal y la inflamacindel divertculo aunque tambin se pueden presentarcomo fstulas y neoplasias de la mucosa gstricaectpica.7,8

En el paciente adulto la obstruccin intestinal y lainflamacin del divertculo son las complicaciones msfrecuentes. La obstruccin intestinal se presenta porla presencia de bandas fibrovasculares, como en estecaso, que favorecen el volvulus pero que puede de-berse en ocasiones a intosuscepcin, hernias inter-nas, o reaccin inflamatoria adyacente. Las herniasinternas se presentan cuando la punta del divertculose adhiere a otras estructuras como el mesenterio oinclusive la misma asa del leon al rodearlo, lo queocurre en casos poco frecuentes pero descritos en laliteratura mundial.9

La malrotacin del colon constituye otra anomalacongnita que predispone al vlvulo del intestino del-gado y a la obstruccin intestinal y tambin por la pre-sencia de bandas de Ladd que en ocasiones compri-men el duodeno, lo que puede producir obstruccinintestinal a este nivel.10

Durante el desarrollo fetal, el intestino medio, querecibe su irrigacin de la arteria mesentrica superior,crece muy rpido. Para acomodarse en la cavidadabdominal, alrededor de la sexta semana ocurre unprolapso hacia el cordn umbilical, entre la dcima y

ligamento de Treitz a la derecha, ciego y colon as-cendente mvil con bandas de Ladd.Conclusin: Se describe un caso donde coinciden doscausas congnitas de obstruccin intestinal. La in-tervencin temprana es fundamental para evitar lanecrosis de todo el intestino medio.

Palabras clave: Obstruccin intestinal, divertculo deMeckel, malrotacin de colon.Cir Gen 2001;23: 116-119

la dcima segunda semana regresa a la cavidad ab-dominal y gira 270 grados en el sentido contrario a lasagujas del reloj, alrededor de la arteria mesentricasuperior.11

El duodeno gira caudal a la arteria mesentricasuperior y el colon ascendente y transverso giranceflicamente a esta estructura vascular. El duodenoqueda fijo al retroperitoneo terminando en el ligamen-to de Treitz y el ciego se fija a la pared lateral del ab-domen por bandas peritoneales.12

Si la rotacin es incompleta el ciego permanece enel epigastrio pero continan formndose las bandasque fijan el duodeno y el ciego al retroperitoneo.

Ello origina bandas que se extienden desde el cie-go hasta la pared lateral del abdomen y cruzan el duo-deno con la posibilidad de ocluirlo.

El origen mesentrico permanece limitado al epi-gastrio y da lugar a un pedculo estrecho que suspen-de todas las ramas de la arteria mesentrica superiory la totalidad del intestino delgado. La ausencia deuna fijacin ileoclica adecuada produce un mesen-terio con una base angosta; esto favorece la torsindel intestino alrededor de este pedculo estrecho com-prometiendo la irrigacin de todo el intestino delgado.

Descripcin del casoSe trat de paciente masculino de 22 aos de edad,sin antecedentes de importancia, el cual inici su pa-decimiento actual 12 horas antes de su ingreso condolor abdominal tipo clico, difuso, intermitente, deinstalacin paulatina progresivo, llegando a ser inten-so, acompaado de nusea y vmito de contenidogastrobiliar en mltiples ocasiones, sin poder precisarel nmero; refera dificultad para canalizar gases.

A la exploracin fsica se encontraba quejumbro-so, alerta, con mucosas secas, ligeramente plido,ruidos cardiacos rtmicos; campos pulmonares bienventilados, abdomen plano con dolor a la palpacinmedia y profunda del hemiabdomen inferior sin mati-dez a la percusin de la fosa iliaca derecha, rebotenegativo, peristalsis disminuida. Afebril, la tele detrax no mostr aire libre subfrnico. La simple deabdomen mostr pequeos niveles hidroareos enintestino delgado, en mesogastrio y otros ms gran-des en fosa iliaca izquierda, as como ausencia degas en colon.

ment to the right, the cecum and ascending colonwere mobile with Ladd bands.Conclusion: We describe a case in which twocongenital causes of intestinal obstruction coincide.Early intervention is fundamental to avoid necrosisof the whole mid-intestine.

Key words: Intestinal obstruction, Meckels diverticulum,misrotation of the colon.Cir Gen 2001;23: 116-119

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No se observ dilatacin importante de asas de in-testino delgado. Psoas sin borramiento (Figura 1).

Se inici el manejo con colocacin de sondanasogstrica a succin y correccin de la deshidrata-cin y desequilibrio electroltico. Sobre la base de lossntomas y la imagen radiolgica se hizo el diagnsti-co de oclusin intestinal. El paciente rechaz el trata-miento quirrgico de primera intencin pero debido aldolor acept, se le llev a quirfano 13 y media horasdespus de su ingreso.

Los exmenes de laboratorio mostraron; Hb de11.5 g; Hto de 36; leucocitosis de 18100 con neu-trofilia; glucosa de 121 mg, urea de 32; creatininade 0.9; sodio srico de 110 mEq/dl; potasio de 4.0mEq/dl; cloro de 120 mEq/dl.

En quirfano se realiz laparotoma exploradoramediante incisin media supra e infraumbilical. Seencontr escaso lquido de irritacin peritoneal sero-so y obstruccin intestinal secundaria a volvulus deintestino delgado, ileon, por un divertculo de Meckellocalizado a 40 cm de la vlvula ileocecal unido a lacicatriz umbilical por el remanente del conducto on-falomesentrico. El volvulus no condicionaba cam-

bios isqumicos del asa afectada siendo revertidomanualmente. Adems, se encontr malrotacin delcolon con ligamento de Treitz a la derecha, ciego ycolon ascendente mvil con bandas de Ladd (Figu-ras 2 y 3).

Se realiz liberacin de la banda que una al diver-tculo de Meckel, liberacin de las bandas de Ladd ydel colon ascendente, reseccin intestinal del segmen-to ileal afectado, aproximadamente de 15 cm conanastomosis trminoterminal en dos planos, se com-pens con la sutura la disparidad de calibres que pre-sentaban los extremos intestinales a anastomosar. Serealiz apendicectoma profilctica con inversin delmun. La malrotacin del colon se clasific como tipoI-A, quedando al finalizar la ciruga todo el intestinodelgado del lado derecho debido a la ubicacin an-mala del Treitz, y todo el colon del lado izquierdo comoimagen en libro. No se dej drenaje.

La evolucin del paciente en el posoperatorio fue sa-tisfactoria, se trat con sonda nasogstrica, continuan-do la correccin del desequilibrio hidroelectroltico, hipo-

Fig. 2. Divertculo de Meckel unido a la cicatriz umbilical. Ob-srvese la disparidad de calibres entre los segmentos intesti-nales, el ciego mvil y la hiperemia reactiva posterior a la re-duccin del volvulus.

Fig. 3. Ciego con malrotacin, mvil. Obsrvese la unin ileoc-lica invertida y el apndice cecal.

Fig. 1. Placa simple de abdomen con algunos niveles hidroa-reos, llama la atencin la ausencia de dilatacin de asas deintestino delgado. Se observa ausencia de gas en colon.

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natremia, hipokalemia, se administr metoclopramida,ranitidina, metronidazol, gentamicina y analgsicos.

El paciente inici canalizacin de gases por rectoal tercer da postoperatorio, se retir la sondanasogstrica al quinto da, la dieta lquida se inici alsexto da, siendo bien tolerada, la dieta blanda al sp-timo da de posoperatorio.

El paciente fue dado de alta al sptimo dapostoperatorio con cita a la consulta externa dondefue revisado 22 das despus de la ciruga, se encon-tr asintomtico y evoluciona satisfactoriamente.

DiscusinEl volvulus del intestino medio puede ocurrir en cual-quier edad, aunque es ms frecuente en las primerassemanas de vida. Los sntomas de obstruccin crni-ca por bandas de Ladd a travs del duodeno puedenincluir vmitos intermitentes, pero un volvulus se pre-senta con dolor, irritabilidad en el paciente peditrico,vmito biliar y manifestaciones tardas de compromi-so vascular como heces sanguinolentas y, por ltimo,estado de choque.

Las radiografas del abdomen muestran poco gasen la totalidad del intestino con algunos niveles hidroa-reos dispersos, lo cual difiere con lo que habitualmentese observa en una obstruccin intestinal. Dichos ha-llazgos concuerdan con lo observado en las radiogra-fas de nuestro paciente. Estos hallazgos peculiares sondebidos a que es la totalidad del intestino delgado laque presenta el volvulus. En los pacientes peditricos,sin cuadro agudo, el diagnstico se establece mejorcon una serie gastrointestinal alta que muestra rota-cin incompleta con la unin duodenoyeyunal a la de-recha y, en el enema de bario, el ciego desplazado ha-bitualmente en epigastrio o en hipocondrio derecho.13

Es esencial la intervencin quirrgica temprana paraevitar o revertir el proceso isqumico. El volvulus de cual-quier parte del tubo digestivo constituye una urgenciaapremiante, debido a su potencial de producir necrosis.14

Durante la ciruga es importante recordar que elvolvulus ocurre en el sentido de las agujas del reloj yen consecuencia se destuerce hacia el lado contrario.

Se cortan las bandas entre el ciego y la pared abdo-minal y entre el duodeno y el leon terminal para desple-gar el mesenterio; esta maniobra produce un mesente-rio ms ancho y que el duodeno se una al intestino del-gado a la derecha y el ciego quede ubicado en el cua-drante inferior izquierdo, como imagen en libro abierto.

Es importante realizar apendicectoma profilcticapara evitar los errores diagnsticos posteriores. Si lasbandas de Ladd se han liberado por completo no esnecesario fijar el duodeno o el ciego.15

El tratamiento del divertculo de Meckel sintom-tico es siempre quirrgico, ante la evidencia de com-plicacin lo ms recomendable es realizar resec-

cin intestinal del segmento afectado, la reseccindebe incluir un margen de intestino adyacente porla posibilidad de que exista un foco de mucosa gs-trica ectpica implantada en esta zona o inclusiveen el borde mesentrico. En algunos casos puedeoptarse por realizar diverticulectoma, opcin quesiempre amerita reparacin de la base en sentidotransversal para evitar la posibilidad de estenosisposoperatoria, esta ltima opcin depende del cri-terio del cirujano.

En este caso coincidieron ambas patologas, siendolas dos de tipo congnito, y ambas favorecen el volvulusde intestino delgado por los factores analizados.

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