FACULTAD DE ENFERMERIA FISIOTERAPIA Y PODOLOGIA · 2019-09-10 · 3 RESUMEN Introducción y...
39
1 FACULTAD DE ENFERMERIA FISIOTERAPIA Y PODOLOGIA Departamento de Fisioterapia Titulación: GRADO EN FISIOTERAPIA TRABAJO FIN DE GRADO Título: EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA FUNCIONAL COGNITIVA EN EL DOLOR LUMBAR CRÓNICO NO ESPECÍFICO EFFECTIVENESS OF COGNITIVE FUNCTIONAL THERAPY IN PACIENTS WITH NON SPECIFIC LOW BACK PAIN Alumno: Pablo Suárez Pastor Tutora: Verónica Sánchez Andújar Sevilla, 05/Mayo/2019
Transcript of FACULTAD DE ENFERMERIA FISIOTERAPIA Y PODOLOGIA · 2019-09-10 · 3 RESUMEN Introducción y...
1
FACULTAD DE ENFERMERIA
FISIOTERAPIA Y PODOLOGIA Departamento de Fisioterapia
Titulación: GRADO EN FISIOTERAPIA
TRABAJO FIN DE GRADO
Título:
EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA FUNCIONAL COGNITIVA EN EL DOLOR LUMBAR CRÓNICO NO ESPECÍFICO
EFFECTIVENESS OF COGNITIVE FUNCTIONAL THERAPY IN PACIENTS WITH NON SPECIFIC LOW BACK PAIN
Alumno:
Pablo Suárez Pastor
Tutora:
Verónica Sánchez Andújar
Sevilla, 05/Mayo/2019
2
INFORME DEL TUTOR
REGLAMENTO DEL TRABAJO FIN DE GRADO.
FACULTAD DE ENFERMERIA, FISIOTERAPIA Y PODOLOGIA.
UNIVERSIDAD DE SEVILLA
Dña: Verónica Sánchez Andújar
Profesora del Departamento: Fisioterapia
Acredita que:
El Trabajo Fin de Grado titulado: “Efectividad de la Terapia Funcional Cognitiva en el
dolor lumbar crónico no especifico”
Realizado por D. Pablo Suárez Pastor
Reúne las condiciones exigibles para su presentación y defensa públicas.
Sevilla, a 30 de Mayo de 2019
La Tutora,
Fdo:
COMISION DEL TRABAJO FIN DE GRADO DEL GRADO DE FISIOTERAPIA POR LA
UNIVERSIDAD DE SEVILLA
3
RESUMEN
Introducción y objetivos: el dolor lumbar crónico no específico
es definido como un dolor localizado entre los márgenes
inferiores de las costillas y los pliegues glúteos. Puede ir
acompañado de dolor en una o ambas piernas e incluso con
síntomas neurológicos en los miembros inferiores. Hoy en día ya
no es considerado como un trastorno puramente estructural y
biomecánico teniéndose que, por tanto, tener en cuenta los
factores biopsicosociales del paciente. En los últimos años se
han empleado diferentes técnicas de fisioterapia para su
tratamiento, cuya eficacia es puesta en duda por investigaciones
recientes. La presente revisión de la literatura tiene el objetivo
de mostrar un método de tratamiento fisioterapéutico basado en
el establecimiento de un marco de trabajo biopsicosocial
apoyado en la evidencia más actual.
Método: se realizó una búsqueda en las bases de datos PubMed,
Cochrane y Scopus con las palabras claves “Cognitive
Functional Therapy” y “Chronic Low Back Pain”.
Seleccionándose ensayos clínicos aleatorizados, casos –
cohortes o a propósitos de casos en inglés o español y una
antigüedad máxima de 10 años.
Resultados: Se analizaron 5 artículos acordes a los criterios de
inclusión y exclusión. Se evaluó el efecto de la terapia funcional
cognitiva en pacientes con dolor lumbar crónico no específico
mediante la interpretación de las variables intensidad del dolor y
discapacidad.
Conclusiones: la terapia funcional cognitiva basada en la
aplicación de un marco de trabajo biopsicosocial centrado en el
paciente resulta más eficaz que otros tipos de tratamientos
fisioterapéuticos convencionales para reducir el dolor y la
discapacidad en pacientes con dolor lumbar crónico no
específico.
PALABRAS
CLAVES
Terapia Funcional
Cognitiva,
dolor lumbar crónico
no especifico,
ejercicio terapéutico y
terapia manual
4
ABSTRACT
Introduction and objectives: non-specific chronic low back
pain is defined like a located pain between lower ribs and
gluteal folds. It could appear together with pain in either
one or both legs more neurologic pain in lower limbs.
Nowadays it is already not considered like a structural or
biomechanical disorder lonely so we would have to look a
view at pacient´s biopsicosocial factors. Different
physiotherapy´s approaches have been using in last years,
although their effectiveness is not clear. The aim of this
revision is to show a new treatment method based in a
biopsicosocial framework supported on the newest
evidence.
Method: a search was performed in PubMed, Cochrane and
Scopus databases using terms “Cognitive Functional
Therapy” and “Chronic Low Back Pain”. Randomised clinical
trials, case – cohort study and single case in English or
Spanish and maximum of 10 years old was selected.
Results: 5 articles agree with exclusion and inclusion criteria
have been analyzed. A review of the effectiveness of
Cognitive Functional Therapy in patients with non-specific
chronic low back pain was performed trough of pain and
disabled measures.
Conclusions: Cognitive Functional Therapy based on a
framework application addressed to patient´s care is more
effective than other physiotherapy approaches in order to
reduce both several pain and disabled in patient with non-
specific chronic low back pain.
KEY WORDS
Cognitive Functional
Therapy,
non specific chronic
low back pain,
exercise therapy and
manual therapy
5
ÍNDICE INFORME DEL TUTOR .............................................................................................. 2
RESUMEN ................................................................................................................... 3
ABSTRACT ................................................................................................................... 4
1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................. 6
1.1. JUSTIFICACIÓN .............................................................................................. 6
1.2. MARCO TEÓRICO ........................................................................................... 7
2. OBJETIVOS ........................................................................................................ 16
3. METODOLOGIA ................................................................................................ 16
4. RESULTADOS ................................................................................................... 18
5. DISCUSIÓN ........................................................................................................ 23
5.1. ANÁLISIS DE LA LITERATURA PERTINENTE A LA REVISIÓN. ................ 24
5.2. RELACIÓN ENTRE LO HALLADO EN EL PRESENTE TRABAJO CON
DIFERENTE LITERATURA DEL MISMO ÁMBITO ............................................... 25
5.3. LIMITACIONES DE LA REVISIÓN .............................................................. 29
5.4. PROSPECTIVA DE ESTUDIO ....................................................................... 29
6. CONCLUSIONES ............................................................................................... 30
7. BIBLIOGRAFIA ................................................................................................. 31
8. ANEXOS ............................................................................................................. 38
6
1. INTRODUCCIÓN
1.1. JUSTIFICACIÓN - El dolor lumbar crónico no especifico (DLCNE)
Es definido como un dolor localizado entre los márgenes inferiores de las costillas y los
pliegues glúteos1. Suele ir acompañado por dolor en una o ambas piernas y en algunos
casos va asociada con síntomas neurológicos en los miembros inferiores 2. En cuanto a
la clasificación de la evaluación inicial de los dolores crónicos lumbares:
El 1 – 2 % están asociadas a un diagnóstico “Red Flags”3.
El 5 – 10% están asociadas a patologías específicas radiculares con o sin déficits
neurológicos. 3
El 85 – 90 % de los casos no hay un diagnóstico sobre la causa subyacente del
problema, siendo así catalogado como inespecífico4, contribuyendo a su dolor
factores cognitivos, psicosociales, físicos y estilos de vidas dominantes propios
de la persona.5
Actualmente el DLCNE ya no es considerado un desorden puramente estructural,
anatómico o biomecánica de la columna lumbar 6. La discapacidad provocada en
ausencia de patología grave diagnosticada es considerada como una respuesta
neurobiológica y conductual ante amenazas reales y/o percibidas por el cuerpo, estilos
de vida o circunstancias sociales. Esta respuesta es modulada por una colección de
cambios a través del sistema neuroendocrino – inmuno – motor. Tales cambios
interaccionan con, y son influenciados por, diferentes combinaciones genéticas,
patologías anatómicas, físicas, psicológicas o sociales, estilos de vida y otros factores de
la salud únicas para cada individuo y variables en diferentes etapas de la vida 7. Dicha
interacción entre los factores provocan procesos inflamatorios, percepciones dolorosas,
angustia y respuestas conductuales 8.
- Evidencia actual para el manejo de dolor lumbar crónico
Las intervenciones más utilizadas clínicamente son la terapia manual, el ejercicio, la
acupuntura y las inyecciones espinales. Ninguna muestra ser superior respecto a otra,
presentando además un limitado impacto a lo largo del tiempo sobre el problema. Las
posibles razones que justifican el fracaso de la actual práctica clínica a la hora de
manejar efectivamente el dolor lumbar crónico son propuestas a continuación y se
pueden clasificar en dos principales temas6:
1. Fracaso a la hora de establecer un marco de trabajo biopsicosocial basado en la
evidencia. 5
2. Ausencia de un sistema de clasificación multidimensional centrada en la
persona que permita individualizar su tratamiento, a pesar del amplio grupo de
7
pacientes con dolor lumbar crónico existente. 6 Considerando tanto los factores
modificables como los no modificables asociados a una experiencia de
discapacidad provocada por un DLC. 7
Por tanto como el dolor lumbar crónico (DLC) es clasificado globalmente como la
primera causa de discapacidad 9 que emerge durante la adolescencia, escalando hasta la
edad adulta 10, es un común y costoso desorden musculoesquéletico que acaba
provocando una significante carga personal, social y económica 11 obliga a establecer
una técnica eficaz para su manejar como una prioridad de los cuidados de salud.12 A
continuación comenzaremos a hablar sobre un nuevo modelo de actuación denominado
“Cognitive Functional Therapy”, centrándonos en las bases de su clasificación,
ejecución y perspectiva acerca de su posible afrontamiento desde la Fisioterapia
1.2. MARCO TEORICO - Terapia Funcional Cognitiva (TFC)
La TFC es una técnica enfocada en la conducta, individualizando el manejo de
personas con discapacidad por DLC una vez que patologías serias o específicas han
sido excluidas. Usa un marco de referencia para su razonamiento clínico identificando
los objetivos claves modificables y tratando al paciente en base a una meticulosa
escucha de su historia y examinando los comportamientos del mismo en respuesta a su
dolor. Esto permite a los clínicos dirigir al paciente por un camino donde auto –
gestione efectivamente su discapacidad, provocada por el DLC, mediante un programa
ajustado a su presentación clínica y contexto único. La terapia cognitiva funcional se
basa en 3 pilares que describiremos a continuación7, pero no sin antes incidir en el
sistema de clasificación multidimensional centrado en la persona propuesto por la
terapia descrita, donde el paciente con dolor lumbar se clasificará mediante un
exhaustivo proceso de clasificación, favoreciendo la individualización del tratamiento,
considerándose tantos los factores modificables como los no modificables. Una visión
esquematizada del proceso puede ser vista en la figura 1. A continuación daremos una
descripción más completa del proceso que comenzará con:
1. Descartar patologías serias o especificas estratificando a los pacientes en tres grupos
diferentes:
Personas con DLC que presenten: desordenes sistemáticos graves ya sean de
carácter inflamatorio, infeccioso, tumoral (nos harán sospechar presencia de
anteriores tumores) o presente fracturas espinales (nos harán sospechar
historias de lesiones por traumatismos importantes, presencia de abrasiones o
contusiones, toma de corticoides o ser mujer con más de 74 años13).
Características como comienzo insidioso del dolor, dolor constante de origen
no mecánico, dolor nocturno, rigidez matutina, antecedentes de tumores, edad
por encima de los 65 años o descenso alarmante de la calidad general de la
vida del paciente sugieren una más exhaustiva investigación de la condición
del mismo.3
8
Personas con DLC asociado a características radiculares con o sin déficit
neurológico: pudiendo presentar compresión de raíces de la médula espinal o
síndrome caudo – equino que está unido a patologías subyacentes como
protrusiones del disco, recesos laterales y estenosis del canal o
espondilolistesis avanzada14.
Personas con DLC no específico donde no es posible identificar la estructura,
patología o fuente del dolor no pudiéndose establecer un diagnostico
patológico – anatómico definitivo14.
2. La técnica se centrará tanto en los pacientes diagnosticados de dolor no específico
como en los pacientes que hayan solucionado su patología especifica subyacente al
dolor lumbar tras derivación clínica. Dicho proceso de evaluación avanzará hacia la
necesidad de considerar si estos pacientes con dolor lumbar contienen factores de
riesgo de carácter psicológico a través de cuestionarios como “Start Back Screening
Tool” y la “Short Form Orebro Musculoskeletal Pain Screening
Quiestionnaire”3.Aunque no se utilicen únicamente como una herramienta de
clasificación, estos cuestionarios pueden proporcionar una oportunidad para
explorar las creencias y respuestas emocionales del paciente al dolor durante la
entrevista (siguiente paso en el proceso de evaluación del paciente)7.
2.1.“STarT Back Screening Tool”:
Es una herramienta diseñada para usar en atención primaria y esta validada para
clasificar a los pacientes dentro de distintos grupos de riesgo (Disponible en el anexo 1).
Predice niveles de cronicidad, discapacidad y baja laboral15. Encasillándolos en grupos
de:
Riesgo bajo:
Dolor lumbar con poca angustia. Estos pacientes con bajos niveles de angustia, la
práctica más adecuada consistirá en proporcionar un correcto manejo del dolor (si fuera
necesario), consejos respecto a la naturaleza del DLC, mantener los movimientos de
manera normal y activamente, y modificar los factores en su estilo de vida. Son
pacientes con buen pronóstico15.
Riesgo medio:
Moderado nivel de dolor, discapacidad y angustia. Estos pacientes con moderados
niveles de angustia tendrán una línea de trabajo similar a los pacientes considerados de
bajo riesgo. Intervenciones fisioterapéuticas dirigidas a tratar los aspectos cognitivos
provocados por el dolor lumbar, restauración funcional y consejos de estilo de vida han
mostrado ser más efectivos que terapias tradicionales como manipulaciones, ejercicio
general, baja laboral o continuos cuidados de salud. 6,15
Riesgo alto:
9
Alto nivel de dolor, discapacidad y angustia. Estos pacientes asociados con altos
niveles de angustia requieren de especial atención, debiendo dirigir su tratamiento a
la reducción de los niveles de miedo, ansiedad, depresión, catastrofización, y
angustia. Esta intervención que incorpora técnicas de motivación durante la
entrevista, cuidadosas explicaciones respecto a los mecanismos biopsicosociales del
dolor pertinentes al individuo, exposición gradual a movimientos “peligrosos y la
restauración de los movimientos normales presentados durante las experiencias de
conductas guiadas requieren de altos niveles de preparación6,15. Si el dolor lumbar
aparece junto con ataques de pánico, estrés postraumático o depresión, se debe de
considerar una derivación psicológica del paciente. Por tanto el manejo del dolor e
intervenciones psicológicas deberían de ser incorporadas si el nivel de dolor y
angustia dominan sobre el desorden musculoesquelético3.
2.2 “The Short Form Orebro Musculoskeletal Pain Screening
Questionnaire”(ÖMPQ):
Este cuestionario también identifica personas con alto riesgo de estatus psicosocial16.
Además incluye factores de riesgo ocupacionales, por tanto es considerado un adecuado
cuestionario para ser usado en sujetos con DLC relacionados con el trabajo3. Considera
la posibilidad de que dolores agudos se cronifiquen. (Disponible en el anexo 2)
3. La entrevista:
Comenzará con una pregunta abierta como “cuéntame tu historia”. Esto permitirá al
sujeto mostrar su propia percepción del dolor. Y a través de preguntas sin juzgar, con
sensibilidad y cuidado se incitará al sujeto a responder varios asuntos, incluyendo7:
La historia de su dolor y posibles factores contextuales alrededor del mismo que
se correlacionen en el tiempo. Este aspecto permitirá comprobar en la entrevista
si el dolor lumbar proviene de un episodio traumático de carga desencadenante
o por un comienzo insidioso de dolor. Este ítem es importante ya que más tarde
no se tratará ni comunicará como una lesión.
Provocación de dolor y facilitación de respuestas a las postura, movimiento,
carga, y descanso para determinar cualquier patrón mecánico estimulo –
doloroso.
Establecimiento de un esquema del dolor del individuo, incluyendo sus
creencias respecto a la causa de su dolor y evolución del mismo, manejo del
dolor, predictibilidad y gravedad. Si hay imágenes radiológicas, se revisan y
discuten especialmente si refuerzan las creencias negativas del paciente.
Respuestas emocionales unidas al dolor; como el miedo o la angustia tanto en
relación al dolor como a su actual contexto social.
Conductas establecidas como respuesta al dolor; incluyendo estrategias de
enfrentamiento, evitación y/o persistencia, sobreprotección, posturas, hábitos de
movimiento y estilos de vida.
10
Actividades funcionales importantes para el paciente que sean evitadas como
consecuencia del dolor o miedo. Suelen ser identificadas claramente durante la
entrevista.
Salud general, niveles de fatiga, y comorbilidades relacionadas al dolor y
discapacidad.
Percibir barreras que dificulten el establecimiento de un estilo de vida
saludable.
Descubrir objetivos personales importantes, percibir barreras para conseguir
tales objetivos y expectativas sobre los mismos
Figura 1. Proceso de clasificación de pacientes con dolor lumbar crónico y su unión con
la TCF. Peter O´Sullivan et al. (2018)
4. Evaluación de conductas funcionales
Esta evaluación va dirigida hacia las tareas funcionales (movimientos, actividades o
posturas de la columna) consideradas tareas valiosas para el paciente e interpretadas en
el momento de la entrevista como dolorosas, miedosas y/o evitadas por el dolor
subyacente7.
11
Durante la experiencia de conductas guiadas, se hace una observación meticulosa sobre
las estrategias conductuales adoptadas por el paciente durante la realización de la tarea.
Estas conductas incluyen la presencia de actitudes de protección, comunicativas y
respuestas simpáticas. También se tendrá en cuenta si las tareas involucran actividades
de carga o condicionamiento físico (fuerza y resistencia). Se llevara a cabo una
palpación durante la ejecución de las actividades evaluando así los niveles de
sensibilidad del tejido, estado de los músculos del tronco y patrones respiratorios. Los
sujetos deben ser preguntados al respecto de sus creencias, sentimientos, percepciones
corporales, y respuestas al dolor durante el cometido. Esta técnica facilita la evaluación
del perfil de sensibilidad del individuo7.
Las observaciones obtenidas forman la base de las experiencias con conductas guiadas.
Estas experiencias guiadas de manera explícita por el fisioterapeuta buscan reducir
respuestas simpáticas y abolir conductas de protección y comunicación (vía relajación
de la respiración diafragmática, relajación corporal, conciencia y control), antes y
durante la exposición gradual del individuo a sus miedosas, evitadas, y dolorosas tareas.
Para individuos que tienen mucho miedo de realizar las actividades se deben utilizar
visualizaciones de otros sujetos elaborando tal actividad antes de que el mismo la
realice. Por tanto la técnica puede ser asistida mediante “feedback” visuales, ya sea
espejos, videos o demostraciones hechas por el mismo fisioterapeuta. La tarea es
dirigida por el clínico y se deben realizar tomas manuales en forma de “feedback”
(“hands on”) en puntos claves (piernas, pelvis, tórax y cabeza) para controlar el cuerpo
o relajarlo. También se debe proporcionar a los sujetos consideraciones acerca de la
ejecución de los movimientos y sus adaptaciones adquiridas como repuestas al dolor,
facilitando la exposición a las actividades de manera menos dolorosa. Durante este
proceso la reducción del dolor es comúnmente informado por el paciente7.
Durante todo este proceso de experiencias con conductas guiadas debemos destacar la
discrepancia entre las expectativas del dolor a la tarea y la experiencia actual sobre la
ejecución de la tarea, consiguiendo poner en evidencia todas esas creencias del
individuo sobre lo peligroso y evitable que debe ser el movimiento doloroso. Esta
técnica demuestra poderosamente al individuo que mover y cargar la columna sin
protección y miedo es totalmente seguro y que el dolor es controlable. Esto también
brinda una oportunidad para reflexionar sobre la flexibilidad y fuerza de la columna,
destacando un camino posible para conseguir los objetivos de valor antes establecidos
durante la entrevista. Esta técnica proporciona al individuo una oportunidad de
aprendizaje para el manejo del dolor. Se debe de tener especial cuidado en no causar
indebidamente dolor, angustia o respuestas simpáticas durante el proceso, para no
reforzar la creencia de que el aumento del dolor y las actividades funcionales son
variables emparejadas e incontrolables7.
El proceso puede mostrar fuertes respuestas emocionales, ansiedad, y ocasionalmente
pánico. Es importante que el fisioterapeuta permanezca calmado y empático, reconocer
la angustia del paciente, reflexionando sobre su origen y reforzar la seguridad del
paciente y su columna ante las tareas7.
12
Con la examinación, tanto los factores modificables como los no modificables que
contribuyen al dolor, angustia y discapacidad del sujeto se identifican. Algunos de estos
factores pueden actuar como barreras a la recuperación, necesitando por tanto un
cuidado interdisciplinar junto a la TCF. Por ejemplo en el manejo del dolor, se debe
incluir farmacología cuando sus niveles son angustiosos, incontrolables y afectan al
sueño. La participación medica en presencia de comorbilidades como la diabetes o
apnea del sueño. Participación de psiquiatras o psicólogos para abordar desordenes
depresivos graves, estrés postraumático, o altos niveles de estrés social y dietistas o
apoyo psicológico cuando encontramos presencia de obesidad mórbida.7
Como muy bien explica el fisioterapeuta Jesús Rubio (profesor del Master en
envejecimiento en la Universidad de Valencia y de ejercicio terapéutica en la
universidad de Málaga) “los fisioterapeutas no debemos tener dudas acerca de hasta
donde la exposición gradual es fisioterapia o no a la hora de combatir miedos en un
paciente”, debiendo entender “la exposición gradual como un enfoque adecuado dentro
de la competencia del fisioterapeuta desde el paradigma del movimiento y
perfectamente adaptable a cada modo de trabajo entre los distintos profesionales de la
Fisioterapia. Claro está que hay que saber diferenciar abordajes cognitivo –
conductuales propios de los psicólogos realizados de forma similar pero en otro tipo de
cuadros clínicos (fobias, trastornos obsesivos – compulsivos, depresión,…) que no
tienen nada que ver con el movimiento (una rodilla, una espalda, etc.). Somos terapeutas
del movimiento, medimos movimiento, valoramos movimiento, tratamos movimiento y
ayudamos a conseguir con ello una mejor calidad de vida en nuestros pacientes. Por ello
debemos fomentar el movimiento en nuestros pacientes aunque con una particularidad,
afrontando los miedos. Entre otros miedos debemos saber afrontar, aparte de los propios
de paciente, el saber derivar en los casos complejos en los que nuestro abordaje no este
indicado por nuestra competencia o por la propia salud”.
5. Los 3 componentes principales sobre los que se basa la intervención de la TCF
(Figura 2):
a. “Making sense of pain”:
Importancia de tomar conciencia del proceso facilitando un cambio en la mentalidad
de las personas con dolor17, desde una perspectiva multidimensional e incluyendo el
contexto de su propia historia. Es un proceso reflexivo donde utilizando historias
propias, palabras y metáforas combinadas con las experiencias del paciente
mostradas durante la experiencia de conductas guiadas, se consigue una
modificación de las creencias previas, proporcionando una nueva compresión del
dolor. Con este proceso se describe (sin juzgar) como factores contextuales,
creencias negativas sobre el dolor, emociones inútiles y respuestas conductuales
establecen un círculo vicioso del dolor, angustia y discapacidad actuando como una
barrera para conseguir objetivos valiosos. La información es escrita y discutida en
colaboración con el paciente y siempre de manera reflexiva7. Durante este proceso,
13
se refuerza continuamente la integridad estructural de la columna y el significado de
las imágenes radiológicas18, mostrando la escasa relación entre daño estructural y
dolor. Por último se les pide a los individuos que reflexionen acerca de cómo
podrían romper el círculo vicioso establecido por el dolor para poder alcanzar sus
objetivos, identificando a través de este proceso evidentes estrategias de
automotivación, que deben ser realistas, cambiando la dirección de su conducta
hacia la consecución de los objetivos personales establecidos.
b. “Exposure with control”:
Es un proceso de cambio en la conducta del paciente a través del aprendizaje
durante la experiencia. Se deben observar y controlar las posibles respuestas
simpáticas, conductas de protección, miedo o evitación adaptadas por el paciente
durante la elaboración de las tareas funcionales importantes para él19. Esta técnica
permite a los sujetos volver a sus actividades sin ascensos de dolor o sensación de
angustia. El proceso está supeditado a la “experiencia de conducta guida” elaborada
durante la examinación y a la evaluación de los niveles de angustia, perfil de
sensibilidad del tejido y niveles de condicionamiento del paciente. Así facilitaremos
la eliminación de las creencias de miedo y evitación mientras reforzamos que las
actividades funcionales importantes para el paciente son seguras de realizar si las
ejecutamos sin estas conductas de protección y reducimos la vigilancia sobre el
dolor.
Debemos de priorizar la exposición gradual cuando el dolor está constantemente
relacionado con altos niveles de angustia y respuestas simpáticas. Algunas de las
estrategias aplicadas para exponer al sujeto gradualmente al movimiento son la
relajación corporal, respiración diafragmática lenta y escaneo corporal. Una vez que
se consigue relajar al paciente y regular su emoción el individuo es gradualmente
expuesto a movimientos o actividades que ellos nominan como dolorosas,
asustadizas o evitadas. Durante este proceso, el control del cuerpo se enfoca lejos
del dolor y sobre puntos clave como miembros inferiores, tórax, pelvis y cabeza. El
sujeto suele destacar una reducción del dolor durante el proceso, en este momento
debemos evidenciar las creencias previas relacionadas a las tareas funcionales que
consideraban que la ejecución de la tarea resultaría en un aumento del dolor, pérdida
funcional y daño. Se debe acondicionar al paciente funcionalmente si la falta de
fuerza y resistencia actuaran como barrera para conseguir los objetivos. Cuando el
control del dolor falla durante el proceso, hay que colocar el foco lejos del dolor y
centrarlo en la relajación corporal, la sustitución de las conductas de protección
durante las tareas funcionales y los estilos de vida. Estas nuevas estrategias son
inmediatamente integradas dentro de las actividades de la vida diaria generalizando
el aprendizaje y construyendo un auto – manejo del paciente. Las estrategias
progresan en base a los objetivos del paciente, niveles de condicionamiento y
percepción del control sobre el dolor7. Los pacientes son inicialmente vistos 2 o 3
veces por semana, y después las sesiones son extendidas a cada 2 o 3 semanas para
ir mejorando la confianza sobre su auto – manejo del dolor19,20. Durante el proceso,
14
la aparición de dolores intensos se ven como oportunidades para reforzar nuevas
maneras de responder al dolor sin conductas de protección y evitación. Una revisión
del plan de tratamiento al alta es recomendable para orientar positivamente las
respuestas emocionales y de comportamiento del paciente ante el dolor, y un
aumento del número de sesiones pueden ser requeridas si bajo este tiempo el dolor
nuevamente vuelve a ser incontrolable, estresante y o incapacitante.
Más que prescriptiva, la TFC es reflexiva, donde los individuos son motivados a
encontrar nuevas estrategias para poder enfrentarse al dolor y llevar a cabo
actividades funcionales importantes con confianza y sin vigilancia del dolor. El
“feedback” es central en el proceso. El reforzamiento es proporcionado a través de
claros y simples comentarios, explicaciones escritas y demostraciones clínicas.
“Feedback” visual se lleva a cabo a través de espejos y videos usados para destacar
las discrepancias entre la percepción corporal actual y la percibida durante las
sesiones7. Utilizar nuestras manos sobre el paciente servirá para validar las
experiencias dolorosas del paciente, cambiar creencias sobre que su columna es
vulnerable, proporcionar “feedback” respecto a la sensibilidad del tejido, respuestas
simpáticas, y tensión muscular de protección, y para reducir el miedo de dolor
causado por movimiento. Sin embargo, utilizar nuestras manos con el paciente
nunca se deberán usar para promover dependencia pasiva o creencias estructurales
inútiles21. El énfasis del uso de nuestras manos como “feedback” debería de
componer una mínima parte de la sesión, ya que esto podría diluir el efecto de más
técnicas activas o reducir la prioridad del sujeto sobre un activo auto – manejo del
dolor7.
c. “Lifestyle change”
Inútiles factores del estilo de vida, discutidos como parte de la toma de sentido del
dolor, forman una parte importante de TFC cuando influyen verdaderamente. Un
diseño individual de un programa de ejercicio, cuya actividad física este basada en
las preferencias y objetivos importantes de paciente, incluyan ejercicios en casa y
consideren costes, problemas de accesibilidad y compromisos sociales provocaran
un mejor modificación de la conducta del paciente. Cuando la persona está
altamente sensibilizada y tiene dificultades de auto – manejo del dolor, esta técnica
debe ser llevada a cabo gradualmente. Si las conductas de protección están presentes
durante las actividades se debe focalizar en relajar y normalizar el movimiento.
Cuando una actividad se encuentra asociada con un aumento del dolor, debemos
seleccionar en primer lugar una actividad menos provocativa y gradualmente
progresar hacia la actividad de preferencia para el paciente. En los sujetos con altos
niveles de conductas sedentarias debemos explorar la programación de su
entrenamiento antes de elaborarlos. Cuando patrones de auges y caídas por excesiva
o escasa actividad se presenten, la actividad diariamente puede ser una beneficiosa
solución. Todos los sujetos son informados de las ganancias de salud obtenidas
mediante estos cambios en el estilo de vida en relación con su situación personal.
15
El déficit de sueño y sus consecuentes molestias pueden ser abarcadas desde una
gran variedad de posibilidades basadas en cómo afectan a las experiencias dolorosas
del sujeto y como se identifican durante la entrevista y la examinación (pobre
higiene de sueño, preocupaciones sobre su espalda y o vida, creencias posturales,
dolor continuo, comorbilidad con apnea de sueño,…). Por ejemplo la pobre higiene
de sueño puede ser mejorada mediante saludables hábitos de sueño como establecer
una rutina diaria y reducir el uso de aparatos electrónicos en la cama. Perturbaciones
durante el sueño debido al dolor, preocupaciones o estrés pueden ser abarcadas
mediante la influencia de la relajación corporal, regulación de la respiración,
técnicas de meditación, y mejoras en la actividad física. Cuando el sueño es afectado
por posturas o movimientos en la cama, entrenamientos específicos de relajación de
estas posturas en la cama se trabajan durante las sesiones.
Figura 2. Relación de los 3 componentes principales de la Terapia Cognitiva Funcional.
6. Otros factores a tener en cuenta dentro de la TFC
Alianza terapéutica: está sujeta a un carácter emocional y caracterizada por una
abierta, reflexiva, empática y valida comunicación20. Esto facilita la divulgación,
refuerza conductas positivas para la salud, y motiva a la reflexión de las
discrepancias sobre las creencias y comportamientos. Se debe evitar el
enfrentamiento directo de argumentaciones o forzar sugerencias a una persona
cuando las creencias solidas dominan, evitando conflictos inútiles. Factores
individuales como la cultura, preferencias y expectativas de tratamiento, niveles
de aceptación y predisposición al cambio son factores que deben ser considerados
a la hora de proporcionar un cuidado ajustado a la presentación y contexto único
del paciente.
Conocimientos fundamentales sobre conductas psicológicas y neurociencia. Estas
habilidades parecen intimidar a los fisioterapeutas, entrenados para considerar
primariamente factores físicos y patoanatómicos y acostumbrados a proporcionar
tratamientos pasivos en el manejo de dolor lumbar 22.
MAKING SENSE
OF PAIN
EXPOSURE WITH
CONTROL
LIFESTYLE
CHANGE
16
Las habilidades comunicativas son necesarias para explorar a través de los
diferentes factores biopsicosociales que pueden subyacer al dolor lumbar y
formar una fuerte adherencia terapéutica, construir un auto – manejo del paciente
sobre su DLCNE y promover cambios en la conducta7.
El razonamiento clínico es necesario para clasificar a los individuos y sintetizar
los datos multidimensionales recogidos durante la evaluación7.
Se necesitan de habilidades observacionales para analizar las conductas de
protección durante la experiencia de conductas guidas7.
Saber reeducar movimientos del paciente a través de estrategias funcionales
cambiando sus conductas ante la realización de las tareas funcionales7.
Confianza para eliminar las conductas de seguridad del paciente mientras se re -
introducen movimientos o actividades amenazantes para el paciente7.
Entender que: el dolor lumbar es una respuesta de protección común provocada
por factores multidimensionales más que ser una señal de daño, que la espina es
una estructura flexible, que dolor no es igual a daño, que movimiento y actividad
son beneficiosos, y que dolor y las conductas asociadas a este son modificables. 7
2. OBJETIVOS 1. Comprobar la efectividad de la terapia funcional cognitiva en pacientes con
dolor lumbar crónico no específico.
2. Comparar la efectividad de la terapia funcional cognitiva respecto a otros
tratamientos convencionales aplicados en Fisioterapia.
3. Comprobar si una perspectiva biopsicosocial ante los pacientes con dolor
lumbar crónico inespecífico es necesaria.
4. Comprobar si la terapia funcional cognitiva reduce la intensidad del dolor.
5. Comprobar si la terapia funcional cognitiva reduce la discapacidad.
3. METODOLOGIA - Revisión bibliografía de 2 ensayos clínicos a propósito de un caso, 1 estudio –
cohorte de múltiples casos y 2 ensayos clínicos aleatorizados.
- Los criterios de inclusión son: artículos publicados en inglés o español, desde
enero de 2009 hasta abril de 2019, que incluyan a pacientes con dolor lumbar
crónico inespecífico y tratados con la terapia funcional cognitiva.
- Los criterios de exclusión son: artículos que no sean ensayos clínicos a propósito
de un caso, estudios – cohortes o ensayos clínicos aleatorizados. Artículos
publicados en idiomas diferentes al inglés o español y artículos publicados
anteriormente al año 2009.
- Se excluyeron 2 publicaciones por no encuadrar en la revisión tras la aplicación de
los criterios de inclusión y exclusión.
- La búsqueda, selección y crítica de los artículos encontrados fue realizada
únicamente por un servidor.
- Se utilizaron las bases de datos electrónicas PUBMED, Scopus y Cochrane
Library.
17
- Se realizó una sola estrategia de búsqueda con los términos “Cognitive Fuctional
Therapy” y “Chronic Low Back Pain” entre enero de 2009 y abril de 2019.
- Como norma general, se realizó una preselección de las publicaciones
considerando su adecuación a la temática propuesta en esta revisión.
- Posteriormente se realizó una revisión de los resúmenes de los artículos
preseleccionados excluyendo así aquellos artículos que no cumplieran con los
criterios de inclusión anteriormente mencionados.
- Las publicaciones que superaron los criterios de inclusión fueron leídos
detenidamente para analizarlos y así poder incluirlos en los resultados de esta
revisión.
- Se excluyeron 3 artículos tras el análisis detallado de los mismos.
- No se realizó análisis de la calidad metodológica de los estudios incluidos.
Figura 3. Proceso metodológico de la revisión de la literatura.
Artículos identificados en las
bases de datos
n=12
Artículos incluidos en la
revisión de la literatura n=5
Artículos a texto completo
evaluados para su elección
n=8
Artículos seleccionados tras
la eliminación de duplicados
n=10
Artículos eliminados tras el
análisis del texto completo
n=3
Artículos eliminados tras la
aplicación de los criterios de
exclusión n=2
18
4. RESULTADOS Inicialmente la búsqueda bibliográfica produjo 10 artículos apropiados para su inclusión
en el estudio. Tras su posterior análisis y aplicando los criterios de exclusión, se
obtuvieron únicamente 5 estudios que cumplían los criterios propuestos. Estos artículos
investigan sobre la aplicación de la terapia funcional cognitiva en paciente con DLCN.
El protocolo seguido y los resultados obtenidos en los siguientes artículos seleccionados
son los resumidos en la tabla 1
A continuación realizaremos una síntesis más exhaustiva de los 5 artículos
seleccionados para la elaboración de esta revisión de la literatura.
El primero de ellos es el estudio K. Fersum et al. (2019)23, quien realizó un ensayo
clínico aleatorizado para demostrar la diferencia de resultados entre la TFC y la terapia
manual sumada al ejercicio (TM – ET). En dicho estudio participaron un total de 121
pacientes con edades comprendidas entre los 18 – 65 años diagnosticados de DLCNE de
más de 3 meses de duración, dolor provocado y aliviado por posturas, movimientos y
actividades. Los pacientes fueron asignados en 2 grupos de manera aleatoria. Los
sujetos del primer grupo recibieron TFC de 1 hora en la primera sesión y 30 – 45
minutos durante las sesiones siguientes. Fueron vistos semanalmente durante las 2 – 3
primeras semanas de tratamiento para ir progresando a 1 sesión cada 2 – 3 semanas
durante las 12 semanas de intervención total. Los sujetos del segundo grupo recibieron
tratamiento de terapia manual (manipulaciones y movilizaciones de tronco y pelvis) y
ejercicio terapéutico (control motor y ejercicios para casa) durante 1 hora en la primera
sesión y 30 minutos durante las sesiones siguientes. Las variables de estudio principales
fueron el dolor relacionado a la discapacidad medida por el Índice de Discapacidad de
Oswestry (IDO) y la intensidad del dolor medida por la “Numeric Pain Rating Scale”
(NPRS). Las variables secundarias fueron ansiedad, depresión, evitación por miedo ante
creencias o actividades físicas y trabajo. De los 169 participantes iniciales, solo 121
fueron elegidos finalmente. De estos, 62 fueron aleatorizados al grupo TFC y 59 al
grupo TM – ET. Los primeros análisis mostraron que los sujetos del grupo TFC
obtuvieron mejores resultados en la evaluación de la discapacidad comparado con los
sujetos del grupo de TM – ET durante 3 años de seguimiento. El dolor en los análisis de
la última semana no mostró diferencias entre grupos durante 3 años de seguimiento.
Respecto a la ansiedad, depresión y miedo por creencias el grupo TFC obtuvo
resultados superiores al grupo TM – ET. Como conclusión los autores destacan que este
artículo es el primer ensayo clínico aleatorizado con resultados a largo plazo de TFC en
pacientes con DLCNE, que la TFC fue más efectiva en reducir discapacidad, evitación
por creencias miedosas respecto al trabajo, depresión y ansiedad durante un seguimiento
de 3 años comprado a la TM – ET. Se observó que no hubo diferencias respecto a la
intensidad del dolor entre ambos grupos.
J. Caneiro et al (2019)24 realizaron un caso único replicado en 4 sujetos para evaluar
cómo cambian distintas variables medidas en relación al cambio de la discapacidad del
19
AUTORES TIPO DE ESTUDIO Y DURACION
VARIABLES DE ESTUDIO EN RELACION CON LA REVISIÓN
INTERVENCION EFECTOS CONCLUSIÓN DEL ESTUDIO
K. FERSUM, A. SMITH, A. KVALE ET AL. (2019)
ECA 3 años
Discapacidad e intensidad del dolor
De 1 sesión por semana durante las 3 primeras semanas a 1 sesión cada 2 – 3 semanas. Primera sesión 1 hora y 30 – 45 min el resto.
↓ D = ID que en el grupo control
A favor en la reducción de discapacidad pero no mejorar significativas en la reducción de dolor.
J. CANEIRO, A. SMITH, S. LINTON ET AL. (2019)
Caso único replicado (4 sujetos) 12 semanas
Discapacidad (D) e intensidad del dolor (ID)
De 1 sesión por semana durante las 3 primeras semanas a 1 sesión cada 2 – 3 semanas. Primera sesión 1 hora y 30 – 45 min el resto.
D ↓ ID ↓
A favor
J. CANEIRO, A. SMITH, M. RABEY ET AL. (2017)
Caso único 18 meses
Intensidad del dolor (ID)
Primera sesión 1 hora y las 6 siguientes de 30 – 45 min.
↓ ID A favor
KIERAN O´SULLIVAN, W. DANKAERTS, L. O´SULLIVAN, ET AL. (2015)
Estudio cohorte de múltiples casos 12 meses
Discapacidad (D) e intensidad del dolor (ID)
De 1 sesión por semana a 2 sesiones por semana dependiendo de la evolución del paciente hasta alcanzar los 12 meses
↓ D ↓ ID
A favor
K. VIBE FERSUM, P. O´SULLIVAN, J. SKOUEN ET AL. (2013)
ECA 12 semanas
Intensidad del dolor
De 1 sesión por semana durante las 3 primeras semanas a 1 sesión cada 2 - 3 semanas. Primera sesión de 1 hora y 30 – 45 min el resto.
↓ ID A favor
20
paciente durante la aplicación de la terapia cognitiva funcional. El segundo objetivo fue
evaluar si el cambio (secuencial o simultáneo) en las mediciones y la discapacidad del
paciente ocurrían al mismo tiempo en los 4 individuos. Se empleó un estudio
Tabla 1.
experimental diseñado de caso único. Los pacientes de edades superiores a 18 años
tenían lumbalgias de más de 6 meses de duración y con una intensidad de dolor entre 4
– 10 de media en la semana anterior, valorada en una escala numérica de 0 – 10.
Además de contener un alto dolor relacionado al miedo, más concretamente a doblar la
espalda y cargar objetos con la columna lumbar flexionada. La variable fue evaluada
mediante la observación de una foto en la que una persona con la espalda doblada
cargaba una caja, entonces se le preguntaba al paciente “¿Cómo de miedoso eres al
realizar este tipo de actividad?”. Se excluyó que estos pacientes sufrieran de mayor
dolor en algunas de sus piernas o diagnóstico de patologías graves. Se desarrolló un
cuestionario online con 23 ítems para evaluar el progreso de la discapacidad y las
diferentes mediciones. El cuestionario se pasaba cada semana antes de la sesión de
tratamiento. La discapacidad fue evaluada con el “Patient – Specific Functional Scale”.
En la evaluación inicial, los participantes enumeraron tres actividades de la vida diaria y
cada ítem fue evaluado en una escala numérica sobre 11 en respuesta a la pregunta
“¿Cómo de difícil es para ti llevar a cabo esta actividad como consecuencia del dolor de
espalda?”. La actividad marcada con la máxima puntuación fue seleccionada como la
discapacidad adecuada para evaluar el progreso durante las mediciones semanales. Las
distintas mediciones propuestas fueron agrupadas en 5 grupos; dolor, control del dolor,
miedo, angustia y sueño. También se realizaron paralelamente evaluaciones pre – post
con medidas de variables estandarizadas que proporcionasen información sobre si los
participantes habían obtenido modificaciones. Estas evaluaciones se llevaron a cabo en
cuatro puntos temporales: dos veces al inicio de la investigación (semanas 1 y 8), al
final de la intervención (semana 12) y al final del seguimiento. Se evaluó la
discapacidad, el dolor relacionado al miedo, el dolor relacionado a la ansiedad, la
catastrofización del dolor, las creencias del dolor, la percepción de la enfermedad y la
percepción de la espalda. Los sujetos contaron con un tratamiento donde se aplicó la
TFC durante 1 hora en la primera sesión y 30 – 45 minutos en las sesiones posteriores.
Los pacientes fueron citados semanalmente las primeras 2 – 3 sesiones progresando a 2
– 3 semanas durante las 12 semanas de intervención. La frecuencia del tratamiento sin
embargo fue dejada a discreción de los fisioterapeutas. Estos basaban su tratamiento en
sus percepciones sobre los objetivos y necesidades del paciente. Un individualizado
programa de auto – manejo del dolor fue elaborado para los pacientes incluyendo
progresivamente ejercicios funcionales y cambios en su estilo de vida, ajustados a sus
objetivos personales. Se evidenció la cantidad de días a la semana que el paciente había
realizado su programa, preguntándole “a lo largo de la semana pasada, cuantos días has
practicado la rutina?”. Todos los participantes mostraron mediciones estables de las
variables al inicio del seguimiento. Cuando completaron el tratamiento, fueron
21
valorados nuevamente. El análisis de los resultados sugiere que la TFC fue un
tratamiento efectivo para la reducción de la discapacidad, dolor, miedo y control del
dolor en los 4 participantes. Solo tres participantes notaron mejoría en el auto – manejo
del dolor y la angustia. Solo dos participantes mejoraron su sueño.
En el estudio de J. Caneiro et al (2017)19 se muestra un caso clínico de 18 meses de
seguimiento. El objetivo de este estudio es proporcionar información a los
fisioterapeutas en el manejo y el proceso de cambio en pacientes con DLCNE y elevado
miedo ante actividades como doblar la espalda. Se realizaron medidas continuamente
que permitieron evaluar cambios en los factores de interés a lo largo del curso de la
intervención. Todas las variables medidas fueron evaluadas al menos 4 veces. El miedo
relacionado a doblar la espalda y el dolor eran medidas en cada sesión al principio de la
misma (¿Cuánto miedo te da doblar la espalda?) e inmediatamente antes (¿Cuánto dolor
esperas tener si doblas la espalda?) y después de llevar a cabo la actividad (¿Cuánto
dolor has experimentado mientras doblabas la espalda?) evaluando su miedo, sus
expectativas y su experiencia respectivamente. Cada pregunta era evaluada en una
escala del 0 – 10, siendo 10 máximo dolor o miedo. Un clínico independiente al
tratamiento realizaba una entrevista al paciente después de cada sesión para recoger la
perspectiva del paciente acerca de los cambios percibidos. También se hizo un
seguimiento mediante entrevistas al paciente en los meses 6, 12 y 18 de la intervención
identificando su percepción sobre la intervención, creencias y actitudes sobre su
espalda, control, respuestas al dolor, expectativas de cara al futuro y los factores que
facilitaban tales cambios. La variable dolor relacionado a miedo se evaluó mediante la
“Tampa Scale of Kinesiophobia” (TSK) y la ÖMPQ fue usada como herramienta
multidimensional para el resto de variables. La intervención consistió en 1 hora de
tratamiento durante la primera sesión y las 6 siguientes sesiones de 30 a 45 minutos. El
sujeto demostró mejoras respecto al miedo de doblar la espalda, sus expectativas del
dolor y su experiencia de dolor durante todo el seguimiento. A los 6 meses de
seguimiento la entrevista clínica comprobó que el sujeto había cambiado positivamente
su mentalidad, compresión del dolor, percepción del control sobre su dolor y respuestas
al dolor. A los 12 meses durante la entrevista clínica el sujeto describió una crisis de
dolor que manejó con autonomía reanudando al poco tiempo sus actividades. A los 18
meses señaló estar bien a pesar de mostrar un breve incremento del nivel de dolor, que
el sujeto atribuyó al mal tiempo. Además percibió como facilitadores del cambio la
alianza terapéutica con el clínico, nuevas conductas de movimiento, y cambios en la
mentalidad. La TSK obtuvo una reducción de 16 puntos desde la primera evaluación
hasta la segunda a los 6 meses de tratamiento. La ÖMPQ pasó de considerar al sujeto de
alto riesgo a bajo riesgo los 12 meses de seguimiento. En conclusión, el autor refiere
que la TFC permite a los fisioterapeutas identificar y objetivar las conductas inútiles,
emociones, y respuestas que conducen a la discapacidad por DLCNE, individualizando
el tratamiento a los objetivos y necesidades del paciente. Los resultados obtenidos de
este estudio de caso único muestran que esta técnica ayuda al sujeto a reducir su miedo
mejorando el control de su dolor, proporcionándole entendimientos alternativos y
conductas de respuesta ante su dolor.
En el estudio de K. Sullivan et al (2015)25 se muestra un estudio de casos cohortes de 26
22
sujetos dividido en 3 fases (A1 – B – A2). El objetivo del estudio fue comprobar la
efectividad de la TFC en pacientes con discapacidad por DLCNE que estaban esperando
una cita con el especialista médico. Para poder ser incluidos en el estudio, los sujetos
debían tener DLCNE de al menos 6 meses de duración, presente durante las semanas
anteriores, lumbalgia como principal fuente de dolor, y que interfiriese en su función
reduciendo sus niveles de actividad o requiriendo tratamiento o medicación durante los
años previos, además su edad debía comprender entre 18 – 65 años, debiendo ser
independientes para su desplazamiento, y capacitados para participar en un programa
que incorpore ejercicios. Tenían que indicar que su dolor era agravado por cambios de
postura, movimientos o actividad física. Las variables medidas fueron discapacidad
funcional evaluada a través de la “Oswestry Disability Index” (ODI) y la severidad del
dolor evaluada con la media de la “4 numeric rating sclaes” (NRSs). También se
midieron como variables secundarias la depresión, la ansiedad, el estrés, las creencias y
pensamientos sobre el DLCNE del paciente, el miedo relacionado a la actividad física,
la catastrofización del dolor y su auto – manejo. Las evaluaciones de la fase A1 fueron
la partida inicial de las mediciones de dolor y discapacidad funcional, realizándose las
evaluaciones en 3 ocasiones durante los 3 primeros meses. Durante la fase B, los
participantes habían recibido el programa de intervención que involucraba
aproximadamente 8 tratamientos sobre una media de 12 semanas. Finalmente la fase
A2, fue un periodo de seguimiento sin tratamiento durante 12 meses. La dosis de la
intervención se estableció al comienzo 1 vez por semana y fue reduciéndose hacia 1 vez
cada 2 semanas. Cada paciente recibió una intervención individualizada dirigida a
cambiar su conducta individual, movimiento, y hábitos de estilo de vida que
perpetuasen el desorden. La intervención tenía 4 fases principales; entrenamiento
cognitivo, entrenamiento de movimientos funcionales, integración funcional, actividad
física y cambios en los hábitos de vida. Respecto a los resultados debe considerarse que
dos pacientes no terminaron el programa. Las variables principales del estudio
mostraron que la discapacidad fue significativamente reducida. La severidad del dolor
también fue significativamente reducida, informando, 13 de los 24 participantes que
habían completado el programa, que notaron al menos un 30% de reducción de su dolor
después de terminar la intervención a los 12 meses. Respecto a las variables secundarias
no se encontraron diferencias significativas aunque hubo mejoras sobre la depresión,
ansiedad, creencias sobre la espalda, miedo a la actividad física, catastrofización y auto
– manejo del dolor. Como conclusión de este estudio los autores señalan que hubo una
reducción del dolor y la discapacidad a los 12 meses tras la intervención con TFC en
personas con DLCNE.
Para concluir K. Vibe Fersum et al (2013)6 realizaron un ECA de 121 pacientes
dividiendo a los sujetos en dos grupos de intervención. El primer grupo de intervención
estuvo constituido por 62 sujetos y recibió un programa de tratamiento centrado en la
TFC y el segundo grupo recibió un programa de tratamiento centrado en terapia manual
y ejercicios en grupo. Los sujetos debían tener una edad comprendida entre los 18 – 65
años, estar diagnosticado de DLCNE desde hace más de 3 meses, dolor localizado entre
T12 y los pliegues glúteos provocado con posturas, movimientos y actividades. El
objetivo de este estudio fue investigar la eficacia de una técnica centrada en el manejo
23
de las conductas (TFC) comparando sus resultados con los obtenidos en el programa de
tratamiento con terapia manual y ejercicios en grupo. Las variables principales medidas
en este estudio fueron la discapacidad evaluada con la “Oswestry Disability Index” y la
intensidad del dolor, medida con la “Pain Intensity Numerical Rating Scale”. Como
variables secundarias se evaluaron la ansiedad, depresión, evitación por creencias
miedosas relacionadas a la actividad física y al trabajo, rango de movimiento total de la
columna lumbar, satisfacción del paciente, días de baja por enfermedad, antecedentes de
cuidados. La intervención del primer grupo consistió en un programa centrado en la
TFC donde la duración de la primera sesión fue de 1 hora y la duración del resto de
sesiones de 30 – 45 minutos. Los pacientes fueron vistos semanalmente durante las
primeras dos o tres sesiones para progresar a una sesión cada 2 – 3 semanas durante las
12 semanas de intervención. Todas las instrucciones fueron escritas para los pacientes,
solicitándoles que completasen las actividades marcadas diariamente si no tenían ningún
tipo de problema con las actividades. Los sujetos del segundo grupo fueron tratados con
movilizaciones de la articulación y técnicas de manipulación de la columna a discreción
del terapeuta basándose en los hallazgos encontrados tras su examinación. Además la
mayoría de los sujetos recibieron un programa de ejercicio para hacer en sus casas que
incluían ejercicios generales y ejercicios de control motor como contracciones
isométricas profunda de los abdominales en diferentes posiciones funcionales. Los
terapeutas de este grupo estuvieron 1 hora con el paciente durante la primera sesión y 30
minutos para el resto de sesiones. En cuanto a los resultados obtenidos de los 121
pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión de los 169 pacientes
iniciales involucrados en este estudio debemos destacar que 27 no terminaron el
programa de tratamiento. Ambos grupos obtuvieron mejoras significativas con las
intervenciones. Se obtuvieron superiores resultados en el grupo de TFC tanto
estadísticamente como clínicamente comparados con los resultados obtenidos del otro
grupo. Los resultados que evidencian la diferencia significativa entre ambos grupos
fueron recogidos inmediatamente post – intervención tras los 12 meses de tratamiento.
La conclusión del estudio apoya que las técnicas dirigidas al manejo de las conductas de
los sujetos con DLCNE fue más efectiva para reducir dolor, discapacidad, creencias
miedosas, estado de ánimo y baja por enfermad a largo duración que un tratamiento
basado en la terapia manual y ejercicios generales.
5. DISCUSION Tras el análisis de los datos recogidos en esta revisión de la literatura podemos ver que
no hay un gran número de artículos que establezca una relación entre la TCF y el dolor
lumbar crónico no específico hasta el momento, no pudiendo por tanto sacar resultados
concluyentes de esta revisión. Todas las intervenciones fisioterapéuticas realizadas
obtuvieron resultados positivos para el tratamiento del DLCNE tanto para la
discapacidad como para la intensidad del dolor. En aquellos artículos que se comparan
la eficacia de la TFC con el ejercicio terapéutico se observaron, aunque no
significativamente, ciertas mejoras con respecto a la TFC. A pesar de esto, la mayoría
de los artículos son datados en los últimos 10 años dejando ver que se trata de una línea
de investigación muy actual.
24
5.1. ANÁLISIS DE LA LITERATURA PERTINENTE A LA REVISIÓN. Entre los tipos de estudios empleados por los autores encontramos que existe variedad,
siendo 2 de ellos ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), 2 casos únicos y 1 estudio de
cohortes
La media de género resultante de la suma de los 5 sujetos casos de estudios19,24 es
homogénea, 3 mujeres y 2 hombres.
En cuanto a las limitaciones en la metodología de los estudios encontramos que; los
ECAs tienen un largo periodo de seguimiento durante y tras la intervención aplicada, así
como en el número de sujetos participantes en el estudio (121) aunque ambos sufren
una pérdida de sujetos durante el seguimiento de la intervención. En el estudio de K.
Vibe Fersum et al (2013)6 abandonaron el estudio 27 sujetos al comienzo de la
intervención (ni siquiera comenzaron) dentro del grupo de terapia manual y ejercicios
grupales porque habían recibido anteriormente tratamientos de terapia manual con
escasos efectos. Aun así no se pueden considerar significativos los casos perdidos en las
estimaciones del efecto del tratamiento para ambos grupos. Se debe destacar que los
terapeutas que aplicaron el tratamiento en ambos grupos no estaban cegados, que el
compromiso activo requerido de los sujetos para una correcta elaboración de la técnica
conductual puede presentar una barrera para aquellos que se muestren reacios a manejar
su problema. Esto puede ser dependiente del nivel de aceptación y preparación del
sujeto para conseguir en sí mismo un cambio de conducta, aunque estos factores no
fueran formalmente evaluados. No se llevó a cabo un control de las expectativas o
entusiasmo de los terapeutas respecto a la intervención que efectuaron, la naturaleza
multidimensional del estudio limita cualquier conclusión acerca de cuál es el efecto
especifico de cada componente de la intervención. La dosis de tratamiento para cada
grupo no fue controlada pero se concluye del artículo que ambos grupos recibieron una
atención similar. En el estudio de K. Fersum et al (2019)23 se perdieron 63 casos
durante los 3 años de seguimiento siendo esta la principal limitación del estudio, aunque
esta pérdida concuerda con previos casos clínicos de largo seguimiento en personas
sobre pacientes con dolor persistente como Carson et al. (2006)26 y Turner, Mancl, &
Aaron (2006)27. Aun así estos sesgos fueron contados estadísticamente, por tanto la
probabilidad de que tales perdidas afecten a la fiabilidad del resultado es baja. Además
no se tiene conocimiento de que los sujetos hubieran recibidos otros tratamientos
durante el periodo de seguimiento tras la intervención, probablemente los autores no
quisieron sesgar los resultados recordando a sus pacientes el dolor de espalda. Respecto
a las limitaciones del artículo de K. Sullivan et al. (2015)25 debemos señalar que no se
realizó ninguna comparación con un grupo control y por tanto a pesar de que las
medidas iniciales mejoraron en los sujetos de estudios, no se puede concluir que tales
mejorías se deban a la intervención y no a fenómenos naturales de recuperación o
regresión de la enfermedad. Además no realizaron un cegamiento al evaluador aunque
las variables primarias eran reportadas por los propios sujetos. Solo se incluyeron
25
sujetos con DLCNE de una región geográfica y la postura fue analizada únicamente un
día y en sedestación. Además algunos factores físicos, como la excesiva activación de la
musculatura del tronco, no fueron evaluados y por tanto no se prestó atención a las
posibles actividades que provocasen tales factores (como cargar objetos o doblar la
espalda). Esto probablemente explique la carencia de cambios físicos durante el
seguimiento de la intervención. Las variables secundarias tampoco fueron medidas tras
los 3 meses de intervención como consecuencia de las restricciones de tiempo, pero a
pesar de que proporcionar un tratamiento individualizado es costoso y conlleva excesivo
tiempo siempre será más efectivo que llevar a cabo un tratamiento médico invasivo o
procedimientos quirúrgicos. Por último, señalar que no se realizó un análisis detallado
de los cuidados utilizados en la intervención del estudio.
Los casos únicos a su vez se aventajan de una exhaustiva descripción de la intervención
aplicada sobre el paciente, así como su evaluación y evolución. Como inconveniente, de
estos casos únicos al igual que en el estudio de K. Sullivan et al. (2015)25 no se puede
concluir con total certeza que los cambios encontrados durante la intervención
correspondan única y exclusivamente a la terapia aplicada, debiéndose considerar
también otras hipótesis de mejoras tales como maduración, regresión de la enfermedad
u otros factores externos. Por otra parte, a pesar de que las recomendaciones en el
número de variables aconsejables a estudiar en los casos únicos sean de 5 variables,28,29
J. Caneiro et al. (2019)24 utiliza 8 variables reduciendo más aún el sesgo en sus
resultados. Otra de las limitaciones de estos estudios es que la investigación de las
intervenciones conductuales suelen contener datos recogidos de cuestionarios
reportados por los propios sujetos, siendo por tanto susceptibles de recibir sesgos en sus
resultados. Para evitar cambios conductuales en los resultados de las variables por
realizar mediciones diariamente durante el estudio, en el artículo de J. Caneiro et al
(2019)24 se recogieron semanalmente en vez de diariamente, posibilitando la detección
de cambios en las medidas a medio plazo30 pero obviamente no para detectar posibles
cambios ocurridos durante una misma semana.
5.2. RELACION ENTRE LO HALLADO EN EL PRESENTE TRABAJO
CON DIFERENTE LITERATURA DEL MISMO AMBITO En la mayoría de los artículos revisados las variables de estudios principales se
asemejaban, facilitando de esta manera el análisis de los resultados obtenidos. Por tanto,
se observan una significativa reducción de la discapacidad a favor de los sujetos tratado
mediante TFC comparado con los sujetos tratados mediante terapia manual durante un 1
año de seguimiento6 y 3 años23. Sin embargo no se puede decir lo mismo sobre la
intensidad del dolor, encontrando diferencias en los resultados entre ambos artículos. La
intensidad del dolor en el estudio de Vibe Fersum et al. (2013)6 se situaba nuevamente a
favor del grupo que recibió TCF mientras que en el estudio de K. Fersum (2019)23 dicha
variable redujo considerablemente en ambos grupos indistintamente de la intervención
recibida. Además la duración del efecto observado en este ensayo clínico con 3 años de
seguimiento perduró más que el efecto provocado en otros ensayos clínicos sobre
DLCNE como los estudios publicados en la revista The Lancet15,31. También podemos
26
encontrar otras investigaciones a favor de la aplicación de terapias cognitivas –
conductuales en la reducción de la discapacidad del DLCNE y de los factores
biopsicosociales unidos a ella 32,33, ya que se ha demostrado que los niveles de
discapacidad provocados por el DLCNE se encuentran más relacionados a predictores
de aspectos cognitivos y conductuales que a predictores sensitivos y biomédicos34.
Algunos de los aspectos cognitivos o conductuales asociados a la discapacidad del
DLCNE son el miedo35,36, la auto – eficacia37, el dolor y la angustia36. Por tanto, una
reducción de estos factores subordinará consecuentemente a una reducción de la
discapacidad provocada por el DLCNE, esto se ve evidenciado también en el estudio de
J. Caneiro et al. (2017)19. Además ciertos factores físicos, como el incremento del tono
en la musculatura de la espalda al realizar determinadas actividades, están igualmente
relacionados a factores psicosociales del propio sujeto 38,39. Todos estos factores unidos
a la realización de aquellas actividades consideradas amenazantes para el sujeto deben
ser diagnosticados durante la experiencia de conductas guiadas descrita en la TFC. Una
de las técnicas utilizadas para reducir las malas conductas unidas a la elaboración de
ciertas actividades es la respiración diafragmática40. Esta se encuentra relacionada con
una reducción de la percepción del dolor y respuestas de excitación del sistema
autónomo. Además la respiración diafragmática unida a una demostración a los sujetos
de que contienen expectativas equivocadas sobre la consecuencia que tendrá la
realización de las tareas, resulta ser aún más efectivo. A pesar de todo, debemos
considerar que en el estudio de J. Caneiro et al (2017)19 no todos los cambios
observados en los casos de estudio que padecen DLCNE se pueden explicar únicamente
desde una perspectiva biomédica, requiriendo de manera imprescindible cambios en el
tejido, fuerza muscular, flexibilidad y o condición física (George 200741 y J. Vlaeyen et
al. 200142). Dichos cambios pueden ser probablemente explicados gracias a las nuevas
tendencias del dolor como las presentadas en las investigaciones de G. Moseley et al.
(2007)43 y otras 44–49 dónde se enfatiza sobre un aprendizaje y percepción crítica sobre el
dolor, provocando cambios en las expectativas y significados de los estímulos al
modular las experiencias del dolor en la persona. De esta manera y siguiendo las
sugerencias de las nuevas teorías inhibitorias del aprendizaje, la TFC rompe con los
resultados negativos esperados permitiendo así llevar al sujeto a repetitivas
exposiciones al movimiento obteniendo resultados positivos y evitando el uso de
respuestas de protección al dolor. Todo ello puede conseguir el establecimiento de
nuevas memorias de seguridad en los sujetos, como se ha demostrado en los artículos de
J. Vlaeyen et. al (2016)50 y otros 51,52. Además el control sobre un ataque de dolor
durante un episodio es un predictor de reducción de ansiedad relacionado al miedo53,54 y
discapacidad55 para episodios futuros. Si exponemos al paciente a estas tareas
amenazadoras se nos permite observar y comprobar cómo puede responder ante este
tipo de situaciones adversas, facilitándonos una mejor interpretación de todas sus malas
conductas relacionadas al miedo de moverse51. Por tanto los pacientes que responden
adecuadamente a un ataque agudo de dolor durante su seguimiento utilizando las
conductas de aprendizaje trabajadas en la experiencia de conducta guiada, adquieren
experiencias positivas de auto eficacia en el manejo del dolor y obtienen una reducción
sobre su miedo19. Del mismo modo, los sujetos con DLCNE del grupo tratado con TFC
27
en el estudio de S. Bunzli et al. (2016)53 también dieron un gran paso hacia su
independencia total al controlar ataques agudos de dolor. La cercana relación entre
sistema inmuno – endocrino y sistema nervioso con el proceso de aprendizaje y
adaptación a las respuestas de amenazas cuando los pacientes sufrieron ataques agudos
de dolor de diferentes intensidades y duraciones a lo largo del proceso de la
intervención relacionados con factores de carácter no físico se puede ver en
investigaciones tales como J. Caneiro et al (2019)24, J. Vlaeyen et al (2018)56 y otros 57,58. Por tanto cualquier experiencia motivada por la exposición basada en una
intervención conductual como la TFC puede llevar a un rápido cambio en el esquema
del paciente debido a que tales experiencias condicionan un giro de los patrones pre –
existentes sobre las creencias, memorias, emociones y cogniciones que se encuentran
unidas al constructo actual de la representación sobre el DLCNE del paciente y que
guían sus comportamientos, facilitando así un cambio en su conducta24
En relación a las herramientas utilizadas para la medición de las distintas variables
recogidas en las investigaciones de esta revisión podemos observar que la escala “STarT
Back” ha sido relacionada con un mantenimiento de las ganancias obtenidas en la
rehabilitación, un incremento del número de sujetos que vuelven al trabajo, una
reducción del riesgo de cronicidad y un menor uso de cuidados de salud59. Por otro lado
los estudios como K. Vibe Fersum et al (2013)6 y S. May (2001)60 calculan el grado de
satisfacción del paciente como medida de eficacia de la intervención. Y por último el
estudio J. Caneiro et. al (2019)24 evalúa la reducción del dolor y el desarrollo de
mejores perspectiva sobre las creencias de la espalda de los pacientes durante los 3
meses de seguimiento en la intervención, ya que tales variables se relacionan con
importantes predictores de la trayectoria del DLCNE a largo plazo56. La importancia de
la comunicación, técnicas centradas en el paciente y el establecimiento de objetivos ha
sido bien documentado en la literatura como un factor importante a la hora de establecer
una relación con el paciente, ganar su confianza y obtener mejores resultados como bien
se cita en P. O ‘Sullivan (2012)61 y P. Ferreira et al. (2013)62. Además se demostró en
una revisión sistemática63 que la comunicación, que permite cambios en las creencias de
las personas53 evidenciadas mediante una válida y motivante entrevista64, las
habilidades en la práctica y determinadas aptitudes (escucha activa, empatía o
entendimiento) son factores claves para conseguir una adecuada interacción, adherencia
y resultados durante la intervención. Por todo esto la alianza terapéutica propuesta en la
TFC predice positivos resultados de la intervención tanto para factores músculo –
esqueléticos62,65,66 como médicos67,68 como psicológicos69. Está demostrado que los
efectos positivos sobre factores psicológicos como el miedo y el estado de ánimo6, la
reducción del dolor, discapacidad y miedo de realizar actividades físicas, desarrollo de
creencias positivas y auto manejo del dolor de espalda70 mediante la TFC en pacientes
con DLCNE es efectiva . Además de los factores psicológicos, la TFC puede generar
también efectos sobre aspectos de conductas físicas como la relajación de la
musculatura del tronco y normalización de movimientos o conductas provocativas de
dolor70,71 . Como consecuencia esta técnica centra su tratamiento en enseñar a los
sujetos una nueva forma de comprender su dolor de espalda poniendo énfasis en sus
movimientos mal adaptados, cogniciones y estilos de vida que perpetúen su ciclo
28
vicioso de dolor6. Esta afirmación se ve apoyada por la investigación de M. O´Keeffe et
al. (2016)63 en la que se cita que la provisión de una educación personalizada y
multidimensional sobre la toma de sentido del dolor en cada sujeto facilita la adherencia
al tratamiento. Por tanto este tipo de comunicación y trato con el paciente ha resultado
importante para obtener buenos resultados, además de estar unido a un alto grado de
habilitación y satisfacción por parte del paciente64 proporcionando al paciente una
mayor confianza en tomar un rol activo en su trayecto hacia la recuperación3.
La TFC se encuentra apoyada por publicaciones previas que van a favor de la
utilización de diferentes técnicas conductuales para manejar el DLCNE. Podemos
nombrar el estudio de Moseley et al. (2004)72 donde la reducción del dolor y la mejora
de la funcionalidad está asociada a la educación del dolor. Otros estudios han mostrado
superiores efectos en los resultados a largo plazo por tratar DLCNE con una
intervención conductual individualizada dirigida a la cognición, conductas motoras y
actividades comparadas con una intervención fisioterapéutica convencional73. La
intervención utilizada en el artículo de Asenlof et al. (2009)73 es muy similar a la
utilizada en uno de artículos de estudio de esta revisión K. Fersum et al. (2019)23
respecto a la individualización del tratamiento y el establecimiento de objetivos valiosos
para el paciente durante su vida diaria. El uso de “feedback” visual en pacientes con
dolor lumbar durante el entrenamiento de movimientos ha mostrado reducir tanto el
dolor como mejorar la funcionalidad74,75. “Feedback” como ver videos de personas con
DLCNE que han experimentado cambios positivos ayudan a los pacientes a sentirse
más esperanzadores sobre su dolor19. También se ha demostrado que se obtienen
mejores resultados cuando la intervención se orienta en base a factores de riesgos
psicológicos15. Vlaeyen et al. (2002)76 demostró en su investigación que se obtenían
beneficios al exponer gradualmente a pacientes con DLCNE que contenían altos niveles
de miedo. Todos los aspectos comentados anteriormente, extraídos de una amplia
variedad de estudios de diferentes autores, son aplicados en la ejecución de la TFC. Con
esta técnica conseguimos mejorar la consciencia corporal de los sujetos así como
normalizar su patrones de movimiento mal adaptados, extinguir comportamientos que
provoquen dolor y su condicionamiento consiguiendo así una mejora de la capacidad
funcional 6. Una mala consciencia corporal y patrones de movimientos mal adaptados
han sido asociados directamente a niveles de dolor, discapacidad, miedo y
catastrofización39,74,77. Por otro lado debemos tener en consideración que la reducción
de la discapacidad y la reducción en la intensidad del dolor a medio y largo plazo no
siempre se encuentran relacionadas. Sugiriendo este hecho una separación entre los
términos dolor y discapacidad23. Esta separación entre términos se encuentra apoyada
por una reciente revisión sistemática de Lee et al. (2015)37 quien relacionaba el dolor y
la discapacidad con mediadas en los niveles de auto eficacia del paciente, miedo
relacionado al dolor y estrés psicológico. Aun así y a pesar de que uno de los objetivos
de la TFC es facilitar la ejecución de este tipo de actuaciones, que provocan dolor o
problemas físicos, de una manera más relajada con un correcto control y
contextualización del dolor, reduciendo así su amenaza y generando confianza y
esperanza en los sujetos25 también encontramos otras alternativas de intervenciones más
conservadoras que actúan a través de similares mecanismos, consiguiendo una
29
disminución de la sensibilidad del sistema nervioso central78.
A diferencia de los resultados positivos recogidos en todas estas investigaciones
comentadas anteriormente encontramos otros ensayos clínicos efectuados sobre grupos
de sujetos con DLCNE donde la intervención se centró únicamente en una dimensión de
tratamiento diferenciándose de la perspectiva biopsicosocial que se da al paciente en la
TFC, así encontramos intervenciones que únicamente se centran en incrementar niveles
los actividad65, ejercicios individualizados y entrenamiento de fuerza71,79–81, ejercicios
en grupo82 o cirugías de unión de la columna83. En todas estas intervenciones se
demostraron pocos o ningún efecto a largo plazo en la reducción de la discapacidad
comparado con el grupo de intervención. Por otro lado cabe decir que aunque la
educación del dolor puede provocar una moderada reducción del miedo relacionado al
dolor en pacientes con DLCNE84–87, no provoca cambios en las respuestas de conductas
al miedo cuando se proporciona de manera aislada88.
5.3. LIMITACIONES DE LA REVISIÓN Respecto a las limitaciones de esta revisión podemos encontrar que la intervención de la
terapia cognitiva funcional sufre una modificación en su metodología encontrando
pequeñas variaciones dentro de las distintas intervenciones llevadas a cabo en los 5
artículos introducidos en esta revisión. Como bien se explica en P. Sullivan et al
(2018)7, la TFC anteriormente consistía en una técnica formada por 4 componentes
interrelacionados convirtiéndose actualmente en una técnica condensada a 3
componentes. Estas modificaciones se encuentran señaladas en la figura 4. De esta
manera aunque el sentido de la intervención es el mismo, la técnica ha evolucionado
hacia una nueva estructura. Esta nueva estructura es resultado de una profunda reflexión
sobre el proceso de la intervención terapéutica. Debemos tener en consideración tales
aspectos debido a que los resultados obtenidos en las distintas intervenciones podrían
variar como consecuencia de la modificación en la intervención.
Además esta revisión de la literatura presenta limitaciones metodológicas. En primer
lugar, la escasa muestra de artículos introducidos en la revisión, solo 5. Esta pequeña
muestra puede hacer cumplir la “ley de los números pequeños” teniendo por tanto que
desconfiar sobre los resultados positivos obtenidos, debiendo ser considerados como un
posible resultado aleatorio, no extrapolable y sin un alto grado de fiabilidad. En segundo
lugar, no se ha realizado una escala de valoración de la calidad metodológica de los
distintos artículos introducidos en la revisión. Por tanto, tanto el resultado de esta
revisión así como su validez se ven nuevamente sesgados.
5.4. PROSPECTIVA DE ESTUDIO Para futuras investigaciones, mas ECAs con seguimientos a largo plazo deberían ser
considerados para demostrar una mayor fiabilidad y eficacia sobre la técnica, evitando
al máximo el número de casos perdidos durante el tratamiento proporcionando mayor
fiabilidad al proceso metodológico de las investigaciones.
30
Figura 4. Modificacion de los principales componetes de la Terapia Funcional
Cognitiva.
6. CONCLUSIONES 1. La terapia funcional cognitiva resulta eficaz en pacientes con dolor lumbar
crónico no específico.
2. La terapia funcional cognitiva resulta más efectiva en pacientes con dolor
lumbar crónico no específico que otros tratamientos convencionales aplicados
en Fisioterapia.
3. Se necesita proporcionar una nueva perspectiva biopsicosocial al paciente con
dolor lumbar crónico no específico durante su tratamiento.
4. La terapia funcional cognitiva reduce la intensidad del dolor.
5. La terapia funcional cognitiva reduce la discapacidad.
Cognitive
Training
Functional
Movement
Training
Physical
Activity y
Lifestyle
Functional
Integration
Making
Sense of
Pain
Exposure
with
control
Lifestyle
31
7. BIBLIOGRAFIA 1. Dionne CE, Dunn KM, Croft PR, Nachemson AL, Buchbinder R, Walker BF, et al. A
consensus approach toward the standardization of back pain definitions for use in prevalence studies. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(1):95–103.
2. Croft P, Ferreira M, Kongsted A, Anema JR, Chou R, Ferreira PH, et al. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet. 2018;391(10137):2356–67.
3. Lin I, O’Sullivan P. Acute low back pain: beyond physical therapies. Pain Manag Today [Internet]. 2014;1(January):7. Available from: https://painmanagementtoday.com.au/2014/january/feature-article/acute-low-back-pain-beyond-physical-therapies
4. Oliván Blázquez B, Pérez Palomares S, Gaspar Calvo E, Romo Calvo L, Serrano Aparicio B, De La Torre Beldarraín ML, et al. Efectividad de la punción seca en los puntos gatillo miofasciales en la lumbalgia crónica. Fisioterapia. 2007;29(6):270–7.
5. O’Sulivan F. PART IV Overview of Contemporary Issues in Practice. Available from: http://aaompt.org/aaompt_data/documents/2015sessions/ReferenceMaterials_O’Sullivan.pdf
6. Vibe Fersum K, O’Sullivan P, Skouen JS, Smith A, Kvåle A. Efficacy of classification-based cognitive functional therapy in patients with non-specific chronic low back pain: A randomized controlled trial. Eur J Pain (United Kingdom). 2013;17(6):916–28.
7. Sullivan PO, Caneiro, O’Keeffe M, Dankaerts W, Fersum K, Sullivan KO. Cognitive Functional Therapy : Phys Theray. 2018;98(5):408–23.
8. Hodges PW, Tucker K. Moving differently in pain: A new theory to explain the adaptation to pain. Pain [Internet]. 2011;152(SUPPL.3):S90–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.pain.2010.10.020
9. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, Lozano R, Michaud C, Ezzati M, et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380(9859):2163–96.
10. Coenen P, Smith A, Paananen M, O’Sullivan P, Beales D, Straker L. Trajectories of Low Back Pain From Adolescence to Young Adulthood. Arthritis Care Res. 2017;69(3):403–12.
11. Ma VY, Chan L, Carruthers KJ. Incidence, prevalence, costs, and impact on disability of common conditions requiring rehabilitation in the united states: Stroke, spinal cord injury, traumatic brain injury, multiple sclerosis, osteoarthritis, rheumatoid arthritis, limb loss, and back pa. Arch Phys Med
32
Rehabil [Internet]. 2014;95(5):986-995.e1. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.apmr.2013.10.032
12. Kalsbeek WD, Darter JD, Agans RP, Freburger JK, Holmes GM, Carey TS, et al. The Rising Prevalence of Chronic Low Back Pain. Arch Intern Med. 2009;169(3):251.
13. Downie A, Williams CM, Henschke N, Hancock MJ, Ostelo RWJG, de Vet HCW, et al. Red flags to screen for malignancy and fracture in patients with low back pain. Br J Sports Med [Internet]. 2014;48(20):1518. Available from: http://dx.doi.org/doi:10.1136/bmj.f7095
14. Haldeman S, Kopansky-Giles D, Hurwitz EL, Hoy D, Mark Erwin W, Dagenais S, et al. Advancements in the management of spine disorders. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2012;26(2):263–80.
15. Hill JC, Whitehurst DGT, Lewis M, Bryan S, Dunn KM, Foster NE, et al. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): A randomised controlled trial. Lancet [Internet]. 2011;378(9802):1560–71. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60937-9
16. Johnston V. Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire. Aust J Physiother [Internet]. 2009;55(2):141–141. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0004-9514(09)70049-2
17. Bunzli S, Smith A, Schütze R, Lin I, O’Sullivan P. Making Sense of Low Back Pain and Pain-Related Fear. J Orthop Sport Phys Ther. 2017;47(9):628–36.
18. Surgery N. School of Medicine, Department of Health Services, School of Public Health. Neuroradiol Radiol [Internet]. 2012;262(3). Available from: www.rsna.org/rsnarights.
19. Caneiro JP, Smith A, Rabey M, Moseley GL, O’Sullivan P. Process of Change in Pain-Related Fear: Clinical Insights From a Single Case Report of Persistent Back Pain Managed With Cognitive Functional Therapy. J Orthop Sport Phys Ther. 2017;47(9):637–51.
20. O’Sullivan K, Dankaerts W, O’Sullivan L, O’Sullivan PB. Cognitive Functional Therapy for Disabling Nonspecific Chronic Low Back Pain: Multiple Case-Cohort Study. Phys Ther. 2015;95(11):1478–88.
21. O’Sullivan P, Caneiro JP, O’Keeffe M, O’Sullivan K. Unraveling the Complexity of Low Back Pain. J Orthop Sport Phys Ther. 2016;46(11):932–7.
22. Synnott A, O’Keeffe M, Bunzli S, Dankaerts W, O’Sullivan P, O’Sullivan K. Physiotherapists may stigmatise or feel unprepared to treat people with low back pain and psychosocial factors that influence recovery: A systematic review. J Physiother [Internet]. 2015;61(2):68–76. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jphys.2015.02.016
23. Fersum KV, Smith A, Kvåle A, Skouen JS, O’Sullivan P. Cognitive Functional Therapy in patients with Non Specific Chronic Low Back Pain A randomized
33
controlled trial 3‐year follow up. Eur J Pain [Internet]. 2019;ejp.1399. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/ejp.1399
24. Caneiro JP, Smith A, Linton SJ, Moseley GL, O’sullivan P. Accepted Manuscript “How does change unfold?” an evaluation of the process of change in four people with chronic low back pain and high pain-related fear managed with Cognitive Functional Therapy: A replicated single-case experimental design study. Behav Res Ther [Internet]. 2019; Available from: https://doi.org/10.1016/j.brat.2019.02.007
25. Sullivan KO, Dankaerts W, Sullivan LO, Sullivan PBO. Back Pain : Multiple Case-Cohort Study. 2015;95(11). Available from: https://academic.oup.com/ptj/article/95/11/1478/2888268
26. Carson JW, Keefe FJ, Affleck G, Rumble ME, Caldwell DS, Beaupre PM, et al. A Comparison of Conventional Pain Coping Skills Training and Pain Coping Skills Training With a Maintenance Training Component: A Daily Diary Analysis of Short- and Long-Term Treatment Effects. J Pain. 2006;7(9):615–25.
27. Turner JA, Mancl L, Aaron LA. Short- and long-term efficacy of brief cognitive-behavioral therapy for patients with chronic temporomandibular disorder pain: A randomized, controlled trial. Pain. 2006;121(3):181–94.
28. Lipscomb S. WWC Single-Case Design Technical Documentation. 2010;(June):1–34. Available from: https://canvas.uw.edu/courses/946498/pages/week-7-readings?module_item_id=5680787%5Cnpapers3://publication/uuid/82D151AC-3D89-4878-A785-673E981EED06
29. Gast D, Backman C, Shamseer L, Perdices M, Sampson M, Vohra S, et al. The Single-Case Reporting Guideline In BEhavioural Interventions (SCRIBE) 2016 Statement. Remedial Spec Educ. 2016;37(6):370–80.
30. Kratochwill TR, Hitchcock JH, Horner RH, Levin JR, Odom SL, Rindskopf DM, et al. Single-Case Intervention Research Design Standards. Remedial Spec Educ. 2013;34(1):26–38.
31. Lamb SE, Hansen Z, Lall R, Castelnuovo E, Withers EJ, Nichols V, et al. Group cognitive behavioural treatment for low-back pain in primary care: a randomised controlled trial and cost-effectiveness analysis. Lancet [Internet]. 2010;375(9718):916–23. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(09)62164-4
32. Leeuw M, Goossens MEJB, Linton SJ, Crombez G, Boersma K, Vlaeyen JWS. The fear-avoidance model of musculoskeletal pain: Current state of scientific evidence. J Behav Med. 2007;30(1):77–94.
33. Mannion AF, Nuntener M, Taimela S, Dvorak J. A randomized clinical trial of three active therapies for chronic low back pain. Spine (Phila Pa 1976) [Internet]. 1999;24(23):2435–48. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10626305
34. Campbell CM, Edwards RR. Mind-body interactions in pain: the neurophysiology
34
of anxious and catastrophic pain-related thoughts. Transl Res [Internet]. 2009;153(3):97–101. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.trsl.2008.12.002
35. Leeuw M, Goossens MEJB, van Breukelen GJP, de Jong JR, Heuts PHTG, Smeets RJEM, et al. Exposure in vivo versus operant graded activity in chronic low back pain patients: Results of a randomized controlled trial. Pain. 2008;138(1):192–207.
36. Mansell G, Hill JC, Main C, Vowles KE, van der Windt D. Exploring What Factors Mediate Treatment Effect: Example of the STarT Back Study High-Risk Intervention. J Pain. 2016;17(11):1237–45.
37. Lee H, Moseley GL, Kamper SJ, Traeger AC, Mansell G, Mcauley JH. How does pain lead to disability? A systematic review and meta-analysis of mediation studies in people with back and neck pain. Pain. 2015;156:988–97.
38. Geisser ME, Haig AJ, Wallbom AS, Wiggert EA. Pain-Related Fear, Lumbar Flexion, and Dynamic EMG among Persons with Chronic Musculoskeletal Low Back Pain. Clin J Pain. 2004;20(2):61–9.
39. Lewis S, Holmes P, Woby S, Hindle J, Fowler N. The relationships between measures of stature recovery, muscle activity and psychological factors in patients with chronic low back pain. Man Ther [Internet]. 2012;17(1):27–33. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.math.2011.08.001
40. Eichhammer P, Busch V, Magerl W, Kern U, Hass J, Hajak G. The Effect of Deep and Slow Breathing on Pain Perception , Autonomic Activity , and Mood Processing — An Experimental Study. Pain Med. 2012;13:215–28.
41. George SZ. 21st John H.P. Maley Lecture. 2017;97(2):217–26.
42. Vlaeyen JW, de Jong J, Geilen M, Heuts P. Graded exposure in vivo in the treatment of pain-related fear: a replicated single-case experimental design in four patients with chronic low back pain Behaviour Research and Therapy 39 (2): 151–166. 2013;39:151–66.
43. Moseley GL, Arntz A. The context of a noxious stimulus affects the pain it evokes. Pain. 2007;133(1–3):64–71.
44. Brodal P. Topical review A neurobiologist ’ s attempt to understand persistent pain. Scand J Pain. 2017;15:140–7.
45. Bushnell MC, Čeko M, Low LA. Cognitive and emotional control of pain and its disruption in chronic pain. Nat Rev Neurosci. 2013;14(7):502–11.
46. Tracey I, Mantyh PW. The Cerebral Signature for Pain Perception and Its Modulation. Neuron. 2007;55(3):377–91.
47. Wiech K. Cognitive processes and pain perception . eNeuro. 2016;354(6312).
48. Wiech K, Tracey I. Pain, decisions, and actions: A motivational perspective. Front Neurosci. 2013;7(7 APR):1–12.
35
49. Büchel C, Geuter S, Sprenger C, Eippert F. Placebo analgesia: A predictive coding perspective. Neuron. 2014;81(6):1223–39.
50. Vlaeyen JWS, Crombez G, Linton SJ. The fear-avoidance model of pain. 2016;157:1588–9.
51. Craske MG, Treanor M, Conway CC, Zbozinek T, Vervliet B. Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behav Res Ther [Internet]. 2014;58:10–23. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.brat.2014.04.006
52. Nijs J, Lluch Girbés E, Lundberg M, Malfliet A, Sterling M. Exercise therapy for chronic musculoskeletal pain: Innovation by altering pain memories. Man Ther. 2015;20(1):216–20.
53. Bunzli S, McEvoy S, Dankaerts W, O’Sullivan P, O’Sullivan K. Patient Perspectives on Participation in Cognitive Functional Therapy for Chronic Low Back Pain. Phys Ther [Internet]. 2016;96(9):1397–407. Available from: https://academic.oup.com/ptj/article-lookup/doi/10.2522/ptj.20140570
54. Woby SR, Roach NK, Urmston M, Watson PJ. The relation between cognitive factors and levels of pain and disability in chronic low back pain patients presenting for physiotherapy. Eur J Pain. 2007;11(8):869–77.
55. Main CJ, Foster N, Buchbinder R. How important are back pain beliefs and expectations for satisfactory recovery from back pain? Best Pract Res Clin Rheumatol [Internet]. 2010;24(2):205–17. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.berh.2009.12.012
56. Lenaert B, Boddez Y, Vlaeyen JWS, van Heugten CM. Learning to feel tired: A learning trajectory towards chronic fatigue. Behav Res Ther [Internet]. 2018;100(June 2017):54–66. Available from: https://doi.org/10.1016/j.brat.2017.11.004
57. Davies KJA. Adaptive homeostasis. Mol Aspects Med [Internet]. 2016;49:1–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.mam.2016.04.007
58. Rubinow KB, Rubinow DR. In immune defense: Redefining the role of the immune system in chronic disease. Dialogues Clin Neurosci. 2017;19(1):19–26.
59. Hill JC, Dunn KM, Lewis M, Mullis R, Main CJ, Foster NE, et al. A primary care back pain screening tool: Identifying patient subgroups for initial treatment. Arthritis Care Res. 2008;59(5):632–41.
60. May SJ. patient satisfaction LBP. 2001;87(1):4–20.
61. O’Sullivan P. It’s time for change with the management of non-specific chronic low back pain. Br J Sports Med [Internet]. 2012;46(4):224–7. Available from: http://bjsm.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bjsm.2010.081638
62. Ferreira PH, Ferreira ML, Maher CG, Refshauge KM, Latimer J, Adams RD. The Therapeutic Alliance Between Clinicians and Patients Predicts Outcome in Chronic Low Back Pain. Phys Ther [Internet]. 2013;93(4):470–8. Available from: https://academic.oup.com/ptj/article-lookup/doi/10.2522/ptj.20120137
36
63. O’Keeffe M, Cullinane P, Hurley J, Leahy I, Bunzli S, O’Sullivan PB, et al. What Influences Patient-Therapist Interactions in Musculoskeletal Physical Therapy? Qualitative Systematic Review and Meta-Synthesis. Phys Ther [Internet]. 2016;96(5):609–22. Available from: https://academic.oup.com/ptj/article-lookup/doi/10.2522/ptj.20150240
64. Edmond SN, Keefe FJ. Validating pain communication: Current state of the science. Pain. 2015;156(2):215–9.
65. Frost H, Lamb SE, Moffett JAK, Fairbank JCT, Moser JS. <Frost-1998-A fitness programme.pdf>. 1998;75:273–9.
66. Hall AM, Ferreira PH, Maher CG, Latimer J, Ferreira ML. The Influence of the Therapist-Patient Relationship on Treatment Outcome in Physical Rehabilitation: A Systematic Review. Phys Ther [Internet]. 2010;90(8):1099–110. Available from: http://academic.oup.com/ptj/article/90/8/1099/2737932
67. Hall MA, Dugan E, Zheng B, Mishra AK. Trust in Physicians and Medical Institutions: What Is It, Can It Be Measured, and Does It Matter? Milbank Q. 2001;79(4):613–39.
68. Thom DH, Kravitz RL, Bell RA, Krupat E, Azari R. Patient trust in the physician: relationship to patient requests. Fam Pract [Internet]. 2002;19(5):476–83. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12356698
69. Turner H, Bryant-Waugh R, Marshall E. The impact of early symptom change and therapeutic alliance on treatment outcome in cognitive-behavioural therapy for eating disorders. Behav Res Ther [Internet]. 2015;73:165–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.brat.2015.08.006
70. Sullivan KO, Dankaerts W, Sullivan LO, Sullivan PBO. Phys Ther . 2015;
71. Bentsen H, Lindgärde F, Manthorpe R. The effect of dynamic strength back exercise and/or a home training program in 57-year-old women with chronic law back pain. Results of a prospective randomized study with a 3-year follow-up period. Vol. 22, Spine. 1997. p. 1494–500.
72. Moseley GL, Nicholas MK, Hodges PW. Antimicrobial Silver Material and Efficacy. 2010;20(5):324–30.
73. Åsenlöf P, Denison E, Lindberg P. Long-term follow-up of tailored behavioural treatment and exercise based physical therapy in persistent musculoskeletal pain: A randomized controlled trial in primary care. Eur J Pain [Internet]. 2009;13(10):1080–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ejpain.2009.01.010
74. B.M. W, V.M. T, P.J. G, A.J. S, R. G, N.E. O, et al. Seeing it helps: Movement-related back pain is reduced by visualization of the back during movement. Clin J Pain [Internet]. 2012;28(7):602–8. Available from: http://www.embase.com/search/results?subaction=viewrecord&from=export&id=L52062746%0Ahttp://dx.doi.org/10.1097/AJP.0b013e31823d480c%0Ahttp://sfx.aub.aau.dk/sfxaub?sid=EMBASE&issn=07498047&id=doi:10.1097%2FAJP.0b
37
013e31823d480c&atitle=Seeing+it+helps%3A+Mov
75. Sheeran L, Sparkes V, Caterson B, Busse-Morris M, Van Deursen R. Spinal position sense and trunk muscle activity during sitting and standing in nonspecific chronic low back pain: Classification analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2012;37(8).
76. J.W.S. V, J.R. DJ, P. O, M. K-H, A.M.J. K-S. Can pain-related fear be reduced? The application of cognitive-behavioural exposure in vivo. Pain Res Manag [Internet]. 2002;7(3):144–53. Available from: http://www.embase.com/search/results?subaction=viewrecord&from=export&id=L35422799%0Ahttp://sfx.library.uu.nl/utrecht?sid=EMBASE&issn=12036765&id=doi:&atitle=Can+pain-related+fear+be+reduced%3F+The+application+of+cognitive-behavioural+exposure+in+vivo&sti
77. Wideman TH, Adams H, Sullivan MJL. A prospective sequential analysis of the fear-avoidance model of pain. Pain [Internet]. 2009;145(1–2):45–51. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.pain.2009.04.022
78. Wand BM, O’Connell NE. Chronic non-specific low back pain - Sub-groups or a single mechanism? BMC Musculoskelet Disord. 2008;9:1–15.
79. M. F, G. G, M. A, K.M. F. Long-term effect of a combined exercise and motivational program on the level of disability of patients with chronic low back pain. Spine (Phila Pa 1976) [Internet]. 2005;30(9):995–1000. Available from: http://www.embase.com/search/results?subaction=viewrecord&from=export&id=L40663902%5Cnhttp://dx.doi.org/10.1097/01.brs.0000160844.71551.af
80. Niemisto L. Cost-effectiveness of Combined Manipulation , Stabilizing Exercises , and Physician Consultation Compared to Physician Consultation Alone for Chronic Low Back Pain : A Prospective Randomized Trial With. 2005;30(10):1109–15.
81. Rasmussen-Barr E, Äng B, Arvidsson I, Nilsson-Wikmar L. Graded Exercise for Recurrent Low-Back Pain. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34(3):221–8.
82. E.H. K, K. F, S. S, A. M. Multidisciplinary group rehabilitation Versus individual physiotherapy for chronic nonspecific low back pain: A randomized trial. Spine (Phila Pa 1976) [Internet]. 2006;31(4):371–6. Available from: http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=emed7&NEWS=N&AN=2006117447
83. Brox JI, Nygaard ØP, Holm I, Keller A, Ingebrigtsen T, Reikerås O. Four-year follow-up of surgical versus non-surgical therapy for chronic low back pain. Ann Rheum Dis [Internet]. 2010;69(9):1643–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.yane.2010.11.017
84. VanDevender J. Phys Ther. 2001;81(4):1059–60.
85. Louw A, Puentedura EJ, Zimney K, Schmidt S. Know Pain, Know Gain? A Perspective on Pain Neuroscience Education in Physical Therapy. J Orthop Sport
38
Phys Ther. 2016;46(3):131–4.
86. Moseley GL, Butler DS. Fifteen Years of Explaining Pain: The Past, Present, and Future. J Pain [Internet]. 2015;16(9):807–13. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jpain.2015.05.005
87. Clarke CL, Ryan CG, Martin DJ. Pain neurophysiology education for the management of individuals with chronic low back pain: A systematic review and meta-analysis. Man Ther [Internet]. 2011;16(6):544–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.math.2011.05.003
88. Goossens MEJB, Geilen M, Mulder H. Bennethum-00. 2005;21(1):9–17.
89. Gusi N, Del Pozo-Cruz B, Olivares PR, Hernández-Mocholi M, Hill JC. The Spanish version of the “sTarT back screening tool” (SBST) in different subgroups. Aten Primaria. 2011;43(7):356–61.
8. ANEXOS 1. STarT Back Screening Tool (Spanish Version) 89
39
2. Escala Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (Short) 16
