estres post traumatico-tratamiento

Clínica y Salud, 2004, vol. 15 n.° 3 - Págs. 355-385. ISSN: 1135-0806

Clínica y Salud, 2004, vol. 15 n.° 3 355

ESTUDIO DE CASOS

Tratamiento psicológico de lostrastornos por estrés derivados de los

atentados del 11-M: De la psicologíaclínica basada en la evidencia a la

práctica profesional

Psychological treatment of stressdisorders caused by Madrid march 11attacks: From evidence-based clinical

psychology to professional practice

MARÍA PAZ GARCÍA-VERA1

LAURA ROMERO COLINO1

RESUMEN

Se presentan los resultados terapéuticos obtenidos en la Unidad de Psico-logía Clínica y de la Salud de la UCM con 40 personas afectadas por los aten-tados del 11-M que presentaban distintos problemas psicopatológicos, en lamayoría de los casos (80%) trastornos por estrés, y que fueron atendidas conprogramas de intervención psicológica basados en las técnicas con mayorapoyo empírico para los trastornos por estrés (técnicas de control de la ansie-dad, reestructuración cognitiva y exposición). En el 90% de los pacientes seconsiguió un éxito terapéutico, elevándose esta cifra al 100% en aquellos contrastorno por estrés agudo y bajando al 67% en los que sufrían trastorno porestrés postraumático. Estos resultados sugieren que las intervenciones basa-das en los tratamientos que han mostrado su eficacia para los trastornos porestrés en las condiciones ideales de los estudios experimentales, también sonútiles en la práctica clínica habitual con pacientes afectados por atentados

1 Unidad de Psicología Clínica y de la Salud. Universidad Complutense de Madrid.

Fecha de Recepción: 16-12-2004 Fecha de Aceptación: 19-12-2004

Tratamiento psicológico de los trastornos por estrés derivados de los atentados del 11-M: De la psicología...

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terroristas. Para ilustrar esta conclusión, se presentan además dos estudiosde caso único en los que se aplicó el programa de intervención a un niño y aun adulto que sufrían trastorno por estrés postraumático.

ABSTRACT

This paper shows therapeutic results from the Complutense University Cli-nical and Health Psychology Unit, involving 40 March 11 patients with avariety of psychopathological disorders. Most cases (80 percent) showedstress disorders and were treated by means of psychological interventionstress programs with the highest experimental anchor (e.g., anxiety controltechnique, cognitive re-structuring and exposure). Treatment was successfulin 90 percent of patients in general, 100 percent of patients with acute stress,and 67 percent of patients suffering from PTSD. This outcome suggests thatinterventions based on treatments that have proved effective with stressdisorders in the ideal conditions of experimental studies, are also useful forusual clinical practice with people affected by terrorist attacks. In order toillustrate this conclusion, two additional studies are presented (both N=1)where the intervention program was used with a child an adult, both sufferingfrom post-traumatic stress disorder.

PALABRAS CLAVE

Atentados del 11 de marzo, Estrés agudo, Trastorno por estrés postraumá-tico, Intervención psicológica.

KEY WORDS

March 11 terrorist attacks, Acute stress, Post-traumatic stress disorder,Psychological intervention.

La magnitud de los atentadosocurridos en Madrid el 11 de marzode 2004, con su trágico balance de192 personas fallecidas y más de1.500 heridas, hacía preveer que unnúmero significativo de víctimas, desus familiares y amigos, y de losprofesionales y voluntarios que lesayudaron podrían presentar sínto-mas psicopatológicos y trastornosmentales de diversa índole y grave-dad derivados de la tragedia, y queincluso tales síntomas y trastornospodrían también aparecer en unporcentaje nada despreciable depersonas que habían presenciadodirectamente los atentados, quevivían, trabajaban o estudiabancerca de los lugares en los queexplotaron las bombas, o que sim-plemente habían presenciado conhorror y estupor la catástrofe a tra-vés de los medios de comunica-ción. De hecho, el número depacientes potenciales que se pre-veía era tan grande que, para quepudieran recibir el tratamiento ade-cuado, la Comunidad de Madrid,en coordinación con los Ministeriosde Sanidad, Interior y Defensa, laComunidad de Castilla-La Manchay el Ayuntamiento de Madrid, deci-dió el 19 de marzo poner en mar-cha un plan de refuerzo de la aten-ción en salud mental en los centrosespecializados y de atención pri-maria de la red pública que tan sóloen el primer mes atendió a más de1.100 pacientes (Sierra, 2004).

Recientemente, diversos estu-dios llevados a cabo por diferentesequipos de investigación de laFacultad de Psicología de la Uni-versidad Complutense de Madrid(UCM) han corroborado que efecti-

vamente los atentados del 11-Mafectaron de forma importante nosólo a las víctimas, a sus familiares,y a los profesionales y voluntariosque les ayudaron, sino también amuchas personas residentes en unárea muy amplia alrededor de loslugares de la tragedia. En concreto,una o dos semanas después de losatentados, aproximadamente un15% de la población madrileñasufría síntomas de estrés agudo ydepresión que interferían en su vida(Muñoz et al., 2004) y, al mes, entreun 1,6% y un 1,9% de la poblaciónpresentaba un trastorno por estrésagudo o por estrés postraumáticoderivado de los atentados del 11-M(Miguel-Tobal et al., 2004; Vázquez,Pérez-Sales y Matt, 2004), mientrasque alrededor de un 7,5% padecíaun trastorno depresivo (Miguel-Tobal et al., 2004). Lógicamente, lasconsecuencias psicopatológicaseran mayores entre las víctimas ysus allegados, mucho menoresentre las personas que vivían o tra-bajaban en las zonas afectadas, yaún menores entre la poblacióngeneral (Miguel-Tobal et al., 2004;Muñoz et al., 2004; Vázquez et al.,2004). Así, por ejemplo, el trastornopor estrés postraumático podríahaber afectado a aproximadamenteel 25,6% de las v íctimas y susfamiliares y amigos, al 3,7% de lapoblación que vivía o trabajabacerca de los lugares de los atenta-dos, y al 1,6% de la poblacióngeneral (Miguel-Tobal et al., 2004).

Los atentados del 11-M tambiénafectaron a la UCM de maneramuy directa. Tres jóvenes universi-tarios y dos trabajadores que pres-taban su servicio en esta universi-

M.ª P. García -Vera, L. Romero


dad perdieron la vida en los aten-tados, al menos otros tres estu-diantes y tres trabajadores resulta-ron heridos de diversa considera-ción, y otros cuatro estudiantes ydos trabajadores perdieron algúnfamiliar directo. La respuesta de laUCM no se hizo esperar y su Rec-torado, a través de la Unidad dePsicología Clínica y de la Salud,ofreció un servicio gratuito deatención psicológica a todos losmiembros de la universidad afec-tados por los atentados y a susfamiliares, incluyendo a los cientosde estudiantes, profesores y traba-jadores de la UCM que habían par-ticipado como profesionales ovoluntarios en labores de ayuda alas víctimas y a sus familias.

Pasados siete meses desde lapuesta en marcha en la Unidad deldispositivo de atención psicológicaa los afectados del 11-M, pareceun buen momento para evaluar losresultados conseguidos y tratar deobtener algunas conclusionessobre el tratamiento de las conse-cuencias psicopatológicas de losatentados terroristas que permitanampliar y profundizar nuestro cono-cimientos sobre el tema y ayudar amejorar nuestra práctica clínica. Eneste sentido, el primer objetivo deeste artículo es presentar los resul-tados de las intervenciones psico-lógicas llevadas a cabo en la Uni-dad con las personas afectadas porlos atentados del 11-M que acudie-ron a la misma solicitando asisten-cia psicológica para distintos pro-blemas psicopatológicos, proble-mas que, en la mayor ía de loscasos, consistían en trastornos porestrés.

En otros lugares (García-Vera,2001, 2004; García-Vera y Cruzado,2003), hemos descrito con detallelas características de la Unidad encuanto al personal que trabaja enella, su funcionamiento asistencial ydocente, el tipo de pacientes y losmotivos de consulta que se atien-den con más frecuencia, etc. Cabedestacar, para los objetivos de estetrabajo, que como principio generalde funcionamiento, la atención psi-cológica en la Unidad se basa pre-ferentemente en las intervencionespsicológicas con mayor apoyoemp írico y en su util ización deforma flexible para adaptarlas tantoal paciente como al clínico.

Como centro de investigación enpsicología clínica, la Unidad norenuncia a investigar los procesos ylos resultados terapéuticos de nue-vas formas de tratamiento psicoló-gico. Sin embargo, como centroasistencial y formativo tiene un sóli-do compromiso con lo que ha veni-do en denominarse psicología clíni-ca basada en la evidencia (o en laspruebas), esto es, con la psicologíaclínica basada en la aplicación delos tratamientos psicológicos quehan sido sometidos a examen cien-tífico y han conseguido mayor avalempírico. Las ventajas y limitacio-nes de esta forma de entender lapráctica de la psicología clínica hansido ampliamente comentadas ydiscutidas desde que en 1992 secreara un grupo de trabajo sobrepromoción y difusión de los trata-mientos psicológicos con apoyoempírico en la American Psycholo-gical Association (Chambless et al.,1993), y su necesidad es cada vezmás evidente tal y como ponen de



manifiesto, por ejemplo, un buennúmero de artículos y libros recien-temente publicados en nuestro país(p. ej., Becoña et al., 2004; Labra-dor, Echeburúa y Becoña, 2000;Pascual, Frías y Monterde, 2004;Pérez, Fernández, Fernández yAmigo, 2003).

Puesto que la literatura científicahacía suponer que las consecuen-cias psicopatológicas que podríanpresentar las personas afectadaspor los atentados del 11-M iban aser fundamentalmente trastornospor estrés agudo o postraumático,se consultó esa misma literaturapara establecer a priori un progra-ma de intervención que guiara laactuación de los clínicos de la Uni-dad. En general, dicha literaturaofrecía resultados bastante consis-tentes sobre el tipo de técnicas ytratamientos que gozan de mayoraval empírico en cuanto a su efica-cia en los trastornos por estrés, yasí lo señalaban tanto las revisionesnarrativas de los estudios de efica-cia (p. ej., Báguena, 2001, 2003;Creamer, 2000; Foa, Keane y Fried-man, 2003; Lohr, Hooke, Gist yTolin, 2003) como las guías de tra-tamiento y las guías para la prácti-ca clínica elaboradas por diferentespaneles de consenso de expertos(APA, 2004; Foa, Davidson, y Fran-ces, 1999; Labrador et al., 2003).En concreto, tales tratamientosson: el entrenamiento en control dela ansiedad (o entrenamiento eninoculación de estrés), las técnicasde reestructuración cognitiva (oterapia cognitiva) y las técnicas deexposición. Es más, algunas deesas guías de tratamiento y guíaspara la práctica clínica han sugeri-

do que, en base a los conocimien-tos científicos actuales, tales técni-cas deben considerarse los trata-mientos de elección para los tras-tornos por estrés (Foa, Davidson yFrances, 1999; Labrador et al.,2003).

En consecuencia, y siguiendo lapremisa de fundamentar las inter-venciones en los tratamientos queactualmente gozan de mayor avalempírico, en la Unidad se estable-cieron a priori unas pautas de tra-tamiento para todos los pacientesdel 11-M afectados por trastornospor estrés que suponían utilizar unprograma de intervención multi-componente que combinara cuatrotécnicas estándar: psicoeduca-ción, técnicas de control de laansiedad, técnicas de exposición ytécnicas de reestructuración cog-nitiva, aunque las técnicas y elpropio programa se adaptarían alas circunstancias particulares decada paciente. Por otro lado, lapuesta en marcha del programaestaría basada en las pautas deintervención elaboradas una sema-na después de los atentados porprofesores y psicólogos del Depar-tamento de Personalidad, Evalua-ción y Psicolog ía Cl ínica y delMáster de Psicología Clínica y dela Salud de la UCM, así como dela propia Unidad (Garc ía-Vera,Labrador y Larroy, 2004), para quesirvieran de base a los protocolosde tratamiento psicológico utiliza-dos por los profesionales sanita-rios de los centros de atención pri-maria y especial izada de lasComunidades de Madrid y de Cas-tilla-La Mancha dentro del plan derefuerzo de la atención en salud



mental que se estableció el 19 demarzo y que se comentaba líneasatrás.

En este contexto, el presente tra-bajo tiene otros dos objetivos más.El segundo objetivo es examinar deforma tentativa la utilidad clínica (oefectividad) de los tratamientos conapoyo empírico para los trastornospor estrés cuando dichos trata-mientos se aplican en pacientesque sufren estos trastornos comoconsecuencia de un atentado terro-rista.

La inmensa mayoría de los estu-dios recogidos en las revisionesanteriormente citadas sobre los tra-tamientos psicológicos para lostrastornos por estrés, estaban dise-ñados para evaluar la eficacia delas intervenciones, no su utilidadclínica. Tales estudios se caracteri-zan por primar en sus diseños lavalidez interna para así poder inferirla existencia de una relación causalentre las intervenciones y los resul-tados positivos que se observen alfinal de las mismas. Para ello, losinvestigadores disponen las condi-ciones óptimas y más controladasposibles que les permitan detectarcualquier mínimo efecto positivoque pueda atribuirse exclusivamen-te al tratamiento. Esto implica,como mínimo, el que los investiga-dores ejerzan un control considera-ble sobre la selección de la muestrade participantes (utilizando, porejemplo, criterios estrictos de inclu-sión y exclusión), sobre la adminis-tración de los tratamientos (normal-mente a través de la asignaciónaleatoria de los participantes a ungrupo de tratamiento y a otro grupo

de control) y sobre la forma en quedichos tratamientos se aplican(empleando, por ejemplo, terapeu-tas específicamente entrenadoscon manuales de tratamiento y eva-luados en cuanto al grado de fideli-dad a los mismos). El ejemplo típi-co de un estudio de eficacia es unestudio experimental (o ensayo clí-nico aleatorizado) controlado sobreun muestra homogénea de pacien-tes en el ambiente estructurado delos laboratorios universitarios. Alprimar la validez interna, tales estu-dios sacrifican en parte la validezexterna y, por tanto, no está claroque los efectos positivos queencuentran en las condiciones idea-les y controladas del laboratoriosean generalizables sin más a lapráctica clínica habitual en la cualse interviene sobre una poblaciónmucho más heterogénea y en lacual la aplicación de los tratamien-tos es flexible, autocorrectiva, yestá a cargo de profesionales clíni-cos que varían en mayor medida ensu grado de formación y experien-cia clínica.

A los estudios que directamenteabordan la utilidad clínica de unaintervención que previamente hademostrado su eficacia se lesconoce como estudios de efectivi-dad. La principal característica deestos últimos estudios es que danprioridad a la validez externa y, portanto, examinan los efectos de lostratamientos en condiciones lo másparecidas posibles a las que se danen la práctica clínica habitual, estoes, utilizan contextos terapéuticosnaturales (p. ej., centros de saludmental, hospitales, gabinetes priva-dos de psicología), profesionales



clínicos que trabajan en dichoscontextos, y muestras de pacientesmás heterogéneas que son selec-cionadas sin apenas criterios deexclusión o inclusión de entre laspersonas que normalmente acudeno son remitidas a dichos contextos.

Aunque la Unidad tiene algunascaracterísticas que la hacen serdistinta de otros contextos terapéu-ticos naturales (p. ej., los clínicosson psicó logos residentes quetodavía están en formación y reci-ben tutorización), el presente estu-dio permite abordar, con las limita-ciones que se señalan en las con-clusiones, la utilidad clínica de lostratamientos psicológicos que yahan demostrado su eficacia paralos trastornos por estrés en estu-dios experimentales controlados.Así, tal y como ocurre en la prácticaclínica habitual, en la Unidad seatendió a una muestra heterogéneade pacientes afectados por losatentados del 11-M, que no fueronseleccionados por ningún criteriode exclusión o inclusión. Por otrolado, los clínicos que les atendieronno recibieron ningún entrenamientoespecífico e intensivo en un progra-ma manualizado de tratamientopara los trastornos por estrés, sinoque trataron de adaptar un progra-ma de tratamiento basado en cier-tas pautas comunes de interven-ción a las características de cadapaciente.

En este sentido, el tercer objetivodel presente trabajo es presentardos casos atendidos en la Unidadpara ilustrar cómo se puede llevar acabo la implementación en la prác-tica clínica de los tratamientos que

han demostrado su validez empíri-ca en estudios previos de eficacia.En concreto, se pretende ilustrarcómo un programa de tratamientomulticomponente que incluye técni-cas de control de la ansiedad, deexposición y de reestructuracióncognitiva se puede adaptar a lascaracterísticas de un adulto y de unniño que sufr ían trastorno porestrés postraumático como conse-cuencia de los atentados terroristasdel 11-M.

RESULTADOS DE LASINTERVENCIONESPSICOLÓGICAS UTILIZADAS ENLA UNIDAD CON LAS PERSONASAFECTADAS POR LOSATENTADOS DEL 11-M

Pacientes atendidos

Cuarenta pacientes, 39 adultos(27 mujeres y 12 varones) entre 20y 54 años, y un niño de 11 años,fueron atendidos individualmenteen la Unidad entre el 15 de marzo yel 5 de noviembre de 2004. El 55%de los pacientes eran familiares,parejas o amigos de personas falle-cidas en los atentados; el 17,5%estudiantes que habían participadocomo voluntarios en tareas deayuda a las víctimas y a sus familia-res; el 12,5% personas que esta-ban en las estaciones y trenessiniestrados y habían presenciadodirectamente los atentados; el7,5% personas que vivían cerca delos lugares de la tragedia o la ha-bían presenciado por los medios decomunicación, y el 7,5% restante,personas que habían sido heridasen los atentados (véase la Tabla 1).



Como problema psicológicoprincipal, la mayoría de los pacien-tes (45%) presentaban trastornospor estrés, tanto por estrés agudo(22,5%) como por estrés postrau-mático (22,5%); en esta categoríade trastornos por estrés también sepodían englobar todos los pacien-tes que presentaban una sintoma-tología ansiosa similar a la quecaracteriza los trastornos porestrés agudo o postraumático (p.ej., ansiedad, dificultades para dor-mir, pesadillas, miedo a coger eltren, evitación de la información ylos lugares relacionados con losatentados, hipervigiliancia) y queincluso presentaban síntomas per-tenecientes a uno de los otros dosgrupos sintomáticos de los trastor-nos por estrés (síntomas disociati-vos y reexperimentación de la tra-gedia), pero que no cumplían com-pletamente los criterios diagnósti-cos del DSM-IV para dichos tras-tornos. En tales casos, que paramuchos investigadores representanla presencia un trastorno por estrésagudo o postraumático parcial(Schützwohl y Maercker, 1999; Zlot-nick, Franklin y Zimmerman, 2002),se diagnosticó, siguiendo el esque-ma del DSM-IV, trastorno adaptati-vo con ansiedad (25%) y trastornoadaptativo mixto con ansiedad yestado de ánimo depresivo (10%).En consecuencia, el 80% de lospacientes presentaban, como prin-cipal respuesta patológica a losatentados del 11-M, una sintomato-logía caracterizada por la reexperi-mentación de la tragedia, la evita-ción de los estímulos asociados ala misma, la presencia de síntomasdisociativos, o una activación yansiedad elevadas.

En el resto de los pacientes(20%), el problema psicológico fun-damental se centraba en síntomascaracterísticos de la depresión, deforma que un paciente mostraba untrastorno adaptativo con estado deánimo depresivo en respuesta a losatentados, seis pacientes (15%)buscaban ayuda profesional paraaliviar los síntomas depresivos queformaban parte de su reacción a lamuerte de un ser querido (duelo), yen el paciente restante, los sínto-mas depresivos por la pérdida deun familiar (un hijo) eran tan nume-rosos, intensos y frecuentes, y pro-vocaban un deterioro funcional tanprolongado y acusado, que se con-sideró que el diagnóstico másapropiado para sus problemas noera el de duelo, sino el de trastornodepresivo mayor (véase la Tabla 1).Este último paciente fue además elúnico que presentaba comorbilidadpsicopatológica, de forma que susintomatología justificaba tambiénel diagnóstico de trastorno porestrés postraumático, aunque elmalestar y el grado de interferenciaasociado a sus síntomas depresi-vos era mucho mayor y, por tanto,se consideró el trastorno depresivomayor como diagnóstico principal.En otros cinco pacientes, las reac-ciones de duelo por la muerte deun familiar fueron también objetode consideración clínica y acompa-ñaban al diagnóstico de trastornopor estrés postraumático (cuatropacientes) o de trastorno adaptati-vo con ansiedad (un paciente), aun-que en estos cinco casos la intensi-dad, naturaleza y grado de interfe-rencia de la sintomatología depresi-va característica del duelo no justi-ficaba el diagnóstico de un trastor-



no clínico como, por ejemplo, untrastorno depresivo o un trastornoadaptativo con estado de ánimodepresivo.

Evaluación psicológica: medidas e instrumentos

Todos los pacientes fueron eva-luados inicialmente mediante unaentrevista semiestructurada basadaen el guión de entrevista diagnósti-ca propuesto por Vázquez y Muñoz(2002), especialmente en el guiónpara los trastornos por estrés, ymediante diversos cuestionariosdiseñados para medir síntomas deestrés, ansiedad o depresión, o elnivel de funcionamiento del pacien-te en muy diversas áreas de su vidacotidiana. Los cuestionarios que enconcreto se administraron a cadapaciente variaron en función deltipo de trastorno que sufría, de losproblemas asociados que presen-taba, y de sus propias característi-

cas (p. ej., edad, nivel cultural, etc.),pero los más utilizados fueron, pororden decreciente, la Escala de Sín-tomas de Estrés Agudo (ESEA), la

Escala de Inadaptación (EI), elInventario para la Depresión deBeck—II (BDI-II) y el Cuestionariode Ansiedad Estado-Rasgo (STAI).

La ESEA (Unidad de PsicologíaCl ínica y de la Salud [Unidad],2004) es un cuestionario de autoin-forme diseñado para evaluar la pre-sencia de los síntomas del trastor-no por estrés agudo recogidos enlos criterios diagnósticos del DSM-IV. Esta escala fue creada ad hocpara incluirla como instrumento deautoevaluación en la “Gu ía deAutoayuda Psicológica tras losAtentados del 11-M” (Unidad,2004), de forma que pudiera ayudara los usuarios de la guía a conocerqué síntomas de estrés podríanestar sufriendo como consecuenciade los atentados y en qué momen-



Tabla 1. Diagnóstico psicológico principal en los afectados del 11-M atendidos enla Unidad en función de su relación con los atentados

Diagnóstico principal según el DSM-IV Víctima Familiar Testigo Voluntario Población Total

Trastorno adaptativo con ansiedad 1 (33%) 7 (32%) 2 (29%) 10 (25%)Trastorno por estrés postraumático 1 (33%) 5 (23%) 2 (40%) 1 (14%) 9 (22,5%) Trastorno por estrés agudo 1 (33%) 1 (4,5%) 2 (40%) 2 (29%) 3 (100%) 9 (22,5%) Duelo 6 (27%) 6 (15%) Trastorno adaptativo mixto con ansiedady estado de ánimo depresivo 2 (9%) 1 (20%) 1 (14%) 4 (10%) Trastorno adaptativo con estado de ánimodepresivo 1 (14%) 1 (2,5%) Trastorno depresivo mayor 1 (4,5%) 1 (2,5%)

Total 3 (100%) 22 (100%) 5 (100%) 7 (100%) 3 (100%) 40 (100%)

Nota. Los valores representan número de pacientes (los porcentajes que aparecen entre paréntesis se leen por columnas).

to era aconsejable que buscaranayuda profesional. La escala estáformada por 22 ítems; seis ítemscubren los síntomas disociativoscaracterísticos del trastorno porestrés agudo, cuatro los síntomasde reexperimentación del aconteci-miento traumático, dos los sínto-mas de evitación de estímulos querecuerdan al trauma, seis los sínto-mas de ansiedad y aumento de laactivación, y los restantes cuatroítems los síntomas que más fre-cuentemente suelen aparecer aso-ciados al trastorno por estrésagudo (p. ej., sentimientos de cul-pabilidad). La intensidad de cadauno de estos s íntomas en elmomento de completar el instru-mento se valora en escalas de tipoLikert de 4 puntos (“nada”, “unpoco”, “bastante” y “mucho”), y seconsidera que un síntoma está pre-sente cuando la persona valora unítem como “bastante” o “mucho”.Así, la puntuación de la escala osci-la entre 0 y 22, indicando unamayor puntuación la presencia deun mayor número de síntomas deestrés agudo. La fiabilidad de con-sistencia interna de la ESEA en elpresente estudio fue excelente, conun coeficiente alfa igual a 0,93. Conel fin de potenciar la sensibilidaddel instrumento para identificarniveles de estrés clínicamente sig-nificativos, y siguiendo la mismaestrategia que Schuster et al.(2001) y Stein et al. (2004) han utili-zado con el Listado de Síntomasdel Trastorno por Estrés Postrau-mático—versión para Civiles (Post-traumatic Stress Disorder Checklist-Civilian version, PCL-C; Weathers,Litz, Herman, Huska y Keane,1993), se ha establecido la presen-

cia de cinco síntomas, esto es, unapuntuación de 5, como punto decorte para la ESEA.

La EI (Echeburúa, Corral y Fer-nández-Montalvo, 2000) es un ins-trumento de autoevaluación queconsta de seis ítems que se valoranen escalas de tipo Likert de 0 a 5puntos y que pretenden medir elgrado en que un suceso traumáticoha afectado a la adaptación globaldel paciente, así como a las dife-rentes áreas de su vida cotidiana:trabajo, vida social, tiempo libre,relación de pareja y relación fami-liar. Las puntuaciones totales de laescala pueden oscilar entre 0 y 30,habiéndose establecido un puntode corte de 12 en la escala total yde 2 en cada uno de los ítems paradiscriminar los niveles clínicamentesignif icativos de inadaptación(Echeburúa et al., 2000).

El BDI-II (Beck, Steer y Brown,1996; adaptación española deSanz, Navarro y Vázquez, 2003) esla versión actualizada del popularBDI, el cuestionario autoaplicadomás utilizado en la cl ínica y eninvestigación para evaluar la pre-sencia y gravedad de la sintomato-logía depresiva. Frente a su prede-cesor, el BDI-II introduce importan-tes modificaciones encaminadas acubrir todos los criterios diagnósti-cos sintomáticos de los trastornosdepresivos propuestos por el DSM-IV. El BDI-II está formado por 21ítems con cuatro alternativas derespuesta puntuables de 0 a 3, deforma que sus puntuaciones pue-den variar entre 0 y 63, siendo lapuntuación de 13 la que separa laausencia de síntomas depresivos



significativos de la presencia deniveles clínicamente significativosde sintomatología depresiva (Becket al., 1996).

El STAI (Spielberger, Gorsuch yLushene, 1970; adaptación espa-ñola de TEA: Spielberger et al.,1997) es un cuestionario de autoe-valuación que consta de 20 ítemsdiseñados para evaluar la ansiedadrasgo y de otros 20 diseñados paramedir la ansiedad estado. Losítems se valoran mediante escalasde tipo Likert de 0 a 3, de maneraque el rango de las puntuacionesde cada escala es de 0 a 60. Sesuele considerar como punto decorte para discriminar entre nivelesde ansiedad normales y niveles clí-nicamente significativos la puntua-ción percentil de 75 (Echeburúa,2004).

Salvo en los casos de abandono,a todos los pacientes se les realizóuna evaluación postratamientomediante una entrevista centradaen sus trastornos y problemas par-ticulares, y mediante la administra-ción de algunos de los cuestiona-rios utilizados durante la evaluaciónpretratamiento o de algún otro rela-cionado con su problemática. Estaevaluación se realizó durante la últi-ma sesión de tratamiento, salvo enlos pacientes que todavía seguíanen tratamiento cuando se realizóeste estudio. En estos casos, laevaluación postratamiento se llevóa cabo entre la última semana deoctubre y la primera semana denoviembre de 2004.

Aunque se había establecido apriori un programa de intervención

estándar para los trastornos queprevisiblemente podían presentarlos afectados del 11-M, la últimasesión de tratamiento tenía lugarcuando tanto el terapeuta como elpaciente llegaban al convencimien-to de que este último había mejora-do respecto a sus problemas inicia-les y había vuelto al funcionamientonormal que presentaba antes de losatentados, y, en consecuencia,ambos acordaban el alta terapéuti-ca. Por tanto, muchos pacientesrecibieron el alta terapéutica sinnecesidad de que el programa deintervención establecido a priori sehubiera desarrollado en todos suscomponentes. En cualquier caso, elalta terapéutica implicaba quedurante la evaluación postratamien-to el terapeuta había comprobadoexpresamente y mediante la entre-vista que no se cumplían ya los cri-terios diagnósticos del trastornoque inicialmente había sufrido elpaciente. Además, el alta tambiénsuponía que el clínico había com-probado que las puntuaciones delpaciente en los cuestionarios sinto-matológicos administrados estabanpor debajo de los puntos de corteque en cada instrumento indican unfuncionamiento normal. De forma,que en este trabajo se define el altaterapéutica por el cumplimientosimultáneo de tres condiciones: (a)acuerdo entre el terapeuta y elpaciente sobre su mejoría en eltrastorno y en los problemas quehabían sido objeto de atención clí-nica y sobre su vuelta al funciona-miento normal que presentabaantes de los atentados; (b) ausen-cia de sintomatología que cumplalos criterios diagnósticos del tras-torno o del problema que presenta-



ba inicialmente, y (c) puntuacionesen los instrumentos sintomatológi-cos relevantes que se encuentranen el rango de normalidad.

Tratamiento psicológico

Para los pacientes con trastornopor estrés que, tal y como se hacomentado antes, supusieron el80% de los casos atendidos, elprograma de tratamiento estándarque se siguió incluía los siguientescomponentes:

1. Psicoeducación. Educaciónsobre las reacciones comunes a losacontecimientos traumáticos comolos atentados y sobre la naturalezade los trastornos por estrés, inclu-yendo información sobre otras alte-raciones que pueden suscitar lastragedias como las dificultades enla regulación de las emociones y enlas relaciones interpersonales. Paraello, se utilizó preferentemente lainformación recogida en la “Guía deAutoayuda Psicológica tras losAtentados del 11-M” (Unidad,2004) y, de hecho, prácticamenteen todos los casos se entregó unejemplar de la guía a los pacientes.Este componente terapéutico tam-bién suponía ofrecer al pacienteuna descripción del tratamientopropuesto y de su lógica (basándo-se en las teorías conductuales y delprocesamiento emocional de lostrastornos por estrés; Rothbaum,Meadows, Resick y Foy, 2003), y delas expectativas de recuperación.El objetivo de esta fase de psicoe-ducación era ayudar a reducir larepuesta emocional y las autovalo-raciones negativas sobre las pro-

pias reacciones postraumáticas,aumentar las expectativas de auto-eficacia, promover los procesosnaturales de recuperación, estable-cer el escenarios para las interven-ciones posteriores, y aumentar laprobabilidad del cumplimiento delas prescripciones terapéuticas.

2. Técnicas de control de laansiedad. Siguiendo la lógica delentrenamiento en inoculación alestrés de Meichenbaum, estás téc-nicas estaban dirigidas a enseñar alpaciente un conjunto de habilida-des para afrontar los síntomas deansiedad y el malestar cuando lesobrevinieran, de forma que estastécnicas no sólo deberían ayudar alos pacientes a sentirse mejor, sinotambién deberían incrementar demanera importante los sentimientosde autoeficacia y contribuir a lasexpectativas de recuperación.Como tales, el aprendizaje de estastécnicas facilitarían el empleo pos-terior de las técnicas de exposi-ción, se incluyeron tanto técnicasdirigidas a controlar los síntomasfísicos de ansiedad como los cog-nitivos. Entre las primeras, se utilizópreferentemente el entrenamientoen respiración lenta abdominal paradisminuir la activación y evitar lahiperventilación. Por la sencillez dela técnica y por los efectos inme-diatos que suele producir, en algu-nos casos se aplicó desde la pri-mera sesión. Entre las técnicasaplicadas para el control de los sín-tomas cognitivos de ansiedad, seutilizaron principalmente técnicasde parada de pensamiento y dedistracción dirigidas a controlar lafrecuencia y duración de los pensa-mientos negativos (p. ej., recuerdos



traumáticos, rumiaciones sobre losatentados), y el entrenamiento enautoinstrucciones dirigido al uso deauto-afirmaciones de afrontamientoy de autodiálogos positivos quepuedan reemplazar los pensamien-tos negativos cuando se anticipano enfrentan situaciones relaciona-das con los atentados.

3. Técnicas de reestructuracióncognitiva. Siguiendo la lógica de laterapia cognitiva de Beck, estastécnicas estaban orientadas aenseñar al paciente a identificar lospensamientos negativos (p. ej.,pensar que una persona descono-cida quiere hacerle daño o que unamochila que lleva otra personapuede contener un explosivo) y lascreencias desadaptativas (p. ej., elmundo no es seguro) medianteautorregistros, a evaluar la validezde esos pensamientos y creenciassopesando los datos en favor y encontra de ellos, y a adoptar pensa-mientos y creencias alternativosmás adaptativos sobre los atenta-dos, sobre uno mismo, el mundo yel futuro, utilizando para ello unmétodo socrático de indagación-discusión.

4. Técnicas de exposición. Conestas técnicas se trataba de ayudara las personas a enfrentarse a losestímulos internos y externos aso-ciados con los atentados que lesestaban provocando miedo, ansie-dad y malestar. La exposiciónpodía ser bien en imaginación (evo-cación emocional repetida y prolon-gada, mediante la narración vívida,en primera persona y en presente,de los recuerdos traumáticos hastaque ya no provocaban niveles altos

de malestar) o in vivo (enfrenta-miento real, prolongado y de formagradual con los estímulos temidoshasta que disminuyen los nivelesde ansiedad), aunque a priori setrataba de utilizar ambas formas deexposición trabajando en primerlugar con la exposición en imagina-ción y, tras conseguirse los objeti-vos terapéuticos, con la exposiciónin vivo. El objetivo de las técnicasde exposición sería activar el miedoy los recuerdos del trauma parapromover la habituación de las res-puestas de miedo y ansiedad,aprender que los estímulos temidosno son ya peligrosos (corregir lasestimaciones erróneas de probabili-dad de peligro), promover la incor-poración de información correctivaen el recuerdo traumático, y hacerdesaparecer las conductas de evi-tación ante todo aquello querecuerda al acontecimiento traumá-tico.

En los pacientes que presenta-ban fundamentalmente un nivelelevado de sintomatología depre-siva que justificaba los diagnósti-cos de trastorno adaptativo conestado de ánimo deprimido o tras-torno depresivo mayor, el progra-ma de intervención que se utilizóincluía los componentes de psico-educación, técnicas de control dela ansiedad y técnicas de reestruc-turación cognitiva, con un énfasisen estas últimas para superar lossentimientos y pensamientos deculpa (p. ej., culparse uno mismode no haber podido ayudar a lasvíctimas o de haber sobrevivido).Además se utilizó la programaciónde actividades agradables y laasignación gradual de actividades



diarias para combatir la anhedo-nia, la tendencia a la inactividad yal aislamiento social, y elevar elestado de ánimo. Estas pautas deintervención estaban tambiénbasadas en los tratamientos conmayor apoyo empírico para lostrastornos depresivos (véaseLabrador et al., 2003; Pérez y Gar-cía, 2003), tratamientos que tam-bién fundamentaron el programade intervención multicomponenteque se aplicó a las personas consíntomas depresivos de duelo. Enestos casos, la psicoeducaciónestaba orientada a normalizar lasreacciones de duelo, ofreciendoinformación sobre cómo reaccionala gente en un proceso de duelo ylo que cabe esperar (p. ej., es unproceso más largo de lo que lagente supone, pero es un procesoactivo donde hay que trabajar pararecuperarse); también se utilizarontécnicas de control de la ansiedad(entrenamiento en respiración,control de pensamientos negati-vos, autoinstrucciones positivas),se asignaron gradualmente activi-dades para normalizar la vida coti-diana, y se programaron activida-des agradables que facilitaran elapoyo de la familia y de los ami-gos; por último, se emplearon téc-nicas de reestructuración cognitivapara combatir los pensamientosnegativos y las actitudes disfun-cionales (p. ej., “debería superaresto sola, sin ayuda”, “nunca losuperaré”, “la culpa es mía porpedirle que me prestara el coche yfuera en tren”).

Por supuesto, factores como lasintomatología asociada (p. ej., encasi todos los pacientes con tras-

tornos por estrés se encontraronsíntomas de culpa importantes,mientras que en algunos casos deduelo fue muy notoria la apariciónde conductas de evitación de losobjetos y situaciones que recorda-ban a la persona fal lecida), lacomorbilidad, la preexistencia deproblemas psicosociales (p. ej.,problemas de relaciones familia-res) o las complicaciones psicoso-ciales derivados de los atentadosy de los propios trastornos (p. ej.,problemas laborales debidos a lasintomatología ansiosa-depresiva—falta de concentración, pérdidade interés en el trabajo, etc.—),hicieron que los terapeutas com-binaran de formas diversas loscomponentes de los tratamientoso que añadieran componentesterapéut icos dist intos (p. e j . ,entrenamiento en habilidades decomunicación para facilitar el con-tacto con las redes de apoyosocial).

Resultados

Teniendo en cuenta la definiciónde alta terapéutica anteriormentecomentada, en la Tabla 2 se reco-gen los resultados obtenidos en laUnidad con los pacientes afecta-dos por los atentados del 11-M asícomo el número de sesiones deevaluación-tratamiento que reci-bieron. Dos pacientes (5%) aban-donaron el tratamiento: una vícti-ma con un diagnóstico de trastor-no por estrés postraumático queabandonó tras la tercera sesión, yun familiar de una víctima que pre-sentaba un trastorno por estréspostraumático y abandonó el tra-



tamiento tras la sexta sesión.Otros dos pacientes (5%) conti-nuaban su tratamiento en la fechade realización del estudio, habien-do recibido hasta ese momento 13y 15 sesiones de evaluación-trata-miento, respectivamente. Ambospacientes son familiares de unavíctima mortal y ambos presenta-ban un trastorno por estrés pos-traumát ico, aunque en uno deellos la situación se agravaba porla presencia de un trastornodepresivo mayor que, de hecho,fue considerado el problema prin-cipal del paciente.

Los restantes 36 pacientes (90%)recibieron el alta tras una media de4 sesiones, un resultado bastantesatisfactorio, máxime cuando el40% de estos pacientes necesita-ron menos de 4 sesiones para reci-

bir el alta, mientras que el 60% res-tante necesitó una media de sietesesiones y media. Como cabríaesperar, dentro de este último por-centaje se encontraban los seispacientes en los que el duelo repre-sentaba la única condición objetode atención clínica, y que recibieronuna media de tan sólo dos sesionesde evaluación-tratamiento (véase laTabla 2), pero también se encontra-ban pacientes con trastorno porestrés postraumático, con trastornopor estrés agudo y con trastornosadaptativos. Finalmente, cabeseñalar que una inspección visualde los datos de la Tabla 2 sugiereque en los casos con trastornosadaptativos, trastorno por estrésagudo y duelo se ha tenido máséxito terapéutico (100%) que en loscasos con trastorno por estrés pos-traumático (67%).



Tabla 2. Resultado de los tratamientos psicológicos administrados a losafectados del 11-M atendidos en la Unidad en función del diagnóstico principal y

número de sesiones de evaluación-tratamiento en función del diagnósticoprincipal y del resultado terapéutico

Nº de sesiones Diagnóstico principal según el DSM-IV Altas Abandonos En tratamiento

Media* Rango

Trastorno adaptativo con ansiedad 10 (100%) 5 2-12 Trastorno por estrés postraumático 6 (67%) 2 (22%) 1 (11%) 6 2-16 Trastorno por estrés agudo 9 (100%) 4 3-7 Duelo 6 (100%) 2 2-3 Trastorno adaptativo mixto con ansiedad y estado de ánimodepresivo 4 (100%) 4,5 2-6 Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo 1 (100%) 3 3Trastorno depresivo mayor 1 (100%) 15 15

Total 36 (90%) 2 (5%) 2 (5%) 5 2-16

Nº medio de sesiones* 4 4,5 14

Nota. Salvo que se indique lo contrario, los valores representan número de pacientes (los porcentajes que aparecen entre paréntesis se leen porfilas). * Valores redondeados al entero más cercano.

CASO 1º: ADULTO CONTRASTORNO POR ESTRÉSPOSTRAUMÁTICO

Descripción del caso

Elvira (nombre figurado), unajoven de 25 años de edad, seencontraba en la estación de “ElPozo” el día 11 de marzo de 2004dispuesta a acudir a su trabajo.Recuerda cómo pasó el billete porlos torniquetes de la entrada ycómo, de pronto, sintió temblar elsuelo bajo sus pies. A partir de ahíno sabe explicar muy bien qué ocu-rrió. Recuerda humo, olor a quema-do, picazón en los ojos y ruido desirenas. Dice que se encontrabamuy aturdida, que "ni siquiera sabíasi estaba dormida o despierta" (sín-toma disociativo).

Acudió por primera vez a la Uni-dad el día 29 de marzo de 2004.Presentaba entonces algunos otrossíntomas disociativos típicos de lostrastornos por estrés: tenía dificul-tad para recordar algunos aspectosde la tragedia, especialmente losrelacionados con el momento enque la paciente se desplazó desdeel lugar en el que se produjo laexplosión hasta el lugar haciadonde la dirigieron por seguridad, ymanifestaba una disminución de lareactividad emocional que se tra-ducía en una dificultad para encon-trar placer en actividades que antesle resultaban gratificantes y sobrelas cuales ahora había perdido elinterés. También se quejaba de sín-tomas recurrentes de reexperimen-tación de los atentados que le cau-saban gran malestar: pesadillas,recuerdos desagradables, pensa-

mientos e imágenes repetitivas desiluetas humanas en medio delhumo, voces pidiendo auxilio ysonido de sirenas. Además mani-festaba tener muchas dificultadespara conciliar y mantener el sueño,reacciones frecuentes de alerta ysobresaltos ocasionales ante cual-quier tipo de ruido, disminución delapetito y aumento de la irritabilidad,todos ellos típicos síntomas quedenotan un aumento de la activa-ción. Desde el día del atentado dejóde tomar el tren, utilizando mediosde transporte alternativos, y evitabahablar de lo sucedido. Todos estossíntomas de evitación, de aumentode la activación, de reexperimenta-ción y disociativos le causabangran malestar y estaban interfirien-do en su vida, de forma que, porejemplo, le costaba concentrarse ymantener la atención a la hora deestudiar o durante las clases. Todoello justificaba un diagnóstico inicialde trastorno por estrés agudo.

Por otro lado, la paciente tam-bién informaba de sentimientos deculpa por haber salido ilesa y nohaber ayudado a otra gente, senti-mientos de soledad, y desconfianzay temor hacia los desconocidos(cuando hay gente desconocida asu alrededor tiene miedo a que lehagan daño, le roben, etc.), por loque intenta apartarse de ellos oactuar de forma que dichas perso-nas se alejen.

Evaluación y diagnóstico

La evaluación de los problemasde Elvira se llevó a cabo lo largo detres sesiones durante las cuales se



realizaron varias entrevistas semi-estructuradas y se le administraronlos cuestionarios ESEA, EI y BDI-II.

Los resultados de estos cuestiona-rios aparecen recogidos en la Tabla3, y sus puntuaciones, todas porencima de los puntos de corte queindican niveles clínicos de sintoma-tología, confirman la presencia deniveles elevados de síntomas deestrés y depresivos que interfierende una manera notable en diferentesáreas de la vida de la persona.Puesto que cuando se celebró latercera sesión de evaluación yahabía pasado más de un mes desdeque ocurrieron los atentados y lossíntomas todavía seguían presentes,provocando niveles de malestar einterferencia parecidos a los quemostraba durante las primerasentrevistas, y, por tanto, cumplíanlos criterios diagnósticos para un

trastorno por estrés postraumático,el diagnóstico de trastorno porestrés agudo se cambió por aquél.

Tratamiento

Durante la cuarta sesión se ini-ció el tratamiento que se centróprincipalmente en el trastorno porestrés postraumático y se llevó acabo a lo largo de nueve sesiones.Este tratamiento, cuya secuenciatemporal y de técnicas de inter-vención aparece recogida en laTabla 4, tenía los siguientes com-ponentes:

• Psicoeducación: Se informó ala paciente del por qué de su sinto-matología, para que comprendieseque constituía una reacción normalante los sucesos vividos. Igualmen-te se le explicó cómo se mantienenen el tiempo las respuestas de



Tabla 3. Resultados del tratamiento en el caso nº 1 (adulto con trastorno porestrés postraumático)

Punto de Puntuación del pacienteMedida Rango

corte Pretratamiento Postratamiento

ESEA 0-22 > 4 15 2Escala de Inadaptación (EI)

Trabajo y/o estudios 0-5 > 2 4 2Vida social 0-5 > 2 3 1Tiempo libre 0-5 > 2 4 2Relación de pareja 0-5 > 2 4 1Vida familiar 0-5 > 2 5 1Escala global 0-5 > 2 4 3Total 0-30 > 12 24 10

STAI * Ansiedad rasgo 0-60 > (75) n.d. 26 (60)Ansiedad estado 0-60 > (75) n.d. 22 (50)

BDI-II 0-63 > 13 47 14

Nota. * Entre paréntesis las puntuaciones en percentiles. ESEA = Escala de Síntomas de Estrés Agudo; STAI = Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo; BDI-II = Inventario para la Depresión de Beck—II; n.d. = no disponible.

ansiedad, poniendo énfasis en laimportancia de su conducta paraextinguirlas y enseñándole los prin-cipios de la exposición.

• Técnicas de control de la acti-vación: Tras la psicoeducación, seenseñó a la paciente a discriminarlos estímulos que le provocabanansiedad y se procedió al entrena-miento en respiración lenta abdo-minal, explicando los efectos deésta sobre los niveles de activacióny el por qué de estos efectos.

• Técnicas de control cognitivo(parada de pensamiento y autoins-trucciones positivas): Se explicó ala paciente la importancia de lospensamientos en las emociones ycómo éstos pueden hacernos sentirmejor o peor, y se la entrenó enparada de pensamiento para dete-ner aquellas cogniciones que lahacían sentir mal y en autoinstruc-ciones positivas para provocaremociones más positivas.

• Reestructuración cognitiva: Seutilizó la discusión cognitiva paramodificar aquellas creencias desa-daptativas que la paciente presenta-ba referidas a la peligrosidad de via-jar en tren, la probabilidad de queocurrieran nuevos sucesos similaresy a la desconfianza hacia toda per-sona desconocida que hubiese a sualrededor. También se utilizó estatécnica para intervenir sobre lossentimientos de culpa de la pacientepor haberse salvado y por no haberayudado a otra gente.

• Exposición en imaginación: Sepidió a la paciente que escribieraun relato acerca de lo vivido el día

del atentado, haciendo hincapié enla importancia de describir con lamayor precisión posible todo lo quesintió en aquellos momentos, inclu-yendo los sonidos, los olores ytodas las demás sensaciones ysentimientos experimentados. Pos-teriormente, la paciente leyó en vozalta y grabó en una cinta audio loque había escrito, cinta que se utili-zó para realizar la exposición enimaginación. Posteriormente, sepidió a la paciente que realizaradiariamente en su casa exposicio-nes en imaginación con dicha cinta.

• Auto-exposición in vivo: Trashaber llevado a cabo durante variassemanas la exposición diaria alrelato, la paciente por decisión pro-pia, comenzó a acudir al trabajo entren. Esta auto-exposición in vivofue revisada por el terapeuta duran-te las sesiones y se ofrecieron pau-tas y consejos para que fuera lomás eficaz posible.

• Prevención de recaídas: Seabordó cómo afrontar las dificulta-des que puedan llegar a surgir y senormalizó la posibilidad de que lossíntomas tratados pudieran reapa-recer, haciendo repaso de todo loaprendido y recalcando todas lasestrategias y habilidades aprendi-das que podría utilizar para afrontarcualquier dificultad que pudieraaparecer.

Resultados

Durante la última sesión de trata-miento, se realizó una evaluaciónmediante una entrevista semi-estructurada y la administración de



varios cuestionarios (evaluaciónpostratamiento). La entrevistacorroboró que la paciente ya nopresentaba síntomas que cumplie-ran los criterios diagnósticos parael trastorno por estrés postraumáti-co. La paciente informó de la desa-parición de la sintomatología dereexperimentación y de ansiedadque mostraba antes del tratamiento(pesadillas, imágenes sobre el aten-tado, dificultades para conciliar elsueño, etc). Había recuperado sucapacidad para disfrutar de su vidasocial y había logrado sacar ade-lante sus exámenes de septiembre,consiguiendo así licenciarse. Porotro lado, los resultados de loscuestionarios corroboraban la infor-mación de la entrevista. Comopuede verse en la Tabla 3, las pun-tuaciones tanto en la ESEA comoen el BDI-II o en la EI habían des-cendido de manera importante

desde la evaluación pretratamientoy en todos los casos se encontrabapor debajo del punto de corte queindica en cada instrumento nivelesclínicos de sintomatología e ina-daptación. Es más, durante la eva-luación postratamiento también seaplicó el STAI y, aunque del mismono se contaba con puntuaciones enel pretatamiento, las puntuacionesque arrojaba en el postratamientotambién se encontraban en elrango de la normalidad y confirma-ban los resultados de los otroscuestionarios y de la entrevista.

CASO 2º: NIÑO CONTRASTORNO POR ESTRÉSPOSTRAUMÁTICO

Descripción del caso

A sus 11 años Alberto (nombre



Tabla 4. Tratamiento psicológico en el caso nº 1 (adulto con trastorno por estréspostraumático)

Nº de sesión Fecha Contenido de la sesión

1ª sesión de evaluación 29-III-2004 Evaluación: entrevista y cuestionarios 2ª sesión de evaluación 19-IV-2004 Evaluación: entrevista 3ª sesión de evaluación 27-IV-2004 Evaluación: entrevista y cuestionarios 1ª sesión de tratamiento 4-V-2004 Psicoeducación sobre la naturaleza de su

problema y su tratamiento 2ª sesión de tratamiento 11-V-2004 Psicoeducación sobre el procesamiento emocional y el papel de las conductas

de evitación 3ª sesión de tratamiento 19-V-2004 Entrenamiento en respiración 4ª sesión de tratamiento 1-VI-2004 Entrenamiento en respiración. Entrenamiento en autoinstrucciones positivas 5ª sesión de tratamiento 21-VII-2004 Exposición en imaginación (relato escrito de los acontecimientos vividos el día

del atentado) 6ª sesión de tratamiento 6-VIII-2004 Exposición en imaginación 7ª sesión de tratamiento 2-IX-2004 Exposición en imaginación. Auto-exposición in vivo (viajar en tren al trabajo) 8ª sesión de tratamiento 30-IX-2004 Revisión de exposición en imaginación y auto-exposición in vivo. Prevención

de recaídas 9ª sesión de tratamiento 2-XI-2004 Revisión de auto-exposiciones in vivo y prevención de recaídas. Evaluación

postratamiento (entrevista y cuestionarios)

figurado) había sido testigo directode un atentado terrorista que podíahaber acabado con su vida. Espe-raba para hacer el cambio de víasen la estación de Atocha cuandofrente a él explotó uno de los vago-nes. Cuenta que se quedó sinreaccionar, totalmente aturdido,como si no tuviese emociones ycomo si lo que veía no fuera real,sino un sueño o algo fantástico,sumido en un embotamiento queno desaparecería hasta despuésde 24 horas. No sabe cuánto tiem-po se quedó en el andén, frente alvagón destruido y qué hizo.Recuerda que un desconocido lesacó de allí y le llevó a su casa. Ydesde entonces no ha vuelto aacercarse a un tren, sólo de pensaren ello sentía náuseas y ganas devomitar.

Cuando el 18 de marzo de 2004se presentó por primera vez en laUnidad iba acompañado de sumadre y de un profesor de su cole-gio. Se quejaba de dolores de estó-mago y vómitos coincidentes conel momento de prepararse para ir alcolegio. Cuando veía informaciónen la televisión o recordaba algorelacionado con el atentado, se leaparecían imágenes desagradablesrelacionadas con el mismo: cadá-veres tendidos en el andén, genteintentando hacer camillas con ban-cos de la estación, lo que le provo-caba vómitos ocasionales y náu-seas muy frecuentes. Otras veces,estas imágenes se le aparecían sinque pudiera relacionar su aparicióncon nada. También nos contó quetenía dificultades para dormirse yque todas las noches se desperta-ba con pesadillas desagradables

relacionadas con el atentado,sobresaltado y muy nervioso. Poreso dice evitar todo lo que lerecuerda a aquella explosión y poreso no ha vuelto a montar en tren yrealiza sus desplazamientos alcolegio en autobús y metro. Ha fal-tado al colegio en dos ocasiones yen lugar de ir al colegio se iba a laIglesia a rezar.

Evaluación y diagnóstico

La evaluación psicológica sellevó a cabo durante las dos prime-ras sesiones y consistió en la reali-zación de varias entrevistas semi-estructuradas con el niño, sumadre, un profesor del colegio y ladirectora pedagógica del mismo —con quien se mantuvo entrevistatelefónica—. Tanto la madre comolos profesores confirmaron la exis-tencia de los síntomas disociati-vos, de reexperimentación, evita-ción y aumento de la activaciónque Alberto había referido y, ade-más, señalaron que habían notadoen el niño irritabilidad (se enfadabamás que antes cuando no conse-guía lo que quería), dificultadespara concentrarse en las tareasescolares, y manifestaciones dealerta y sobresaltos de forma oca-sional. Por ejemplo, cuando viouna mochila en el suelo del auto-bús salió corriendo sin que sumadre pudiera controlarlo. Tambiénsu madre y el profesor indicaronque Alberto parecía haber perdidoel interés por jugar al fútbol, unaactividad que antes le apasionaba.En base a todos los s íntomasobservados, se establece inicial-mente para Alberto un diagnóstico



de trastorno por estrés agudo.Para completar el proceso de eva-luación, la psicóloga utilizó la ESEAcomo instrumento de heteroeva-luación, completando ella misma laescala a partir de la informaciónobtenida con las entrevistas. LaESEA arrojó una puntuación de 8,por encima del punto de corte clí-nico (4) y confirmando, por tanto lapresencia de niveles clínicos desintomatología por estrés.

Para comprobar la evolución delos problemas de Alberto, durantela quinta sesión (tercera sesión detratamiento) se llevó a cabo unaevaluación mediante la realizaciónde una entrevista y la administra-ción de la adaptación española delCuestionario de Autoevaluación

Ansiedad Estado-Rasgo en Niños(STAIC; Spielberger, Edwards, Lus-hene, Monturi y Platzek, 1990), laversión para niños del STAI y que,como éste, evalúa los niveles deansiedad estado y ansiedad rasgo.Para el STAIC, Rivas, Vázquez yPérez (1995) han propuesto unapuntuación mayor que el percentil70 como criterio para establecer la

presencia de niveles de ansiedadclínicamente significativos. En elmomento de realizar esta evalua-ción intertratamiento, la mayoría dela sintomatología que Alberto refe-ría inicialmente seguía presente ysu intensidad apenas había dismi-nuido. De hecho, la informaciónque ofrecía la entrevista en estesentido venía corroborada por unaspuntuaciones en el STAIC bien porencima del percentil 70 (véase laTabla 5). Por tanto, y puesto que yahabía transcurrido más de un mesdesde los atentados, y la sintoma-tolog ía que presentaba Albertocumplía los criterios diagnósticosde trastorno por estrés postraumá-tico, este diagnóstico sustituyó alinicial de trastorno por estrésagudo.

Tratamiento

Se estableció como objetivoprincipal del tratamiento reducir lasintomatología descrita y normali-zar lo antes posible la actividad delniño y, para ello, se puso en mar-cha a lo largo de 12 sesiones unprograma de intervención cuyasecuencia temporal y de técnicas



Tabla 5. Resultados del tratamiento en el caso nº 2 (niño con trastorno por estréspostraumático)

Punto de Puntuación del pacienteMedida Rango

corte Pretratamiento 5.ª sesión Postratamiento

ESEA 0-22 > 4 8 8 1STAI *

Ansiedad rasgo 0-60 > (70) n.d. 49 (98) 20 (30)Ansiedad estado 0-60 > (70) n.d. 40 (80) 35 (50)

Nota. * Entre paréntesis las puntuaciones en percentiles. ESEA = Escala de Síntomas de Estrés Agudo; STAIC = Cuestionario de AutoevaluaciónAnsiedad Estado-Rasgo en Niños; n.d. = no disponible.

de intervención aparece recogidaen la Tabla 6, y que ten ía lossiguientes componentes:

• Psicoeducación. Entre otrascosas, se le explicó al niño el porqué de su irritabilidad, falta de ape-tito, dificultades para dormir, náu-seas y sus pocas ganas de hablar yjugar, indicándole que todo elloconstituían una reacción normalante el acontecimiento vivido. Tam-bién se le explicó que, aunque elmiedo a viajar en tren era compren-sible, su mejora pasaba por enfren-tarse poquito a poco a esas situa-ciones que le asustaban tanto, yaque de no hacerlo, seguiría tenién-doles miedo y esto le impediríarecuperar su vida normal.

• Técnicas de control de laansiedad. Se le enseñó al pacientea reconocer estímulos responsa-bles de los aumentos de ansiedady a poner en marcha ante ellosestrategias de control de la ansie-dad, en concreto, la respiraciónlenta abdominal, las autoinstruccio-nes positivas y la parada de pensa-miento. Para explicar la lógica deestas técnicas al niño, en el casodel entrenamiento en respiración,se le explicó que cuando nos pone-mos nerviosos respiramos muchomás rápido y que la respiraciónlenta puede ayudarnos a sentirnosmás tranquilos, a disminuir las náu-seas, a dormir si la practicamosantes de acostarnos, etc. Lasautoinstrucciones positivas se leexplicaron comparándolas con losánimos que se le dan a los jugado-res de fútbol durante un partido, yexplicándole que las auto-instruc-ciones serían algo similar pero que

nos damos a nosotros mismos yque, igualmente que a los jugado-res, a nosotros también nos haríansentir más fuertes para enfrentar-nos a las situaciones. Finalmente,la parada de pensamiento se expli-có comparándola con la forma enque espantamos a un insecto querevolotea a nuestro lado molestán-donos: igualmente habría pensa-mientos que nos molestan y no nosayudan a sentirnos mejor, y debenser apartados y sustituídos porotros más agradables.

• Técnicas de exposición enimaginación y in vivo. En este casose pidió al paciente que escribieseel relato de lo vivido el 11 demarzo, desde que se levantó porla mañana hasta que finalizó el día,explicándole la importancia derecrear la situación vivida con lamayor precisión posible, descri-biendo todas las sensacionesexperimentadas. Una vez escrito elrelato, fue leído por el niño en vozalta y grabado en una cinta deaudio. La función de la grabaciónera que el paciente se expusiese aella diariamente el tiempo necesa-rio para que su ansiedad disminu-yese. La exposición en imagina-ción se utilizó como paso previo ala exposición in vivo ya que losniveles de ansiedad producidospor la primera son más tolerablesal inicio del tratamiento. Para laexposición in vivo se estableció,en colaboración con el niño, unajerarquía de estímulos que genera-ban ansiedad, la cual incluía en losprimeros ítems la utilización de unacompañante ya que al pacienteviajar con alguien le provocabamenos ansiedad que hacerlo solo;



así mismo, los primeros ítems dela jerarquía implicaban viajar por latarde, ya que esto le resultabamenos ansiógeno que hacerlo demañana.

• Técnicas de reestructuracióncognitiva. Especialmente se traba-jaron los pensamientos del pacien-te relativos a la probabilidad de

ocurrencia de nuevos aconteci-mientos similares, el grado de peli-grosidad del hecho de viajar entren, así como las creencias res-pecto a la existencia de "muchagente mala" a su alrededor, quepodía hacerle daño.

• Prevención de recaídas. Seabordó cómo afrontar las dificulta-des que podían aparecer, se nor-malizó la posibilidad de presentarde nuevo los síntomas tratados, yse ensayaron formas de afrontaresa posible aparición: cómo enfo-car esos síntomas, cómo actuar,qué decirse, y cómo reducir laansiedad que generan.

Resultados

Después de 12 sesiones de trata-miento, la vida del paciente habíavuelto a la normalidad. Cada díaacudía al colegio viajando en el trensin que nadie le acompañase. Toda



Tabla 6. Tratamiento psicológico en el caso nº 2 (niño con trastorno por estréspostraumático)

Nº de sesión Fecha Contenido de la sesión

1ª sesión de evaluación 18-III-2004 Evaluación: entrevista con el paciente, su madre y un profesor del colegio delpaciente

2ª sesión de evaluación 24-III-2004 Evaluación: entrevista con el paciente, su madre y la directora del colegio1ª sesión de tratamiento 1-IV-2004 Psicoeducación sobre la naturaleza de su problema y su tratamiento2ª sesión de tratamiento 21-IV-2004 Psicoeducación sobre el procesamiento emocional y el papel de las conductas

de evitación 3ª sesión de tratamiento 28-IV-2004 Entrenamiento en respiración4ª sesión de tratamiento 5-V-2004 Entrenamiento en respiración. Entrenamiento en parada del pensamiento5ª sesión de tratamiento 12-V-2004 Entrenamiento en parada de pensamiento. Entrenamiento en autoinstrucciones

positivas. Reestructuración cognitiva Evaluación intertratamiento (cuestionarios)

6ª sesión de tratamiento 19-V-2004 Reestructuración cognitiva. Exposición en imaginación (relato escrito de losacontecimientos vividos el día del atentado)

7ª sesión de tratamiento 20-V-2004 Exposición en imaginación8ª sesión de tratamiento 9-VI-2004 Exposición en imaginación. Construcción de una jerarquía de ítems para la

realización de la exposición in vivo9ª sesión de tratamiento 16-VI-2004 Finalización de la jerarquía de ítems Instrucciones para la realización de auto-

exposición in vivo acompañado de un familiar Revisión de la exposición en imaginación

10ª sesión de tratamiento 30-VI-2004 Revisión de exposición en imaginación y auto-exposición in vivo11ª sesión de tratamiento 28-VII-2004 Revisión de exposición en imaginación y auto-exposición in vivo12ª sesión de tratamiento 1-IX-2004 Revisión de auto-exposición in vivo. Prevención de recaídas. Evaluación

postratamiento (entrevista y cuestionarios)-

la sintomatología de ansiedad quemostraba antes del tratamiento(pesadillas, recuerdos, náuseas,reacciones de sobresalto, etc.) habíadesaparecido y, cuando se le pedía,no evitaba ni ponía obstáculos arecordar aspectos relacionados conel 11-M. Había recuperado su ilusiónpor el fútbol y también había desa-parecido la irritabilidad que habíamostrado en casa y en el colegio.Esta información, que fue corrobora-da mediante una entrevista semi-estructurada llevada a cabo durantela última sesión de tratamiento, tam-bién quedaba confirmada por laspuntuaciones que obtuvo el niño enla ESEA (nuevamente completadacomo instrumento de heteroevalua-ción por la psicóloga) y en el STAIC.Como puede observarse en la Tabla5, en ambos instrumentos sus pun-tuaciones estaban por debajo de losniveles clínicamente significativos desintomatología de ansiedad y deestrés, y situaban al niño dentro dela normalidad.

CONCLUSIONES

El principal objetivo de este tra-bajo era transmitir la experiencia dela Unidad de Psicología Clínica y dela Salud de la UCM en el tratamien-to psicológico de las consecuen-cias psicopatológicas derivadas delos atentados del 11-M. Para ellohemos presentado un estudio noexperimental pretest-postest singrupo control con los resultadosterapéuticos obtenidos con los 40pacientes que se atendieron en laUnidad por ese motivo, y dos estu-dios no experimentales de casoúnico sobre dos de esos pacientes

que sufrían trastorno por estréspostraumático.

Es obvio que el número depacientes atendidos en la Unidadfue pequeño y esto limita las gene-ralizaciones que se pueden hacer desus resultados; también es evidenteque los estudios no experimentales,tanto los pretest-postest sin grupocontrol como los de caso único, tie-nen importantes limitaciones a lahora de establecer relaciones cau-sales entre los tratamientos aplica-dos y los efectos terapéuticos con-seguidos, y que los tres estudios sehubieran beneficiado enormementede una evaluación más amplia devariables de resultado y de procesoterapéutico y de una definición máscuantitativa, multiaxial, multimétodoy multitemporal del éxito terapéuti-co. Sin embargo, a pesar de estaslimitaciones, es posible extraer delos resultados aquí presentadosalgunas conclusiones sobre losefectos psicopatológicos de losatentados terroristas y sobre su tra-tamiento, conclusiones que debenverse más cerca del contexto deldescubrimiento que del contexto dela justificación, pero que creemosque presentan interés para la prácti-ca clínica y para la realización denuevas investigaciones.

Utilidad clínica de lostratamientos psicológicoseficaces

Algunas de las conclusiones tie-nen que ver con los otros dos objeti-vos iniciales de este estudio: exami-nar e ilustrar la utilidad clínica de lostratamientos que habían demostra-



do poseer mayor apoyo empírico enestudios previos de eficacia. El 90%de éxito terapéutico conseguido contodos los trastornos y problemasque presentaban los afectados del11-M, el 100% de éxito conseguidocon los trastornos por estrés agudoy el 67% de éxito conseguido conlos trastornos por estrés postraumá-tico son cifras que, con las precau-ciones debidas, permiten concluirque las intervenciones multicompo-nente basadas en las técnicas tera-péuticas con mayor aval empírico yrecomendadas por las guías de tra-tamiento para los trastornos porestrés (las técnicas de control de laansiedad, de exposición y de rees-tructuración cognitiva) son efectivasen los pacientes afectados por aten-tados terroristas, es decir, son útilesen la práctica clínica para este tipode personas.

Esta es, sin duda, una magnificaconclusión para la psicología clíni-ca basada en la evidencia, puesconfirma que los tratamientos quehan demostrado su eficacia enestudios controlados y rigurosostienen muchas probabilidades deser también efectivos en la prácticaclínica habitual.

Por otro lado, difícilmente unestudio que no ha sido eficaz encondiciones ideales, va a ser efecti-vo en las condiciones menos idea-les de la práctica habitual. Por lotanto, un criterio importante a lahora de elegir el tratamiento másadecuado para los trastornos porestrés es que, al menos, hayademostrado su eficacia. No valecualquier tratamiento; es mejorempezar con lo que sabemos que

funciona, al menos en condicionesideales, con lo que la literatura ofre-ce como más válido (máxime siademás también ha demostrado suutilidad), y si eso no funciona en lapráctica cl ínica, entonces esmomento de plantearse otras estra-tegias terapéuticas que, aunqueaún no posean ese aval empírico,cabría la posibilidad teórica de quesí que fueran útiles en el caso con-creto que estemos tratando.

No obstante, antes de plantearsela utilización de estas terapias alter-nativas sobre las que hoy en día notenemos la misma seguridad de quéfuncionen, sería recomendable revi-sar que la aplicación de las técnicascon mayor aval empírico se hayahecho de la manera apropiada; estoquiere decir, entre otras cosas, quelas técnicas se han aplicado segúnun protocolo ya comprobado enestudios previos y con un adecuadogrado de individualización a los pro-blemas y las características delpaciente y de su situación. Denuevo, es importante recordar que laaplicación rígida de cualquier técni-ca es muchas veces contraprodu-cente, pero que la individualización yflexibilidad en la aplicación de lasmismas tampoco supone adminis-trar los tratamientos de cualquiermodo. Encontrar ese equilibrio entrela fidelidad a los ingredientes activosde los tratamientos y la individuali-zación de los mismos es una de lascompetencias clínicas más impor-tantes en las que se deben sopesarlos datos y la literatura científica conla experiencia clínica.

Por otro lado, la preocupación quemuestran muchos clínicos acerca de



la utilización de las técnicas de expo-sición en los trastornos por estrés,en cuanto que dichas técnicaspudieran exacerbar los efectos nega-tivos del acontecimiento traumático,no parece justificada a la luz denuestra experiencia en la Unidad. Enninguno de los pacientes en los quese aplicaron dichas técnicas hubo unempeoramiento del trastorno.

Otras preocupación de los clíni-cos con la aplicación de las técnicasde exposición es la resistencia ypoca motivación de los pacientes arealizar cualquier tarea terapéuticaque suponga la exposición en ima-ginación o in vivo al acontecimientotraumático o a cualquier estímuloasociado al mismo. De nuevo, nues-tra experiencia en la Unidad, noparece justificar dicha preocupa-ción. De hecho, los pacientes quehemos atendido parec ían estarespecialmente motivados para reali-zar cualquier tarea que supusiera lanormalización de sus vidas. Esto,quizás, era esperable en los pacien-tes que habían intervenido de formavoluntaria en los dispositivos deayuda a las víctimas de los atenta-dos y sus familiares, pero también loencontramos entre otras personasalejadas del mundo de la psicologíay del mundo de la ayuda voluntaria.Es más, las dos personas que aban-donaron el tratamiento lo hicieroncuando se estaba trabajando conellos las técnicas de control de laansiedad, mucho antes de que seiniciara con ellos las técnicas deexposición.

Cabría especular, sin embargo, siel gran apoyo social que rodeó a lasvíctimas y afectados y que se exten-

dió a sus procesos de recuperación(en forma de actos, concentraciones,recursos ofrecidos por las adminis-traciones y, en nuestro caso, por laUCM, noticias en los medios decomunicación, etc.), no pudieranhaber contribuido a la alta motivaciónque encontramos en los pacientes.

Consecuencias psicopatológicasde los atentados: más allá de lostrastornos por estrés

Aunque no necesariamenterepresentativo del tipo de pacientesque mayoritariamente puedenhaberse atendido en otros centroscl ínicos madrileños, entre lospacientes tratados en la Unidadhemos encontrado un número sig-nificativo de personas (35%) quecomo consecuencia de los atenta-dos presentaban s íntomas deansiedad y evitación característicosde los trastornos por estrés y que,en algunos casos, también se veíanacompañados de síntomas típica-mente depresivos, pero que nocumplían los criterios diagnósticosdel trastorno por estrés agudo opor estrés postraumático. En fun-ción del esquema diagnóstico delDSM-IV, en estos casos se debehacer el diagnóstico de un trastor-no adaptativo con ansiedad o mixtocon ansiedad y estado de ánimodepresivo. Sin embargo, este tipode casos sustenta la idea del tras-torno por estrés agudo o postrau-mát ico parcial (Schützwohl yMaercker, 1999; Zlotnick, Franklin yZimmerman, 2002). Este adjetivo“parcial” expresa el reconocimientode un conjunto de personas quesufren deterioro en su funciona-



miento socio-personal debido acierta sintomatología postraumáticay que requieren ayuda psicológica.Curiosamente, en nuestro estudio,estas personas respondieron muybien (con un porcentaje de éxitoterapéutico del 100%) a la aplica-ción del mismo programa de trata-miento empleado con los casosque sí cumplían todos los criteriosdiagnósticos para el trastorno porestrés agudo o postraumático.

Por otro lado, juntos a los trastor-nos de la esfera del estrés, tras unacontecimiento que acarrea tantasvictimas mortales como los atenta-dos del 11-M, hay que tambiénesperar muchas consecuencias psi-cológicas negativas derivadas de lapérdida de seres queridos, en con-creto, procesos de duelo que aunpudiendo considerarse “normales”han motivado que la persona acudaa buscar ayudar, principalmente por-que los síntomas del duelo puedenestar interfiriendo sus actividadescotidianas y su funcionamiento habi-tual; es más, en algunos casos lossíntomas pueden constituir un tras-torno depresivo mayor.

Aunque inicialmente nos había-mos planteado para estos casosutilizar un programa multicompo-nente basado en las técnicas conmayor aval empírico para los tras-tornos depresivos, nuestra expe-riencia es que la mayoría de estoscasos mejoraron en muy pocassesiones (una media de 2) y prácti-camente con la simple utilizaciónde la psicoeducación, es decir,ofreciendo información sobre cómoreacciona la gente en un procesode duelo para sí poder normalizar

sus propias reacciones, y ofrecien-do una guía de autoayuda (Unidad,2004) con pautas básicas para rela-jarse, controlar los pensamientosnegativos, buscar apoyo social ynormalizar la vida cotidiana.

En este sentido, los resultadosque hemos presentado en este estu-dio indican que el 40% de lospacientes, independientemente desu trastorno, mejoraron tras recibirmenos de cuatro sesiones de evalua-ción y tratamiento. Cabe la posibili-dad, pues, de que en esos caso losprocesos de recuperación normal delindividuo sean los máximos respon-sables de la mejoría. Sin embargo,también es posible que esas pocassesiones, fundamentalmente de psi-coeducación y aprendizaje de técni-cas de control de la ansiedad, sirvie-ran de catalizadores para esos pro-cesos de recuperación. Las pregun-tas que inevitablemente surgen alhilo de esta reflexión es qué hubieraocurrido si la intervención, por breveque haya sido, no hubiera tenidolugar: ¿se habrían recuperado esaspersonas más tarde?, ¿ se habríancronificado o exacerbado sus sínto-mas?, ¿habría estado la persona enuna condición más vulnerable a laaparición de otros trastornos?Lamentablemente, no tenemos datosque nos permitan responder a estaspreguntas, pero nos parece que suimportancia bien requiere investiga-ciones futuras dirigidas expresamen-te a su esclarecimiento.

Notas de los autores

Nuestro agradecimiento a todoslos psicólogos de la Unidad de



Psicología Clínica y de la Salud dela UCM que, junto a los autores deeste artículo, llevaron a cabo lasintervenciones psicológicas conlas personas afectadas por el 11-M atendidas en la Unidad, espe-cialmente, a Mercedes Risco Salsoque en los primeros momentosatendió a una parte importante delos pacientes, y al resto del perso-nal de la Unidad (directores, tuto-res-supervisores y administrativos)que se volcó en el desempeño deesta labor. También quisiéramosexpresar nuestro reconocimiento yagradecimiento al Rectorado de laUCM por su generosa iniciativa deofrecer atención psicológica gra-tuita a todas las personas vincula-das con la Universidad que se

hab ían visto afectadas por losatentados, y por los recursos pro-porcionados para conseguirlo; alDecanato de la Facultad de Cien-cias Económicas y Empresarialespor facilitar el espacio donde aten-derles, y al Decanato de la Facul-tad de Psicología por la inestima-ble colaboración prestada dentrode las múltiples actividades deapoyo psicológico a los afectadospor el 11-M organizadas por dichaFacultad, así como a los profeso-res y alumnos de la misma quegenerosamente se ofrecieron paradicha colaboración. Finalmente,quisiéramos dar las gracias al Prof.Jesús Sanz por sus val iososcomentarios sobre las versionesiniciales de este trabajo.



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