Escoliosis IICiruga

King1. Curva S con L > T y flexible

2. Curva S con T > L y flexible

3. Curva T nica, no L

compensatoria que cruce

lnea media

4. Curva T larga, L4 inclinada en

curva T

5. Doble curva T

Problemas King Fusin selectiva torcica para tipo 2 (curva S con T

> L y flexible).

Nueva descompensacin de curva lumbar y progresin. Sospecha de seleccin inadecuada de

nivel de fusin distal.

Lenke (I) Tipo de curva PT, MT, TL/L, segn Cobb

La mayor de MT, TL/L es considerada la curva mayor. PT es siempre menor.

Las menores son estructurales si:

o 25 en bending lateral

o hipercifosis en PT (T2-T5 20) o TL (T10-L2 20)

Lenke (I)

Lenke (II) Modificador columna lumbar

Segn posicin del apex de la curva lumbar respecto de la lnea vertical sacra central (CSVL)

CSVL desde centro geomtrico de S1

Alza en caso de ms de 2cm de oblicuidad plvica

Vrtebra estable: la ms craneal bajo la curva mayor, cuyo centro atraviesa cerca la CSVL.

VSE A

Si CSVL cae entre ambos

pedculos (41%) hasta la

vrtebra estable

VSE BSi CSVL toca pedculode vrtebra apical, o vrtebras,s i el apex es un disco; o en caso de duda(37%)

VSE C

si CSVL cae fuera del aspecto lateral de la vrtebra lumbar apical, o vrtebras,si el apex es un disco (22%)

Lenke (III) Modificador torcico sagital

Segn cifosis de T5-T12:

: < 10 (14%)

N: 10-40 (75%)

+: >40 (11%)

Lenke: Patrones 54 patrones tericos

42 patrones reales (curvas TL/L estn desviadas de la lnea media y son slo C)

Descritos como tipo + mod. lumbar + mod torcico.

El tipo 1, el A y el N son los ms comunes.

Slo 5 patrones abarcan el 60% de IQ:o 1AN = 19%

o 1BN = 11%

o 2AN = 10%

o 5CN = 10%

o 1CN = 8%

Tratamiento Qx Principio general (Lenke)

o curvas estructurales -> artrodesis

o curvas menores -> dejar corregir

espontneamente tras la fusin de curvas

estructurales

Fusin torcica selectiva para curvas estructurales si tienen:

1. >20% ms traslacin apical vertebral

2. >20% ms rotacin vertebral

o Que la curva compensatoria

Objetivos de la Qx1. Corregir o mejorar la deformidad

2. Mantener balance sagital

3. Preservar o mejorar funcin pulmonar

4. Minimizar morbilidad o dolor

5. Maximizar funcin post-Qx

6. Mejorar (o no daar al menos) la

columna lumbar

UIV No problemas de preservar movilidad

Disbalance hombros:

o Mejorar si est inclinado en direccin opuesta

a la curva (izquierdo)

o ngulo clavicular positivo (elevacin izqda)

necesita de Qx

Progresin curva proximal

Cifosis de la unin proximal (27%, sin relacin con UIV).

Difference in the soft tissue shadow directly superior to each acromioclavicular joints on a standing P-A radiograph

Intersection of a line touching the two highest points of the clavicle and a line parallel to the horizontal reference line

LIV Relacin con severidad de dolor lumbar y

degeneracin discal a largo plazo

Tan proximal como sea posible: especialmente ltimos 3 espacios discales

Se fija columna lumbar en Lenke 3, 4, 5, 6, y en algunas 1C y 2C

Sin reglas estandarizadas, LIV depende de

o rigidez de la curva

o rotacin en plano axial

o modificador lumbar relacin con CSVL

Lenke tipo 1 - MT

Tipo 1 (MT) Fusin selectiva anterior o posterior de MT, sin

importar modificadores de columna lumbar o

torcica sagital.

Instrumentacin segmentaria: permite correccin excelente de curva MT

Tradicional: instrumentacin segmentaria posterior y fusin desde vrtebra neutral (arriba) a vrtebra

estable o VE menos uno o dos niveles (abajo), si:

o Perfil normal o hiperciftico sagital

o Funcin pulmonar disminuda (evitar abordaje anterior)

Tipo 1 (MT): UIV UIV requiere estudio de hombro ngulo clavicular

en Rx (correcin de MT dcha eleva hombro izqdo):

o UIV hasta T4 o T5 si elevacin de hombro derecho

(curva derecha).

o UIV hasta T3 o T4 si los hombros estn nivelados antes

de la ciruga (para evitar hombro izquierdo elevado

post-Qx)

o UIV hasta T2 si el hombro izquierdo est elevado pre-

Qx

Tipo 1 (MT): LIV Vrtebra estable (VE): la ms proximal cuyos

pedculos atraviesa CSVL

VE 1: un nivel proximal, generalmente CSVL toca el cuerpo lateral / pedculo

Alternativa: LIV = LEV 1 (un nivel caudal)

Considerar VE 2 segn flexibilidad de la curva, correccin intra-Qx, angulacin residual:

o Suk et. al: hasta vrtebra neutra (en general VE 1 o VE2).

o Si diferencia > 2 niveles entre neutra y LEV, fusin hasta

vrtebra neutra 1 (= VE 2)

Tipo 1 (MT): Fusin Fusin anterior (aumenta cifosis). Indicada:

o Hipocifosis

Puede estar contraindicado en cifosis normal-alta o hipercifosis

o Modificador lumbar C

o Esqueleto inmaduro (minimizar cigeal)

Resultados similares a fusin posterior (disminuye cifosis); ventajas:

o Fusin 1.5 niveles ms corta que posterior

o Correcin espontnea de PT puede ser mejor

Tipo 1C Fusin torcica selectiva por curva lumbar

generalmente flexible con potencial para

correccin espontnea.

Condiciones:

o Unin TL NO hiperciftica

o Hombro izquierdo NO alto

o Prominencia y traslacin torcica debe dominar

sobre la deformidad lumbar - Cobb, escolimtero y

traslacin apical y rotacin de regiones MT y TL/L:

ratios mayores a 1.25 predicen buenos resultados

Tipo 1: Abordaje combinado

Abordaje anterior + posterior en tipo 1 es raro en poca de instrumentacin segmentaria posterior.

Indicaciones relativas:

o Curvas severas y rgidas: 60-70 de curva residual en

bending

o Lordosis o hipercifosis severa

o Alta inmadurez esqueltica

Lenke tipo 2 - DT

Tipo 2: DT (MT + PT) Segundo tipo ms frecuente

Tto: Fusin posterior de ambas curvas

UIV requiere estudio Rx de hombro:o Hombro izqdo alto: hasta T2

o Hombros nivelados: T2 o T3, segn correccin y equilibrio de hombros conseguido

o Hombro dcho alto: hasta T3

PT normalmente hiperciftica: compresin en convexidad antes de distraccin en concavidad

LIV similar a tipo 1 > vrtebra lumbar ms proximal atravesada por CSVL

Abordaje combinado raramente necesario

PT estructural PT es estructural si:

o >30 y permanece >20 en Rx bending lateral

o Rotacin apical Nash-Moe > grado 1

o Hay ms de 1cm de traslacin apical desde

lnea de plomada C7

o Hay tilt T1 positivo

o Elevacin clnica de cualquier hombro (izqdo

normalmente)

Lenke tipo 3 - DM

Tipo 3: DM (MT + TL/L) MT mayor y TL/L estructural. Tercera ms comn. Ms

frecuente C lumbar.

Tto: instrumentacin posterior y fusin de ambas curvas

Hipercifosis de unin toracolumbar frecuente (T10-L2>20) debe tratarse intraoperatoriamente

UIV T3-T5 segn tamao y rigidez de curva PT (no estructural) y asimetra de hombros

LIV L3 o L4 segn nivel ms proximal atravesado por CSVL

Objetivo quirrgico: horizontalizacion, centralizacin, neutralizacin del nivel escogido como LIV (hacer disco

de LIV horizontal)

Tipo 3C Tto con fusin torcica selectiva. Requisitos:

o NO cifosis de la unin T/L

o Predominio de deformidad clnica torcica

Liberacin anterior o fusin circunferencial (raro) si:

o Curva torcica o lumbar severa y rgida

Lenke tipo 4 - TM

Tipo 4: TM Raras (3% de curvas Qx).

Curva mayor puede ser MT o TL/L

Tto: instrumentacin segmentaria posterior y fusin.

UIV: T2 o T3 segn Rx de hombro (como en tipo 2):

o Hombro izqdo alto: hasta T2

o Hombros nivelados: T2 o T3, segn correccin y equilibrio

de hombros conseguido

o Hombro dcho alto: hasta T3

LIV: debe lograr horizontalizacin, centralizacin y estabilizacin, nivel como en tipo 3: L3 o L4 segn

nivel ms proximal atravesado por CSVL

Tipo 4: Abordajes Liberacin anterior y fusin en casos raros de curva

MT o TL/L larga y rgida

Correccin ptima: fijacin posterior segura con tornillos pediculares de las 3 curvas para correcin

y realineamiento.

Lenke tipo 5 TL/L

Tipo 5: TL/LTL/L curva estructural, puede fusionarse:

Anterior: de UEV a LEV (incluye todos los niveles con discos convexos).

Fijacin transpedicular (posterior): mismos niveles o uno adicional caudal.

Si se espera curva MT o PT residual, UIV se puede dejar inclinada deliberadamente correspondiendo con cantidad de curva MT residual esperada

Fijacin limitada regin TL/L. Pero La deformidad torcica previa debe ser aceptable para el paciente, porque: o La correccin secundaria de la curva torcica

compensatoria tiende a elevar el hombro izquierdo.

o No cambia la deformidad en la costilla

Tipo 5: TL/L Sanders et al. Fusion selectiva TL, buenos resultados

en:

o 42/43 con cartlago trirradiado cerrado

o 42/44 con ratio de Cobb TL/T de al menos 1.25, o

bending T hasta 20

Lenke tipo 6 TL/L - MT

Tipo 6: TL/L - MT TL/L con MT menor estructural

TTo: fijacin posterior de TL/L y MT

UIV: T3-T5 segn curva MT y altura de hombros

LIV: lumbar ms proximal tocada por CSVL, generalmente L3 o L4

Fusin anterior selectiva solo TL/L (similar tipo 5) si:

o Cartlago trirradiado cerrado

o Curva T residual con aceptable apariencia Rx

o Asimetra clnica T y de hombro aceptable.

Conclusin Lenke Ventajas:

o Evita infracorreccion de curvas menores

estructurales

o Evita fijacin innecesaria de curvas no

estructurales

Desventajas:

o Clasificacion biplanar falta rotacional (mayor correccin espontnea en curvas lumbares no

fijadas que en curvas torcicas).

o Desacuerdo en cuanto a niveles de fusin