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ENDOMETRIOSIS

ENDOMETRIOSISINTERNO: ALANIA ARTEAGA, JHONNY

ENDOMETRIOSISDEFINICIN Presencia de tejido endometrial (glndulas endometriales y estroma), por fuera de la musculatura y cavidad uterinaSitios ms frecuentes vsceras plvicas y peritoneoManejo Clnico de la Endometriosis (Obstet Gynecol 2011;118:691705)Endometriosis interna o adenomiosis Presencia de focos de endometrio en el espesor del miometrioPREVALENCIADolencia enigmtica afecta del 6-10% de la PFERMujeres entre los 12-80 aos, al momento del Dx de aproximadamente 28 aos21-47% de las mujeres subfrtiles71-87% dolor plvico crnico69% de las adolescentes con dolor plvico que no responde al tratamientoManejo Clnico de la Endometriosis (Obstet Gynecol 2011;118:691705) 4 - 6,9 / 1000 mujeres 15 - 64 aos se hospitalizan al ao por endometriosisENDOMETRIOSIS

Fisiopatologa

FISIOPATOLOGA Anatmico. Gentico. Hormonal. Inmunolgico. Peritoneal.

FACTORES ASOCIADOSOBSTRUCCIN AL TRACTO DE SALIDA- Sinequia uterina o cervical- Miomas- Malformacin uterina- Retroversin uterina marcada - Otros ( DIU, plipos endometriales)

Fuerte componente familiar Parientes en 1 grado de consanguinidad, tienen 7-10 veces ms altas de desarrollar la enfermedad75% de gemelas monocigticas afectadas (estudio noruego en 515 mujeres) cuando la hermana tiene endometriosis.2% de familiares femeninos en 2 grado vs 0.7% de PGEnfermedad estrgeno dependiente (vida frtil)Menstruacin prolongada (> 7d), se asocia a flujo retrgradoCiclos regulares, espontneos y prolongados

Embarazo tiene efecto protector (involutivo)Interrupcin artificial de ciclos puede provocar regresinSistema inmune normal contempla mecanismos de limpieza - remocin de material extrao que alcance la cavidad peritoneal (endometrio, bacterias, etc). Mujeres con endometriosis exhiben Actividad disminuida de inmunidad celular Respuesta humoral incrementada Ante respuesta humoral:IgG y Complemento: mayor estimulacinPresencia factor de crecimiento epidrmico y de transformacin derivado de macrfagosActivacin de macrfagos que no suprimen proliferacin celular endometrial en la cavidad peritoneal4434343125,321,420,915,4Ovario IzquierdoFondo Saco post.Fondo Saco ant.Ovario DerechoLig. Ancho Izq.Lig. Ancho Der.Lig. Uterosacro I.Lig. Uterosacro D.%LOCALIZACIN ANATMICA

I. PERITONEAL (implantacin-inflamacin adherencias-cicatrizacin) Lesiones negras despigmentadas Lesiones rojas Lesiones despigmentadas y atpicas

TIPOS DE ENDOMETRIOSISII. OVRICAMitad de pacientes afectadas con compromiso ovricoLesiones superficialesQuistes achocolatadosAdherencias plvicasMayor asociacin en endometriosis profunda

III. FONDO DE SACO DE DOUGLAS (TABIQUE RECTO VAGINAL) Lesiones infiltrantes y profundas que obliteran el fondo de saco posterior

Dolor ( 95%) muy intenso y variableAlteraciones menstruales (65%) -Ciclos cortos -Sangrado abundante

Infertilidad (41%)Distensin abdominalCLNICA DE LA ENDOMETRIOSISSin pruebas de diagnstico no invasivas, el tiempo promedio entre la aparicin de los sntomas y un diagnstico definitivo es de 7 a 8 aos

CLNICA DE LA ENDOMETRIOSISObstet Gynecol 2011;118:691705

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

DIAGNSTICO DE LA ENDOMETRIOSISDIAGNSTICO DE LA ENDOMETRIOSIS Con la exploracin bimanual ndulos en los ligamentos uterosacros o un tumor qustico anexial, mvil o adherido a otras estructuras plvicas. Exploracin de vagina y crvix con espculo:no signos de endometriosis .Tabique recto-vagInal:lesiones violceas o rojizas en fondo d saco Douglas;dolorosas ,pdn sangrar al contacto.

No suele acompaarse de anomalas a la inspeccin.EXPLORACIN FSICA

Se identifica x medio de unanlisis de anticuerpos monoclonales.Su elevacin es DP a la magnitud d endometriosis.CA 125Los mejores resultados se obtienen en el diagnstico de endometriosis en estadios III y IVOTROS MARCADORESEl CA 19.9 tambin se asocia de forma proporcional a la magnitud de la endometriosis y podra ser de utilidad en los casos de enfermedad severa.

Otros marcadores de endometriosis son:

IL-6 - S:90% y E:67% cuando su concentracin srica supera los 2 pg/ ml.

TNF-alfa S:100% y E:89% cuando su concentracin en lquido peritoneal es superior a 15 pg/ml, se puede utilizar para distinguir pacientes con o sin endometriosis.PRUEBAS DE IMAGENLa tcnica preferida para el dxde la endometriosis es la ecografatransvaginal.Precisa en el dx de endometriomas,insuficiente para las endometriosis superficial o adherencias.Endometrioma: quiste con ecos internostenues y paredes gruesas, pdn presentar tabiques anchos y focos ecgenos.ECOGRAFAS:64-90% y E: 22-100%, slo s: dimetro 20mm.42 aos Endometriosis bilateral asintomtica

ECOGRAFIA TRANSVAGINALECOGRAFA 3DDx endometrioma S:87.5% E:100%.Valora la extensin de la endometriosis extraovricas, como son los ligamentos terosacros, LA VAGINA, EL TABIQUE RECTO-VAGINAL, el rectosigmoide y la vejigaBCACada vez se utiliza ms como mtodo no invasivo para el dx.Endometriomas:tumores hiperintensos T1, con tendencia a la hipodensidad en T2A menudo se observa un anillohipodenso que rodea al endometrioma, que resalta despus del contrasteRESONANCIA MAGNTICAESTUDIO HISTOPATOLGICOLas normas actuales no consideran imprescindible el estudio histolgico para establecer el diagnstico de endometriosis.

El dx histolgico definitivo de endometriosis requiere comprobar la presencia de glndulas y estroma endometrial fuera de la cavidad uterina.

Tambin se pueden observar depsitos de hemosiderina y metaplasia fibromuscularLAPAROSCOPIA DIAGNSTICA GOLD ESTNDAR en el dx de la endometriosisLa visualizacin laparoscpica suele ser adecuada para el Dx a endometriosis peritoneal superficial: recomendable la confirmacin histolgica de al menos una de las lesiones visualizadasEn endometriosis ovrica y profunda la confirmacin histolgica es preceptiva. LESIONES ENDOMETRISICASBCAUbicaciones tpicas:rganos plvicos y elperitoneo plvico.Morfologa: ampollas lisas en la superficie peritoneal que se manifiestan como orificios o defectos dentro del peritoneo, o bien, lesionesestrelladas planas cuyas puntas estn formadas por tejido cicatricialEl aspecto: color rojo (rojizo, rojo-rosado, transparente), blanco (blanquecino o caf amarillento) y negro negro o negro azulado).

TRATAMIENTO CirugaActitud expectanteCombinacin de ttos (farmacolgico y Qx).Analgesia con AINETerapia hormonalTRATAMIENTO

TERAPIA HORMONAL Las intervenciones hormonales ms comnmente utilizadas son AGnRH, danazol y ACH combinados/progestgenos

El tto con AGnRH es efectivo para aliviar dolor y reducir el tamao de implantes; se han relacionado con altas tasas de recurrencia. No aumenta la fertilidad. Tratamiento inicial dura unos 6 meses.Danazol, inhibe secrecin de gonadotropinas en hipfisis.Es efectivo en reducir implantes cuando se utiliza en estadios moderados de la enfermedad y un 80 % de pacientes experimentan alivio de sntomas con 2 meses de tto TERAPIA HORMONAL Los IA son una nueva y futura posibilidad de tratamiento; parecen regular la formacin local de estrgenos en las propias lesiones de endometriosis, adems de inhibir la produccin ovrica, cerebral y en el tejido adiposo de estrgenos.

CIRUGIA Indicacin: sntomas son severos, incapacitantes o agudos (ruptura o torsin de endometrioma), los sntomas no se resuelven con tratamiento mdico, enfermedad avanzada (distorsiones anatmicas de rganos plvicos, obstruccin de vejiga o del tracto urinario..) y en contraindicacin de tratamiento mdico.

La laparoscopia ofrece ventajas frente a laparotoma, incluyendo el tiempo ms corto de hospitalizacin, anestesia y recuperacin.

El alivio del dolor ocurre en la mayora de px con tto con laparoscopia Rx de recurrencia estimado es 40 % tras 10 aos y 20 % precisarn una nueva ciruga en los siguientes 2 aos.

CIRUGA DEFINITIVALos ovarios deben ser conservados en mujeres jvenes para evitar el desarrollo temprano de sntomas menopusicos, sin embargo, su extirpacin est indicada cuando estn extensamente daados o se est acercando la menopausia.ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOSLos mecanismos de accin por los que los ACO reducen el riesgo de desarrollo de endometriosis son mltiples:

Inhibe la ovulacin y reduce inflamacin del TG, mediante la inhibicin de expresin endometrial de enzimas relacionadas con la biosntesis de prostaglandinas y estrgenos, particularmente Cox-2.

Inhibe las expresiones de aromatasas y de Cox-2 en el endometrio x lo q tiene eficacia en control del dolor y de menorragias causadas por esta patologa y otras como adenomiosis y miomas uterino.. Progestgenos Utilizados en manejo de endometriosis sintomticas como primera terapia y como adyuvantes a reseccin quirrgica. Inhiben el crecimiento del tejido endometrisico con atrofia del mismo, e inhiben la secrecin de gonadotropinas de la hipfisis y la produccin hormonal ovrica.

DIU-levonorgestrel El levonorgestrel induce atrofia glandular endometrial y transformacin del estroma, regulando la proliferacin celular; tiene un efecto antiinflamatorio e inmunomodulador.