Endometriosis 14

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DIAGNÓSTICO CLÍNICO • Síntomas: Dolor pélvico crónico : inflamación peritoneal local, infiltración profunda con lesión tisular, adherencias, acumulac. sangre menstrual en implantes. • Dismenorrea severa : inicia antes de menstruación - continúa durante periodo. No existe relación entre severidad de dolor y extensión de enfermedad. • Dispareunia: localizac subperitoneal + infiltración profunda, nódulos rectovaginales.

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GINECOLOGIA

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DIAGNÓSTICO CLÍNICO• Síntomas:• Dolor pélvico crónico: inflamación

peritoneal local, infiltración profunda con lesión tisular, adherencias, acumulac. sangre menstrual en implantes.• Dismenorrea severa: inicia antes de

menstruación - continúa durante periodo.No existe relación entre severidad de dolor y extensión de enfermedad.• Dispareunia: localizac subperitoneal +

infiltración profunda, nódulos rectovaginales.

• Infertilidad: afección ovarios + adherencias que bloquean motilidad tubo ovárica y captura óvulo.• Otros mecanismos:

-Disfunción ovulatoria-Insuficiencia luteínica

-Folículo luteinizado no roto.-Transtornos de inmunidad, embriotoxicidad.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

• Metrorragias: HUD, goteo (spotting) premenstrual es frecuente.• Factores de riesgo (menstruación retrógrada):

- Longitud breve del ciclo- Menstruación cuantiosa- Mayor duración flujo

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

• Endometriosis extrapélvicas:• Tubo digestivo (colon, recto): dolor

abdominal o espalda, distensión, rectorragia cíclica, estreñimiento, obstrucción.• Ureteral: Obstrucción, dolor cíclico,

disuria, hematuria.• Pulmonar: Neumotórax,

hemotórax, hemoptisis durante menstruación.• Umbilical: Tumorac palpable y

dolor cíclico en región umbilical.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

• SIGNOS:El examen pélvico: • Nodularidades uterosacras o en fondos

de saco• Tumefacción dolorosa en tabique

rectovaginal• Aumento de tamaño ovárico unilateral• Útero en retroversión fija y movilidad

reducida de ovarios y trompas.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

EXAMENES DE APOYO DIAGNOSTICO

• Laparoscopía: “ Gold standard”a)Implantes peritoneales negro-azulados

(“polvo de carbón”, “escopetazo”).b)Excrecencias papulares o vesículas (rosadas o

grosellas)c)Fibrosis o hemorragia (según momento del

ciclo): Blancas a verdes.d)Endometrioma (Quiste ovárico chocolate)

Schematic, showing a chocolate cyst (endometrioma) in the right ovary; and peritubal adhesions because of endometriosisS: 97% - E: 95%

Diagnóstico

Imágenes diagnósticas Ecografía • Útil para tamaño y localización de quistes

endometriósicos, y participación de órganos perigenitales en Endometriosis diseminada.

• Baja Sensibilidad y Especificidad (20 mm o mas. S: 64-90% E: 22-100%).

• Mayor sensibilidad con la técnica transvaginal• Ineficiente para E. peritoneal superficial o

adherencias.• Endometriomas: Quistes con ecos internos

tenues, tabiques anchos, paredes gruesas y focos ecogénicos

• Green-top Guideline No 24. The Investigation and management of endometriosis. RCOG. 2006.• Bokkor A, et al. Clinical Aspects of Endometriosis. En: Rep. End. and Infert. Springer. 2010.

• Se observa: Fibrosis, inflamación crónica. Depósitos hemosiderina en macrófagos en los implantes endometriósicos .• La confirmación histológica de la impresión a

la laparoscopía puede ser (-) hasta en 24 % de los casos• Los distintos tipos de lesiones pueden tener

distinto grado de actividad proliferativa o glandular secretoria

Imagen histológica de glándulas endometriales en peritoneo

Confirmacion Histológica

• CA 125: Marcador tumoral de ovario.-Aumentado en endometriosis moderada a grave.-Aumentado en menstruación en mujeres con y sin endometriosis.-Cifras de CA 125 (fase no menstrual):

Sin endometriosis: 8-22 U/mlEndometriosis leve: 14-31 U/mlEndometriosis moderada-grave: 13-95

U/ml.-Especificidad 80%, pobre sensibilidad (20-50%).-Puede ser útil en predicción de recurrencias post tratamiento.

Diagnostico diferencialDismenorrea (71-76%) Dolor pélvico generalizado (70-71%)

• Adenomiosis• Miomas• Infección• Estenosis Cervical

• Endometritis• Neoplasia• Torsión ovarica• Adherencias pélvicas• EPI• Abuso sexual o físico

Dispareunia (44%) Infertilidad (15-20%)

• Causa GI (constipación, SII)• Causas musculoesqueléticas (relajación pélvica, espasmo del elevador)• Congestión pélvica• Causas urinarias (Sind. Uretral, cistitis intersticial)

• Anovulación• Factores cervicales• Deficiencia de la fase lútea• Infertilidad masculina• Enfermedad o infección tubárica

Sistema de clasificación

• Mínima (I): Implantes aislados y sin adherencias.• Leve (II): Implantes superficiales menores de 5 cms adheridos o

esparcidos sobre la superficie del peritoneo y ovarios.• Moderada (III): Implantes múltiples que yacen sobre la superficie o

invasivos. Adherencias peritubarias o periováricas pueden ser evidentes.• Severa (IV): Implantes múltiples, superficiales y profundos que

incluyen grandes endometriomas ováricos. Usualmente se observan adherencias membranosas extensas.

Schorge, John MD , et al., Endometriosis, Williams Ginecología, McGraw-Hill interamericana editores, 2009. Pág 225-243.

CLASIFICACIÓN

SOCIEDAD AMERICANA DE MEDICINA DE LA REPRODUCCIÓN

Estadio I ( Mínima ) 1-5 Estadio II (Leve) 6-15 Estadio III ( Moderado) 16-40 Estadio IV ( Severa) >40

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Estadio I ( Mínima ) 1-5 Estadio II (Leve) 6-15 Estadio III ( Moderado) 16-40 Estadio IV ( Severa) >40

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Sistema de clasificación

• The American Fertility Society Revised Classification of Endometriosis. (Reprinted by permission from Fertil Steril 1985;43:351)