EKG en Pacientes Con Dispositivos de Estimulacion Cardiaca

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ev Colomb Cardiol. 2014;21(5):308---317

Revista Colombiana de

Cardiologíawww.elsevier.es/revcolcar

ARDIOLOGÍA DEL ADULTO --- REVISIÓN DE TEMAS

lectrocardiograma de superficie en pacienteson dispositivos de estimulación cardíaca

ndrés Chavarriagaa, Mauricio Duqueb,∗, Juan C. Díazb y Laura Duqueb

Servicio de Cardiología Clínica CES, Medellín, ColombiaUniversidad CES, Medellín, Colombia

ecibido el 20 de febrero de 2014; aceptado el 12 de agosto de 2014isponible en Internet el 27 de noviembre de 2014

PALABRAS CLAVEElectrocardiograma;Estimulaciónbiventricular;Marcapasos;Estimulaciónventricular;Taquiarritmias

Resumen Con el paso del tiempo el número de pacientes portadores de dispositivos de esti-mulación cardíaca (marcapasos, resincronizadores y desfibriladores) ha aumentado de maneraexponencial y ha llevado a que médicos de todas las especialidades tengan mayor exposición alos electrocardiogramas. Conocer el funcionamiento de estos dispositivos es, por tanto, nece-sario para comprender los cambios que se producen en el electrocardiograma de superficie,identificar los hallazgos normales y reconocer las distintas manifestaciones de la disfunción deestos dispositivos. En este artículo se revisan, de manera clara y concreta, conceptos básicos dediseno, funcionamiento y programación de los dispositivos de estimulación cardíaca, de modoque el lector desarrolle un esquema para la evaluación electrocardiográfica de estos.© 2014 Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Publicado por ElsevierEspaña, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSElectrocardiogram;Biventricular pacing;

Surface electrocardiogram in patients with cardiac pacing devices

Abstract Over the last decades, the number of patients with cardiac stimulation devices

ado de http://www.elsevier.es el 05/04/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Pacemakers;Ventricular pacing;Tachyarrhythmias

(including pacemakers, resynchronization devices and automatic implantable cardiac defibri-llators) has increased exponentially, exposing an ever increasing number of health professionalsfrom different areas of medicine to their electrocardiograms. Thorough knowledge of proper

o understanding electrocardiographic changes induced by cardiac
device function is crucial t stimulation, identifying normal findings, and recognizing the different manifestations of devicemalfunction. In this article, basic concepts on device design, programming and proper function
∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (M. Duque).

ttp://dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2014.08.005120-5633/© 2014 Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechoseservados.

dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2014.08.005

http://www.elsevier.es/revcolcar

http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1016/j.rccar.2014.08.005&domain=pdf

mailto:[email protected]

dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2014.08.005

Electrocardiograma de superficie en pacientes con dispositivos de estimulación cardíaca 309

will be discussed, allowing the reader to develop an organized step wise approach to interpretthe electrocardiogram of patients with cardiac stimulation devices.© 2014 Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Published by ElsevierEspaña, S.L.U. All rights reserved.

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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 05/04/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Introducción

Inicialmente limitados a la estimulación cardíaca parapacientes con bloqueo auriculoventricular (AV), los dis-positivos de estimulación cardíaca (incluyendo bajo estadenominación marcapasos, resincronizadores y desfibrilado-res implantables) han tenido una rápida evolución a medidaque aparecen nuevas indicaciones para su uso. Esto se reflejaen el número de pacientes que los portan, exponiendo a pro-fesionales de distintas áreas de la salud la interpretación desus electrocardiogramas (ECG).

Si bien esta tarea puede parecer titánica, al adquirir con-ceptos básicos sobre el funcionamiento de estos dispositivosla lectura de estos ECG se convierte en una tarea lógicaque puede ser realizada en poco tiempo y con muy buengrado de certeza. En este artículo se discutirán conceptosbásicos de funcionamiento, programación y respuesta de lostejidos cardíacos a la estimulación, que permitan compren-der los cambios electrocardiográficos que esta produce y lamanera como estos afectan el ECG de superficie. La cienciaque subyace tras las terapias de alta energía (terapia anti-taquicardia y desfibrilación) está por fuera del alcance deesta revisión y no se discutirá.

Los primeros marcapasos fueron implantados en los anoscincuenta para prevenir la bradicardia severa en las crisisde Stokes-Adams (síncope asociado a bloqueo AV completo).Desde entonces han tenido una evolución significativa, nosolo en cuanto a reducción del tamano y aumento de lalongevidad de la batería, sino en el número de funcionesque pueden llegar a desempenar1. Tres décadas más tardeaparecieron los cardiodesfibriladores implantables (CDI),dispositivos capaces de entregar descargas de alta ener-gía para el tratamiento de arritmias ventriculares malignasy adicionalmente tener funciones básicas de marcapasos.Ya hacia mediados de los noventa aparecieron los resincro-nizadores cardíacos (CRT, su sigla en inglés), marcapasosque no solo permitieron mantener la sincronía AV sino ade-más mejorar la sincronía interventricular en pacientes confalla cardíaca mediante la estimulación biventricular. De lamano de este desarrollo han aparecido nuevas indicacionespara el uso de estos dispositivos, incluyendo bloqueos AVavanzados, disfunción sinusal, incompetencia cronotrópicae hipersensibilidad del seno carotídeo en el caso de los mar-capasos; estrategias de prevención primaria o secundariade muerte súbita en el caso de los CDI, y manejo de fallacardíaca refractaria al tratamiento médico en pacientescon disincronía interventricular determinada por el elec-trocardiograma de superficie (principalmente pacientes conbloqueo de rama izquierda) en el caso de los CRT2. No obs-
tante, a pesar de esta transformación, los dispositivos deestimulación cardíaca (DEC) tienen estructura y funciona-miento similares: un generador que cuenta con una batería
lel

nterna de larga duración y comportamiento predecible; unable conductor (electrodo) en estrecha relación con el mio-ardio a través de una zona de contacto (interface), y unuido eléctrico que recorre el circuito (corriente de electro-es), los cuales despolarizan el músculo cardíaco generandoa contracción miocárdica2.

A continuación se desarrollan cada uno de estos puntos,on base en el funcionamiento de los marcapasos, y se men-ionan, cuando es apropiado, las similitudes y diferenciasespecto a los otros DEC.

omponentes del marcapasos

n su versión más simplificada, el marcapasos está com-uesto por una fuente de energía, un circuito eléctrico (elcerebro» del dispositivo), una carcasa y al menos un cableelectrodo).

uente de energía

l comienzo de la historia de los marcapasos, uno de losayores retos fue la consecución de una fuente de ener-

ía que perdurara en el tiempo, segura (es decir, con bajoiesgo de efectos adversos) y con una pérdida de voltajeredecible que permitiera estimar el fin de su vida útil (loue a su vez se traduce en mayor seguridad para el pacienteependiente de estimulación, ya que no tendrá un agota-iento súbito de la batería con pérdida de la estimulación).

ntre las diferentes fuentes de energía utilizadas a lo largoe la historia (níquel-cadmio recargables, cinc-mercurio encluso plutonio), hoy en día la más utilizada es la bateríae litio (particularmente la batería de litio-yodo). El litios el más potente de los elementos electroquímicos metá-icos y se halla disponible solamente desde la década deos anos setenta. Ha permitido prolongar de manera signi-cativa la duración de estos dispositivos manteniendo unamano de batería relativamente pequeno (el término rela-ivo hace alusión a que el mayor porcentaje del espacioel generador es ocupado por la batería). Actualmente,odos los DEC utilizan el litio como base en sus baterías,ombinándolo con otros elementos para modificar las carac-erísticas de las mismas de acuerdo con el uso que se le vaya

dar.

ircuito eléctrico

s el encargado de analizar la actividad intrínseca delaciente y determinar, mediante una serie de contadores,
a frecuencia cardíaca a fin de establecer si se requiere o nostimulación. Adicionalmente, tiene la capacidad de regu-ar la energía aportada por el generador del marcapasos

3 A. Chavarriaga et al

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Mecanismo defijación (pasivo)

Mecanismo defijación (activo)

Figura 1 Construcción de un cable para estimulación.A) Electrodo unipolar de fijación pasiva. Observe la presenciade un solo electrodo, por lo cual el circuito se cierra con lacarcasa del dispositivo. Este tipo de electrodo solo puede serconfigurado en estimulación unipolar. El mecanismo de fijaciónpasiva por lo general está compuesto por pestanas pequenas quese enredan en las trabéculas musculares y que posteriormente,al ser cubiertas por el endocardio y el tejido fibroso, quedanadheridas al músculo cardíaco. B) Electrodo bipolar de fijaciónactiva. Observe la presencia de 2 electrodos, lo cual le permitecerrar el circuito sin ser necesaria la participación de la carcasa.Adicionalmente, su sistema de fijación está compuesto por unmecanismo en forma de tirabuzón que se introduce mecáni-camente dentro del miocardio. Este mecanismo cuenta ademáscon un reservorio con esteroide que disminuye la reacción infla-matoria y el riesgo de fibrosis en el sitio del implante (esteú

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•

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10

odificando la amplitud y duración del impulso eléctrico,ermitiendo mayor eficiencia en el consumo de batería (esecir, asegurar la captura con el mínimo consumo de ener-ía necesario). Hoy, buena parte de las funciones del circuitoléctrico es programable, lo que brinda la oportunidad deuministrar una terapia individualizada a las necesidades delaciente.

arcasa

s el recubrimiento que aísla y protege el circuito eléctrico,l cual, además, puede participar en el circuito eléctricouando el marcapasos está en modo de estimulación uni-olar, ya que sirve de ánodo para cerrar el circuito desdea punta del electrodo (cátodo). Usualmente está fabricadae titanio, un material fuerte, liviano e inerte desde elunto de vista inmunológico, que por tanto no genera reac-iones de hipersensibilidad.

ables

on las conexiones entre el marcapasos y el corazón queermiten la transferencia de impulsos eléctricos desde elegundo hacia el primero y a su vez transmitiendo los estímu-os generados por el marcapasos, cubiertos por un materialislante (silicona, poliuretano o materiales compuestos). Lavolución de estos también ha sido impresionante en lasltimas décadas, ya que el desarrollo de materiales másesistentes y la miniaturización de los componentes ha per-itido crear cables cada vez más pequenos y disminuir el

úmero de conductores internos. De acuerdo con su confi-uración y mecanismo de fijación, se pueden catalogar enni o bipolares (es decir, con uno o dos electrodos en elismo cable, respectivamente); de fijación pasiva (utilizanequenas pestanas para «enredarse» en las trabéculas mus-ulares) o de fijación activa (cuentan con un mecanismo quee introduce dentro del miocardio que permite su fijación)fig. 1).

rincipios básicos de estimulación

ara analizar el electrocardiograma en el paciente portadore marcapasos es necesario entender varios conceptos.

Estimulación. Es la función del marcapasos mediante lacual se suministra un impulso eléctrico con el fin delograr la despolarización del miocardio (ver más adelante«captura»). La estimulación no es sinónimo de captura,tan solo hace alusión a la generación de un impulso eléc-trico por parte del marcapasos.

Salida. Es la energía liberada durante la estimulación y secuantifica en miliamperios (mA) y voltios (V), o ambos.

Ancho de pulso. Es la duración de impulso gene-rado durante la estimulación; se mide en milisegundos(ms).

Captura. Es la despolarización del miocardio secundariaa un estímulo eléctrico.

Umbral de captura. Es el mínimo de energía necesariopara producir una despolarización del miocardio.

ltimo se asocia con aumento en el umbral de estimulación).

Impedancia. Es la resistencia al paso de la energía; semide en ohm.

Detección. Es la capacidad del marcapasos para percibirla actividad eléctrica intrínseca cardíaca.

Polaridad de estimulación (fig. 2). La estimulación delcorazón puede ser unipolar o bipolar de acuerdo con laconstrucción y la configuración del cable. En el modo uni-polar la energía discurre desde el electrodo distal delcable hasta la carcasa del marcapasos, haciendo visible laclásica espiga de gran amplitud en el electrocardiogramade superficie (fig. 3A). En el modo bipolar el estímulo vadesde un electrodo ubicado en el extremo distal del cablehasta un electrodo que se encuentra aproximadamente1 cm proximal del primero, lo cual crea un circuito máscorto. Este circuito corto crea una espiga muy pequenaen el ECG de superficie, siendo en muchas oportunidadesimperceptible a primera vista (fig. 3B).

Polaridad de detección. Utilizando el mismo concepto dela polaridad de estimulación, al establecer la polaridadde detección en modo unipolar se detecta la actividad
eléctrica en un área comprendida entre el electrodo dis-tal del cable y la carcasa; en el modo bipolar se detectala actividad eléctrica entre el electrodo distal y el elec-trodo proximal del cable. Al tener un circuito más amplio,

Electrocardiograma de superficie en pacientes con dispositivos d

Figura 2 Diferencia entre circuito bipolar y unipolar, tantopara la detección como para la estimulación. En el modo uni-polar (cable azul) la energía va desde el electrodo ubicado enla porción distal del cable (polo negativo) hasta el polo positivocompuesto por la carcasa, lo que crea un circuito eléctrico degran tamano (flecha azul). En un circuito bipolar (cable ama-rillo) tanto el polo positivo como el negativo se encuentran

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ubicados en el mismo cable, por lo que la energía recorre untrayecto menor (círculo rojo).

la detección unipolar es propensa a recibir interferenciaspor otros potenciales eléctricos (ya sean miopotencialesprovenientes de músculos extracardíacos o por interfe-rencia eléctrica)1,3.

Programación del marcapasos

Los primeros marcapasos fueron dispositivos básicos,disenados para garantizar una estimulación asincrónica (esdecir, que no se podía vigilar la actividad cardíaca del
paciente; ver más adelante) a una frecuencia cardíacafija. Los mismos avances tecnológicos que favorecieronel desarrollo de componentes cada vez más elabora-dos han permitido aumentar el número de funciones del
2

Figura 3 Diferencias electrocardiográficas entre la estimulación coEl circuito eléctrico está formado por el electrodo ubicado en la pucircuito grande. Esto se manifiesta en el ECG de superficie como ueléctrico está formado por el electrodo ubicado en la punta del cacircuito pequeno. Esto se manifiesta en el ECG de superficie como uncon la derivación. Independiente del tipo de estimulación, no se altmasa muscular capturada y de la ubicación del electrodo de estimul

e estimulación cardíaca 311

arcapasos, al tiempo que el electrofisiólogo ha podidoodificar los parámetros de funcionamiento de acuerdo con

as necesidades individuales de cada paciente.En la actualidad, los DEC cuentan con varias funciones

ue pueden ser modificadas:

Frecuencia cardíaca básica. Modo de estimulación y detección. Intervalo AV. Respuesta adaptativa en frecuencia.

A continuación se discuten los modos de estimulación yetección, así como la programación de la frecuencia car-íaca y la respuesta adaptativa en frecuencia.

recuencia cardíaca básica

a función básica de todo DEC es la estimulación a unarecuencia cardíaca básica, lo que quiere decir que el dis-ositivo solamente estimulará en caso de que la frecuenciaardíaca del paciente caiga por debajo de este límite esta-lecido. Cuando la frecuencia cardíaca está por encima deste límite, el marcapasos se inhibe.

Como ejemplo se tomará un marcapasos con una frecuen-ia cardíaca programada de 60 latidos por minuto (lpm). Si elorazón del paciente late a 70 lpm, el marcapasos se inhibe

no estimula (en condiciones de programación estándar).i por el contrario la frecuencia cardíaca del individuo cae

50 lpm, el dispositivo debe comenzar a estimular a 60 lpm se mantendrá así hasta el momento en el cual el pacienteupere dicha frecuencia cardíaca.

De esto se derivan 2 observaciones básicas indispensa-les al momento de interpretar el ECG de un paciente conarcapasos:

. Los marcapasos no estimulan de manera continua, solo lohacen cuando la frecuencia del paciente cae por debajo
de la frecuencia programada.
. No ver estimulación cardíaca no implica disfunción deldispositivo; puede suceder que la frecuencia del pacientesea superior a la programada.

n un cable unipolar y un cable bipolar. A) Estimulación unipolar.nta del cable y la carcasa del marcapasos, lo que lo hace un

na espiga de gran tamano. B) Estimulación bipolar. El circuitoble y un electrodo ubicado proximal a este, lo que lo hace una espiga pequena, en ocasiones casi imperceptible de acuerdoera la morfología del QRS evocado ya que este depende de laación.


Tabla 1 Código de programación del marcapasos: guías NASPE/BPEG6

Posición I II III IV V

Cámara estimulada Cámara detectada Respuesta a la detección Frecuencia Anti-taquicardiaO = NO O = NO O = NO O = NO O = NOA = Aurícula A = Aurícula T = Dispara R = Modulación de la FC P = EstimulaciónV = Ventrículo V = Ventrículo I = Inhibe S = Shock

al D = Dual

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Figura 4 Marcapasos auricular en modo unipolar. Se observaestímulo del dispositivo previo a la onda P (ritmo de estimu-li

•

•

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D = Dual D = Dual D = Du

odos de estimulación y detección

n la actualidad, la gran funcionalidad de los DEC permiteefinir no solamente qué cámara cardíaca será estimulada,ino además modificar las funciones de detección y el tipoe respuesta del marcapasos ante un evento detectado.ste aumento en la complejidad de los dispositivos actualesbligó al desarrollo de una nomenclatura universal para losEC. Este fue desarrollado por la Sociedad Norteamericanae Estimulación y Electrofisiología (NASPE, su sigla en inglés)

el grupo Británico de Estimulación y ElectrofisiologíaBPEG), y originalmente consta de 5 posiciones4,5 (tabla 1):

La posición 1 indica la cámara cardíaca estimulada y esrepresentada por las letras: A (aurícula), V (ventrículo),D (dual, es decir que estimula aurícula y ventrículo), O(ninguna).

La posición 2 indica la cámara cardíaca detectada y esrepresentada por las letras: A (aurícula), V (ventrículo),D (dual, es decir que detecta aurícula y ventrículo), O(ninguna).

La posición 3 indica la respuesta del DEC ante unevento detectado: T (trigger [gatillo], el evento detec-tado desencadena un estímulo), I (se inhibe al detectaractividad), D (dual, tanto el trigger como la inhibicióndel impulso dependiendo de si se detecta un impulso ono), O (ninguna).

La posición 4 ha variado a lo largo del tiempo. Inicialmenteesta representaba la capacidad del marcapasos de ser pro-gramado por telemetría; sin embargo, en la actualidadtodos son programables, y por tanto ya es una indicaciónobsoleta, sin validez alguna. Ahora la posición representala capacidad del marcapasos para aumentar la frecuen-cia cardíaca en respuesta a la actividad física o a cambiosen la impedancia torácica (rate adaptive response) y serepresenta con la letra R.

La posición 5 indica la función anti-taquiarritmias, ya seapor estimulación (P), o por descarga eléctrica (S)4. Seutiliza poco y aplica únicamente para CDI.

A continuación se describen los modos de programaciónomúnmente encontrados en la práctica clínica.

Modo AAI (fig. 4). El marcapasos estimula y detecta laaurícula y se inhibe cuando percibe una actividad intrín-seca auricular, por lo cual lo hace útil en el manejo de
la disfunción del nodo sinusal. Se debe tener en cuentaque es indispensable la presencia de un sistema de con-ducción intacto auriculoventricular para que el estímulopueda llegar al ventrículo.
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ación auricular). En el modo AAI, la presencia de una onda Pntrínseca inhibe al marcapasos.

Modo VVI (fig. 5). En este modo el ventrículo es la cámaradetectada y estimulada; el dispositivo se inhibe cuandodetecta actividad ventricular. Si bien permite asegurar laestimulación ventricular, no hay sincronía AV, por lo quegeneralmente se utiliza en pacientes con trastornos dela conducción auriculoventricular y aurículas no estimu-lables (p. ej., fibrilación auricular o flutter auricular). Enpacientes con actividad auricular intacta y bloqueo AV,este modo puede generar disincronía AV, que se traduceen efectos hemodinámicos importantes, conocidos como«síndrome de marcapasos».

Modo VDD. En este modo el marcapasos detecta la acti-vidad auricular y ventricular y estimula únicamente elventrículo, característica que permite su uso en pacien-tes con bloqueo AV y función sinusal normal, ya que elmarcapasos puede «seguir» a la aurícula para asegurarla estimulación ventricular y mantener la sincronía AV.No obstante, cuando la frecuencia auricular del pacientecae por debajo de la frecuencia básica del dispositivose pierde dicha sincronía y el marcapasos, para efectosprácticos, se comporta como un VVI.

Modo DDD (fig. 6). En este modo tanto las aurículas comolos ventrículos son detectados y estimulados con una res-puesta dual ante un estímulo detectado (un estímuloauricular detectado inhibe la estimulación auricular ydesencadena un estímulo ventricular). La principal ven-taja de este modo es evitar la disincronía AV2.

espuesta adaptativa en frecuencia

uscando simular la respuesta normal del nodo sinusal antea actividad física, los fabricantes de marcapasos han ideado


Figura 5 Marcapasos ventricular en modo unipolar. Se observa estímulo del dispositivo previo al QRS (ritmo de estimulación la s

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ventricular). Dado que no hay un cable auricular, no se preservalas ondas P (flechas azules) y los complejos ventriculares. En el

una serie de sensores (los cuales se basan en acelerómetroso en mediciones de impedancia) que permiten aumentar lafrecuencia cardíaca ante lo que se consideraría un incre-mento en la actividad física. Esto se conoce como respuestaadaptativa en frecuencia, y es representada por la 4 letraen la nomenclatura (R). Ejemplo: en VVI-R, las tres pri-meras letras fueron explicadas en el párrafo anterior; estacuarta letra (R) implica que el marcapasos tiene respuestaadaptativa a la frecuencia cardíaca, lo que hace que seincremente la frecuencia según las necesidades fisiológicasdel paciente. Si bien los sistemas no son perfectos ya quepueden responder de manera tardía o activarse de formainapropiada (particularmente los que se basan en movi-miento del dispositivo mediante el uso de un acelerómetro),este modo permite aproximarse a lo que sería una respuestacronotrópica normal en pacientes con disfunción del nodosinusal.

Adicionalmente, estos sensores permiten detectar perio-dos de inactividad, durante los cuales (en condicionesnormales) se esperaría una disminución de la frecuencia car-díaca. Al utilizar uno de estos sensores se puede programaruna frecuencia de sueno, es decir, una caída de la frecuen-cia cardíaca durante periodos de inactividad por debajo del
límite establecido. Por ende, encontrar un marcapasos quepermite la caída de la frecuencia cardíaca por debajo dellímite establecido durante el reposo no implica disfuncióndel dispositivo.
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Figura 6 Marcapasos bicameral estimulando aurícula y ventrículo

P y al QRS.

incronía AV, lo que se observa como ausencia de relación entreo VVI, la presencia de QRS intrínseco inhibe al marcapasos.

La evolución de estos sistemas ha facilitado además lareación de los sensores de asa cerrada (CLS, su sigla ennglés) que permiten que el marcapasos detecte cambiosruscos en la impedancia cardíaca (similares a los que seroducen durante las fases iniciales de un síncope neural-ente mediado) y responder a través de un aumento de la

recuencia cardíaca. El uso de estos sensores disminuye losíntomas en pacientes con disautonomía y síncope neural-ente mediado.

allazgos normales en el electrocardiogramael paciente con marcapasos

os cambios electrocardiográficos inducidos por los dispo-itivos de estimulación cardíaca son dependientes de laámara estimulada (aurícula derecha, ventrículos derecho

izquierdo) y la posición del cable dentro de esa cámara.a actividad del marcapasos es delatada por espigas queo necesariamente se ven en todas las derivaciones y cuyoamano depende, como ya se estableció, del modo de esti-ulación (unipolar vs. bipolar).La mayoría de cables auriculares son implantados en la

uriculilla derecha (sitio predilecto porque brinda mayorstabilidad al electrodo), mientras que los cables ubicadosn el ventrículo derecho pueden ser implantados ya sea en elpex ventricular o en el septum interventricular, a una altura

(DDD). Se observa estímulo unipolar del dispositivo previo a la


Figura 7 Marcapasos en modo DDD (bicameral). Se observa marcapasos en ritmo de estimulación auriculoventricular con esti-m gativi

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ulación unipolar en la región apical, por sus complejos nezquierda.

ariable de acuerdo con el gusto del operador2. En conse-uencia, típicamente en el electrocardiograma se observastimulación auricular como una onda P que es positiva ena pared inferior, DI, aVL.

Por su parte, cuando se estimula desde el ápex del ven-rículo derecho el corazón se despolariza de derecha azquierda y desde el ápex hacia la base a través del miocar-io y no a través del sistema de conducción, lo que suponena diferencia significativa en los tiempos de activación2.or esta razón, en el ECG se encuentra un patrón de bloqueoe la rama izquierda del haz de His (en V1 un QRS predo-inantemente negativo y una duración de más de 120 ms)

negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF), yaue la despolarización se producirá desde el ápex hacia laase, alejándose de estas derivaciones3 (fig. 7).

Por su parte, los cables implantados a nivel septal pro-ucirán manifestaciones en el ECG que variarán de acuerdoon la altura a la cual fueron implantados en el septum yu cercanía con el sistema de conducción cardíaco. Si elable se implanta en el septum alto del ventrículo derecho,a despolarización se da desde el tracto de salida (ubicadon la parte más alta del ventrículo derecho) hacia la parednferior, haciendo que el vector de despolarización ventricu-ar sea positivo en las derivaciones inferiores, mientras queuando se implanta en la porción baja del septum interven-ricular la mayor parte de la despolarización se produciráesde la porción inferior hacia el tracto de salida, con unequeno componente que viaja en sentido inferior hacia elpex dando una onda rS en las derivaciones inferiores (lamplitud de la r es directamente proporcional a la altura deleptum interventricular a la cual es implantado el cable)2.os cables implantados en el septum alto por lo general sencuentran más cerca del sistema de conducción, lo que
ace que el QRS evocado sea significativamente más angostoue el que se produce por la estimulación apical (fig. 8).
Entre tanto, los cables implantados en el ventrículozquierdo producen una despolarización que viaja mediante

Appfi

os (QS) en pared inferior y morfología de bloqueo de rama

onducción entre células musculares hacia el ventrículoerecho, ocasionando una morfología de bloqueo de ramaerecha. En general, estos cables son implantados haciaa región posterior y medio-basal, por lo que por el QRSomúnmente es positivo en la pared inferior. Cuando la esti-ulación es biventricular (es decir, con activación de los 2

entrículos en simultáneo o de manera secuencial), el QRSvocado será una fusión de los 2 vectores de despolarización

la masa de miocardio despolarizada por cada uno de ellos.

espuesta ante el imán (fig. 9)

unque la respuesta evocada es modificable, para la mayoríae fabricantes la colocación de un imán sobre un marcapa-os genera una estimulación asincrónica, por lo general a00 lpm. En el caso de los marcapasos bicamerales, la esti-ulación es bicameral, con un intervalo AV fijo corto, loue permite la estimulación de ambas cámaras. En los des-briladores, la colocación de un imán inactiva las terapiasurante el tiempo que dure el imán sobre el dispositivo, sinambios en la estimulación. Al retirar el imán, las terapiase reactivan y el dispositivo vuelve a su modo normal (enlgunos dispositivos antiguos la inactivación de las terapiasolo podía ser revertida con reprogramación). En conclusión,l imán produce en el marcapasos un efecto que puede seregistrado en el ECG de superficie, mientras que el desfibri-ador no tiene ningún efecto que se pueda registrar en elCG.

lteraciones en el funcionamientoel marcapasos

unque existen muchas causas de disfunción de un marca-asos, los errores en la estimulación, captura y detecciónueden ser reconocidos en un electrocardiograma de super-cie. Teniendo en cuenta que el ECG es el primer examen


Figura 8 Los complejos R empastados se observan en las derivaciones II y aVF. Si el electrodo se encuentra en el septum altodel ventrículo derecho, la despolarización se producirá desde arriba hacia la pared inferior, documentándose unos complejos de

on mdo.

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-

paciente, continuando con la estimulación a la frecuen-


predominio positivo (R) en las derivaciones inferiores II y aVF, cprimero el ventrículo derecho y por último el ventrículo izquier

que se realiza a muchos pacientes y que la disfunciónde un marcapasos puede tener consecuencias serias parael portador (incluso la muerte en el caso de pacientesdependientes), es importante tener claridad en el tema.Se comienza por tomar un ECG de 12 derivaciones sin imány posteriormente un nuevo ECG colocando un imán sobreel dispositivo para generar una estimulación asincrónicaque permita evaluar captura. En todo caso, ante la sos-pecha de disfunción del dispositivo se debe solicitar sureprogramación, ya que esto brinda información sobre elfuncionamiento del mismo que no se puede obtener por otro
método. A continuación se mencionan los tipos de disfunciónde un marcapasos que pueden ser detectados en el ECG desuperficie.
IaVR

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10mm/mV

Filtro: CA FMBy PAINMED For FUKUDA OP 222 TE/EDAN

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10mm/mV

10mm/mV25mm/s

25mm/s 2.5

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Figura 9 Efecto del imán sobre un marcapasos (ver el DII largo). Lpaciente, momento en el cual se ubica el imán sobre el marcapasos ya 100 lpm.

orfología de bloqueo de rama izquierda, por estar estimulando

alla en la detección

e denomina falla en la detección a la incapacidad del dispo-itivo de determinar la presencia de actividad intrínseca ena cámara evaluada y diferenciarla de ruido, senales lejanas/o interferencia. Existen 2 tipos de fallas relacionadas cona detección:

Subdetección. Se dice que hay subdetección cuando el dis-positivo es incapaz de detectar la actividad intrínseca del

cia que viene programado. Esto lleva a que se estimule elcorazón de manera asincrónica respecto al ritmo intrín-seco (fig. 10).

By PAINMED For FUKUDA OP 222 TE/EDANclinica las america Contínuo FX–7202–V04–01–S0

mm/mV 5mm/mV

V1

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V3

V4

V5

V6

10s

10s

os primeros 4 complejos corresponden al ritmo intrínseco del a partir de ahí comienza la estimulación bicameral asincrónica


I

II

III

5.0mm/mV 60Hz 68 pm25.0mm/s0.32-150HZ

aVR

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V1

V2

V3

Figura 10 Subdetección: el dispositivo es incapaz de detectar la actividad intrínseca del paciente, continuando con la estimulacióna la frecuencia que viene programado. Esto lleva a que se estimule el corazón de manera asincrónica respecto al ritmo intrínseco.

Ruido sensado por elmarcapaso

Debería estimular aquí

Figura 11 Sobredetección: se dice que hay sobredetección cuando el dispositivo detecta actividad que no es propia de la cámaraevaluada, lo que por lo general lleva a que se inhiba la estimulación (falla en la estimulación, ver más adelante). En pacientesd riesg

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ependientes de estimulación, esta inhibición puede poner en

Sobredetección. Se dice que hay sobredetección cuandoel dispositivo detecta como actividad intrínseca la presen-cia de senales eléctricas que no son propias de la cámaraevaluada (fig. 11). Los errores de sobredetección general-mente llevan a falla en la estimulación, que son las fallasdel marcapasos para entregar un estímulo en el miocardio,en un lugar donde debería haber estimulación. En pacien-tes dependientes de estimulación, esta inhibición puedeponer en riesgo la vida del paciente y debe ser detectada atiempo. Pueden existir diferentes fuentes de interferen-cia, entre ellas: resonancia magnética, miopotenciales,radiofrecuencia, uso de dispositivos eléctricos quirúrgi-
cos (p. ej., electrobisturí) o cross-talk [se dice que haycross-talk cuando el electrodo ventricular detecta la acti-vidad en la aurícula y asume que está sucediendo en elventrículo]).
Lfl

o la vida en caso de no detectarse a tiempo.

allas en la captura

a captura adecuada del dispositivo implica que luego deada estímulo exista una despolarización del miocardio auri-ular (evidenciado en el ECG como onda P) o ventricularvisto como complejo QRS). El error en la captura puede serl resultado de una falla de los cables, la presencia de unstímulo insuficiente (ya sea por su amplitud o duración) olteraciones en la entrega de energía por la batería.

onclusión

a creciente complejidad y funcionalidad de los DEC haomentado su uso en un número cada vez mayor de pato-ogías, lo que genera mayor exposición de la comunidad

os d

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Electrocardiograma de superficie en pacientes con dispositiv

médica a los ECG de estos pacientes. Al conocer princi-pios básicos del funcionamiento de estos dispositivos y susefectos sobre la actividad eléctrica cardíaca se puedendiferenciar fácilmente los hallazgos electrocardiográficosnormales de los anormales, identificando los pacientes quenecesitan atención adicional temprana.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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http://refhub.elsevier.com/S0120-5633(14)00068-0/sbref0005




























































































































































































































EKG en Pacientes Con Dispositivos de Estimulacion Cardiaca

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