Tema VI.- DOLOR TORACICO

- Definition, aspectos patogenicos y fisiopatologicos.

- Causas de dolor toracico.

- Paciente con dolor toracico: Consideraciones basicas.

- Dolor agudo con alteration hemodinamica.

- Dolor toracico con o sin alteraci6n hemodinamica.

- Dolor toracico de tipo pleural.

- Dolor osteomuscular de pared toracica.

- Dolor anginoso mediastinico/precordial.

- Dolor mediastinico/precordiai de reposo.

- Estudios complernentarios en pacientes con dolor toracico y sospecha de origen cardiaco.

- Dolor psiquico.

- Bibliografia.

DOLOR TORACICO

DEFINICION, ASPECTOS PATOGENICOS Y FlSlOPATOLOGlCOS

I dolor es una experiencia sensitiva ernocional no placentera, asociada a un daAo tisular potencial o real, o des-

crita en terminos de tal daiio. Los expertos en el campo del dolor aiiaden, a esta defini- cion, algunas puntualizaciones cuya consi- deracion en la evaluacion de cualquier tip0 de dolor, incluyendo el toracico, es evidente- mente practica:

1. El dolor es siempre subjetivo. Cada individuo aprende la aplicacion de este ter- mino a traves de experiencias referidas a "dafio" en su infancia.

2. Evidentemente el dolor es una sensa- ci6n en una parte del cuerpo, per0 tambien es siempre una sensaci6n no placentera y, en consecuencia, una experiencia ernocional.

3. Algunas personas refieren dolor en ausencia de lesion tisular o de cualquier cau- sa fisiopatologica; habitualmente esto ocurre por razones psicol6gica. Si el sujeto no tiene forma de distinguir su experiencia de la debi- da a lesi6n tisular, per0 nosotros tenemos su "informe subjetivo", y refiere las mismas sen- saciones que las causadas por daAo tisular, puede aceptarse que existe dolor.

4. La percepcion del dolor se ve modifi- cada por diversas circunstancias: Condicio- namientos culturales, experiencia, atencion, sugestion, ansiedad.

En la practica el dolor toracico presenta, en situaciones agudas y cronicas, problemas diagnosticos no siempre faciles de resolver y de consecuencias en ocasiones negativas. Por ejemplo, la incapacidad para diagnosti- car un proceso grave como es un TEe pue- de provocar un retraso peligroso en el inicio de un tratamiento necesario; mientras que, el diagnostic0 incorrect0 de un potencialmete peligroso como la angina de pecho puede provocar consecuencias negativas fisicas, psicologicas y economicas. Un conocimien- to, al menos parcial, de la fisiopatologia del sintoma dolor, puede ayudar de forma impor- tante a un analisis del mismo y a una orien- tacion diagnostica mas adecuada.

Desde un punto de vista patogenico, el dolor se produce (salvo el de origen psicol6- gico), a partir de la estimulaci6n de 10s re- ceptores del dolor o nociceptores, superficia- les y/o profundos. Las causas inmediatas de la estimulacion son:

Traumatismos mecanicos, ffsicos o quimicos. Inflamaciones. Infecciones. Isquemias. Necrosis. Degeneraciones. Tumores.

Las causas anteriormente mencionadas provocan directa o indirectamente estimulos mecanicos, termicos o quimicos que al apli- car su energia intrinseca sobre un tejido, in- ducen un daAo tisular. Este fenomeno, direc- ta o indirectamente, produce la liberation de sustancias alg6genas (cininas, histamina, al- gunos subtipos de prostaglandinas, etc.), ca- paces de estimular a las unidades recepto- ras (nociceptores). Por otro lado, la energia traumatica produce una desestructuracion celular con salida de potasio al medio extra- celular, donde actuaria como algogeno. Es- tos estimulos provocan una despolarizacion del receptor, creando un impulso nervioso codificado en base a su, frecuencia, que se transmitira a niveles superiores donde se descifrara y dara lugar a la sensacion dolo- rosa.

Los nociceptores se han descrito en su- perficie cutanea, en tejidos no cutaneos iner- vados por nervios somaticos (asi en muscu- lo esqueletico, articulaciones, etc.), como a nivel visceral. A este ultimo nivel las caracte- risticas de 10s nociceptores estan menos de- finidas que 10s superficiales. Se ha planteado que estos receptores sean multimodales, respondiendo a estimulos nociceptivos o de otro tip0 segun la frecuencia de descarga. En algunos casos s i se conocen nociceptores viscerales concretos, ask en el corazon se han evidenciado receptores sensibles a la bradiquinina, isquemia, y varios estimulos mecanicos; en el tracto gastrointestinal, se han observado nociceptores sensibles a la distension, estiramiento, contraccion y com- position del contenido alimenticio, e t ~ .

Entre una potencial estimulacion de 10s nociceptores y la sensacion dolorosa, se in- tercalarian diversos sistemas (solo parcial- mente conocidos), que modularian e incluso inhibirian el sintoma. Aparentemente se lo- calizarian a nivel medular o control segmen- tario (teoria de la puerta de entrada), y a ni- vel suprasegmentario (sustancia gris peria- cueductal, etc.).

A partir del esquema de mecanismos al- gogenos, nociceptores y sistema modulador del dolor es posible aceptar dos mecanismos basicos en la produccicin de dolor: El dolor somatico y el dolor neuropatico.

I.- Dolor somatico o por exceso de noci- cepci6n:

El estimulo nociceptivo es de tal intensi- dad, que 10s mecanismos inhibidores son in- capaces de bloquearlo. Este mecanismo es el mas frecuente en la mayor parte de situa- ciones clinicas (angor, infarto, fractura costal, etc.). El dolor somatico toracico puede ser de origen a) Parietal o superficial; b) Visceral.

a). El dolor parietal suele proceder de estructuras superficiales, pared toracica o proximas a la misma (piel, musculo esquele- tico, articulaciones, pleura). Sus caracteristi- cas generales son: 1) Puede presentarse de forma localizada (en ese caso suele ser asi- metrico), por ejemplo el dolor pleural, locali- zado en la proyecci6n de la lesion pulmonar contigua afecta por un proceso patolologico; o generalizado en todo un hemitorax, cuando por ejemplo el compromiso pleural es difuso. por ejemplo afectacion pleural difusa. 2) Se incrementa con 10s movimientos (respira- cion, tos). 3) Se acompafia de manifestacio- nes vegetativas diversas.

b) En otras ocasiones, el dolor toracico somatico es de origen visceral. Sus caracte- risticas son: 1) Dificil de localizar, incluso el paciente lo puede situar a distancia de la zo- na de lesion (dolor referido). 2) El dolor no tiende a exacerbarse con 10s movimientos respiratorios ni con la tos. 3) El enfermo sue- le estar inquieto, incluso agitado. 4) Con fre- cuencia se acompaiia de manifestaciones vegetativas.

guiendo las leyes de distribution segmenta- ria, es decir, en una zona que corresponde a una estructura del mismo somita embrionario que la estructura algogena inicial. Se ha su- gerido que se trataria de un error de locali- zaci6n que se explicaria de la siguiente for- ma: 10s impulsos procedentes de las visce- ras confluyen en las astas posteriores de la medula con 10s que llegan de 10s dermato- mas correspondientes y, desde ellas, ascien- den junto a estos liltimos siendo interpreta- dos como si procedieran de la superficie cu- tanea. Asi puede aparecer dolor referido en la cardiopatia isquemica (brazo izquierdo), neumoperitoneo y lesiones diafragmAticas (dolor en hombro homolateral), etc.

En la Figura 1, aparecen algunas zonas clasicas, de dolor visceral referido en el torax.

11.- Dolor neuropatico:

Este puede deberse o bien a un patron an6malo o desordenado de actividad neuro- nal aferente que alcanza el asta posterior y

Figura 1.- Algunas zonas cldsicas de dolor refe- rid0 en t6rax.

La localization a distancia, que en oca- siones caracteriza al dolor somatico de ori- gen visceral, se denomina dolor referido. El dolor referido es aquel que se percibe en dis- tinta zona de la estimulacicin causal, per0 si-

las estructuras mas centrales, o bien a desa- ferentacion. La desaferentacion provoca la perdida de la information sensitiva epicritica, factor imprescindible para conservar la inte- gridad del sistema inhibidor del dolor. Ello conlleva a que estimulos nociceptivos direc- tos, aunque Sean minimos, tienen via libre para ascender a centros superiores y ser percibidos. lncluso el dolor puede persistir sin estimulo nocivo aparente. Ejemplo tipico a nivel toracico es la neuralgia postherpktica.

En algunas situaciones, -por ejemplo en tumores con invasion periferica y metastasis talamicas-, el mecanismo podia ser mixto.

CAUSAS DE DOLOR TORACICO

El dolor toracico es una causa frecuen- te de consulta, siendo referido por entre un 4 a un 7% de todos 10s pacientes que acuden a un servicio de urgencias o a consultas am- bulatorias. No obstante y con cierta frecuen- cia su origen no es facil de dilucidar. En la Tabla 1 se muestra las causas de dolor tor& cico.

Tabla 1.- Causas de dolor tordcico agudo y no agudo.

I.- Causas cardiacas: Angor pectoris. Angina variante (Prinzmetal) Angina inestable. lnfarto agudo de rniocardio. Miocardiopatia hipertrofica Miocarditis. Cardiomiopatia dilatada. Prolapso de la valvula mitral. Pericarditis. Enfermedad de la valvula aoltica. Sindrome de Dressler. Sindrorne postpericardiotomia.

11.- Causas vasculares: Disecci6n abrtica Aneurisma de aorta toracica. Aneurisma de arteria subclavia. Hipertension pulmonar: primaria y secundaria. Sobrecarga ventricular derecha. Ernbolia pulmonar.

Ill.- Causas gastrointestinales: Esofagitis de reflujo. Espasmo esofagico. Achalasia. Perforaci6n o ruptura esofagica. Ulcera p6ptic.a. Desgarro de Mallory-Weiss Enfermedad ulcerosa peptica. Afecci6n de la vesicula o de vias biliares. Congestion hepatica pasiva.

Sindrorne de la flexura esplknica. Pancreatitis.

IV.- Causas pleuropulmonares: Pleuritis: - Idiopatica - Por infarto secundario a embolismo pulmo-

nar. - Viral. - Otras causas infecciosas: tuberculosis, crip- tococus-VIH positivos-, coccidioidornicosis.

- lnducida por rnedicarnentos (metotrexate, 5- fluoruracilo, rnercurio).

- Neopldsica. Mesoteliorna. Fiebre mediterranea familiar. Derrame pleural. Enferrnedad de Wipple. Neumonia. Neumot6rax. Neurnornediastino Enfisema rnediastinico. Mediastinitis. Traqueobronquitis. N6dulos hamartomatosos y quistes pulrnona- res. Enferrnedades vasculares del coldgeno (lupus eritematoso sist6rnico)

V.- Causas musculoesquel6ticas: Traurnatismos. Costocondritis (sindrome de Tietze). Sindrome costoesternal. Pseudoxantoma elastico. Xifoidalgia. Fractura costal. Mialgia. Sindrome de Pancoast. Calambres de 10s rnljsculos intercostales. Sindrornes interescal6nicos o de hiperabduc- cion. Bursitis subacromial. Radiculitis cervical. Sindrome de salida toracica. Sindrorne hombro-mano. Hiperostosis esternocostoclavicular. Infecci6n de la pared toracica.

VI.- Causas psicosomaticas y psiquidtricas: Ansiedad: crisis de panico. Depresion. Hiperventilaci6n. Neurosis cardfaca. Beneficio secundario.

VII.- Miscelanea: Herpes zoster y radiculitis postherpktica. Trastornos de la mama. Tumores de la pared torhcica. Enfermedad de Mondor (flebitis subcutanea to- rkcica). Enferrnedad de Takayasu. Infecci6n sistkmica (fiebre Q, coccidioidomico- sis, etc.). Astenia neurocirculatoria (Slndrome de DaCos- ta).

Uno de 10s primeros aspectos a consi- derar, en un paciente con dolor toracico es la exclusion de procesos potencialmente mor- tales especialmente la enfermedad isquemi- ca cardiaca. No obstante 10s problemas car- diacos con ser importantes, no deben ser so- brevalorados. Algunas consideraciones son posibles a este respecto:

- La enfermedad isquemica cardiaca, incluyendo el infarto agudo de miocardio, la angina inestable y las nuevas crisis de angi- na, es la causa mas comun de dolor toracico que pone en peligro la vida. No obstante de todos 10s pacientes hospitalizados por sos- pecha de isquemia miocardica, solo aproxi- madamente un tercio tienen isquemia aguda (definida como angina inestable o infarto agudo de miocardio), y precisan cuidados especializados en una unidad coronaria.

- En las consultas externas, 10s diag- nosticos mas comunes son: dolor de pared toracica y dolor toracico de causa desconoci- da, presumiblemente inocuos.

- Entre 10s pacientes en que el dolor to- racico sugiere enfermedad cardiaca isquemi- ca y que son remitidos para arteriografia co- ronaria, en torno a un 30% no tienen enfer- medad detectable en vasos importantes.

- De 10s pacientes con dolor toracico su- gerente de angina (pero no evidencia de en- fermedad coronaria), y que son remitidos a estudio gastroenterologico, en torno a un 50% tienen una etiologia esofagica.

- El espasmo esof~gico, puede ser la etiologia en un 10 a un 30% de 10s pacientes que acuden a un servicio de urgencias.

- Finalmente, no debe olvidarse que cuando no se detecta una causa organica de dolor habra que considerar una explicacion psicosomatica, incluso un diagnostico espe- cifico de enfermedad psiquiatrica.

PACIENTE CON DOLOR TORACICO: CONSIDERACIONES BASICAS.

Al igual que otros sintomas, la anamne- sis y exploracion fisica contribuyen de forma importante a un diagnostico causal acertado.

En las figuras 2a y 2b, se sugiere las consideraciones basicas en el enfermo con dolor toracico. Estas comprenden.

I. -1nicialmente valorar el estado hemo- dinamico, ello resulta de especial importan- cia, cuando es anormal, para descartar algu- nos procesos de especial gravedad que, en ocasiones amenazan la vida del paciente.

II. -En cualquier enfermo con situacion hemodinamica normal o anormal:

a) Valoracion clinica de datos anamne- sicos, exploracion fisica, radiologia de torax y ECG.

b) Si no se llega a un diagnostico, inten- tar al menos catalogar al dolor toracico co- mo:

- Pleuritico - Osteomuscular o de pared toracica. - Mediastinico/precordial. - Psiquico

Al evaluar el sintoma dolor, deben te- nerse en cuenta algunas particularidades que pueden dificultar el diagnostico diferen- cia1 del dolor toracico:

1. La relacion entre la estimulacion no- civa y la localizacion del dolor por parte par- te del paciente no es siempre oriintativa.

2. Distintos procesos pueden originar la misma localizacion, irradiacion o referencia del dolor. Por ejemplo el dolor referido al bra- zo izquierdo, es un hecho frecuente en mul- tiples situaciones ademas de la enfermedad coronaria.

3. En un mismo paciente pueden coe- xistir varias causas de dolor toracico.

Recordemos que no solo la enfermedad coronaria es frecuente, sino tambien la artro- sis vertebral y la hernia de hiato. Ello deter- mina que 10s diferentes tipos de dolor sean mezclados por el paciente en uno solo, ofre- ciendo "atipicidad en su relato.

4. Un unico proceso puede manifestar- se por distintas formas de dolor toracico. Por ejemplo, el EP puede producir dolor angino- so o pleuritico.

5. A veces, la intensidad del dolor no es paralela a la gravedad del cuadro clinico. Los procesos leves (neuritis, sindrome de Tietze, etc.), pueden ocasionar dolor muy intenso, mientras que un infarto agudo de miocardio puede manifestarse por una opresion precor- dial e incluso pasar desapercibido (infarto o isquemia silente).

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En relacion a las pruebas analiticas y com- plementarias a considerar en estos pacien- tes, la tabla 2 muestra algunas de las sugeri- das.

Tabla 2.- Pruebas analiticas y complementarias para el estudio del paciente con dolor tora'cco.

- Primer escalon: Radiologia de torax. ECG. . Gasometria arterial. CPK-MB

- Segundo escalbn: * Aproximacion a sospecha de causa no cardia-

ca: Esofagoscopia. Monitorizaci61-1 pH esofagico Manometria esofagica. Estudio de reflujo con tecnicas isotopicas o escintigrafia funcional. Estudio radiologic0 baritado de tracto gas- trointestinal superior. Gammagrafia de ventilacion perfusion. Angiografia pulmonar. Amilasemia, amilasuria.

*Aproximacion a sospecha de causa cardiaca: Ecocardiografia bidimensional.

T e s t de ejercicio con monitorizacion de ECG. Test de ejercicio y garnmagrafia con Talio. Angiocardiografia con radionuclidos. Angiografia coronaria. . Nuevas tecnicas y tecnicas en desarrollo: TAC, RMN, Tomografia de emision de posi- trones.

Tabla 3.- Situaciones que inducen dolor tordcico y alteraciones hemodlnsimicas.

I.- Shock sin aumento de la presion venosa central.

Diseccion abrtica. Escape hematico en aneurisma abdominal. lnfarto de miocardio con exceso de tono va- gal. Perdida gastrointestinal de sangre .

11.- Shock con aumento de presi6n venosa central.

Neumotorax a tensi6n. Bradicardia o taquicardia importantes. Taponamiento cardiaco. Shock cardiogenico. Embolia pulmonar masiva.

DOLOR AGUDO CON ALTERACION HEMODINAMICA

En todas las situaciones y especialmen- te en las de urgencia, es de gran importancia identificar a 10s pacientes con alteraci6n he-

modinamica. Cuando la situacion hemodina- mica es anormal, se reduce de forma impor- tante el diagnostico diferencial y puede en su caso iniciarse un tratamiento precoz. Tabla 3, Figuras 2a y 2b.

Desde un punto de vista practico, ha- blamos de situacion hemodinamica anormal, cuando existe alguna (o ambas), de las si- guientes situaciones:

I.- Shock.

Signos de shock incluyendo hipotension arterial, alteration de sensorio, oliguria o anuria, piel fria y humeda, y, frecuentemente, respiracion rapida. Un grado ligero de shock, puede s61o detectarse por determinacion de tension arterial al efectuar un cambio pos- tural.

11.- Elevation de la presion venosa central.

Manifestada inicialmente con pletora yugular y disnea, puede progresar a edema de pulmon apareciendo crepitantes y esputo espumoso. En situaciones agudas, no suele aparecer edema periferico, hepatomegalia o ascitis. El edema pulmonar no -esta usual- mente presente en situaciones que provocan obstruccion primaria del retorno venoso, ta- les como embolismo pulmonary neumotdrax a tensidn.

Por otra parte, ademas de las situacio- nes citadas en la tabla 3, el shock de cual- quier origen puede precipitar una isquemia miocardica o un infarto, especialmente en 10s ancianos o en 10s pacientes con lesiones vasculares coronarias que normalmente no causan sintomas.

La importancia de un diagnostico pre- coz en estos procesos hace recomendable una breve revisi6n de sus caracteristicas:

I.- Situaciones de shock sin elevacion de la presion venosa central:

Diseccion aortica: lntenso dolor lanci- nante en torax, con frecuencia irradiado a es- palda. Antecedentes de hipertensi6n o de sindrome de Marfan; pulsos deficitarios. Ocasionalmente en la radiologia de torax aparece mediastino ensanchado. Angiogra- fia o TAC son diagnosticos.

Escape hematico en aneurisma abdo- minal: Dolor en espalda o abdominal. Usual-

Figura 2a.- Valoracidn inicial del paciente con dolor toracico y situation hemodinamica normal.

DOLOR TORACICO

I 1 Tension arterial I

Situacion

hemodinamica

Cardiomegalia/Signos de insuficiencia cardiaca. ,

Frecuencia cardiaca.

Pulsos perifericos.

Sensoria.

Sudoracion.

Pletora yugular/edemas

Ascitistdiuresis.

Disnea

I

Caracterizacion del dolor

Disnea

ylo tos asociada

I Pleural I

C normal anormal

-C Considerar inicialmente

problemas de Figura 2b.

4

Participacion pleural

(neumonia, derrame, TEP

Osteomuscular Mediastinicot

Pared toracica

w Factores de riesgo

(coronariopatia, TEP)

neumotorax, neumomediastino)

Infarto de miocardio.

Herpes zoster; Tietze.

idolor a la palpacion?

~Ruidos adventicios respiratorios?

~Signos de insuficiencia cardiaca?

lnfarto agudo de miocardio

Pericarditis

Arritmia.

E. Fisica

RxT

Derrame pleural (Rx decubito lateral).

Fractura costal (Rx parrilla costal).

Tumor.

- ECG +

Figura 26.- Valoracion inicial del pacientes con dolor tordcico y situacidn hemodinamica anormal.

DOLOR TORACICO con situacidn hemodinhmica anormal

Figura 2a. ri t

Valoraci6n

especifica

3. Shock

sin elevacldn

de presidn venosa central

t Shock

con elevacidn

I de presidn venosa central

mente en ancianos con historia de hiperten- sion. Masa abdominal pulsatil. Diagnostico mediante ultrasonidos.

f f

lnfarto de miocardio con exceso de to- no vagal: Dolor retroesternal opresivo. Nau- sea, vomito, diaforesis. Bradicardia. Habi- tualmente ECG diagnostico.

- Valorar:

Disecci6n a6rtica.

Escape en aneurisma

abdominal.

Hemorragia gastrointestinal.

lnfarto de miocardio

Perdida gastrointestinal de sangre: Nauseas, vomitos y dolor abdominal., Habi- tualmente estigmas de enfermedad hepatica o historia de importante ingesta alcoholics. Hematemesis, melenas son diagnosticas. Precozmente en hemorragias gatrointestina- les superiores, la prueba de guayacol en he- ces y el hematocrito, pueden ser normales. El lavado gastric0 es diagnostico cuando es positivo.

- Valorar:

Neumotbrax a tensi6n.

Taponamiento cardiaco.

Shock cardiogenico.

Bradicardia/taquicardia

importantes.

Embolia pulmonar masiva.

11.- Situaciones de shock con aumento de la presion venosa central.

Neumotbrax a tension: Dolor toracico de caracteristicas pleuriticas. Desviacion tra- queal, con hiperresonancia a la percusion en el hernitorax correspondiente y disminucicin o ausencia de ruidos respiratoiros. Ausencia

con exceso de tono vagal.

de edema pulmonar. Radiografia diagnostics.

-

Bradicardia o taquicardia importantes: ECG con frecuencia <50 6 >I60 y patron is- quemico. Edema pulmonar habitualmente presente.

Taponamiento cardiaco: Disnea. Soni- dos cardiacos dkbiles. Aumento del pulso paradojico. ECG, con bajo voltaje, alternan- cia electrica. Habitualmente ausencia de edema pulmonar. Silueta globular en la ra- diografia de torax (ausente si la aparicion es aguda). Diagnostico ecocardiografico.

Shock cardiogenico: Disnea severa. Edema pulmonar importante y, habitualmen- te, nuevo soplo de regurgitacion mitral. Bron- coespasmo debido al asma cardial. El ECG muestra usualmente datos para el diagnosti- co de infarto.

Embolia pulmonar masiva: Disnea se- Vera con intenso dolor de tip0 pleuritico. An- tecedentes de riesgo (enfermedad venosa periferica, inmovilidad, cirugia reciente, etc.). Sobrecarga derecha en el ECG. Roce pleu- ral. RxT con derrame pleural, condensacion

o vasos pulmonares truncados. GMMP su- gestiva, AGP diagnostica.

DOLOR TORACICO CON 0 SIN ALTERACION HEMODINAMICA

La aproximacion inicial al paciente (Fi- guras 2a y 2b), comprende una anamnesis adecuada con una evaluacion exaustiva del sintoma dolor, y una exploracion sistematiza- da. El objeto es, al menos clasificar el dolor en uno de 10s cuatro tipos basicos que habi- tualmente se consideran. Las pruebas com- plementarias basicas a este nivel son el ECG y la radiografia convencional de torax.

I.- Anamnesis:

Se considerara la existencia de factores de riesgo para la enfermedad coronaria (Ta- bla 4) ylo para el TEP (ver tema correspon- diente). No obstante, mas importante que comprobar la ausencia de factores de riesgo es excluir, la isquemia o necrosis miocardica o, la embolia de pulmon. Como ya se ha re- ferido, pueden existir mas de un proceso in- ductor de dolor toracico. Por ejemplo, la pre- sencia de una neumonia puede precipitar un angor en un paciente con estenosis aortica.

Tabla 4.- Factores de riesgo de enfermedad arte- rial coronaria.

- Sexo (varon > mujer). - Edad. - Historia familiar de enfermedad de arteria coro-

naria. - Tabaquisrno. - Hipertension. - Hipercolesterolemia (disminucion de LDH) - Diabetes mellitus. - Medicamentos contraceptivos orales, estroge-

nos, o menopausia. - Personalidad tip0 A - Obesidad. - Aumento de triglic6ridos. - Hiperuricernia o gota. - Vida sedentaria. - Consumo excesivo de alcohol. - ECG con datos evidentes de hipertrofia ventri- cular izquierda.

- Radiacion mediastinica. - Cafe (controvertido).

11.- Exploracion fisica:

Algunos datos pueden ser muy orien- tativos, incluso diagnosticos. No obstante al- gunos pacientes no tienen usualmente alte- raciones en la exploraci6n fisica: Asi en el angor, angina inestable, infarto agudo de

miocardio no complicado, alteraciones eso- fagicas, embolia pulmonar, dolor psicogeno.

La disnea ylo la respiracion entrecor- tada, junto con una tos minima o ausente puede ser orientativa de participacion pleu- ral; en este caso debe descartarse la pre- sencia de neumotorax, neumonia, derrame pleural, sin olvidar la posibilidad de embolia pulmonar o infarto de miocardio.

La presencia de vesiculas de distribu- cion metamerica, precedidas y acompaiiadas de dolor urente, es tipico del herpes zoster. Los nodulos eritematosos en la union condro- costal, son propios del sindrome de Tietze.

Tambien es precisa la auscultaci6n y percusion de zonas pulmonar y mediastini- ca, en planos anterior y posterior de t6rax en busca de sonidos anormales (roce pleural, ausencia de ruidos respiratorios, crepitantes sobreaiiadidos; matidez, hiperclaridad pul- monar, etc.).

En relacion al sistema cardiovascular, pueden ser Qtiles: Aproximacion al estado de la presi6n venosa central con el paciente se- misentado a 45 grados; latido de la punta y presencia de thrills; auscultar en busca de anormalidad en el primer y segundo tonos o, presencia de tercer o cuarto tonos; determi- nar la amplitud de 10s pulsos perifericos, co- mo 10s carotideos y femorales.

Debe examinarse cuidadosamente el abdomen, comprobando la presencia o au- sencia de soplos, pulso aortic0 anormal, o al- guna evidencia de enfermedad abdominal.

Examinar las piernas con objeto de evi- denciar signos de tromboflebitis tales como, inflamacion, enrrojecimiento, tumefaccion, increment0 de temperatura, presencia de cordon indurado (ver tema de TEP).

Ill.- Analitica y pruebas complementarias:

La radiografia o el ECG complementa- rios pueden ser en ocasiones diagnosticos, o al menos altamente sugestivos, cuando muestran ciertos datos de anormalidad. Asi cuando existen fracturas costales, derrame pleural, neumonia, neumotorax, o masa pul- monar en la radiografia; o bien signos de pe- ricarditis o necrosis en el ECG.

No obstante, con frecuencia no es posi- ble realizar un diagnostic0 inicial antes de re-

alizar otras algunas pruebas complementa- rias. Por ello, como ya se ha referido previa- mente, el objetivo a lograr a este nivel debe ser, al menos, clasificar el dolor de acuerdo a sus caracteristicas, en una de las cuatro ca- tegorias que se exponen en la Figura 2a.

Tabla 5.- Caracteristicas del dolor pleurftico

- Calidad: Agudo, intermitente. Aumenta con la respiraci6n profunda y tos. Respiraci6n entrecortada por tos.

- Localizacibn: Unilateral. Parte anterior de t6ra.x o costal.

- Irradiacibn: Hombros, lados del cuello, espalda, epigastrio. Ninguna.

- Duracibn: Horas o dias.

- Factores desencadenantes: No suelen existir.

Tabla 6.- Caracterfsticas de la pericarditis aguda.

- Clfnica: Dolor pleuritico u opresivo, precordial.

- Exploracibn: Roce pericdrdico. Buscar signos de taponamiento:

Presi6n venosa elevada. Taquicardia. Hipotensi6n. Pulso arterial parad6jico.

- ECG: Estadio 1. Elevaci6n difusa del ST. Estadio 2. ST normal, T aplanadas. Estadio 3. T negativas. Estadio 4. Normalizaci6n.

- Radiologfa de tbrax: Normal. Cardiomegalia.

- Ecocardiograma: Derrame pericArdico.

DOLOR TORACICO DE TIP0 PLEURAL

El dolor pleuritico puede tener su origen en causas genuinamente pleurales (pleuritis, neumotdrax, etc.), o bien ser manifestacion de afectacion pleural secundaria a un proce- so pulmonar (neumonia, infarto pulmonar, etc.), Tabla 1 . No obstante puede tener otro origen como la rotura o diseccion de aorta en

cavidad pleural, pericarditis. Las caracteristi- cas del dolor pleuritico se muestran en la Ta- bla 5. La sintomatologia del dolor pleuriticco, unido a la exploracion fisica y a la RxT, per- mite con frecuencia aproximarse al diagnos- tic0 (a1 menos sindromico) de las causas mas comunes genuinamente pleurales y las secundarias a procesos parenquimatosos. Tabla 5. Como se ha referido previamente la asociacion de dolor toracico, disnea y ligera tos es frecuente expresion de participacion pleural.

En la Figura 3, se sugiere una aproxi- macion a1 dolor pleuritico a partir de la RxT.

I.- Normalidad inicial de la placa de torax:

Deberan descartarse en primer lugar TEP, pericarditis y diseccion de aorta.

El estudio de un presunto TEP se ha esbozado previamente, y aunque se comen- ta mas ampliamente en otro capitulo, son destacables ciertas caracteristicas: El dolor puede aparecer en ausencia de infiltrados radiologicos o derrame pleural. Aunque el dolor pleuritico aparece en un 80% de 10s pa- cientes, la disnea y la polipnea son 10s sig- nos mas frecuentes en que el TEP debe ser sospechado. El dolor puede ser transitorio y desaparecer horas despues de comenzar el tratamiento con heparina. Cuando el dolor pleural es intenso y persiste durante dias, a menudo aparece elevacion del diafragma ip- silateral, infiltrados pulmonares y un peque- Ao o moderado derrame pleural. Si existe de- rrame pleural este suele ser hematico de ca- racter variable (exudado o trasudado). En 10s derrames por TEP submasivos, el dolor sue- le tener caracter pleuritico, mientras que en 10s TEP masivos, el dolor suele recordar la angina y se debe probablemente a un incre- mento agudo de en las resistencias vascula- res pulmonares.

Especial interes tiene el diagnostic0 de una pericarditis, cuyas caracteristicas se muestran en la Tabla 6. En la pericarditis el dolor puede igualmente simular un dolor an- ginoso o pleuritico. La presencia de roce en tres tiempos, sistolico, protodiast6lico y me- sosistolico, es diagnostica. El ECG se dife- rencia claramente del infarto de miocardio. En fases iniciales se produce una elevacion del segmento ST de manera difusa y con morfologia concava hacia arriba, junto con descenso del ST en aVR y V1. En una se- gunda fase se aplana el segmento ST, con

Figura 3. - Aproximacion a1 paciente con dolor pleuritico

DOLOR TORACICO DE CARACTERISTICAS PLEURITICAS

Radiologia

de T6rax

Normal Cardiomegalia Aire en espacio Derrame Afectacidn

I pleural pleural parenquimatosa.

- Valorar:

Pericarditis

- Valorar:

Embolia pulmonar

- Valorar:

Neumotorax

- Valorar: Neumonia bacteriana

Infeccion (empiema, Tuberculosis

tuberculosis). Embolia de pulmon.

Tumor (mesotelioma Neoplasia.

adenocarcinoma

metastatico)

Traumatico.

Embolia de pulm6n

Pericarditis.

Diseccion aorta.

aplanamiento de la onda T que, posterior- mente, en una tercera fase, se invierte. Ana- liticamente es frecuente una elevation tran- sitoria de la cifra de CPK y de su fraccion Mb, que reflejan un cierto grado de miocarditis asociada. El ecocardiograma constituye, sin duda, el mejor elemento diagnostico, confir- mando el derrame.

La diseccion aortica es otra posibili- dad. Clinicamente, cursa con alteracion he- modinamica, sus caracteristicas y diagnosti- co han sido comentados previamente.

11.- Radiologia de torax con cardiomega- lia:

Orientara inicialmente a la presencia de pericarditis.

Ill.- Neumotdrax

Cursa muy a menudo con dolor pleuriti- co, que junto con la disnea es su sintoma mas frecuente. El dolor suele ser punzante, de localization anterior, pudiendo irradiar al hombro ipsilateral. El neumotorax esponta- neo primario, es habitualmente visible en la

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radiologia convencional. De mayor frecuen- cia en jovenes, aparece al penetrar aire en espacio pleural a partir de bullas inmediata- mente por debajo de la pleura y frecuente- mente localizadas en zonas apicales. Solo un 9% se produce durante el ejercicio.

Los neumotorax secundarios son mas frecuentes en sujetos con patologia pulmo- nar; la mayor parte aparecen en pacientes con EPOC o con asma. Tambien puede apa- recer neumotorax espontaneo secundario en sarcoidosis, infeccion por Neumocistis carinii en paciente con SIDA, granuloma eosinofili- co, neumoconiosis simple y complicada, in- cluso se ha descrito el neumotorax catame- nial.

IV.- La presencia de derrame pleural y do- lor toracico

Induce a valorar diversas posibilidades diagnosticas. Entre ellas las infecciones y 10s tumores. (Ver capitulo de derrame pleural.)

El derrame pleural tuberculoso suele caracterizarse por la presentacion aguda (in- ferior a una semana) o subaguda de febricu-

la, dolor, derrame pleural linfocitico, y con un En general una anamnesis detenida contenido alto de la enzima adenosindeami- descarta con facilidad el origen isquemico nasa (valores superiores a 50 uglml, son al- del dolor. tamente sospechosos), y una tendencia a la loculacion. No obstante su diagnostic0 no es sencillo, 10s bacilos son demostrables en el DOLOR ANGINOSO 10% de las extensiones, 25% de 10s cultivos MEDIASTINICO/PRECORDIAL y entre un 50% a un 75% de las biopsias pleurales. Las caracteristicas del dolor anginoso

son muy conocidas y figuran en la Tabla 7, El empiema por germenes anaero- de tal forma que 10s errores cometidos en su

bios, es otra posibilidad a considerar en un diagnostico dependen, mas de una mala in- paciente que previamente ha presentado terpretacion que de su desconocimiento. una neumonia de evolution torpida, con fie- bre persistente 0 recu rrente v cuva radiolo- Tabla 7.- Caracteristicas del dolor tortlcico angi- . . gia huestra un derrame loculado, frecuen- temente con nivel aire-liquid0 (hidroneumo- torax). La toracentesis evidenciara un liqui- do pleural con pH inferior a 7 y glucosa baja.

Los tumores especialmente el adeno- carcinoma metastatic0 y el mesotelioma tambien pueden cursar con dolor y derrame pleural. Las aspect0 sanguinolento ocasional en el derrame pleural tumoral, suele ser orientativo; no obstante la biopsia pleural, ciega o dirigida (toracentesis), suele ser pre- cisa para un diagnostico de certeza. En pre- sencia de un derrame pleural serohematico y dolor pleural, debe valorarse la posibilidad de un hemotorax traumatic0 con fractura costal inaparente.

V.- Radiologia de torax con patologia pa- renquimatosa pulmonar asociada a dolor pleural.

- Carbter: Opresivo. Quemante. Constrictive. "Molestia" "Sensaci6n rara"

- Localizaciiin: Subesternal. Parte alta del torax anterior. Epigastrio.

- Irradiation (referencia): Brazos, hombros. Cuello, mejillas, mandibula, dientes. Antebrazos, 4 y 5 dedos, flexura de codos. Regi6n interescapular.

- Factores desencadenantes: Ejercicio. Estres psiquico, excitacion nerviosa. Clima frio. Comidas copiosas.

- Debera descartarse la presencia de - Mejoria:

una neumonia bacteriana, tuberculosis, TEP Reposo.

o neoplasia como causas mas frecuentes. Nitroglicerina.

En ocasiones la presencia de derrame o de _ Duracibn: reaccion pleural, es inapreciable. De 12 a 15 minutos (angor).

Mayor de 15 minutos (angor inestable, infarto agudo).

DOLOR OSTEOMUSCULAR DE PARED TORACICA La anamnesis es en la angina, la mejor

prueba diagnostica. En el conocido estudio En la Tabla 1, aparecen las causas de CASS, la historia clinica del dolor tipico ca-

dolor osteomuscular. Suele inducirse tras ronario mostro una prevalencia de enferme- movimientos respiratorios o toracicos. Puede dad coronaria (demostrada angiografica- seguir una determinada metamera o un tra- mente) del 93% en hombres y 72% en muje- yecto neural. Una caracteristica diferencial res. Por el contrario el dolor atipico, solo del muy ljtil es su relacion con determinadas 14 y 6%, respectivamente. No existe, por posturas y especialmente con movimientos tanto, una prueba diagnostica que supere 10s de tronco, brazos o cuello. Excepcionalmen- resultados referidos. te en cervicoartrosis severas se pueden ob- servar alteraciones en el ECG que simulan No obstante, no siempre es tan facil isquemia. asegurar el diagnbstico, por lo que resulta

practica la clasificacion que propone cuatro posibilidades: angor tipico, angor probable, angor improbable y dolor atipico.

Una distincion fundamental del dolor anginoso es su aparicion con el esfuerzo o en reposo.

El dolor anginoso en reposo presenta connotaciones pronosticas inicialmente mas graves, como la angina inestable, el infarto agudo de miocardio en ocasiones en embo- lias de pulmon. En ocasiones el dolor angi- noso en reposo, aparece en procesos menos graves como en el prolapso de la valvula mi- tral y en alg unas patologias esofagicas.

En realidad, el dolor anginoso es la una forma expresiva semiologica de diversas pa- tologias. Su comprension debe ser semiolo- gica como sintoma, y no como sinonimo sis- tematico, de enfermedad coronaria. Esta concepcion semiologica es clinicamente util, y su omision puede provocar errores diag- nosticos y terapeuticos.

La exploracion fisica puede tambien ser sumamente util en la clinica para eva- luar, semiologicamente, el origen del "dolor anginoso". En un intento de aproximacion clinica practica al paciente con dolor angi- noso, proponemos en la Figura 4, 10s tres ti- pos de auscultacion tipica que se suele comprobar en estos pacientes, y que pue- den orientarnos sobre la etiologia del dolor anginoso:

1. Auscultacion normal o con galo- pes.

2. Pacientes con soplo aortico.

3. Pacientes con soplo mitral.

1 .- Pacientes con auscultacion normal o con galopes:

Se presenta en la gran mayoria de 10s enfermos coronarios. Si existe disfuncion acompafiante del ventriculo izquierdo, se puede oir un galope ventricular.

La hipertension pulmonar suele ofre- cer como caracteristica el refuerzo del com- ponente pulmonar del segundo ruido y la po- sibilidad de galopes derechos. En las formas severas puede auscultarse un soplo diastoli- co de insuficiencia pulmonar (soplo de Gra- ham-Still).

La existencia de soplos cardiacos suele deberse al proceso etiologico (valvulopatias, cardiopatias congenitas), o a las consecuen- cias de la propia hipertension pulmonar (in- suficiencia tricuspidea funcional). En todos estos casos, la palpation paraesternal iz- quierda suele detectar una actividad aumen- tada del ventriculo derecho, siendo tambien frecuente encontrar elevacion de la presion venosa central, como expresion de insufi- ciencia cardiaca derecha.

El dolor del espasmo esofagico puede simular perfectamente el dolor de la cardio- patia isquhmica, sobre todo cuando la explo- ration cardiaca es normal.

Las exploraciones complementarias a considerar en pacientes con dolor anginoso y auscultacion normal, son:

- ECG y radiologia de torax, que se co- mentan posteriormente en el apartado de pruebas complementarias.

- El ecocardiograma, en casos de aus- cultacion normal y except0 en la miocardio- patia hipertrofica, es de poca utilidad.

- La prueba de esfuerzo permite una confirmacion diagnostica.

- La gammagrafia postesfuerzo con Ta- lio-201, pone de manifiesto zonas de hipo- perfusion o isquemia (aumenta la capacidad diagnostica de la prueba de esfuerzo, aun- que con costos adicionales).

- La coronariografia solo estara indica- da cuando el diagnostic0 no esta claro, apa- rezcan signos de ma1 pronostico o cuando no haya respuesta al tratamiento. lncluso con coronarias normales puede existir vasoes- pasmo, por lo que en algunos enfermos es obligada la provocacion del espasmo con maleato de ergotamina para descartar esta ~jltima posibilidad.

2.- Pacientes con soplo aortico:

Las lesiones aorticas presentan como sintoma la angina de esfuerzo (tanto esteno- sis como insuficiencia). El pulso carotideo en la estenosis es anacroto y "en martillo de agua" en la insuficiencia. Tambien pueden presentar soplo aortico las miocardiopatias hipertroficas obstructivas.

La confirmacion de enfermedad aortica se obtiene por ecocardiografia y estudio con

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Figura 4.- Aproximacidn a1 paciente con dolor toracico anginoso.

DOLOR TORACICO ANGINOSO

sistema Doppler, junto a cateterismo car- d iac~.

Auscultation Normal o galope

3.- Pacientes con soplo clic-mitral:

En la enfermedad coronaria puede aparecer soplo de insuficiencia mitral al igual que en la miocardiopatia dilatada, en este caso secundaria a la dilatacion del ventriculo izquierdo.

1 1

La miocardiopatia hipertrofica obstruc- tiva tiene tambien este tip0 de soplo, junto al eyectivo, por la obstruccion del tracto de sa- lida del ventriculo izquierdo.

Soplo aortic0

En un apartado posterior de este tema se analizan las caracteristicas generales de las posibles pruebas complementarias a rea- lizar en 10s pacientes con dolor toracico y sospecha de causa cardiaca.

Soplo clic-mitral

- Valorar: Prolapso mitral.

Miocardiopatia

congestiva

Cardiopatia isquemica.

-Valorar:

Cardiopatia isqu6mica.

Hipertensi6n pulmonar.

Miocardiopatia.

hipertrbfica.

DOLOR MEDIASTINICO/PRECORDIAL DE REPOSO

Espasmo esofagico.

- Valorar: Lesiones aorticas.

Miocardiopatia

hipertr6fica

obstructiva.

El dolor toracico agudo de caracter vis- ceral, de Iocalizacion mediastinico/precordial, y de aparicion en reposo, suele deberse a:

lnfarto agudo de miocardio. Embolia de pulmbn. Aneurisms disecante de aorta. Sindrome de hiperventilacion. Sindrome de Tietze. Dolor esofagico. Otros: Perforacidn gdstrica, pancreati- tis aguda, ~ t c .

Las caracteristicas del dolor en el in- farto agudo de miocardio, se exponen en la Tabla 8. Basicamente se trata de un dolor an- ginoso en cuanto a cualidad y localizacion, aunque no se relaciona con factores desen- cadenantes, no responde a nitritos ni cede con reposo, dura horas y suele acompaiiar- se de sudoracion y nauseas.

"

El dolor suele ser opresivo e intenso, re- firiendo el paciente a menudo sensacion de muerte inminente. La irradiacion mas fre- cuente es a cuello, mandibula y brazo iz- quierdo.

La exploracion fisica, rara vez es abso- lutamente normal. El paciente impresiona de gravedad con angustia e inquietud, sudora- cion y palidez. A la auscultation suele perci- birse un cuarto ruido izquierdo y, frecuente- mente, un tercer ruido. Puede haber soplo de regurgitation mitral y estertores pulmonares.

El ECG y sus caracteristicas, asi como 10s enzimas y sus variaciones y excepcio- nes, son comentados en el apartado de pruebas complementarias.

El ecocardiograma mostrara zonas de disquinesia en las areas infartadas.

El embolismo pulmonar ha sido co- mentado previamente y lo sera mas extensa- mente en un capitulo posterior.

En el aneurisms de aorta, la forma mas frecuente de presentacidn es la de un dolor de comienzo subito e intenso acompa-

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Tabla 8.- Dolor del infarto agudo de miocardio.

I.- Antecedentes: - Factores de riesgo coronario. - Posible empeoramiento del angor en dias pre- vios.

11.- Dolor: - Localizaci6n: Retroesternal. Parte superior del torax. Epigastrio.

- Irradiaci6n: Cuello, mandibula, brazo izquier- do, paladar, lengua, brazo derecho, codo, muheca y espalda.

- Calidad: opresivo, intenso. - Factores desencadenantes: No suele haber. - Factores que lo influencian:

No se relaciona con movimientos torAcicos ni respiratorios. No mejora con reposo ni nitritos

- Evoluci6n y duracion: Dura horas. Desaparece con opiaceos. Suele aparecer insuficiencia cardiaca o arrit- mias.

Ill.- Sintomas acompaiiantes: Reaction vagal.

fiado o no de perdida de conciencia, sinco- pe, hemiplejia o insuficiencia cardiaca. A la exploracion es caracteristica la presencia de un paciente shockado, en presencia de hi- pertension arterial o con deficit de algun pul- so. Si se afecta el plano de sustentacion de la valvula aortica, puede aparecer un soplo de regurgitacion aortica. La presencia de ro- ce indica la rotura dentro del sac0 pericar- dico.

El ECG es poco caracteristico, per0 permite descartar un infarto de miocardio. La radiologia no es diagnostica y se cornenta, en el apartado de pruebas complementarias.

El ecocardiograma permite en muchos casos la identificacion de la diseccion. No obstante el mejor metodo es la aortografia, que ademas ayudara en el planteamiento te- rapeutico a seguir.

Tabla 9.- Procesos que pueden jncrementar el nivel

El sindrome de hipen/entilacion. Con frecuencia puede presentarse como dolor de larga duracion, no obstante a menudo 10s pa- cientes sufren agudizaciones de segundos o minutos, generalmente en relacion con facto- res emocionales precedidos de hiperventila- cion. Su aproximacion diagnostica se co- menta en un capitulo posterior.

El sindrome de Tietze, costocondritis causada por la inflamacion de la segunda, tercera o cuarta union costocondral, se ca- racteriza por la aparicion de dolor toracico en region anterior de torax, junto con signos in- flamatorios de las referidas uniones. Mas fre- cuente que la presencia de signos inflamato- rios visibles, es la presion~dolorosa de las ar- ticulaciones mencionadas.

Dolor esofagico. Suelen describirse tres tipos de dolores asociados a 10s trastor- nos esof8gicos: La pirosis; un dolor de tipo anginoso que puede ser indistinguible de la angina cardiaca y; la odinofagia.

La pirosis ocurre como consecuencia de reflujo esofagico. El reflujo puede provo- car estimulos nocivos sobre la mucosa e in- cluso espasmo muscular. El reflujo puede ponerse de manifiesto con radiologia y papi- lla baritada, no obstante la simple visualiza- ci6n del reflujo baritado no suele correlacio- nar con 10s sintomas. La prueba de Berns- tein, de realizacion simple permite compro- bar una correlacion entre instilacion acida en esofago y sintomatologia.

La distension y 10s espasmos esofagi- cos pueden originar, en ocasiones, dolor vir- tualmente identico al de la angina y que me- jora con nitratos. La odinofagia puede imitar tambien ese dolor except0 que aqui existe una clara relacion con la deglucion.

Otras caracteristicas que permiten una diferenciacion son: el dolor de origen esofa-

PROCESOS CARDIACOS - lnfarto agudo de miocardio. - Cardioversion (>400 J.). - Contusion cardiaca. - Miopericarditis. - Angioplastia coronaria

transluminal percutanea. - Taquicardia supraventricular

prolongada.

PROCESOS NO CARDIACOS - Traumatismo de mljsculo esquelktico. - Enfermedad de mlisculo esquelktico

(miositis, distrofia muscular, etc). - Sindrome de Reye. - Hipotiroidismo. - Alcoholismo. - Periodo periparto. - Colecistitis aguda. - Carcinoma (prbstata, mama). - FBrmacos (aspirina).

gico suele acompafiarse de disfagia, ser postprandial, aparecer tras la ingesta de li- quidos calientes. Cuando es secundario a re- flujo suele presentarse de forma nocturna o en posicion supina.

En la Tabla 10, se exponen algunas ca- racteristicas y diferencias que pueden ayu- dar al diagnostic0 de dolorlenferrnedad eso- fagica versus dolorlenfermedad cardiaca.

Tabla 10.- Dolor/enfermedad esofdgjca versus cardiaca.

- Datos semiologicos en el dolor de origen eso- fagico que sugieren angina:

Provocacion por ejercicio. Provocacion por emocion. lrradiacion del dolor a brazo izquierdo. Aparicion nocturna del dolor (angina de dec6- bito). Alivio del dolor con nitritos.

- Datos semiologicos para diferenciar enferme- dad cardiaca o esofagica

Relacion inconsistente entre dolor esofagico y ejercicio. Periodos de remision prolongada en el dolor esofagico. Provocacion del dolor esofagico por la postura. Asociacion del dolor esofagico con otros sinto- mas esofagicos. Mejoria con antiacidos. lrradiacion del dolor esofagico a brazo derecho y a la espalda. Presencia del dolor por la noche.

- Datos semiologicos para diferenciar dolor angi- noso o esofagico.

Dolor que continua como un dolor de fondo despues de un episodio agudo. Dolor retroesternal sin extension lateral. Regurjitacion oral liquida. Provocaci6n al tragar. Relacion atipica con ejercicio. Dolor nocturno. Dolor provocado al agacharse. Frecuentes episodios de dolor espontaneo.

puede inducir a considerar erroneamente un origen pulmonar). El sindrome de la flexura del colon suele caracterizarse por la presen- cia de gas en colon descendente, el antece- dente de estrefiimiento y la mejora con la de- fecacion.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN SUJETOS CON DOLOR TORACICO Y SOSPECHA DE ORIGEN CARDIAC0

En general las pruebas complementarias deben de solicitarse de forma individual para cada paciente y situacion particular. En 10s QI- timos afios se han descrito nuevas pruebas, y si bien su conocimiento pormenorizado co- rresponde al especialista, un conocimiento general de sus tipos y caracteristicas puede ser de gran utilidad. En la Tabla 2, se exponen de forma resumida las pruebas que pueden realizarse.

I.- ECG:

Debe realizarse en todo dolor con sos- pecha de origen cardiaco. Entre 10s posibles hallazgos a considerar:

1. En la angina 10s cambios caracteristi- cos son: Una depresion transitoria del seg- mento ST o inversiones de la onda T cuando el paciente es sintomatico. No obstante, tam- bien pueden obsewarse un ECG normal, cambios no especificos, o bloqueo de rama transitorio.

2. La comparacion con ECG previos es lo mas util para determinar la presencia y ex- tension de 10s cambios.

3. La ausencia de cambios caracteristi- cos no excluye una isquemia aguda como causa del dolor toracico.

La rotura de esofago es un cuadro ra- 4. Los cambios electrocardiograficos ro, sobre todo si no va precedido de manipu- compatibles con infarto agudo de miocardio lacion instrumental que ponga en relacion la son: exploration o tratamiento con la aparicion de clinica. La radiologia de torax suele eviden- En la fase inicial se obsewa una co- ciar neumomediastino. rriente segmentaria de lesion (elevacion del

segment0 ST mayor de 1 mm en 11, Ill y aVF La perforacion gastrica (antecedentes si el infarto es inferior; V1 a V4 si es antero-

gastricos, neumoperitoneo), pancreatitis septal; I a aVF si es lateral alto y V5 y V6 si (puede presentar incluso cambios no especi- es lateral bajo). En 10s infartos subendocar- ficos de ST y de la onda T), colecistitis agu- dicos, suele haber descenso de ST. Es ca- da, absceso subfrenico (en ocasiones se racteristica la imagen especular del ascen- asocia a elevacion del hemidiafragma dere- so de ST (descenso en derivaciones opues- cho y atelectasias laminares basales, lo que tas).

90

En una segunda fase que puede verse incluso en el momento de presentacion, se observa la presencia de ondas q patologicas y, posteriormente, negativizacion de la onda T.

Un ECG no tipico puede aparecer has- ta en un 40% de 10s casos.

11.- Radiologia de t6rax:

Puede ser de gran utilidad en cualquier tip0 de dolor toracico y su normalidad no ex- cluye la presencia de diversos procesos car- diacos.

1. Si existe dolor anginoso la radiologia puede ser muy rentable si existe hiperten- sion pulmonar. En caso de miocardiopatia di- latada, se observara cardiomegalia, aunque en caso de miocardiopatia hipertrdfica, la cardiomegalia es poca o no existe.

2. En el dolor pleuritico, la radiologia puede ser rigurosamente normal o apreciar- se condensacidn pulmonar, con o sin derra- me,- neumotdrax; o incluso cardiomegalia (no olvidar que la pericarditis puede cursar con dolor de tip0 pleural).

3. En el dolor del infarto agudo de mio- cardio, la radiografia de torax suele ser normal o mostrar signos de insuficiencia cardiaca.

4. En el aneurisma disecante de aorta, la radiologia de por si no es diagnostica, aunque una elongacion notable de la aorta con ensanchamiento del contorno mediasti- nico y, sobre todo con la presencia de una separacion superior de 1 cm entre el cayado aortico calcificado y el borde mas externo de la aorta, lo hagan sospechar.

Ill.- Analisis de enzimas:

La isquemia cardiaca en ausencia de infarto no se asocia, por definicion, con ele- vacion enzimatica. Por ello la determinacidn enzimatica se usa para aceptar o excluir la presencia de infarto agudo de miocardio. Los niveles pueden medirse seriadamente, por ejemplo desde la admision del enfermo has- ta 12 o 24 horas despues del ingreso. La de- termination inicial de enzimas tiene una sen- sibilidad incial de solo el 40 al50% para el in- farto agudo de miocardio y no es util para ex- cluir la enfermedad isquemica aguda en un servicio de urgencias.

1. La creatin kinasa (CK), es la mas

sensible prueba de laboratorio para el diag- nostic~ de infarto de miocardio. Su sensibili- dad es del96% cuando se determina un dia despues del infarto, per0 su especificidad es solo del 65%.

2. La isoenzima creatin kinasa Mb (CK- Mb). Es la prueba de laboratorio mas espe- cifica (96 al loo%), aunque otros procesos cardiacos y no cardiacos pueden incremen- tarla, ver Tabla 9.

3. La enzima lactic0 deshidrogenasa (LDH), tiene una sensibilidad del86% para el infarto de miocardio, per0 carece de especi- ficidad dado que aumenta en multitud de pro- cesos.

4. lsoenzimas de la LDH. La relacion entre las isoenzimas LDHllLDH2 >de 1, es mas especifico para el infarto de miocardio que la LDH solo. El nivel de LDH1, puede es- tar elevado en otros procesos distintos como la hemdlisis, anemias megaloblasticas, infar- to renal, tumores malignos solidos.

5. Aspartato aminotransferasa (AST, co- nocida antes como GOT), no se determina de forma rutinaria. Aumenta a partir de las 24 horas hasta el cuarto dia.

IV.- Ecocardiografia:

1. La ecocardiografia bidimensional puede ayudar a diferenciar la isquemia agu- da de otros procesos que provoquen dolor toracico a1 detectar la existencia de anorma- lidades en el movimiento de la pared e iden- tificar la funcion global sistolica de ambos ventriculos.

2. La ecocardiografia se utiliza para de- tectar la existencia de condiciones cardiacas que pueden imitar a1 infarto de miocardio in- cluyendo la pericarditis, miocardiopatia hi- pertrofica y diseccion aortica.

3. La ecocardiografia es esencial para diagnosticar las complicaciones del infarto agudo de miocardio incluyendo ruptura del musculo papilar, trombo intracardiaco, tapo- namiento pericardico, y aneurisma ventricu- lar izquierdo.

4. La deteccion ecocardiografica de mo- vilidad anormal de la pared puede utilizarse como un criterio ariadido en la identificacion de 10s pacientes con indicacion de terapia trombolitica.

5. La ecocardiografia es mas util para identificar las causas no cardiacas de dolor toracico. No debe ser utilizado como unica prueba para evaluar al paciente con sospe- cha de infarto de miocardio.

V.- Test de ejercicio con ECG:

1. El test de ejercicio es litil en el estu- dio inicial para determinar la probabilidad de enfermedad arterial coronaria significativa (>75%), en pacientes con dolor toracico ati- pico por enfermedad cardiaca isquemica. No debe utilizarse en sujetos con angina inesta- ble o de reposo.

2. Aunque el criterio de descenso del segmento ST (depresion plana de ST supe- rior a 0, 1 mV, por debajo de la linea basal, - es decir del segmento PR-, y que dura mas de 0, 08 segundos), es importante, otros cri- terios tambikn son Qtiles. Por ejemplo, una caida de la tension arterial, la consecuci6n de una frecuencia cardiaca inferior a la es- perada, y una corta duracion del ejercicio previo al descenso del segmento ST, se aso- cian a una alta probabilidad de enfermedad de arteria coronaria.

3. Se ha sugerido que la tasa de falsos positivos es de 8% en hombres y 67% en mu- jeres (con una edad media de 50 aiios). A la inversa, la tasa de falsos negativos parece ser del 37% en hombres y del 12% en mujeres. De esta forma el resultado de un test positivo es mas util usarlo para predecir la presencia de enfermedad en el hombre, y un test nega- tivo para excluir la enfermedad en la mujer.

1. Este is6topo se distribuye en el mio- cardio en proporci6n a la corriente sanguinea. Los tejidos isqucSmicos o infartados aparecen como una "zona fria" en la gammagrafia.

2. Es muy sensible para el infarto agudo de miocardio (100% si se realiza dentro de las primeras 8 horas de sintomas), per0 su especificidad es baja, presentando una tasa del 20% de falsos positivos.

3. No es util para diferenciar infartos anti- guos de nuevos y tiene un alto costo, no sien- do recomendable para uso clinic0 rutinario.

VII.- Tecnecio89m pirofosfato (TcPP):

1. El TcPP se acumula en un area de in-

farto como una "zona caliente" en la gamma- grafia.

2. Tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 86% en el diagnostic0 del infarto agudo de miocardio.

3. El test se positiviza entre las 36 y las 72 horas despues del infarto agudo y desa- parece entre 10s 7 y 10 dias.

4. Es uno de 10s test a utilizar para do- cumentar el infarto de miocardio en pacien- tes que precisan atencion medica durante varios dias y el ECG y 10s enzimas no son diagnosticos.

VIII.- Ejercicio e imagenes con Talio-201:

1. Sensibilidad del 82%; especificidad del91%.

2. La realizacion de un ejercicio inferior al optimo y administracion de beta bloquean- tes incrementa la tasa de falsos negativos.

3. Es el test de elecci6n en pacientes que tienen elevacion o depresion de ST en el ECG en reposo, y que por ello podria difi- cultar la interpretacibn del ECG tras esfuer- ZO.

IX.- Angiocardiografia con radionuclidos:

Esta prueba se utiliza principalmente en pacientes con una probabilidad indetermina- da de presentar una enfermedad de arteria coronaria. Suele realizarse despues de que tanto el ECG postejercicio y las imagenes con talio-201 postejercicio ya se hallan reali- zado y el paciente no sea candidato a la an- gioplastia.

X.- La angiografia coronaria tras estimu- lacidn con maleato de ergotamina:

Es normalmente el "patron oro" para de- terminar la presencia o ausencia de enfer- medad de arteria coronaria. Es la prueba de eleccion inicial en pacientes con dolor suge- rente de angina de reposo o en pacientes con patron de dolor torhcico inestable que no responden a la medication habitual.

XI.- Nuevas tecnicas de imagen en el diagndstico cardiovascular:

TAC, RMN, Tomografia de emision de positrones.

DOLOR PSlQUlCO

El dolor toracico es frecuente en pa- cientes con ansiedad. En este tip0 de dolor suelen faltar caracteristicas concretas, mani- festandose como dolor difuso, con irradiacio- nes diversas o incluso poco asimilables por la distribucion neurologica humana (apari- cion de dolores en zonas irregulares ylo ati- picas (piernas, brazos, etc.).

Con cierta frecuencia el dolor toracico, asociado a ansiedad forma parte de un sin- drome de hiperventilacion, cuyas caracteris- ticas se comentan en otro capitulo. Precisa- mente la induction de hiperventilacion, pro- voca tanto el dolor como la semiologia acom- pafiante.

Tabla 11.- Sintomas de la crisis o episodio de pd- nico (*).

Periodos de miedo o molestias intensos acom- paiiados de cuando menos de cuatro de 10s sintomas siguientes. 1. Falta de aire. 2. Sensaciones de ahogo o asfixia. 3. Palpitaciones o taquicardia. 4. Dolor o molestias retroesternales. 5. Sudoraci6n. 6. Lipotimia. 7. Mareos. 8. Nauseas o molestias abdominales. 9. Despersonalizaci6n o p6rdida del sentido

de la realidad. 10. lnsensibilidad o parestesias. 11. Sensaci6n distbrmica (bochorno, escalo-

frios). 12. Temblores. 13. Miedo a morir. 14. Miedo a enloquecer o hacer algo incontrola-

ble.

En ocasiones, a 10s sujetos con dolor retroesternal y arterias coronarias normales, la comprobacion de que no presenta arterio- patia coronaria supone un hecho tranquili- zante. No obstante, un porcentaje notable de dichas personas siguen sufriendo el dolor mencionado, que interfiere en sus activida- des laborales y sociales, incluso despues de descartar cualquier otra causa cardiaca o no. En estos pacientes habra que considerar una explicacion psicosomatica, e incluso el diagnostic0 real de enfermedad psiquiatrica. En algunas ocasiones las caracteristicas del cuadro clinic0 hacen que la crisis o episodio de panico, sea una explicacion: sujetos hipo- condriacos, con criterios de neurosis de an- siedad, etc. En ocasiones estos sintomas se asocian a depresion, agorafobia o, etilismo.

Los sintomas de la crisis de panico que pue- den presentar estos sujetos se muestran en la Tabla 11.

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