+III Curso de Actualizació

n en Medicina de

Familia.SRMFyC

Jose Luis Ramón TraperoEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria

CS Siete Infantes de Lara, Logroño.

Actualización en urgencias. DOLOR TORÁCICO Y DISNEA

+

+Para entenderlo mejor…COCIENTE DE PROBABILIDAD (CP+ o CP-) (o de verosimilitud, likehood ratio…) Indica cuántas veces es más probable que ante la

presencia de un resultado positivo o negativo, el paciente tenga o no la enfermedad.

Relacionan la S y E de una prueba. Independientes de la prevalencia (al contrario que VP)

Por fin entiendo los números de la evidencia. Sánchez JA, Menárguez JF. AMF 2015;11(6):324-332

+

Por fin entiendo los números de la evidencia. Sánchez JA, Menárguez JF. AMF 2015;11(6):324-332

+COCIENTES

DE PROBABILIDA

D

PREVALENCIA REAL

ESTUDIADA

PROBABILIDAD

POSTPRUEBA

+DOLOR

TORÁCICO

+CASO CLÍNICO 1. SOFÍA.

• 36 años. Dependienta. Sin antecedentes.• Ruptura matrimonial reciente. Problemas

laborales.• Dolor torácico desde hace 4 días.

CASO CLÍNICO 2. JACINTO.

• 56 años. Albañil. HTA. DM tipo 2. Fumador.• Malestar intenso mientras subía escaleras.• Dolor torácico y sensación nauseosa que no

cede

CASO CLÍNICO 3. ANDRÉS.

• 28 años. Monitor de gimnasio. Exfumador.• Cuadro de tos, malestar y febrícula desde hace 4

días.• Dolor torácico opresivo con sensación de disnea.

+DOLOR TORÁCICO.

Hasta 2,7% de consultas en Atención Primaria. Lo más grave: CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Angina inestable IAM con o sin onda Q

+

¿QUÉ HACEMOS ANTE UN

DOLOR TORÁCICO?

+ DOLOR TORÁCICO

¿IMPRESIONA GRAVEDAD?

SÍ

EMERGENCIA

NO

HISTORIAR. CTES VITALES. EXPLORACIÓN Y PRUEBAS.

¿URGENCIA? TRATAMIENTO

+

Tumbar al paciente (cabecera 30-45º).

Avisar a compañeros. Monitorizar constantes. Interrogar a paciente y

acompañantes. Exploración detallada. Realizar ECG. Valoración global.

+DOLOR TORÁCICO.

PREGUNTAR…

¡¡¡ Y ESCUCHAR !!!

¿Cómo…? ¿Dónde…? ¿Desde cúando…? ¿Hasta cuándo…? … ¿Antecedentes?

+DOLOR TORÁCICO.

ANAMNESIS

Manual de Exploración física, basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia. Casado V, Cordón F, García G. SemFYC

+

Manual de Exploración física, basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia. Casado V, Cordón F, García G. SemFYC

+DOLOR TORÁCICO. DOLOR OSTEOMUSCULAR.

Agudo o insidioso. Empeora con la movilización. No siempre se reproduce con la palpación. Molestias de tipo punzante. Generalmente localizado. Tratamiento con AINEs o analgésiscos.

HERPES ZÓSTER.

Parestesia en esa localización. Rash cutáneo. Vesículas. Mantener higiene de las lesiones (antisépticos tópicos).

Aciclovir 800 mg / 5 veces diarias / 7 días

+DOLOR TORÁCICO. REFLUJO GASTROESOFÁGICO.

Sensación de ardor retrosternal. Empeora al acostarse, tras comidas copiosas o picantes, bebidas con

alcohol, etc. No produce cambios en el ECG. Iniciar tratamiento con Inhibidores de Bomba de protones o similares.

ÚLCERA PÉPTICA, COLECISTITIS, PANCREATITIS.

La exploración física suele desenmascarar el cuadro como abdominal.

Puede provocar cambios en el ECG. La isquemia de cara inferior puede presentarse de modo similar.

+DOLOR TORÁCICO.

PLEURITIS

Dolor torácico severo, punzante, que aumenta con la respiración.

Suele acompañarse de otros síntomas respiratorios como tos.

Fiebre si la causa es infecciosa. En ocasiones se oye el roce pleural u otras alteraciones en

la auscultación pulmonar si hay derrame, neumonía, etc. Generalmente se tratará con AINEs o analgésicos básicos.

+DOLOR TORÁCICO. PSICÓGENO. ANSIEDAD.

Patología psiquiátrica más frecuente en AP. Reacción adaptativa ante una situación de tensión, peligro o

amenaza. Se presenta como dolencias somáticas inespecíficas. Dolor

torácico opresivo, con otra sintomatología acompañante. Se puede realizar ECG si primera crisis (grado recomendación

C) Abordaje:

Actitud relajante. Explicar síntomas (grado recomendación C)

Explicar técnicas de relajación (grado de recomendación B) Si crisis grave: benzodiacepinas (grado de recomendación

A)Bengoa I, Goitia B, Olloqui J. Urgencias psquiátricas en Atención Primaria. AMF 2014;10(4):184-192

+DOLOR TORÁCICO.

NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO

Dolor brusco e intenso, localizado en un hemitórax y variable con los movimientos respiratorios.

La disnea es el síntoma principal. Ruidos auscultatorios pulmonares abolidos o disminuidos

en uno de los hemitórax, principalmente en los campos superiores.

Si se sospecha, debe remitirse a urgencias hospitalarias.

+DOLOR TORÁCICO.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

El síntoma principal es la disnea de inicio repentino. Se presenta con taquipnea, taquicardia, hipoxemia e

hipocapnia. Puede semejar un IAM inferior con elevación de ST en cara

inferior (II, III y aVF). ¿Caracterísitco?: ECG con S1Q3T3

Si se sospecha, precisa derivación a urgencias hospitalarias para completar estudios. Oxigenoterapia si hipoxemia.

+DOLOR TORÁCICO.

PERICARDITIS.

El dolor aumenta al acostarse y disminuye al sentarse. Varía con la respiración. ECG: elevación del ST cóncava (en silla de montar), sin

imagen en espejo, abarcando derivaciones de diferentes territorios, PR deprimido (en II), etc.

Puede oírse un roce pericárdico. Si estabilidad hemodinámica, tratar con AINEs.

+DOLOR TORÁCICO.

DISECCIÓN AÓRTICA

Dolor severo, brusco e intenso, irradiado a espalda o cuello, de localización variable.

Puede acompañarse de síntomas o signos neurológicos y asimetría en los pulsos periféricos.

Puede provocar un IAM si la disección provoca la oclusión de un ostium coronario.

Puede provocar insuficiencia aórtica (soplo diastólico) y derrame pericárdico, incluso con taponamiento cardíaco.

Remisión urgente al hospital.

+DOLOR TORÁCICO.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA. Disminución de la perfusión del miocardio. Poco frecuente entre las consultas en AP. Si se sospecha origen coronario del dolor:

Descripción del dolor. Presencia de factores de riesgo cardiovascular. Historia previa de enfermedad CV y tratamiento. Investigaciones previas sobre dolor torácico.

+DOLOR TORÁCICO.

El dolor torácico, ¿es una caridopatía isquémica?. Alcorta I, Rotaeche R. AMF 2011;7(2):82-88

+DOLOR TORÁCICO.

El dolor torácico, ¿es una caridopatía isquémica?. Alcorta I, Rotaeche R. AMF 2011;7(2):82-88

+DOLOR TORÁCICO. REGLAS DE PREDICCIÓN CLÍNICA (RPC):

Combinación de exploración y anamnesis.

Variable Puntuación

Edad/sexo (hombre >65; mujer >55) 1 puntoEnfermedad cardiovascular conocida 1 puntoDolor que empeora con el ejercicio 1 puntoAusencia de dolor a la palpación 1 puntoEl paciente asume que el dolor es de origen cardiaco 1 punto

Puntuación CP Probabilidad posprueba

(%)<1 o 1 0,03 1

>1 1,83 38>2 4,52 60

El dolor torácico, ¿es una caridopatía isquémica?. Alcorta I, Rotaeche R. AMF 2011;7(2):82-88

+DOLOR TORÁCICO.

ELECTROCARDIOGRAMA. En todos los puntos de Atención Continuada. Obligatorio en duda de origen cardiovascular. Debe hacerse rápido (< 10 min). Importante el entrenamiento. Meticulosos en la realización.

¡¡¡ NO DESCARTA POR SÍ SOLO !!!

+DOLOR TORÁCICO.

El dolor torácico, ¿es una caridopatía isquémica?. Alcorta I, Rotaeche R. AMF 2011;7(2):82-88

+DOLOR TORÁCICO. POSIBILIDADES AL PEDIR UN ECG:

ECG con hallazgos típicos: muy útil para confirmar nuestra sospecha.

ECG dudoso: sin datos típicos: No aportaría más información a lo recogido en la clínica.

ECG normal: prácticamente descartaría IAM si baja posibilidad clínica. No descarta angina.

El dolor torácico, ¿es una caridopatía isquémica?. Alcorta I, Rotaeche R. AMF 2011;7(2):82-88

+DOLOR TORÁCICO. Si sospechamos SCA… ¿qué hacemos?

Avisar a 061-112 para traslado (SVA). Paciente en reposo. Monitorizado. Canalizar vía intravenosa. Conectar a monitor desfibrilador (grado de

recomendación A) Tener preparado material RCP Anotar medicación y horas de administración. Informar y tranquilizar.

Si ansiedad: diazeapm SL-IV (grado de recomendación C)

Oxigenoterapia (2-4 L/min) SOLO si Sat<95%. Estudio AVOID (mayor daño miocárdico)

+DOLOR TORÁCICO. Tratamiento farmacológico:

AAS 150-300 (masticado) o Clopidogrel 300 VO (si no se puede AAS) Si SCA: doble antiagregación (grado de

recomendación A) Nitroglicerina SL si dolor (hasta tres veces)

Evitar si PAS < 90, FC < 50 o > 100 lpm, si el IAM es derecho o si Inh PDE5 en 24-48h antes.

Cloruro mórfico 4-8 mg iv/sc cada 5-15 min (hasta máx 15 mg) Preparada Naloxona

Se puede usar metroclopramida si vómitos con opiodes o después (5-10 mg iv)

+DOLOR TORÁCICO. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR

+III Curso de Actualizació

n en Medicina de

Familia.SRMFyC

Jose Luis Ramón TraperoEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria

CS Siete Infantes de Lara, Logroño.

Actualización en urgencias. DOLOR TORÁCICO Y DISNEA

+

DISNEA

+DISNEA.Experiencia subjetiva de malestar ocasionada por la respiración que engloba sensaciones cualitativas distintas que varían en intensidad. (American Thoracic Society) Estudios europeos sobre prevalencia en AP: 17-38%

Estudio holandés: 1% de visitas en 10 años. Cuasas:

Bronquitis: 27%. Asma: 10%. Insuficiencia Cardiaca: 9%. Hiperventilación: 8%. EPOC: 3%. Neumonía: 3%. Ansiedad: 1% Otras: TEP, neumotórax, anemia, derrames,

SCA…

+ DOLOR TORÁCICO

¿IMPRESIONA GRAVEDAD?

SÍ

EMERGENCIA

NO

HISTORIAR. CTES VITALES. EXPLORACIÓN Y PRUEBAS.

¿URGENCIA? TRATAMIENTO

DISNEA

+

Tumbar al paciente (cabecera 30-45º). Avisar a compañeros. Monitorizar constantes.

Saturación, frecuencia cardiaca y respiratoria, TA.

Interrogar a paciente y acompañantes. Exploración detallada. ¿Realizar ECG?. Valoración global.

+DISNEA

PREGUNTAR…

¡¡¡ Y ESCUCHAR !!!

¿Cómo…? ¿Dónde…? ¿Desde cúando…? ¿Hasta cuándo…? … ¿Antecedentes?

+DISNEA.ANAMNESIS

Manual de Exploración física, basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia. Casado V, Cordón F, García G. SemFYC

+DISNEA.EXPLORACIÓN

Manual de Exploración física, basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia. Casado V, Cordón F, García G. SemFYC

+DISNEA.

Manual de Exploración física, basado en la persona, en el síntoma y en la evidencia. Casado V, Cordón F, García G. SemFYC

+DISNEA. SÚBITA:

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR NEUMOTÓRAX SCA TRAS CONTUSIÓN:

DERRAME VOLET COSTAL

ESTABILIZAR

DERIVAR

PSICÓGENA

+DOLOR TORÁCICO. PSICÓGENO. ANSIEDAD.

Patología psiquiátrica más frecuente en AP. Reacción adaptativa ante una situación de tensión, peligro o

amenaza. Se presenta como dolencias somáticas inespecíficas. Dolor

torácico opresivo, con otra sintomatología acompañante. Se puede realizar ECG si primera crisis (grado recomendación

C) Abordaje:

Actitud relajante. Explicar síntomas (grado recomendación C)

Explicar técnicas de relajación (grado de recomendación B) Si crisis grave: benzodiacepinas (grado de recomendación

A)Bengoa I, Goitia B, Olloqui J. Urgencias psquiátricas en Atención Primaria. AMF 2014;10(4):184-192

+DISNEA. SUBAGUDA o CRÓNICA:

Insuficiencia Cardiaca Descompensada Asma EPOC Neumonía

INESTABILIDAD Y/O CRITERIOS

DE RIESGO

DERIVAR

+DISNEA. INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA

Tercera causa de muerte en España. Siempre diagnosticar y tratar.

Antecedentes previos Disnea de esfuerzo en aumento (CP+ 1,79 y CP- 0,31)

Edemas periféricos (CP+ 1,89 y CP- 0,65) Crepitantes (CP+ 2,64 y CP- 0,61) Disnea Paroxística Nocturna (E 93%) (CP+ 5,45 y CP-

0,251) Ortopnea (E 85%) (CP+ 3.91 y CP- 0,63) Tercer tono (CP + 12,1 y CP- 0,90)

ECG si no hay previos o si impresiona gravedad o inestabilidad

+DISNEA. INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA

Tratamiento: Inicio o aumento de dosis de diuréticos Ajuste de otros tratamientos si precisa:

Betabloqueante, digoxina…

Derivación a Urgencias Hospitalarias: Refractarias a tratamiento oral. Gravedad: edema agudo de pulmón, isquémica

miocárdica. Sospecha de intoxicación digitálica.

+DISNEA.

ASMA EXACERBADO/CRISIS

Disnea, tos, sibilancias y presión torácica. Predominio nocturno y tras esfuerzos

Sibilantes espiratorios: CP+ 36 y CP- 0,9. Conjunto (sibilantes y disnea de reposo): CP+ 38 y CP- 0,6

PRUEBAS: Rx tórax: ?????

Si síntomas atípicos (Dx Diferencial) FEM:

Si lo realiza habitualmente, útil para conocer afectación actual.

+DISNEA.ASMA EXACERBADO/CRISIS

TRATAMIENTO DE RESCATE Beta-adrenérgicos acción rápida (grado recomendación A)

Bromuro de ipratropio si intolerancia (grado recomendación B)

Corticoesteroides sistémicos 5-10 días (grado recomendación A) Completar con GCI para evitar recaídas (grado

recomendación A) Adrenalina/epinefrina si asfixia o angioedema. Embarazadas:

GCI cuando precisen (grado recomendación B). SABA de rescate (grado recomendación B)

+

+DISNEA.

ASMA EXACERBADO/CRISIS

Derivación a Urgencias Hospitalarias. Crisis de asma con signos y síntomas de gravedad. FEM < 50% del teórico/basal. Dificultad para el seguimiento. Antecedentes de ingreso en UMI por Asma.

+DISNEA. REAGUDIZACIÓN EPOC

Empeoramiento brusco y mantenido en el curso evolutivo del paciente diagnosticado de EPOC, más allá de los cambios diarios que puede sufrir en situación estable y que requiere una modificación del tratamiento habitual. Causas del empeoramiento

Infección Bacteriana Vírica Incumplimiento terapéutico Tóxicos ambientales Descompensación comorbilidades Causa desconocida: hasta el 30%

+DISNEA. REAGUDIZACIÓN EPOC:

En Atención Primaria: criterios puramente clínicos. Anamnesis y exploración:

Disnea: CP+ 2,4 y CP- 0,5 Tos: CP+ 1,3 y CP- 0,65. Expectoración: CP+ 4 y CP- 0,8 Roncus CP+ 2,8 y CP- 0,9.

Constantes vitales: Saturación oxígeno, frecuencia cardiaca y respiratoria,

tensión arterial. Rx tórax: solo para descartar diagnósticos diferenciales.

MONOGRÁFICO. AMF 2014;10(10):541-634

+DISNEA.

REAGUDIZACIÓN DE EPOC TRATAMIENTO.

Tto habitual más: SABA, GCI, Corticoides sistémico. Antibiótico???

Tríada de Anthonisen: amoxicilina-clavulánico. Levofloxacino (en alguna situación concreta)

Oxigenoterapia.

+DISNEA.REAGUDIZACIÓN EPOC

Criterios de derivación Disminución en la presión arterial. FR> 25 rpm o uso musculatura accesoria EPOC grave. Saturación de oxígeno menor del 90%. Fiebre de más de 38,5 ºC. Cianosis. Confusión o deterioro de la conciencia. Presencia de edema periférico. Factores sociosanitarios. Presencia de enfermedades concomitantes que puedan

agravarse. Respuesta inadecuada al tratamiento pautado y necesidad

de hacer diagnóstico diferencial con otras enfermedades .

+

CONCLUSIONES

+CONCLUSIONES.

Grado de incertidumbre muy elevado en la Atención Primaria.

Se precisa conocer validez de signos y síntomas para aumentar el grado de certeza.

Dolor torácico y disnea: problemas frecuentes en nuestras urgencias y consultas.

Uso correcto y adecuado de material disponible. Conocer datos sugestivos de gravedad para tratar o

derivar.