DOLOR TORÁCICO DOLOR TORÁCICO AGUDOAGUDO

M CARMEN FERNANDEZ RODRIGUEZMAR ALBA SANCHEZ

MÉDICOS DE FAMILIA C.S. ILLESCAS

1

IMPORTANCIAIMPORTANCIA

• Supone entre 5-15% de motivo de consulta en Supone entre 5-15% de motivo de consulta en Urgencias.Urgencias.

2

• El reto es diferenciar el problema El reto es diferenciar el problema banal del potencialmente mortal en banal del potencialmente mortal en poco tiempo.poco tiempo.

• Se puede realizar con una buena Se puede realizar con una buena anamnesis, una exploración física anamnesis, una exploración física ordenada y pruebas ordenada y pruebas complementarias básicas: constantes complementarias básicas: constantes y ECG (y RX Tórax).y ECG (y RX Tórax).

IMPORTANCIAIMPORTANCIA

Causas potencialmente graves:Cardiopatías agudas: SCA, Derrame pericárdico, EAPDisección aórticaTEPPerforación esofágicaNeumotórax a tensión, Volet costal

Causas urgentes no vitales:Neumonía, Derrame pleuralUlcus gástrico, Espasmo esofágicoPericarditis seca, I CardiacaFracturas costales

Causas banales: Dolor costal, CostocondritisHerpes ZosterAnsiedad

4

CAUSAS

ALICIA

ALICIA KEYS

A- AGUDO/CRONICOL- LOCALIZACIÓNI- IRRADIACIÓNC-CARACTERÍSTICAS ( OPRES…)I- INTENSO/MODERADO/LEVE (VARIA)A-ACOMPAÑANTES ( NAUSEAS…)

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR

• Antecedentes personalesAntecedentes personales

• Características del dolor:Características del dolor: A A gudo o crónico: ¿desde cuándo? Fugaz? minutos? horas?gudo o crónico: ¿desde cuándo? Fugaz? minutos? horas?

LL ocalización: retroesternal, submamario, pared costal… ocalización: retroesternal, submamario, pared costal…

II rradiación: a boca, a espalda, a abdomen… rradiación: a boca, a espalda, a abdomen…

CC aracterísticas: opresivo, punzante, quemante, aracterísticas: opresivo, punzante, quemante, lacerante…lacerante…

Desencadenantes: movimientos, tos, ingesta…Desencadenantes: movimientos, tos, ingesta…

Alivia con: reposo, analgésicos, nitritos, Alivia con: reposo, analgésicos, nitritos, antiácidos…antiácidos…

II ntensidad: aumenta? varía con? Intenso, leve o ntensidad: aumenta? varía con? Intenso, leve o moderadomoderado

A A compañantes: disnea, nauseas, vómitos, sudores, compañantes: disnea, nauseas, vómitos, sudores, sequedad sequedad de boca, fiebre, parestesias…de boca, fiebre, parestesias…

6

ANAMNESIS

7

EXPLORACIÓN FÍSICA

• ASPECTO GENERAL ¿impresiona de gravedad?

• CONSTANTES VITALES : TA, FC, FR, SATO2, Tª

• INSPECCIÓN Y PALPACIÓN DE TÓRAX y CUELLO: ritmo respiratorio, simetría, utilización musculaturas accesoria respiratoria, desviación de tráquea, crepitaciones, inestabilidad, contusiones, lesiones en la piel y dolor a palpación.

• AUSCULTACIÓN CARDIACA: trastornos del ritmo, soplos, roces, extratonos

• AUSCULTACIÓN PULMONAR: alteración de los ruidos respiratorios

• EXPLORACIÓN VASCULAR: que los pulsos estén presentes, sean simétricos, características, edemas, ingurgitación yugular…

• EXPLORACIÓN ABDOMINAL: descartar origen infradiafragmático

DOLOR TORÁCICO AGUDODOLOR TORÁCICO AGUDO

8

DOLOR TORÁCICO AGUDO: PERFILES

ISQUÉMICO

PERICÁRDICO

ESOFÁGICO OSTEOMUSCULAR

PLEURÍTICO

VASCULAR

NEUROGÉNICO

OTROS

A: minutos a horas

L: retroesternal o centrotorácico

I: brazo izquierdo, ambos brazos, mandíbula

C: opresivo, trasfixiante

-Desencadenantes: esfuerzo, ingesta, estrés -Mejora con nitritos, reposo

I: inicio súbito, sensación de muerte inminente

A: cortejo vegetativo, ansiedad

9

• PERFIL ISQUEMICO

A: en general días

L: retroesternal o precordial

I: a ápex, a abdomen en (cinturón ), a veces a cuello o hemitórax

C: a veces pleurítico, otras isquémico, otras con latidos de corazón.

Mejora al sentarse e inclinarse hacia delante ( posición mahometana). Empeora con decúbito

I: inicio subagudo y variable

A: síntomas vegetativos, infección respiratoria previa…

En EF: buscar roce pericárdico y signos de taponamiento cardiaco.

11

PERFIL PERICÁRDICO

PERICARDITIS AGUDA

12Similar a una isquemia

A: agudo

L: lateral “en punta de costado”

I: no clara

C: punzante, el único continuo. Se agrava inspiración-espiración profunda y disminuye al acostar al paciente del lado enfermo.

I: de inicio agudo, intenso

A: tos, disnea, hemoptisis, fiebre.

En EF: alteraciones en la auscultación pulmonar

13

PERFIL PLEURITICO

A: de minutos a horas

L: migratoria, mal definida. A veces interescapular

I: cualquiera

C: brusco. Sensación de muerte inminente. Agitación

I: muy intenso

A: síntomas vegetativos hasta shock.

Ejemplos: Disección aórtica, Tromboembolismo Pulmonar Masivo

14

PERFIL VASCULAR

A: horas, días

L: inespecífica

I: inespecífica

C: intermitente, punzante que se modifica con movimientos, tos y esfuerzos. Antecedente traumático. Mejora con analgésicos.

I: de leve a moderado

A: sin datos objetivos de gravedad.

15

PERFIL OSTEOMUSCULAR

A: horas. Síntomas digestivos previos

L: retroesternal

I: a parte superior de tórax, cuello.

C: sensación de quemazón, urente. Se desencadena con la ingesta. Se alivia con antiácidos y analgésicos.

I: variable

A: pirosis, disfagia, nauseas…

Si dolor torácico centrotorácico, vómitos y enfisema subcutáneo: Rotura esofágica

16

PERFIL ESOFÁGICO

• Realizar ECG en los primeros 10 minutos ante dolor torácico agudo.

• Repetir si varía el estado clínico• Realizar 12 derivaciones, si precisa tira de ritmo.

17

DOLOR TORÁCICO AGUDO: ECG

DOLOR TORÁCICO AGUDO

PRECORDIALESMIEMBROS O FRONTAL

DOLOR TORÁCICO AGUDO

19

PLAN DE ACTUACIÓN

Anamnesis y Exploración física

ECGConstates vitales

¿ESTABILIDAD HEMODINÁMICA?

En 10 min

NO:•Hipotensión e HTA•Disnea•Síntomas vegetativos•Síncope•Pulso arrítmico•Signos de bajo gasto

SÍNDROME CORONARIO AGUDOSÍNDROME CORONARIO AGUDO

20

DIAGNÓSTICO

• Anamnesis, EF y ECG antes de 10 minutos

SEGÚN HALLAZGOS EN ECG• Elevación del ST:

– Elevación nueva del segmento ST > 0,2 mV en varones o 0,15 mV en mujeres en V2-V3; y/o > 0,1 mV en el resto de las derivaciones

– Desarrollo de un BRIHH nuevo

21QRS ancho (> 0,12 sg).Morfología en M en V5 y V6

• Sin elevación del ST– Descenso ST >1 mm en dos o más derivaciones contiguas– La presencia de ondas T invertidas simétricas en las

derivaciones con R predominante

– vemos en malva y en V4 : descenso del ST con onda T (rojo) negativamuy sugestiva de isquemia

– en V5 : ST rectificado, descendido mas de 1 mm y con onda T negativa

– en V6 : ST rectificado descendido y con T positiva y simetric

ANTERO SEPTAL

LOCALIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA DEL SCA

• ANTERIOR:-Septal: V1 y V2-Anterior: V3-v4-Lateral: V4-V5-V6

-Lateral alto: V4 a V6 y DI- aVL-Anterior extenso: V1 a V6 y DI-

aVL

• INFERIOR:-Inferior: DII, DIII y aVF-Posterior: imagen en espejo en V1-V2

24SALIP AMAN

25

• Estabilización hemodinámica: Soporte vital, RCP.

• Etiológico, si conoce la causa.• Mantener en lugar tranquilo, vigilado,

monitorizado si es posible.• Historia del paciente.• A- AAS• M-MORFINA• A-ANSIOLITICO• N-NITROGLICERINA

TRATAMIENTO INICIAL PREHOSPITALARIO

AMAN

MANEJO INICIAL1. Colocar al paciente en reposo, cerca de un desfibrilador y de las medidas necesarias para

efectuar posible maniobras de soporte vital avanzado, con presencia de personal sanitario formado.

2. Monitorización electrocardiográfica continua y pulsioximetría.3. Oxigenoterapia en las primeras horas de un SCACEST o en cualquier SCA para mantener

SatO2 > 90%.4. Obtener vía venosa periférica.5. Administrar 300 mg de aspirina vía oral (si no tomaba previamente), salvo

contraindicación.6. Administrar 300 mg de Clopidogrel vía oral (en pacientes con SCACEST y pacientes con

SCASEST de alto-moderado riesgo).7. Control de la sintomatología vegetativa (nauseas y vómitos), con utilización de

antieméticos.8. Analgesia y sedación ligera (es importante evitar la activación simpática y aumento del

trabajo cardiaco que produce el dolor).9. Plan de actuación especifico en función del tipo de SCA al que nos enfrentemos

27

SCACESTTratamiento general:

■ 02 (especialmente si SatO2 < 90%)■ Nitratos sublingual o iv (si TA > 90

mmHg) (precaución si localización inferior o afectación de VD)

■ AAS 100-300 mg vía oral + Clopidogrel con dosis de carga de 300 mg (600 mg si se desea rápido comienzo de acción) vía oral.

■ Morfina 3-5 mg iv o subcutáneo según severidad del dolor torácico (precaución si localización inferior o afectación de VD)

■ Betabloqueantes en especial si HTA o taquicardia en ausencia de signos de IC

28¡¡TERAPIA DE REPERFUSIÓN URGENTE!!

TERAPIA DE REPERFUSION URGENTE

ACTP PrimariaACTP Primaria o Angioplastia Primaria: introducción de un catéter a través de una vía central, normalmente por la arteria femoral, alcanzando así la luz del vaso coronario afectado, donde tras su colocación exacta, se infla un balón que dilata la arteria por la zona ocluida.

Tiempo puerta-balón < 90 min.Contraindicación de fibrinolisis

FibrinólisisFibrinólisis: administración de fármaco para lisar el trombo

Tiempo puerta-Aguja < 30 minSCACEST < 12 horasSi no hay ACTP.

29

IAM anterior• ECG: V1-V6, DI y aVL

• Gran extensión= muchas complicaciones, mayor repercusión hemodinámica.

• Complicación: shock cardiogénico, EAP, rotura cardiaca, rotura musculo papilar mitral….

• Arritmias: taquiarritmias, más frecuencia de FV, si Bloqueo Av completo no responde a Atropina.

• Tto analgésico: Cl. Mórfico

• Buena respuesta a

Fibrinolisis

30

IAM INFERIOR

• ECG: II, III, AVF .

• Menor extensión.

• Síntomas: vagales y gastrointestinales.

• Complicaciones: hipotensión que responde a líquidos.

• Arritmias: bloqueos que responden a atropina.

• Por afectar a precarga evitar nitratos, diuréticos e IECA. Analgésicos con precaución. Meperidina o tramadol.

• Peor respuesta a fibrinolisis

31

• El IAM comienza con una elevación del ST  a los pocos minutos y se sigue a la hora aproximadamente, de la aparición de ondas Q (amarillo) e inversión de ondas T.

• Arriba vemos una necrosis septal (V1-V2-V3)  ,con isquemia inferior (T isquémica en II, III, avF en verde)

FármacosFármacos

34

• Nitroglicerina slNitroglicerina sl: 1 puf o una gragea cada 5 minutos hasta 3.

• Analgésicos narcóticosAnalgésicos narcóticos: -Cl. Mórfico: (10mg/1 ml) + 9 ml SSF y poner 2ml/min

hasta 1 ampolla -Dolantina: (100mg/2ml) +8ml SSF y poner 2,5 ml cada 5 min.

-Tramadol: 1 amp en 100 cc SSF en 20 minutos.

• AASAAS: 300 mg vo ó 500 mg iv.

• ClopidogrelClopidogrel:300 a 600 mg dependiendo de tipo de reperfusión

GRACIAS