DOLOR TORÁCICO URGENTE Descartamos la patología

coronaria aguda

Fabiola Capilla Lozano, R4 MFYC, CS La PazMª Jesús Tena Huertas, R1 EFMYC, CS La PazSandra Torres Conde, R4 MFYC, CS La Paz

13 de mayo de 2015

Unidad de Emergencias de Badajoz

Sesiones Clínicas

INTRODUCCIÓN

Dolor torácico agudo

• Toda sensación álgica de instauración reciente, localizada entre el diafragma y la fosa supraclavicular

• 5-15 % de consultas en los servicios de urgencias

Tener en cuenta:

�¿Qué considera el paciente por tórax? Localizar el dolor (parte superior de abdomen)

� Modo de describir las molestias (puede no incluir la palabra “dolor”)

Objetivo

• Diferenciar las causas potencialmente graves, que requieren un tratamiento inmediato, de las etiologías que no lo necesitan

• Anamnesis + EF + PC básicas (ECG, Rx tórax, estudios de laboratorio adecuados)

Método estandarizado de valoración

� Con inestabilidad hemodinámica

� Sin estabilidad hemodinámica

IMPORTANTE

Procesos potencialmente graves

• Cardiopatía isquémica• Disección aórtica• Pericarditis con taponamiento

cardiaco• Tromboembolia pulmonar• Neumotórax a tensión• Perforación esofágica• Volet costal

Procesos urgentes no vitales

• Pericarditis seca• Prolapso de la válvula mitral• Neumonía • Derrame pleural• Brote ulceroso• Espasmo esofágico• Fractura costal

Procesos banales

• Musculoesqueléticos: costocondritis• Pleurodinia• Herpes zoster• Estados de ansiedad

Dificultades en el D/D

• Metámeras C3 a D12: inervan gran cantidad de estructuras

• Problema banal o enfermedad potencialmente mortal

• Diferenciar dolor somático del visceral

• Poca relación entre duración e intensidad del dolor y la gravedad

• Datos objetivos pueden estar presentes sólo en el momento del dolor

• En un mismo paciente pueden concurrir varios procesos que pueden originar dolor torácico

Datos clínicos de alarma

• Disnea, taquicardia o cianosis

• Síncope o disminución del estado de conciencia

• Hipotensión o hipertensión arteriales

• Síntomas vegetativos

• Signos de bajo gasto cardiaco

• Pulso arrítmico

• Ausencia de pulsos periféricos

• Signos de focalidad neurológica

1. Anamnesis

• Caracterización rápida y precisa del episodio actual de dolor torácico

• Regla mnemotécnica: “PQRST”:

– P = Presentación

– Q = Cualidad

– R = Irradiación

– S = Síntomas acompañantes

– T = Tiempo

1. Anamnesis

� Edad� Antecedentes familiares y personales� Factores de riesgo:

� Cardiovascular� de TEP� de Enfermedad Digestiva

• ¿Presenta dolor en este momento?• ¿Qué estaba haciendo cuando empezó el dolor?

• Factores desencadenantes• Factores que lo alivian

P• ¿Cómo describiría el dolor? – Presión / Punzante / “3P”

(Pleurítico, Postural, reproducible a la Palpación)• IntensidadQ• Localización• ¿Se dirige (irradia) hacia algún otro lugar?R• ¿Cuándo está sintiendo el dolor presenta otros síntomas? –

Cortejo vegetativo, disnea, palpitaciones, inestabilidad, síncope, fiebre, parestesiasS

• ¿Cuánto dura el dolor? – segundos, minutos, horas, días.• Forma de inicio – súbito / progresivo• ¿Episodios únicos o múltiples?T

Establecer la probabilidad de que el paciente padezca una determinada

afección

2. Exploración física

• Ordenada

• Dirigida a confirmar o descartar un presunto diagnóstico o, al menos, reducir la lista del diagnóstico diferencial

• Debe caracterizar con rapidez y precisión el dolor torácico, y buscar signos potencialmente mortales

INSPECCIÓN Y PALPACIÓN

• CyC: IY, kussmaul• Asimetría en mov. torácicos• Aleteo nasal, taquipnea, musc.

accesoria, cianosis• Desplazamiento de tráquea• Contusiones, fx. costales• Lesiones dérmicas• Condritis• Reproducción dolor al palpar

AUSCULTACIÓN PULMONAR

• Crepitantes / Estertores (uni o bilaterales)

• Sibilancias• Disminución o

abolición del mv• Soplo bronquial• Roce pleural

CONSTANTES VITALES

• FC y FR• PA ambos

brazos• SatO2 • Temperatura• DiuresisAlteración = Grave

EXPLORACIÓN ABDOMINAL

• Hepatomegalia, ascitis

• Dolor a la palpación epigástrica

• Dolor hipocondrio derecho + Murphy +

• Contractura abdominal

AUSCULTACIÓN CARDIACA

+ EXP. VASCULAR• Soplos cardiacos

• Extratonos: S3 – S4• Ritmo de galope• Roce pericárdico• Trastornos del ritmo• Pulsos centrales y

periféricos

EXTREMIDADES

• Edemas• Temperatura • Color • Dolor a la

palpación• Signos de TVP

CONSTANTES VITALES

INSPECCIÓN Y PALPACIÓN AUSCULTACIÓN

CARDIACA + EXP. VASCULAR

AUSCULTACIÓN PULMONAR

EXPLORACIÓN ABDOMINAL EXTREMIDADES

CAUSAS DOLOR TORÁCICODescartando la cardiopatía

isquémica

1. DOLOR MÚSCULO-ESQUELÉTICO

- Costocondritis

- Síndrome disfunción art. costovertebral

- Hernia discal torácica

- Subluxación esternoclavicular espontánea

2. ENF REUMÁTICAS (AR, lupus, E. anquilosante, artritis psoriásica, síndrome de SAPHO)

3. ENF NO REUMÁTICAS ( neoplasias, fx por estrés, artritis u osteomielitis , anemia cel. falciformes)

4. PIEL Y NERVIOS SENSORIALES ( herpes zoster)

DOLORES DE LA PARED TORÁCICA

• Dolor insidioso y persistente

• Duración: horas – semanas

• Suele localizarse en una zona específica

• Suele exacerbarse con los movimientos y con la posición del tronco

DOLOR MÚSCULO-ESQUELÉTICO

• Dolor agudo, normalmente localizado, que no se irradia, y que se reproduce con la palpación de dicha zona

• Pueden ser mas de una localización.

• Edad: 20-40 años

• EF: no se acompaña de edema, eritema ni calor o deformidad.

• TTO: AINEs 15 días + reposo relativo

COSTOCONDRITIS

• VASOESPASMO CORONARIO

• TAQUIARRITMIAS

• CRISIS HIPERTENSIVAS

• ENFERMEDAD VALVULAR CARDIACA

• EL SÍNDROME CARDIACO X

• PERICARDITIS / MIOCARDITIS / TAPONAMIENTO CARDIACO

• S. AÓRTICOS (disección aorta, hematoma aórtico y ulcera penetrante aortica)

DOLOR CAUSA CARDIOVASCULAR

• < 60ª. No FRCV

• Dolor torácico tipo anginoso

• Desencadenantes: ejercicio, tabaco, cocaína y fármacos (5FC) e hiperventilación

• Hay una hiperreactividaddel musculo liso coronario a nivel focal y una desrregulación del sistema autónomo

• Está infradiagnosticado

• ECG: es normal cuando no tienen el episodio

• Holter ambulatorio y prueba de esfuerzo

VASOESPASMO

• TTO: pautar nitroglicerina (en el momento del dolor), 1 ó 2 puff

• Crónico: antagonistas del calcio y nitroglicerina en parches

• “Corazón sensible o angina microvascular”

• Dolor anginoso, que se descarta causa cardiaca y gatrointestinal. Las coronarias son normales.

• AP: DM ,HVI o amiloidosis

• El dolor no se alivia con reposo o nitratos, dura 15 min y cede solo.

• ECG: normal, salvo en crisis de dolor, descenso transitorio ST

• DDX:

- HVI: disbalance entre oferta y demanda de oxigeno por el miocárdico

- DM y AMILOIDOSIS: hay alteración de la microcirculación

- MIOCARDIOPATIA POR STRESS (takobsubo)

• TTO URGENCIA:

NITROGLICERINA SUBLINGUAL ( hasta 3 puff)

S. CARDIACO X

¡¡ EXCLUSIÓN!!

• ESTENOSIS AÓRTICA: angina + sincope + IC (avanzados)

- Disnea de esfuerzo + presÍncope + angina

- ECG: hay HVI

- EF: soplo sistólico que se irradia hacia la carótida derecha, con disminución de la intensidad 2º tono. aumento amplitud en el pulso carotídeo y retraso , “pardus e tardus”. 4º ruido

- TTO: RECAMBIO VALVULAR

• ESTENOSIS MITRAL: menos frecuente dolor torácico. Dan clínica anginosa

• ESTENOSIS PULMONAR: poco frec. en adultos.

ENFERMEDAD VALVULAR

EJERCICIO LEVEESTATINAS

TAQ� BB a dosis bajasNO DAR DIURÉTICOS NI

NITRATOSSI HTA � IECAS

• Dolor de características pleuríticas, anterior, no se irradia

• 5% de todos los dolores torácicos

• ECG: elevación del ST en girnalda y descenso del PR

• EF: fiebre, roce pericárdico

• TTO: monitorización, vía, control de constantes y AINE. Traslado hospital

Uno de los siguientes:

• Elevación de biomarcadorescardiacos (CK-MB, TroponinaI o T).

• Disfunción del ventrículo izquierdo de reciente aparición

• Mialgias/artralgias y fiebre

PERICARDITIS MIOCARDITIS

PERICARDITIS MIOCARDITIS

AUMENTO TV NO SOSTENIDA

YEXTRASISTOLES VENTRICULARES

• ECG: = pericarditis + bajo voltaje y alternancia eléctrica

• Rx tórax: cardiomegalia

• IMP: D/D con IC congestiva

• TTO:

– Sentado

– Líquidos IV (SF o Ringer)

– Inotrópoicos (dopamina, dobutamina)

– Evitar vasodilatadores y diuréticos

– Pericardiocentesis

• Diagnóstico clínico

• Gravedad según rapidez de instauración:

a) Agudo: Shock obstructivo

b) Subagudo o crónico: datos de IC avanzada

• EF:

– Pulso paradójico(descenso > 10 mmHg de PAS durante inspiración)

– Signo de Kussmaul (�IY con la inspiración)

– Tonos cardiacos apagados o inaudibles

TAPONAMIENTO CARDIACO

TAPONAMIENTO CARDIACO

TRIADA DE BECK:– HipoTA sistólica

– Ingurgitación venosa yugular

– Disminución de la actividad cardiaca (tonos apagados)

SÍNDROMES AÓRTICOS

DISECCION AÓRTICA AGUDA

HEMATOMA AÓRTICO INTRAMURAL

ÚLCERA PENETRANTE AÓRTICA

• Mayores 60 años

• AP: HTA, tabaco y arteriosclerosis. S de Marfan, valva bicúspide o unicomisuraly aneurisma aórtico.

• CLÍNICA: Dolor súbito, intenso y desgarrador, con intenso cortejo vegetativo e hipotensión >20 mmHg entre el brazo derecho e izq , imposibilidad de coger el pulso en ext inferiores.

• Otros: S Horner, afonía

• Ensanchamiento mediastino en rx de tórax

• ECG: normal 31%. 40% descenso onda T

• DDX:

• Síndrome coronario agudo con o sin elevación del segmento ST La pericarditis

• TEP

• Regurgitación aórtica sin disección

• Aneurisma aórtico sin disección

• Tumores mediastínicos

• La colecistitis/ pancreatitis perforación esofágica

DISECCION AÓRTICA AGUDA

• DDX:

• Síndrome coronario agudo con o sin elevación del segmento ST La pericarditis

• TEP

• Regurgitación aórtica sin disección

• Aneurisma aórtico sin disección

• Tumores mediastínicos

• La colecistitis/ pancreatitis perforación esofágica

DISECCION AÓRTICA AGUDA

• TTO: QUIRÚRGICO

- Monitorizar al paciente

- Control de la TA:

1º Pautar BB. (propanolol o atenolol) � TAS < 100mmhg.

2º nitroprusiato es 0,25 mg/kg

- SHOCK� INTUBARLO

- HIPOTENSIÓN: pensar en hemopericardio con taponamiento o disfunción total del VI. Solo control de la FC.

- NO DAR INOTRÓPICOS

DISECCION AÓRTICA AGUDA

• No hay un desgarro de la íntima disección Ao.

• Se afecta hasta en un 57% la aorta ascendente.

• Los AP : HTA

• El dolor puede relacionarse mas en la parte anterior del tórax y no tanto a la espalda.

• Se mantiene estables hemodinamicamente hasta que se sucede la disección

• TTO = DISECCIÓN AO

HEMATOMA AÓRTICO INTRAMURAL

• Es una protrusión localizada de la pared de la aorta que habitualmente implica la capa media.

ULCERA AORTICA PENETRANTE

• CARDIOMIOPATIA POR STRESS ( SÍNDROME DE TAKOTSUBO)

• INTIXOCACIÓN COCAÍNA Y ANFETAMINAS

• FEOCROMOCITOMA

DOLOR POR ESTADOS DE HIPERADRENERGIA

• Es una disfunción sistólica transitoria del segmento apical y / o del segmento medial del ventrículo izquierdo, que imita infarto de miocardio, en ausencia de enfermedad de la arteria coronaria obstructiva.

• CLINICA: dolor igual SCA con disnea y cortejo vegetativo.

• Dx: pensarlo en mujer pospenopausica tras situación de estrés físico o emocional.

• TTO: tranquilizar al paciente. Se trata en pcipio como SCA.

S. TAKOTSUBO

• TTNOS ESOFÁGICOS (rotura, ERGE, UGD)

• HIPERSENSIBILIDAD ESOFAGICA

• PATRONES ANORMALES DE MOTILIDAD Y ACALASIA

• MEDIASTINITIS (rotura esofágica, perforación y cuerpos extraños)

• EED (espasmo esofágico difuso)

• ESOFAGITIS

CAUSAS GASTROINTESTINALES DE DOLOR TORACICO

• Dolor torácico agudo y brusco, tras un episodio de vómitos o de causas que aumenten la presión intratorácica, con enfisema subcutáneo en la exploración física.

• Favorece: UGD, esofagitis, AINEs , esófago de Barret.

• DDX: clínico y radiológico. Neumomediastino y neumotórax.

ROTURA ESOFAGICA• TTO: qx. Manejo inicial

secuencia ABCDE… UCI.

• Puede confundirse con el dolor de origen isquémico.

• Dolor de localización retroesternal, intensidad variable, urente, sensación de quemazón y a veces opresivo. Puede irradiarse.

• Desencadenantes: alimentos ácidos, alcohol, bebidas frías, estrés psicológico…

RGE � pirosis

• Triada de Mackler.

ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO

• Dx: esofagograma y manometría.

• Tratamiento.

• TEP

• NEUMOTÓRAX

• CAUSAS PLEURALES ( pleuritis, traqueítis, bronquitis o derrame pleural)

CAUSAS PULMONARES DE DOLOR TORÁCICO

• Dolor torácico de inicio súbito y rápida progresión sobre hemitórax afectado. Acompañado de disnea, ansiedad y, a veces, cianosis, hipotensión e ingurgitación yugular.

• Puede irradiar al cuello y dorso.

• Dx: clínica compatible.

• Factores predisponentes.

• Tratamiento: aguja IM 2º EI

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

• Causa más frecuente � infecciones.

• Síntoma prominente � dolor de tipo pleurítico.

• Dx clínico.

• Tto � causal + analgésicos.

PLEURITIS

• Acúmulo patológico de líquido en el espacio pleural.

• Causas: ICC, cirrosis hepática, TBC, neoplasias…

• Síntomas: disnea, tos y dolor torácico pleurítico + síntomas r/c la enfermedad subyacente.

• Tratamiento.

DERRAME PLEURAL

• Dolor generalmente prolongado, de localización subesternal, asociado a otras manifestaciones somáticas.

• + Frecuente en mujeres.

• EKG y Rx tórax normales.

• Tratamiento: actitud tranquilizadora. Si hiperventilación � respirar en bolsa de inhalación. Lorazepam 2mg IM.

CAUSAS PSIQUIATRICAS

CRISIS DE ANSIEDAD

BIBLIOGRAFÍA• Gómez Delgado F, López Granados A, Blanco Molina MA y Pérez

Martínez P. Dolor torácico. En: López Miranda J, Pérez Jiménez F, directores. Guía de atención rápida en clínicas médicas. Barcelona. Elsevier; 2014. p. 11-13.

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