Dolor Oncológico Irruptivo DOI

R E V I S I Ó N T R A T A M I E N T O D I O E N

L A C O N S U L T A D E A T E N C I Ó N P R I M A R I A

DOLOR ONCOLOGICO IRRUPTIVO EN AP

J. Javier Blanquer Gregori

Centro Salud San Blas

09-11- 2017JJ Blanquer 2017

1

DOLOR IRRUPTIVO DOI: CRITERIOS DIAGNOSTICOS

1. Presencia de dolor basal: dolor persistente

≥12h al día, durante la semana previa a la

evaluación (o existiría si no se tomasen

analgésicos).

2. Dolor basal adecuadamente controlado:

cuando no hay dolor o es leve (no moderado o

intenso) durante ≥12h al día, durante la semana

previa a la evaluación

3. Existencia de exacerbaciones transitorias de

dolor

JJ Blanquer 2017 2DOI: Dolor Oncológico Irruptivo.

J. Porta-Sales et al / Med Clin (Barc). 2010;135(6):280–285

SI

SI

SI

DOLOR IRRUPTIVO DI: DEFINICIÓN

Una exacerbación transitoria del dolor:• Aparece espontáneamente o relacionada con un desencadenante

concreto, predecible o impredecible.

• Se caracteriza por un inicio rápido (en torno a 3 minutos), intensidad

moderada-grave (EVA > 7) y escasa duración (unos 30 minutos).

• 1-4 episodios diarios.

• Intensidad moderada, alta o insoportable (..EVA 7 o superior)

• Tiempo hasta pico dolor 3-5 min.

• Duración corta 15-30 min.

Tiende a ser impredecible en más del 50% de los episodios, con

un inicio rápido (de promedio 3 min), intenso (≥7 en una escala de

0–10) y de corta duración (media 30min).

JJ Blanquer 2017 3EVA: Escala visual analógica

DOLOR IRRUPTIVO DI: CLASIFICACION

• Dolor irruptivo incidental (dolor incidental volitivo):

relacionado con alguna acción voluntaria (caminar),

involuntaria (tos, deglución) o con algún procedimiento

(curas, movilizaciones). 75%*

• Dolor irruptivo espontáneo (dolor incidental no volitivo):

aquel que aparece sin un desencadenante claro. 52%*

• Dolor por fallo al final de dosis: hace referencia al que aparece antes de

la siguiente dosis de un analgésico pautado de forma regular. El dolor por fallo a final de

dosis se relaciona con un descenso de la analgesia basal y no con un incremento de la

nocicepción 24%*. Por lo anterior, y de acuerdo con las definiciones dadas previamente,

actualmente se aconseja excluirlo de la clasificación de DOIR

JJ Blanquer 2017 4J. Porta-Sales et al / Med Clin (Barc). 2010;135(6):280–285

*Porcentaje de instauración rápida y paroxística.

IMPACTO DEL DOLOR IRRUPTIVO

ONCOLÓGICO

El Dolor oncológico Irruptivo DOI tiene efectos sobre las

actividades físicas, el estado de ánimo, las relaciones

sociales y la satisfacción con el tratamiento de los

pacientes.

5

JJ Blanquer 2017 6

DOLOR SOMÁTICO/NEUROPÁTICO

Una menor duración de los episodios cuando la

causa es un dolor neuropático (el 91% de los

episodios duran menos de 30min),

Cuando es somático o visceral, los episodios de

menos de 30 min fueron el 69 y 62%,

respectivamente.

JJ Blanquer 2017 7

ESTRATEGIA TERAPÉUTICA

Su tratamiento debe tener un enfoque multimodal.

• Los opioides principal factor de alivio de las crisis de dolor en el 44–

61% de los casos,

• Un 26–44% de los pacientes encuentran alivio con la evitación del

movimiento evocador

• Un 12–20% no parece encontrar un alivio adecuado con medidas

farmacológicas o no farmacológicas.

Desde un punto de vista práctico, se debería tener en

cuenta que los opioides son una fuente importante de alivio,

ya que cerca de un 50% de los pacientes obtienen beneficio

clínico exclusivamente con su uso.

JJ Blanquer 2017 8

ESTRATEGIA TERAPÉUTICA

1. NO requiere más de 2 dosis de rescate por día, se considera que

tiene el dolor basal controlado.

2. El incremento de la dosis de la analgesia basal:

1. Recomienda hacerse en base al número de dosis de rescate utilizadas

por el paciente en las 24h previas

2. Un equivalente del 33% de la dosis basal.

3. Facilitar rápido inicio de la acción analgésica, incrementado la

biodisponibilidad del fármaco, bien administrándolo por vía i.v. s.c., o

bien usar fármacos que atraviesen bien las membranas por su

liposolubilidad, administrándolos de forma transmucosa (oral o

nasal) y evitando el primer paso hepático.

JJ Blanquer 2017 9

INDICACIONES TRATAMIENTO

• Opioides de liberación rápida como rescates, a

demanda del paciente:

• Pacientes con dolor por cáncer

• Que estén en tratamiento con opioides en dosis de 60 mg o más

de morfina oral al día o su equivalente.

• El uso de uno u otro fármaco y la elección de la vía de

administración más adecuada:

• Vía oral, transmucosa [tm], Subcutánea o endovenosa.

• Debe ser individualizada en cada paciente.

JJ Blanquer 2017 10


• Las presentaciones de citrato de FTM han demostrado

adaptarse mejor a las características del dolor

irruptivo por su rápido inicio de acción utilizando una vía

de administración no invasiva.

• En situaciones de dolor irruptivo incidental, (curas o

movilizaciones), los opioides de liberación rápida por

vía oral pueden ser una alternativa válida

administrándolos 20-30 minutos antes de la maniobra.

JJ Blanquer 2017 11


Tras individualizar el fármaco y la vía de administración,

dejaremos pautados rescates iniciando las dosis de la

siguiente manera:

Vía oral, subcutánea o intravenosa:

• Entre el 10 y el 16% de la dosis diaria, pautada cada 1-2 horas,

• O dosis equianalgésica correspondiente en caso de utilizar como rescate un

opioide distinto al prescrito para el control del dolor basal.

• Con cada ajuste de la dosis basal se debe titular igualmente la

dosis del rescate, teniendo también en cuenta la respuesta previa

del paciente.

JJ Blanquer 2017 12


Tras individualizar el fármaco y la vía de administración, dejaremos pautados rescates

iniciando las dosis de la siguiente manera:

Vía Transmucosa: no hay una relación clara entre la dosis basal

de opioide y la del rescate transmucoso de fentanilo.

• Se recomienda iniciar con la dosis más baja, pudiendo repetir

aplicación si no mejora el dolor, a los 15-30 minutos dependiendo del

preparado.

• La titulación de la dosis se realizará de manera individualizada y según

la ficha técnica de cada fármaco.

• No se debe hacer un intercambio entre los distintos preparados.

• Una vez establecida la dosis adecuada, dejar pautado el rescate a demanda

cada 4 horas.

JJ Blanquer 2017 13

CA

RA

CT

ER

IST

ICA

SD

E L

OS

OP

IOID

ES

J. Porta-Sales et al / Med Clin (Barc).

2010;135(6):280–285

CARACTERISTICAS DE LOS OPIOIDES

Cabezon L. Khosravi Ph. Med Paliat. 2015;22(Supl.1):57-61

FENTANILO TRATAMIENTO DOLOR IRRUPTIVO

• Información respecto el uso de fentanilo para el manejo

del DOIR por distintas vías:

• Transmucosa oral fentanilo:

• Tableta bucal de fentanilo:

• Comprimido Sublingual de Fentanilo:

• Film soluble bucal fentanilo:

• Fentanilo intranasal-transmucosa nasal:

JJ Blanquer 2017 16Dolor Oncológico Irruptivo DOI


Fentanilo Transmucosa oral:

• La farmacocinética del CFTO depende de la absorción

transmucosa, aproximadamente el 25% de la dosis

administrada y del 75% restante que es tragado, y de

este solo un 33%, o sea, un 25% restante de la dosis

administrada es biodisponible, con lo que la

biodisponibilidad total es de un 50%.

• Se ha demostrado proporcionalidad entre las diferentes

dosis disponibles

JJ Blanquer 2017 17


Tableta bucal de fentanilo:

• El tiempo requerido en su disolución completa presenta

gran variabilidad interindividual (media de 14–25min con

un intervalo de 3–62min), lo cual no interfiere en las

propiedades farmacocinéticas.

• La biodisponibilidad total es del 65%, existiendo

proporcionalidad entre las diferentes dosis disponibles.

JJ Blanquer 2017 18


Comprimido sublingual de fentanilo:

• Diseñada para optimizar la exposición de fentanilo a la

mucosa oral. capaz de mostrar eficacia entre 10–15min

postadministración

• Se ha demostrado proporcionalidad entre las dosis

estudiadas. La primera detección plasmática de fentanilo

tiene lugar entre los 8–11min, y el tmax es de 39,7, 48,7

y 56,7min para las dosis de 100, 200 y 400mcg,

respectivamente.

• La biodisponibilidad, se ha estimado que esta es

aproximadamente un 70%.

JJ Blanquer 2017 19


Film soluble bucal de fentanilo:

• La biodisponibilidad absoluta se ha descrito superior al 70%, de la

cual el 51% es a través de la mucosa oral.

Fentanilo intranasal-transmucosa nasal:

• La biodisponibilidad absoluta se ha descrito superior al 89%.

• Spray intranasal de fentanilo con pectina. Un grado de recomendación IB, rápido

alivio del dolor (5 min) y su duración es corta (1 h); es bien tolerado, tanto de forma

sistémica como nasal.

• Al cambiar entre formulaciones intranasales es esencial volver a realizar un ajuste de

la dosis del medicamento nuevo y nunca se debe hacer un cambio de dosis por dosis

JJ Blanquer 2017 20

JJ Blanquer 2017 21

RANGO DE PRECIOS

JJ Blanquer 2017 22www.bit.navarra.es 05/2013 http://www.navarra.es/nr/rdonlyres/4be3e802-29e5-43c7-87bc-a94cf1c15008/260736/fet_2013_5.pdf

DOLOR IRRUPTIVO

MANEJO DEL DOLOR DESDE ATENCIÓN PRIMARIA

23JJ Blanquer 2017



09-11- 2017

• El ponente de esta actividad ha realizado, de acuerdo

con las bases del Centro de Salud, la declaración de

actividades siguiendo el modelo propuesto desde

Dirección de Atención Primaria.

• Respecto a la presente actividad, el ponente desea

declarar los siguientes conflictos de intereses: con

Kyowa Kirin

Abstral®

• Citrato de fentanilo sublingual

• Disgregación inmediata

• Inicio de acción entre 5-10 minutos.

• Fracción que pasa al tracto GI: Desconocida, pero

mínima. COMPOSICIÓN: Croscarmelosa sódica

• Menor complejidad de administración, mayor

aceptabilidad

• Amplio rango de dosificaciones (100, 200, 300, 400, 600

y 800 µg)

24

PLAN DE TITULACIÓN DE ABSTRAL

25

No deberán utilizarse más de dos comprimidos de Abstral® para tratar ningún episodio

de DI Oncológico. Los pacientes no pueden recibir más de cuatro dosis diarias de FSL

PecFent®

• Citrato de fentanilo Spray Nasal

• Disgregación inmediata

• Inicio de acción entre 3-5 minutos.

• Menor tiempo hasta alcanzar la concentración máxima.

• No requiere la presencia de saliva.

• Rango de dosificaciones (100, 400 µg/pulverización)

• Contienen 8 pulverizaciones.

• Una pulverización administrada en un solo orificio.

• Dos pulverizaciones administradas una en cada orificio nasal.

26

PecFent®

27

ALGO MÁS PARA EIO EL ESTREÑIMIENTO POR OPIOIDES

• Reducir la dosis de opioide no resulta recomendable,

puede verse comprometido el control del dolor.

• La estrategia con laxantes en un 32% de los casos no

aportan un resultado aceptable.

Deberíamos utilizar fármacos específicos que no

atraviesan la barrera hematoencefálica y que puedan

mantenerse mientras dure la terapia de base de

opioides. Naloxegol 25 mg/día

Moveting®

JJ Blanquer 2017 28EIO: Estreñimiento Inducido por Opioides

ALGO MÁS PARA EIO EL ESTREÑIMIENTO POR OPIOIDES

JJ Blanquer 2017 29

ESTRATEGIA GLOBAL

MANEJO DEL DOLOR DESDE ATENCIÓN PRIMARIA

30JJ Blanquer 2017



09-11- 2017

ESTRATEGIA GLOBAL CONTROL DOLOR

CRONICO ONCOLOGICO

31

• Las estrategias globales para el tratamiento del DI Oncológico comprenden el

control del dolor de base con dosis mantenidas y el control de los

episodios de dolor irruptivo con medicación según demanda1

• El tratamiento del DI Oncológico incluye terapias tanto farmacológicas como

no farmacológicasTratamiento del Dolor Basal

Analgesia 24h para Dolor Basal,

Analgesia a demanda para DI

Re-Evaluación del Dolor y Resultados del

Tratamiento

Dolor Basal Persistente Controlado, DI sin

mejora

Descartar causas tratables del

Dolor

Usar Diario del Paciente &

Opciones No-Farmacológicas

Analgesia Efectiva = Mejora

Funcionalidad del Paciente

Modificar Tratamiento

Continuar Re-

Evaluación:

1.- Continuar uso del

Diario de Paciente

2.- Valoración de: Analgesia, Actividad diaria,

Reacciones Adversas y

Modificación de

Comportamiento

relacionado con fármaco

Derivar a Especialista de

Dolor:

1.- Toxicidades Dosis-

Limite

2.- Comportamientos

Anormales del Fármaco

Éxito Fracaso

1. Bennett D et al. P&T 2005;30(6):354–361.

ESCALAS DE VALORACIÓN

• Las escalas unidimensionales valoran la intensidad del

dolor con independencia de las demás características1

Escala de intensidad numérica2 Escala de intensidad descriptiva2

Escala de valoración de caras de dolor de Wong-Baker1

Tomado de Bennett et al1

Tomado de Coluzzi2 Tomado de Coluzzi2

1. Bennett D et al. P&T 2005;30(5):296–301.

2. Coluzzi PH. Am J Hosp Palliat Care 1998;15(1):13–22.32

FÁRMACOS DE TERCER ESCALÓNFármaco Vía de administración Dosis Ventajas Inconvenientes

Morfina (MST

continus®,

Oramorph®,

Sevredol®)

Oral, IM, IV Oral: 10-30 mg / 4 horas

Retard: 20-200 mg cada 12/24

horas

IM/IV: 25-50% oral

•Múltiples dosis y vías de

administración

•Eficacia contrastada

•De elección en guías

•Metabolitos activos

•Lento inicio de acción

•Metabolismo primer paso

•Efectos adversos elevados

Metadona

(Metasedin®)

Oral, subcutánea Oral: 10-100 mg / 24 horas

Subcut.: 5-10 mg / 3-4 horas

•Larga duración de acción

•Inicio de acción rápido

•Efectos adversos prolongados

•Farmacocinética variable

Hidromorfona

(Jurnista®)

Oral 8-64 mg / 24 horas •Mayor potencia que morfina

•Hidrofílico

•1 comprimido al día

•Liberación constante


Oxicodona

(Oxycontin®,

Oxynorm®)

Oral, IV, subcutánea •Oral lib. Prolongada: 10-80 mg

cada 12 horas

•Oral lib. Inmediata: 5-20 mg

cada 4-6 horas

•Subcutánea: 1-10 mg / 4 horas

•Menos efectos adversos

•No metabolitos activos

•Menos necesidad de analgesia

de rescate

•Eficacia en insuf. Renal

•Mayor biodisponibilidad


•Efectos adversos de larga

duración

Buprenorfina

(Transtec®,

Buprex®)

Sublingual, IM, IV,

trasdérmica

•Sublingual: 0,2-0,4 / 6-8 horas

•IM, IV: 0,3-0,6 / 6-8 horas

•TD: 2 parches 35-70 µg /

semana

•Menos dependencia

•Menos efectos adversos

•No ajustes en insuf. renal

•Menos potencia

•Náuseas y vómitos prolongados

Oxicodona /

Naloxona

(Targin®)

Oral 10/5-20/10 cada 12 horas

Máximo 80/40 cada día

•Las mismas que oxicodona

•Menor incidencia de

estreñimiento y efectos adversos

GI


•Efectos adversos de larga

duración

•En insuficiencia hep. y renal ¡se

absorbe naloxona!

Fentanilo

transdérmico

(Durogesic®,

Matrifen®)

Transdérmico •Parches que liberan 25-100

µg/h de fentanilo. Duración 72

horas

•Rápido inicio de acción

•Elevada potencia analgésica

•Liposoluble: Alta absorción

•Metabolitos inactivos

•No ajustes en insuf. Renal

•Estreñimiento menor

•Náuseas y vómitos

•Dificultad con algunas tareas

cotidianas

•Lipofilia elevada: Acumulación?

33

ALGORITMO DE TRATAMIENTO

DEL DOLOR

34

SUBTIPOS DE DOLOR IRRUPTIVO

ONCOLÓGICO

35

DI Oncológico

Fallo de final de dosis Dolor IncidentalDependiente de estímulo

Dolor IdiopáticoIndependiente de estímulo

Predecible(movimiento, actividad, etc)

Impredecible-Distensión de vísceras huecas.

- Isquemia.- Tos, espasmos vesicales, etc

36

ANALGÉSICOS PARA EL DOI

1. Bennett D et al. P&T 2005;30(6):354–361.

2. Coluzzi PH. Am J Hosp Palliat Care 1998;15(1):13–22.

3. Simmonds MA. Oncology 1999;13(8):1103–1108.

Control sub-óptimo del DI

Agente ideal teórico para el DI

DI no controlado Lento inicio de acción Larga duración de acción

Adapted from Bennett et al,1 Coluzzi2 and Simmonds3

CARACTERÍSTICAS DE UN ANALGÉSICO IDEAL PARA EL DOLOR IRRUPTIVO

37

Característica deseada Motivos

Administración y absorción oral

transmucosa

‒ La gran área superficial, alta permeabilidad y alta vascularidad de la mucosa

oral permite una rápida absorción que conduce a un rápido inicio de acción2

‒ La absorción a través de la mucosa oral evita el metabolismo de primer paso

en el tracto gastrointestinal y en el hígado3, mejorando la biodisponibilidad.

‒ Cómodo y fácil de usar2

Lipofílico, no ionizado ‒ Permite una rápida absorción a través de la mucosa oral a través de la vía

‘transcelular’ altamente eficiente2,3

Débil metabolismo de primer

paso

‒ Mejora la biodisponibilidad posterior a la administración oral

Administración utilizando un

plan de titulación

‒ Permite conseguir la dosis analgésica óptima de acuerdo con las necesidades

individuales del paciente2

1. Patt RB and Ellison NM. Oncology 1998;12(7):1035–1046.


3. Weinberg DS et al. Clin Pharmacol Ther 1988;44(3):335–342.

CARACTERÍSTICAS DE UN ANALGÉSICO IDEAL PARA EL DOLOR IRRUPTIVO

38

La naturaleza hidrofílica de los opioides de LI es responsable en gran medida de su farmacocinética sub-óptima:• No traspasa rápidamente las células de la mucosa oral

• Se absorbe principalmente en el tracto gastrointestinal

• Tienen un lento inicio de acción y susceptibilidad al metabolismo de primer paso

Opioide de liberación

inmediata

Inicio analgesia

(minutos)Duración de

efectos (horas)Ventajas (V) / Inconvenientes (I)

Morfina (oral) 30–40 4

V – disponible en múltiples formas de dosificación,

concentrado líquido

I – lento inicio de la analgesia para el BTP idiopático.

Muy astringente

Oxicodona (oral) 30 4V – mismas que la morfina (mejor aceptada), mejor

biodisponibilidad.

Hidromorfona (oral) 30 4I – no es concentrado líquido, lento inicio de analgesia

para el BTP idiopático

Metadona ~10–15 4–6

V – inicio más rápido de la analgesia en un pequeño

estudio

I – farmacología y farmacocinética complejas

Fentanilo (transmucosa) ~5–10 1–2

V – inicio de la analgesia más rápido

I – requiere la colaboración continua del paciente para

su uso

1. Coluzzi PH. Am J Hosp Palliat Care 1998;15(1):13–22.


3. Bennett D et al. P&T 2005;30(6):354–361.

Lipofílico

Hidrofílico

TRATAMIENTO ANALGÉSICO

SOBREDOSIFICACIÓN

MEDICACIÓN DE BASE

DOLOR IRRUPTIVO

DOSIS DE RESCATE

Analgesia de liberación rápida, potencia alta , corta duración y fácil administración

Pauta analgésica de horario regular y dosis fija con titulación individual

- EVA BASAL 5-6/10- EVA INCIDENTAL 8-9/10 > de 1 vez al diaMTX ÓSEAS

CONTROL SUBÓPTIMO DOLOR

IRRUPTIVODI Oncológico no

controladoLento inicio de acción Larga duración de

acción

Agente ideal teórico para el DI Oncológico

JJ Blanquer 2017 41

A R A N H D @ O N O . C O M

GRACIAS POR LA ATENCIÓN

42JJ Blanquer 2017

Dolor Oncológico Irruptivo DOI

Health & Medicine

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