DOLOR AGUDO Y DOLOR AGUDO Y CRONICOCRONICO

DR- ROLANDO LARIN LOVODR- ROLANDO LARIN LOVOMEDICO INTERNISTA,MEDICO INTERNISTA,ANESTESIOLOGO , ALGOLOGO ANESTESIOLOGO , ALGOLOGO Y PALIATIVISTAY PALIATIVISTA

¿ ¿ Por qué estudiar el Por qué estudiar el Dolor ?Dolor ?

• En una encuesta de países industrializados del 15 a

20% tienen dolor agudo y entre el 25 y 30% padece

dolor crónico

• En el mundo hay 37 millones de personas con

cáncer

• Un 80% de ellos sufre dolor en algún momento de

su enfermedad

Roger Woodruff, Cancer Pain, 1997 Roger Woodruff, Cancer Pain, 1997

¿ Por qué estudiar el ¿ Por qué estudiar el Dolor ?Dolor ?•Genera el 95% de la consulta médica de

primera vez.

•Hasta un 90% de las enfermedades cursan alguna vez con Dolor.

•Su desconocimiento condiciona un consumo irracional de analgésicos Roger Woodruff, Cancer Pain, 1997 Roger Woodruff, Cancer Pain, 1997

¿Que es el Dolor?

• ´´El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño tisular real o potencial, descrito en términos de dicho daño.´´

International Association for the Study of Pain (IASP), 2003. http://www.iasp-pain.org/terms-p.html

SUBJETIVO

DEFINICIÓN DEL DOLORDEFINICIÓN DEL DOLOR

El Dolor agudo es la detección de El Dolor agudo es la detección de estímulos que causan lesión en estímulos que causan lesión en los tejidos y esta respuesta ,a los tejidos y esta respuesta ,a

dichos estímulos es un dichos estímulos es un mecanismo de defensa o avisomecanismo de defensa o aviso El Dolor crónico por sí , se El Dolor crónico por sí , se convierte en una enfermedadconvierte en una enfermedad

D0L0R AGUDOD0L0R AGUDO

Es el Dolor que aparece inmediatamente después de una lesión tisular objetiva y

que generalmente desaparece cuando la afección que lo origina llega al periodo de

remisión.

Bonica JJ. The Management of Pain. Filadelfia, Lea y Febiger, 1990

DOLOR CRONICODOLOR CRONICO

ES EL DOLOR QUE PERSISTE ES EL DOLOR QUE PERSISTE AL MENOS UN MES MAS QUE AL MENOS UN MES MAS QUE LA LESION CAUSAL, AUN LA LESION CAUSAL, AUN DESPUES DE DESAPARECER DESPUES DE DESAPARECER LA LESIONLA LESION

J. BONICA

Clasificación FisiopatológicaClasificación Fisiopatológica

Nociceptivo PsicógenoNeuropático

Dolor

Mixto Roger Woodruff, Cancer Pain, 1997 Roger Woodruff, Cancer Pain, 1997

Clasificación EtiopatogénicaClasificación Etiopatogénica

Somático Visceral

Nociceptivo

Óseo MuscularArticular

Piel y anexos

Pleura Cápsula hepática

Peritoneo Renal

Periférico Central

Neuropático

N. Diabética Tunel Carpo

Meralgia parestésica N. Postherpética

N. Postquirúrgica

Infartos paratalámicos Lesiones medularesEsclerosis Múltiple Distrofia Simpática

Clasificación Clasificación EtiopatogénicaEtiopatogénica

Dolor PsicógenoDolor Psicógeno

Es el dolor para el cual no hay bases físicas en pacientes que presentan otra evidencia de psicopatológia.

Roger Woodruff, Cancer Pain, 1997 Roger Woodruff, Cancer Pain, 1997

Clasificación por Clasificación por IntensidadIntensidad

Leve Severo

Dolor

Moderado

Del 1 al 4 Del 8 al 10

Del 5 al 7

MEDICIÓN DEL DOLORMEDICIÓN DEL DOLOR

La medición del dolor es:La medición del dolor es:– SubjetivaSubjetiva– ArbitrariaArbitraria– Errores diversosErrores diversos– No exactaNo exacta– Es necesaria para valorar evolución Es necesaria para valorar evolución

y tratamientoy tratamiento

Diferentes tipos de escalas de dolor

Escala de Caritas para niños

Escala Numérica

00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010

Escala de Likert

NingunoNinguno LeveLeve ModeradoModerado SeveroSevero IntensoIntenso

Escala Visual Análoga (EVA)

No dolorNo dolor Dolor Extremo Dolor Extremo

Escala Cromatica Continua

Consecuencia Fisiopatológica

Catecolaminas Cortisol Glucosa Glucagon H. Crecimiento Vasopresina Beta-endorfinas

Taquicardia Hiperglicemia Hipermetabolismo Catabolismo

protéico

I. Respuesta Neurohumoral

Practical Pain Management, 3a Edición 2002, Tollison, páginas 45-46

Consecuencia Fisiopatológica

Capacidad VitalVolumen

CirculanteOxemia

TosRetención de

secrecionesAtelectasiasNeumonía

II. Función Respiratoria

Practical Pain Management, 3a Edición 2002, Tollison, páginas 45-46

Consecuencia Fisiopatológica

Frecuencia Cardiaca

Tensión Arterial Contractilidad

del miocardio Demanda de

Consumo de O2

Angina Inestable

Infarto Insuf Cardiaca Arritmias MUERTE

III. Respuesta Cardiovascular

Practical Pain Management, 3a Edición 2002, Tollison, páginas 45-46

DOLOR CRÓNICODOLOR CRÓNICO

Michigan Pain StudyMichigan Pain Study

20 % Adultos padece dolor 20 % Adultos padece dolor crónico (1.2 millones)crónico (1.2 millones)

77 % + de un año77 % + de un año

40 % impacto en su vida40 % impacto en su vida

DOLOR CRONICODOLOR CRONICO

NewsRelease, Octubre 1977

Michigan Pain StudyMichigan Pain Study

36 % perdieron su trabajo36 % perdieron su trabajo

35 % perdio más de 20 días de 35 % perdio más de 20 días de trabajotrabajo

10 % contemplo suicidio10 % contemplo suicidio

DOLOR CRONICODOLOR CRONICO

NewsRelease, October 1977

¿¿QuQuéé tanto abunda? tanto abunda?

Encuesta en EscociaEncuesta en Escocia

4400 cuestionarios 4400 cuestionarios entregadosentregados

3605 (4 de cada 5), 3605 (4 de cada 5), adecuadamente adecuadamente llenosllenos

Temas: Dolor, Temas: Dolor, discapacidad, aliviodiscapacidad, alivio

0

10

20

30

40

50

60

70

25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75

Mujeres

Hombres

Dolor ¿Qué tanto abunda?, revisión Diciembre 1999http://www.infodoctor.org/bandolera/b70s-3.html

Los tipos mLos tipos máás s frecuentes fueron el frecuentes fueron el dolor de espalda, que dolor de espalda, que variaba con la edad y la variaba con la edad y la artritis, aumentando artritis, aumentando dramdramááticamente ticamente despudespuéés de los 60 as de los 60 añños.os.

El dolor de causa El dolor de causa desconocida y lesiones desconocida y lesiones traumtraumááticas 4.5%ticas 4.5% 0

5

10

15

20

25

30

25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75

Artritis

Dolor de espalda

Angina

Dolor ¿Qué tanto abunda?, revisión Diciembre 1999http://www.infodoctor.org/bandolera/b70s-3.html

¿¿Qué tanto abundaQué tanto abunda??

Duración del DolorDuración del Dolor

0

5

10

15

20

25

Po

rcen

taje

Resultados de Resultados de 4,4004,400

Uno de 5 tienen Uno de 5 tienen más de 20 años más de 20 años con dolorcon dolor

La mayoría tiene La mayoría tiene más de 5 añosmás de 5 años

2/3 tienen dolor 2/3 tienen dolor casi todo el casi todo el tiempo o todos tiempo o todos los díaslos días

0.5-1 1-2 2-5 5-10 10-15 15-20 >20

Duración del Dolor (años)

Enfermedades Crónicas y Calidad Enfermedades Crónicas y Calidad de Vidade Vida

Músculo esqueléticasMúsculo esqueléticasRenales

/Neurologicas

Gastrointestinales

Respiratorias crónicas

OcularesEnf Endócrinas

Cáncer

Enf CardiovascularesEnf Dermatológicas

Psiquiátricas

AuditivasUrogenital

0 20 40 60 80 100Indice

Sprangers et al, J Clin Epidemiol 2000 53: 895-907

Impacto más negativo

Dolor Oncológico

G. Sancho

Es el dolor provocado por una Es el dolor provocado por una enfermedad que va a terminar con enfermedad que va a terminar con la vida del enfermo y no tiene la vida del enfermo y no tiene ningún sentido positivo.ningún sentido positivo.

Llamado “dolor agudo mantenido”Llamado “dolor agudo mantenido”

Características del dolor Características del dolor Agudo y CrónicoAgudo y Crónico

Agudo Agudo Crónico Crónico

Inicio Inicio Bien definidoBien definido Mal definidoMal definido

Causa Causa Herida, Enf. Aguda Herida, Enf. Aguda Proceso CrónicoProceso Crónico

DuraciónDuración Días - SemanasDías - Semanas Meses - AñosMeses - Años

FisiologíFisiologíaa

Hiperactividad Hiperactividad simpáticasimpática

Sin Sin sobreactividad sobreactividad

simpáticasimpática

Agudo Agudo Crónico Crónico

Sentido Sentido CognitivoCognitivo

PositivoPositivo NegativoNegativo

Conducta Conducta Inactividad hasta Inactividad hasta recuperaciónrecuperación

Cambios en el Cambios en el estilo de vivirestilo de vivir

TratamienTratamientoto

Uso temporal de Uso temporal de analgésicosanalgésicos

Uso contínuo Uso contínuo de analgésicos de analgésicos

y terapiasy terapias

Características del dolor Características del dolor Agudo y CrónicoAgudo y Crónico

IMPORTANCIA DEL IMPORTANCIA DEL CONOCIMIENTOCONOCIMIENTO

FISIOPATOLOGÍA DEL FISIOPATOLOGÍA DEL DOLORDOLOR

1.- TRANSDUCCION (Estimulo)

Pain 2002 an updated review, IASP Press, páginas 3-7

2.-CONDUCCION(Fibras “A” delta y “C”)

3.MODULACION (Sust. P)

4.- INTEGRACION (S.N.C.)

PROCESOS DE LA TRANSMISIONPROCESOS DE LA TRANSMISION

MEDIADORES DEL MEDIADORES DEL DOLORDOLOR

Aa = ácido araquidonico; BK = bradicinina; PG = prostaglandinas

Daño Celular

Cerebro

cordón espinal

Aa K+ BK

PG

Nociceptor

Peptidos, ej, SUBSTANCIA P

HISTAMINA

SEROTONINA

Celulas cebadas

Plaquetas

TRATAMIENTO DEL TRATAMIENTO DEL DOLORDOLOR

TRATAMIENTO

Farmacológico Tx Invasivo Medicina AlternativaTx. No farmacológico

AINES

Opioides

Adyuvantes

Corticoides

Anestesicoslocales

Otros

Terapia Física

Tx Psicológico

Calor local, TENS.Masoterapia.

Técnicas anest. Regional

(bloqueos)

Técnicas neuro-quirúrgicas

Terapia neural

Acupuntura

Imanoterapia

Otras: HerbolariaRadiumterapia y

QTX

Escala analgésica de la OMS

AINES y Adyuvantes

AINES Y Adyuvantes

+ OPIOIDE MENOR

OPIOIDE MAYOR

AINES Y Adyuvantes

TEC. ESP.

AINESAINESAINESAINES

Es un grupo heterogéno de sustancias a Es un grupo heterogéno de sustancias a menudo no relacionadas químicamente, que menudo no relacionadas químicamente, que se agrupan en función de sus acciones se agrupan en función de sus acciones farmacológicas.farmacológicas.

Analgésico, Antiinflamatorio, Antitérmico y Analgésico, Antiinflamatorio, Antitérmico y Antiadhesivo plaquetario.Antiadhesivo plaquetario.

AINEs FarmacodinamiaAINEs Farmacodinamia

Interfieren con la producción de Interfieren con la producción de prostaglandinasprostaglandinas– En las personas sanas, estas hormonas tienen En las personas sanas, estas hormonas tienen

funciones homeostáticasfunciones homeostáticas– Son mediadoras del flujo sanguíneo, el edema Son mediadoras del flujo sanguíneo, el edema

y la inflamacióny la inflamación– Mediadores de los estímulos dolorososMediadores de los estímulos dolorosos– Mediadores de la fiebreMediadores de la fiebre

Interfieren con la producción de Interfieren con la producción de tromboxanotromboxano– Acción antiplaquetariaAcción antiplaquetaria

AINES

Absorción

Vía oralGástricaIntestinalAcidos débiles

UP 90% -99%

Eliminación

Renal Biliar

Leche MaternaRenales

Disminución delFlujo Renal

Metabolismo

Hepático (CP 450)Recirculación

Gástricos

Cambios en el pHDisminución de

citoproteccion gástrica

FARAMACODINAMIA DE FARAMACODINAMIA DE LOS AINESLOS AINES

AINES

Analgésico-MetamizolKetorolaco

Parecoxib, c. lisina

Analg-antiinflam.Diclofenaco

CoxibsKetoprofeno

Desketoprofeno

Antiinflamatorios-Indometacina-fenilbutazona

Piroxicamcelecoxib

AntiespasmódicosC. De LisinaMetamizol

dexketoprofeno

AntipiréticosMetamizol

AcetaminofenASA

Antiadhesivo plaq-ASA

mesulid

AINEs

20 millones de usuarios regulares en EUA. (1)

70 millones de prescripciones anuales. (1)

15% de las prescripciones para mayores de 65 años.

(1)

Un evento adverso con costos de 1.6 billones de

USD anuales. (1)

16,500 muertes anuales atribuibles a Gastropatía.

(2) Singh. Singh. Am J Med.Am J Med. 1998;105(suppl 1B):32S- 1998;105(suppl 1B):32S-

38S.38S.

Complicaciones GIComplicaciones GI 10000 personas se 10000 personas se

hospitalizan hospitalizan anualmente en anualmente en España. Por España. Por complicaciones GI complicaciones GI relacionadas con relacionadas con AINEsAINEs

Coste 20.000 €/pacCoste 20.000 €/pac

1500 muertes anuales1500 muertes anuales

Factores de Riesgo de Complicaciones GIFactores de Riesgo de Complicaciones GI

Dosis altas o múltiples AINEsDosis altas o múltiples AINEs Duración del tratamiento > 3 mesesDuración del tratamiento > 3 meses Uso concomitante de corticoidesUso concomitante de corticoides Uso concomitante de alcohol y tabacoUso concomitante de alcohol y tabaco Antecedentes de Enf. Ac. PépticaAntecedentes de Enf. Ac. Péptica DiscapacidadDiscapacidad

• Dolor nociceptivo

• Primera elección en dolor leve a moderado, algunos casos de severo

• Primera elección en analgesia preventiva

• Dosificación adecuada a edad e intensidad

Uso adecuado de AINEs

Preble L, Sinatra R. In: Sinatra RS, et al, eds. Acute Pain Mechanisms and Management. St. Louis: Mosby-Year Book; 1992:140–150.

• Nunca PRN

• No combinar dos AINES al mismo tiempo en caso necesario agregar un opioide

• Utilizar fármacos que se puedan administrar por vía Parenteral

Uso adecuado de AINEs

Preble L, Sinatra R. In: Sinatra RS, et al, eds. Acute Pain Mechanisms and Management. St. Louis: Mosby-Year Book; 1992:140–150.

• Pueden producir gastropatía y contraindicados en sangrado de tubo digestivo

• Retención de líquidos a nivel renal

• Efectos sobre la coagulación

• No acción sobre dolor neuropático

• Algunos pueden ocasionar cambios hemodinámicos

Desventajas de AINES

Elección del AINE IdealElección del AINE Ideal

1.1. Tipo de dolorTipo de dolor

– VisceralVisceral– OsteomuscularOsteomuscular

2.2. Conocimiento del mecanismo de Conocimiento del mecanismo de acción así como farmacodinamia acción así como farmacodinamia y farmacocinética del producto.y farmacocinética del producto.

3.3. Enfermedades adyacentes.Enfermedades adyacentes.

Elección del AINE idealElección del AINE ideal

4. Otros farmacos administrados.4. Otros farmacos administrados.

5. Efecto deseado:5. Efecto deseado: AnalgésicoAnalgésico AntiinflamatorioAntiinflamatorio AntiespasmódicoAntiespasmódico AntipiréticoAntipirético Antiagregante plaquetario.Antiagregante plaquetario.

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

Dolor neuropáticoDolor neuropático Dolor centralDolor central Dolor intenso en cáncer terminalDolor intenso en cáncer terminal Plaquetopenia ??Plaquetopenia ?? EmbarazoEmbarazo Sangrado de tubo digestivo Sangrado de tubo digestivo

TERAPIA ANALGÉSICA TERAPIA ANALGÉSICA AINE’sAINE’s

DESVENTAJASDESVENTAJAS EFECTO TECHO PARA ANALGESIA.EFECTO TECHO PARA ANALGESIA. IRRITACIÓN GASTRICA.IRRITACIÓN GASTRICA. ALTERACIONES RENALES.ALTERACIONES RENALES. ALTERACIONES PLAQUETARIAS Y ALTERACIONES PLAQUETARIAS Y

HEMATOLÓGICAS.HEMATOLÓGICAS. PROBLEMAS DE HIPERSENSIBILIDAD.PROBLEMAS DE HIPERSENSIBILIDAD. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS.INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS.

“En esta vida no podemos hacer grandes cosas. Sólo podemos hacer pequeñas cosas con un gran

amor.”

“En esta vida no podemos hacer grandes cosas. Sólo podemos hacer pequeñas cosas con un gran

amor.”

“Mucha gente confunde nuestro trabajo con nuestra vocación. Nuestra vocación es el amor de Jesús.”

“Mucha gente confunde nuestro trabajo con nuestra vocación. Nuestra vocación es el amor de Jesús.”