Presentación de un Protocolo de Tratamiento Psicológico (grupal-cognitivo-conductual) en

pacientes con dolor Crónico e Navarra. A. Biurrun, G. Jusue

Expositora:Rosy Medalith Cruz Maza

INTRODUCCION Dolor agudo

Dolor crónico Asociado a una causa

especifica, rápida aparición y un posterior mantenimiento a lo largo de un periodo mas o menos largo hasta que la causa ha desaparecido.

Puede iniciarse como el agudo se mantiene en un largo periodo de tiempo aun después que haya desaparecido la causa .

CAUSA Desaparece la causaDOLOR CAUSA

Desaparece la causaDOLOR DOLOR

Se asocia a aspectos sensoriales, afectivo-emocionales y cognitivo

DOLOR CRONICO (DC) CONSIDERADO COMO UNO DE LOS GRANDES PROBLEMAS DE SALUD

Por la alta prevalencia : en EE. U.U. entre 20-30 millones de pacientes

afectados con artritis, 25 millones de cefaleas crónicas, 8 millones

lumbalgia.

Por los elevados costos económicos y sociales que conlleva: elevada uso de

servicios médicos-sanitarios, gastos en medicación, perdidas de trabajo,

costos por indemnización. E.E.U.U. Se estima coste financiero del dolor crónico aprox. 90 mil millones de

dólares.

Por los efectos en la vida del paciente: trastornos afectivos, problemas sociales, familiares, aislamiento,

inactividad, efectos iatrogénicos de los tratamientos.

DefiniciónLa Asociación Internacional para el Estudio del Dolor(IASP), lo define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un lesión hitica(tejido) presente o potencial o descrita en términos de la misma. Lo considera subjetivo. Brinda especial importancia al informe verbal del paciente.

Distingue 3 componentes o dimensiones:

Sensorial-discriminativa

Cognitivo evaluativa

Motivacional-afectiva

Trasmitir la estimulación nociva y describir su intensidad y características espacio-temporales. Es una primera codificación del dolor.

La vivencia del dolor como desagradable y aversiva, capaces de elicitar ansiedad, y alteraciones de las respuestas emocionales del sujeto así como motivas conductas de escape-huida.

Atención, sugestión, tipos de pensamiento, creencias, etc. El papel que estas variables cog. tienen frente al dolor, demuestra su capacidad de modular el funcionamiento del resto del sistema implicado en la percepción del dolor.

Durante los últimos años han sido numerosas las propuestas de tratamiento psicológico en el manejo de dolor crónico : desde el tratamiento basado en el condicionamiento operante de Fordyce tratamientos cognitivos conductuales relajación biofeedback estrategias de control atencional

La tendencia actual es la aplicación de paquetes terapéuticos compuestos por varias de estas técnicas que se incluyen dentro de programas multidisciplinares.

En un meta-análisis, donde fueron examinados 65 estudios que elevaban la eficacia de los tratamientos multidisciplinares para DC de espalda, se llego alas siguientes conclusiones:

Los efectos inter e intra grupo revelaban que los tratamientos multidisciplinarios para DC eran superiores a:

No tratamientos

Y a los tratamientos únicos como los médico-farmacológico

O a los basados únicamente en terapia física

En los centros multidisciplinarios de DC,se integra un abordaje medico-farmacológico, terapia física, y psicológica, y esta aceptado internacionalmente.

Los efectos beneficiosos eran estables a lo largo del tiempo

y no estaban limitados a mejoras en el dolor sino alas

variables conductuales como la vuelta al trabajo o el uso del

sistema sanitario.

DESCRIPCION DEL PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

OBEJTIVO

Se basa en el tratamiento desarrollado por Philips en el Shaughnessy Hospital de Vancouver en

Canadá.

Mejorar el control activo y autodominio del paciente sobre su dolor con la consiguiente

mejora en su calidad de vida

La propuesta de tratamiento es grupal, entre 5-7 sujetos, es también posible aplicar de forma individual. Para la valoración de resultados se empleara un diseño trasversal pre-post

tratamiento.

Selección de sujetosCriterios de inclusión

Dolor crónico de al menos 6 meses, a pesar de tratamiento.

Reducción del nivel de actividad

Intensa respuesta emocional ante experiencias de dolor

Depresión ligera a moderada a través de HAD, y entrevista clínica y SCL 90-R

Ganancias ambientales

Carencia de estrategias de afrontamiento afectivo

Criterios de exclusión

Pacientes con cáncer

Individuos con deficiencia intelectual

Paciente con depresión grave

Mayores de 65 años

Pacientes con una clara ganancia secundaria (querellas con seguros, litigios con empresas,

etc.)

Algunos conceptosSegún la CIE 10 el trastorno de dolor

somato morfo, se refiere a la presencia del un

dolor intenso y persistente que no puede

ser explicado por un proceso fisiológico

trastorno orgánico, el dolor suele aparecer en

ocasión vinculada a conflictos o que el

permite al paciente demandar mayor

atención.

El trabajo se lleva a cabo con pacientes en los que

exista mecanismos psicofisiológicos

conocidos que explican la presencia de

sintomatología dolorosa.

Según la teoría de la Puerta de Melzack y Wall los factores psicológicos

siempre van estar presentes en la

percepción y modulación de dolor crónico.

Aspectos descriptivos de las sesiones

La duración total son de 9 sesiones, de hora y media cada una y con frecuencia semana. El regime de aplicación es ambulatorio.

ESTRUCTURA

A) Revisión de tareas para casa

Permite el entrenamiento y globalización de las

estrategias aprendidas, y el compromiso del

paciente con su salud

El psicólogo realiza una corta presentación del

tema central del sesión. Los temas abordados son:

B) Presentacion didáctica

Acercamiento al autodominio

del dolor

El rol de la relajación

la meditación , estado emocional

Valoración del dolor

El ejercicio físico Prevención de recaídas

Focalización de la atención

C) Demostración practica de una estrategia relacionada con la

presentación didáctica

Las estrategias que ase presentan son las

siguientes

Relajación progresiva de Jacobson

Incremento de actividad –vigor físico

Reducción de hiperreactividad emocional

Focalización externa

asertividad

Revalorización del dolor

Restructuración cognitiva

Distribución y no evitación de la actividad

Ansiedad, tensión, ira, en sus niveles de dolor

Relajación controlada por claves

Descenso gradual de las drogas

D) Asignación de tareas para la casa

Se trata de auto registro (una hoja en la que el paciente registra la

información demandada en función de la sesión referida a si mismo)

relacionado con la presentación didáctica de la próxima sesión

E) Fin de sesión y recogida de material por los pacientes

Las estrategias que se presentan se centran en los factores que se sabe

afectan a los niveles de dolor experimentando el desarrollo de

círculos viciosos q amplifican el dolor (tensión muscular, desuso de la zona adolorida, ansiedad, ira , depresión ) produce a su vez mas dolor. De esta forma las estrategias llegan a ser vía por las que el paciente puede llegar

adquirir control sobre su problema de dolor rompiendo estos círculos

viciosos y disminuyendo el dolor.

Tratamiento por sesiones…

Las nueve sesiones

Sesión 1

A) hoja de metas

B) –abordaje del problema centrado en el autodominio

del dolor.

-presentación del modelo de control

de la puerta.

C) demostración y practica de

estrategia 1ª

- respiración diafragmática

D) Practicar el control de la

respiración dos veces al día.

Registrar el ejercicio para

establecer el nivel basal

Sesión 2 A) hoja de registro de ejercicio

B ) el rol de la relajación

El rol negativo de la tensión muscular

C) estrategias 1B

Relajación progresiva (9 grupos musculares con control de relajación )

D) practica de relajación con cinta (dos veces al día)

Ejercicio diario a nivel basal

Tomar medicación 3 o 4 veces al día con horario repartido

Hoja de registro (HR) de patrones de dolor

Sesión 3

A) resolución de problemas: relajación,

ejercicio diario.

Discusión sobre HR patrones de dolor

(conclusiones generales, picos)

B) el rol del ejercicio y niveles de actividad.

C) ejercicios específicos y aclaración de elección demanda de ejercicios

generales

D) incremento de actividad

Relajacion( dos veces al dia)

Diarios de dolor

Sesión 4 A)Utilización de diarios de dolor

Ejercicio de relajación

Problemas relativos al autoregistro del dolor y patrones individuales.

B) el rol de las drogas (efectos colaterales, tolerancia)

C) estrategia 1c: relajación e imaginación distractora

Estrategia3 : reducción de drogas

D) incremento de ejercicio

Relajación

Registro de sucesos estresante en el diario de dolor

Sesión 5

A) reacciones a la reducción de

medicación, incremento de ejercicio y descanso

B) el rol del estado emocional : ansiedad

e ira

C) estrategia4 : manejo de estrés

D) incremento de ejercicio relajación

Técnicas de reducción de estrés( indicando resultados de la HR)

Allegados al paciente registran discusiones acciones referentes al

dolor.

Discusión de la pruebas

Sesión 6

• Reacciones a las tareas• Conclusiones referentes a la asertividad• Conclusiones referentes al registro de discusiones acciones

referentes al dolor• problemas• B) el rol de la focalización de la atención y las quejas• Demostración indirecta de necesidades• La necesidad de la asertividad• C)estrategia 5: técnicas de focalización, distracción• Estrategia 6: role playing de asertividad• D) incremento del ejercicio• Relajacion regular• Discusión con allegados sobre comunicación y respuesta de

los mismos ante las quejas• Ejercicio de asertividad• Suspension del diario• Registros del habla interna

Sesión 7 A)Reacciones de tarea para la casa

Éxito en las negociaciones con allegados y en asertividad(reacciones de la

familia)

Problemas con habla interna

B) el rol de la valoración del dolor y la depresión

C) estrategia 7: relajación controlada por claves

Estrategia 8: revalorización, técnicas de habla interna

D) incremento de ejercicio

Relajación regular y corta

Reducción de habla interna negativa

Incremento d actividades placenteras

Técnicas de revalorización

Registrar toda la actividad evitadora.

Sesión 8A) reacciones de las tareas

Conclusiones referentes al registro de evitación, confrontación

B) el rol de la distribución de la actividad

C) estrategia 9: espaciamiento de actividad

Estrategia 7: relajación por claves (continuación)

D) incremento del ejercicio

Relajacion

Reducción de evitación

Control por claves

Registro de comparación de estrategias

Sesión 9A) reacción ante las

tareas

Conclusiones referentes a la distribución de

actividad y a las diferencias individuales en el uso de estrategias

B) revisión de esas diferencias

Estrategias episódicas vs preventivas

Adaptación de los otros a los cambios del paciente

Como enfrentarse con las contrariedades y

recaídas

C) abordaje global d e todas las estrategias

trabajadas

Evaluación pre y post tratamiento Todos los pacientes fueron evaluados en :

• Escala de dolor 0-5 0 es ausente y 5 incapacitante• Entrevistas estructuradas para pacientes con DC de Phipils permite conocer aspectos como tipo

de dolor, localización, etc.• Inventario de actividad de Penzo, inventario, consta de actividades, para ver el patrón de

actividad diaria del paciente.• Sympton Check lista 90 refomr (SCL 90R) 90 ítems para evaluar 90 síntomas psicopatológicos.• Escala de ansiedad y depresión en el hospital HAD) para evaluar en paciente con enfermedad

física, se han eliminado aquellos ítems q pueden confundirse con síntomas propios de trastorno físico.

• Escala multidimensional de Locus de Control del Control • Cuestionario de formas de afrontamiento (CEA) 11 escalas para evaluar formas de afrontamiento

Los dos últimos cuestionarios se centran en evaluación de dimensiones de la personalidad que son consideradas tanto en la respuesta del dolor como en la respuesta a diferentes propuestas terapéuticas

CONCLUSIONES

La experiencia actual de dolor actualmente es avalada por

numerosos hallazgos clínicos y experimentales en la cual existen

3 dimensiones : sensorial discriminativa, motivacional

afectiva, cognitivo evaluativa.

Por ello se plantea como necesario un abordaje

terapéutico multidisciplinario donde se integren tratamientos

medico farmacológicos y psicológicos.