Dolor Agudo

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SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRACOMIT DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRTICOS. PROGRAMA E.C.CRI

2

DOLOR AGUDO

Definicin

efinimos como dolor agudo, al dolor de reciente comienzo y limitado en el tiempo

relacionado con una enfermedad o injuria.

El dolor agudo es una compleja constelacin de sensaciones displacenteras y

expresiones emocionales asociadas a respuestas autonmicas, psicolgicas y respuestas

conductuales. Este dolor y las respuestas asociadas son provocados por estmulos nocivos a

nivel de piel, estructuras somticas profundas o viscerales.

En los ltimos aos hemos asistido al enorme avance en el conocimiento de los mecanismos

neurofisiolgicos que regulan la percepcin del dolor, as como al desarrollo de nuevas

tcnicas que permiten tratar el dolor postoperatorio con seguridad y eficacia en la mayora de

los pacientes. Cada vez ms debemos admitir que el fracaso en el tratamiento del dolor

postoperatorio (PO) se produce por una mala organizacin asistencial que impide la aplicacin

correcta de los recursos teraputicos disponibles.

Por otro lado sabemos que el dolor PO inadecuadamente tratado aumenta la morbilidad

perioperatoria, prolongando el tiempo de estada, dando una imagen muy negativa de la

institucin y su personal a una poblacin cada vez mejor informada y ms exigente. Desde

mediados de los aos 80 se abre paso a una nueva filosofa tendiente a proporcionar una

atencin especializada al dolor agudo y especficamente a su modalidad ms representativa, el

dolor postoperatorio.

Es importante destacar que en el caso del dolor postoperatorio no complicado se trata de un

disconfort que no tiene funcin biolgica, de un dolor intil, que sabemos que estar presente

en el despertar y el cual es nuestra obligacin moral y profesional tratarlo.

Qu duele en el postoperatorio?

En el paciente recin operado se suelen presentar dolores de diferentes causas. Luego de la

estimulacin quirrgica, el estmulo nociceptivo llega a la mdula espinal a travs de las vas

aferentes. La informacin que llega al asta posterior de la mdula produce un aumento de la

excitabilidad neuronal provocando un aumento de los campos receptivos cutneos, con lo cual

estmulos que normalmente son inocuos pasan a ser percibidos como dolorosos. Para que la

transmisin dolorosa pueda existir, en la zona de la injuria se debe producir un proceso

inflamatorio cuyos mediadores facilitan la transmisin nociceptiva.


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El dao de las fibras musculares tambin provoca cambios que sensibiliza al SNC. Las

contracturas musculares son generalmente poco dolorosas, pero cuando producen espasmos,

el paciente puede sufrir dolores an ms intensos que los de la incisin quirrgica. La posicin

del paciente durante la ciruga, los traslados de camilla a la cama pueden agravar estos

espasmos.

La compresin en los sitios de contacto durante la ciruga tambin pueden ser estmulos que

generen dolor, relacionado con la isquemia de la piel y tejidos subyacentes. Es importante de

destacar los originados por traccin o compresin neural intraquirrgica.

Tambin puede coexistir un dolor visceral, mal definido tmporo y espacialmente,

denominado referido, originado en la irritacin pleural o peritoneal. La isquemia de

miembros y la dilatacin vesical tambin pueden ser causa de disconfort.

Hasta hace no muchos aos, muy rara vez se pensaba en administrar analgesia postoperatoria

en los pacientes peditricos. Esto se deba a numerosos conceptos errneos, entre los cuales

se sostena que:

Los neonatos desde el punto de vista fisiolgico no perciben el dolor. Los nios corran un riesgo excesivo de depresin respiratoria con el uso de opioides,

etc.

A medida que comprendimos mejor la fisiologa y farmacologa de los pacientes peditricos,

entendimos que no hay razn para negarle una analgesia postoperatoria adecuada a un

lactante o a un nio. Ms an, cada vez hay ms evidencia que una analgesia inadecuada tiene

consecuencias nocivas, adems de la evidente falta de compasin.

Las repercusiones clnicas del dolor postoperatorio no tratado se pueden agrupar en:

Respiratorias Circulatorias Gastrointestinales Metablicas Urinarias Musculares

Respiratorias: La superficialidad de la respiracin, en un intento de colocar las cavidades

torcicas y abdominales en una posicin antlgica, es el factor principal que inicia la cadena de

alteraciones.

Se produce una reduccin de la capacidad vital, capacidad residual funcional y del VEF1, de

mayor grado en cirugas de trax y hemi-abdomen superior. La disminucin de la CRF a su vez


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provoca el cierre de la pequea va area con atrapamiento areo, disminucin de la relacin

V/Q, aumento del shunt pulmonar e hipoxemia.

Repercusiones respiratorias. Prez Gallardo, A. Avances en anestesia peditrica. Edikamed,

Barcelona, 2000.

Circulatorias: Debido a la hiperactividad simptica provocada por el dolor postoperatorio no

tratado se producen diferentes acciones locales o sistmicas.

A nivel local, hay una disminucin del flujo sanguneo provocando una interferencia en el

proceso de cicatrizacin.

A nivel general se produce un aumento de la FC, TA y contractilidad que determinan un

aumento en el consumo miocrdico de oxgeno.

Coagulacin: La hiperactividad simptica produce un aumento de la actividad plaquetaria,

aumento de algunos factores de coagulacin e inhibicin de la fibrinlisis que lleva a un estado

de hipercoagulabilidad. Esto ltimo, sumado a la disminucin de la actividad fsica y el retraso

en la deambulacin pueden complicar el postoperatorio con trombosis venosa profunda y

tromboembolismo pulmonar.

Parlisis y contractura muscular producidos por dolor

Disminucin de la Capacidad Residual

Funcional

Tromboembolia

Reduccin de la eficiencia de la

ventilacin

Alteracin del coeficiente V/Q

Cierre de la pequea va respiratoria

Retencin de secreciones

INFECCION ATELECTASIAS HIPOXEMIA


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Gastrointestinales: La ciruga abdominal junto con la hiperactividad simptica genera un leo

paraltico, con distensin abdominal, nuseas y vmitos y retraso en la alimentacin.

Metablicas: Frente a la agresin se produce:

Liberacin de catecolaminas endgenas Estimulacin del eje hipotlamo-hipfiso-corticoadrenal Aumento de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona

HIPERACTIVIDAD SIMPTICA

Hiperactividad simptica +

Ciruga Abdominal

leo paraltico

Distensin abdominal

Nuseas y vmitos

Retraso en alimentacin

Actividad Plaquetaria Factores coagulacin

Fibrinolisis

Actividad Fsica

Retraso deambulacin

Hipercoagulabilidad

Trombosis venosa profunda Tromboembolismo pulmonar


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Como consecuencia:

Aumento de ADH Aumento de aldosterona Disminucin de la tolerancia a la glucosa Resistencia a la insulina Aumento de glucagon Hipermetabolismo proteico con balance nitrogenado negativo Aumento de la liplisis con incremento de los cidos grasos libres

Repercusiones urinarias: Se produce una disminucin de la motilidad a nivel ureteral y vesical

que lleva a la retencin urinaria.

Liberacin de catecolaminas endgenas

Estimulacin eje hipotlamo-hipfiso-crtico-adrenal

Aumento actividad sistema renina-angiotensina-aldosterona

ADHAldosterona Glucagon Liplisis con aumento concentracin cidos grasos libres Hipermetabolismo proteico con balance nitrogenado (-) Tolerancia a la glucosa

Hiperactividad simptica

Disminucin de la motilidad ureteral y vesical

Retencin urinaria


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DOLOR AGUDO CRONIFICADO

La estimulacin sostenida del sistema modulador del asta posterior de la mdula produce una

cascada de eventos que determina la ampliacin de los campos receptivos y aumento de la

sensibilidad de las estructuras neurales. Este proceso denominado sensibilizacin central,

mediado por aminocidos exitatorios como el glutamato y el receptor NMDA, se suma a la

sensibilizacin perifrica producida por la liberacin de sustancias como prostaglandinas,

potasio, interleuquinas, etc. en el sitio de lesin.

Cuando estos procesos tienen una magnitud y un sostenimiento en el tiempo se producen

cambios permanentes en los mecanismos de modulacin de la mdula espinal que generan la

aparicin de estados conocidos como dolor agudo cronificado.

Respecto al dolor agudo, podemos diferenciar dos tipos:

Dolor fisiolgico: caracterizado por:

Alto umbral: son necesarios estmulos de mayor intensidad para estimular los receptores nociceptivos

Bien localizado Transitorio Relacin estmulo/respuesta similar a otras sensaciones Rol protector/funcin de alarma: induce la toma de conductas para evitarlo, fuga o consulta profesional

Estmulo requerido: diferente al que produce sensaciones inocuas

Dolor patolgico: definido por:

Umbral disminuido (Alodinia): estmulos de pequea intensidad provocan dolor Extensin de la sensibilidad hacia tejidos no injuriados (hiperalgesia secundaria) Duracin prolongada ante el estmulo (dolor persistente). Luego de finalizado el

estmulo continua la respuesta dolorosa

Relacin estmulo/respuesta menor que otras sensaciones (hiperalgesia primaria). Respuesta aumentada frente a estmulos.

Expansin de campos receptivos.


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A diferencia del dolor fisiolgico, el dolor patolgico tiene una hipersensibilidad patolgica.

Esta hipersensibilidad se desarrolla a partir de dos mecanismos:

Sensibilizacin perifrica: Hay una disminucin del umbral de los nociceptores aferentes perifricos. Esta explica la hiperalgesia primaria del rea de la injuria, donde se produce

una sopa sensibilizante (liberacin de PG, LT, K, H, Bradiquininas, ATP, etc.) que

permite que estmulos de baja intensidad provoquen dolor.

Sensibilizacin central: sustrato bioqumico de la hiperalgesia secundaria, se provoca por cambios en el SNC y SNP. Puede desencadenarse en el intra y postoperatorio. Se

produce una sensibilizacin de las neuronas del asta dorsal de la mdula, ampliacin de

los campos receptivos y facilitacin de los reflejos de flexin.

Los efectos de las complicaciones del dolor postoperatorio no tratado enumeradas hasta aqu,

se pueden resumir:

Mayor sufrimiento para el paciente Aumento de los das de internacin Necesidad de mayores cuidados Mayor reclamo de la familia Mayor presin sobre el equipo profesional Aumento de los costos Aumento del riesgo de demanda judicial

Entonces, nos preguntamos ahora,

Para qu debemos administrar analgesia postoperatoria?

1) Alivio del dolor. Se debe administrar una analgesia continua sin alternancia de perodos de

dolor y analgesia.

2) Confort del paciente. El nio debe encontrarse tranquilo, en compaa de sus padres.

3) Baja incidencia de efectos adversos.

Casi todas las complicaciones generadas por el dolor y el estrs

PUEDEN Y DEBEN SER EVITADAS


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4) Disminucin de las complicaciones postoperatorias.

5) Disminucin del estrs postoperatorio.

Lo primero que apreciamos cuando nos enfocamos por vez primera en el tratamiento del dolor

postoperatorio es una terrible paradoja sostenida en los siguientes supuestos:

La resignacin con que el paciente y su familia aceptan el dolor como una consecuencia inevitable de la intervencin quirrgica.

El gran desconocimiento e incluso indiferencia de muchos cirujanos respecto a la verdadera dimensin del dolor postoperatorio y sus consecuencias.

La incuestionable evidencia que con los mtodos analgsicos disponibles sera relativamente fcil el tratamiento de cualquier dolor postoperatorio.

La alarma en pacientes, familiares y cirujanos frente a los eventuales efectos indeseables del tratamiento que tiende al retiro precipitado del protocolo analgsico.

El enorme dficit de formacin de gran parte del personal sanitario en casi todos los aspectos del tratamiento del dolor postoperatorio, entre los que se destaca la

opiofobia.

Cmo evaluamos el dolor?

La medicin del dolor es de vital importancia tanto para el diagnstico como para la valoracin

de las diferentes tcnicas de tratamiento, para lo cual es imprescindible la utilizacin de

instrumentos, escalas, que midan y objetiven la percepcin del dolor experimentado por el

paciente.

Se deber considerar al dolor como 5 signo vital. Se determinar frecuencia y registro de su

control y evaluacin.

Con la medicin de este sntoma buscamos:

- Determinar la intensidad del dolor, la cualidad y duracin

- Colaborar en la eleccin de la teraputica adecuada

- Evaluar la eficacia de la tcnica teraputica aplicada

La percepcin del dolor es un fenmeno subjetivo en el que intervienen numerosos factores

fsicos, emocionales y culturales:


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Paciente: edad, sexo, raza, experiencias dolorosas previas, personalidad, etc. Hay una amplia variabilidad individual que determina la respuesta a los analgsicos. No debemos

olvidar que la percepcin del dolor es individual y que la intensidad del dolor

postoperatorio es la que el paciente dice que tiene, sin juzgamientos de la misma.

Cirujano: es importante la tcnica quirrgica y el desempeo del cirujano y la duracin de la ciruga.

Anestesilogo: la preparacin preoperatoria adecuada, las tcnicas anestsicas y analgsicas administradas ms all del acto quirrgico. Un anestesilogo comprometido

con el tratamiento del dolor postoperatorio de sus pacientes obtendr y se preocupar por

el mayor confort de los mismos.

Localizacin de la herida quirrgica: las heridas localizadas en trax y hemiabdomen superior son ms dolorosas que las de hemiabdomen inferior y miembros.

Enfermera: es necesario un eficiente y seguro control por parte de un personal de enfermera adecuadamente entrenado. Al igual que los anestesilogos, la enfermera es

determinante en el xito de nuestras propuestas analgsicas. Ellas debern ejecutar la

indicaciones y son ellas las que estn en mayor contacto con los pacientes.

Podemos definir factores predictivos de dolor postoperatorio intenso:

Cirugas ortopdicas, torcicas, lumbotomas Alto ndice de masa corporal Prolongada duracin de la ciruga Inadecuado control del dolor postoperatorio en las primeras 4 horas despus de la

ciruga


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Podemos clasificar el dolor postoperatorio en tres categoras:

Dolor Leve Dolor Moderado Dolor Severo

Ciruga piel y partes blandas Ciruga maxilofacial Toracotoma

Amigdalectoma Puncin Biopsia sea Ciruga de Pea

Adenoidectomia Drenaje Pleural Ciruga Abdominal Mayor

Hernioplastia Ciruga abdominal menor Ciruga Traumatolgica

Labio leporino Tenotoma Quemaduras

Varicocele Ciruga de abdomen inferior Lumbotomas

Frenillo lingual Craneotoma Columna

Reduccin cerrada de

fracturas

Cirugas no controladas en el

primer escaln

Colecistectoma por

Laparotoma

Biopsia de ganglios Ciruga Cardiaca

Biopsia de Piel Enucleacin ocular

Tumores de partes blandas

Laparoscopa diagnstica

Vas Centrales

Punciones Lumbares

Odontologa

Esta clasificacin es solo orientativa ya que no debemos olvidar los factores que intervienen en

la percepcin dolorosa.

El dolor postoperatorio tiene diferentes componentes. Los pertenecientes a la esfera ntima

del paciente, experiencia individual que no podemos medir:

Nocicepcin

Experiencia dolorosa Sufrimiento

Y otros, objetivables, con posibilidad de medicin mediante escalas, que refieren a:

Conducta asociada al dolor


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Los mtodos de evaluacin sern:

Objetivos: expresin facial, sntomas autonmicos, signos vitales, actitud y postura del paciente

Subjetivos: escalas de valoracin

Evaluamos el dolor a travs de:

Monitoreo de signos vitales Observacin conductual Escalas de reporte individual

Monitoreo de signos vitales: En los recin nacidos podemos utilizar los cambios en la

frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presin arterial, etc. como signos indirectos de

dolor, teniendo en cuenta que dichos cambios tambin pueden obedecer a otras causas.

De esta forma podemos establecer la presencia o ausencia de dolor pero no su intensidad.

Otro punto a tener en cuenta en recin nacidos o lactantes muy comprometidos es que

pueden no tener capacidad de respuesta adrenrgica frente al dolor.

Observacin conductual: Se utilizan en la etapa preverbal y correlaciona las conductas y gestos

del paciente con la intensidad del dolor. Se puede evaluar el tono y duracin del llanto,

movimientos de extremidades, expresin facial, etc.

Se han ideado numerosas escalas para valorarlos: Escala de Oucher, Escala de Helsinsky, etc.

La escala CHIPSS (Children and Infants Postoperative Pain Scale) ha sido validada como

adecuada para su uso en menores de 6 aos, permitiendo su aplicacin en los diversos

escenarios de dolor agudo. Se puede completar en menos de un minuto por un operador con

mnimo entrenamiento y no incluye ninguna valoracin instrumental, p. ej. presin arterial.

Brinda un mejor perfil de evaluacin que la escala de CHEOPS y su validacin en el paciente

peditrico la convierte en un instrumento de incalculable valor.

Un valor de la escala CHIPSS igual o mayor a cuatro puntos plantea la necesidad de indicar

analgsicos o de ajustar el plan teraputico.


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Escala de CHIPSS

PARMETRO VALORACIN PUNTUACIN

Llanto

No llora 0

Llora, pero es consolable 1

Grita 2

Expresin facial

Relajado, sonre 0

Frunce la boca 1

Frunce la boca y cierra los ojos 2

Posicin del tronco

Neutral 0

Variable 1

Extensin o hiperextensin 2

Postura de los miembros

inferiores

Neutral, relajada 0

Patea 1

Muslo y pierna rgida 2

Agitacin No 0

Moderada 1


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Escala CHEOPS (Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) (sugerida en menores de 5 aos) CRITERIO COMPORTAMIENTO RESULTADO

Gritos - Llantos No llora 1

Gemido, llanto. El nio est quejoso, llora

silenciosamente

2

Grita. El nio grita sollozando. 3

Expresin facial Sonrisa, expresin positiva 0

Expresin facial neutra 1

Lagrimeo, expresin negativa 2

Lenguaje Habla sin quejarse 0

El nio no habla 1

Se queja pero no de dolor 1

Se queja de dolor 2

Actitud corporal Cuerpo en reposo 1

Agitacin, movimientos desordenados, rigidez 2

Enfermo de pie en su cama 2

Deseo de tocar la

herida

No busca toarse la herida 1

Trata de tocarla 2

Extremidades

inferiores

En reposo o animada por algunos movimientos

raros

1

Movimientos incesantes, da patadas 2

Se pone de pie o en cuclillas o se arrodilla 2

Escalas de reporte individual: La evaluacin del dolor a travs de estas escalas requiere que el

nio tenga un suficiente desarrollo cognitivo para verbalizar su experiencia dolorosa. Podemos

utilizar:

Escala visual anloga: muy difcil su aplicacin durante el postoperatorio inmediato. Escala de categora numrica.

Con qu frmacos podemos administrar analgesia postoperatoria?

La droga analgsica depender del tipo de ciruga, de la analgesia recibida en el

intraoperatorio y de la evaluacin de la intensidad del dolor.


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Durante el crecimiento y desarrollo del nio se producen cambios en la absorcin, distribucin,

metabolismo y excrecin de los analgsicos sistmicos, anestsicos locales y adyuvantes que

debemos conocer al momento de ser administrados.

ANALGSICOS NO OPIOIDES

Los analgsicos no opioides son frmacos utilizados para controlar los signos y sntomas de la

inflamacin. Dentro de estos medicamentos se encuentra el paracetamol con accin

analgsica y anti-trmica y los llamados antiinflamatorios no esteroides (AINEs) que tienen

efecto analgsico, antipirtico y anti-inflamatorio. Casi todas estas drogas inhiben la enzima

ciclo-oxigenasa (COX) responsable de la sntesis de las prostaglandinas (PG). Las PG y otros

productos derivados del cido araquidnico producen ciertas funciones fisiolgicas como

incrementar el dolor, provocar la respuesta inflamatoria, producir fiebre, regular el flujo

sanguneo regional y proteger la integridad de la mucosa gstrica. Existen varios subtipos o

isoenzimas COX distribuidas en diversos tejidos perifricos y del SNC. Los agentes no opioides

son considerados analgsicos de accin perifrica pero sus acciones representan una

combinacin de acciones perifricas y centrales.

PARACETAMOL

Es uno de los analgsicos de mayor prescripcin para el tratamiento del dolor en nios, ofrece

buena analgesia y antipiresis pero escaso efecto anti-inflamatorio, acta inhibiendo la COX a

nivel central y no en los tejidos perifricos, debido a ello no posee actividad antiinflamatoria.

Es efectivo para el tratamiento del dolor leve a moderado y se lo puede combinar con un

opiceo para incrementar el efecto analgsico. Tiene baja incidencia de efectos txicos y

alcanza su efecto mximo o techo para la analgesia a pesar del aumento de la dosis. Es de uso

ms seguro en el neonato por el riesgo de acidosis metablica con el uso de AAS. El

paracetamol no afecta la coagulacin y su tolerancia oral es excelente. Dosis tradicionales de

paracetamol de 20mg/kg no permiten con frecuencia alcanzar un buen efecto analgsico para

el control del dolor postoperatorio inmediato y se han descripto en nios dosis de hasta

40mg/kg para cumplir ese objetivo. Es posible utilizar la va intra-rectal en algunas situaciones,

con dosis entre 30 a 45mg/kg seguidas de 20mg/kg cada 6hs. La administracin de

paracetamol junto a otras drogas hepato-txicas puede llevar a toxicidad heptica mortal.

Dosis: 10 30 mg/kg cada 4 a 6 horas. Dosis mxima: 2.6 g/da. Vas: Oral (O) y rectal (R).


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DIPIRONA

Es un frmaco derivado de la fenilpirazolona con accin analgsica y antipirtica y con

propiedades espasmolticas. Se recomienda su utilizacin a partir de los 3 meses de edad. El

riesgo de agranulocitosis y anemia aplsica ha sido un punto de controversia para la

aprobacin del uso del frmaco en distintos pases. En Suecia la droga fue reintroducida en los

aos 90 luego de haber estado suspendida de la farmacopea al establecerse la incidencia real

de agranulocitosis (1 paciente cada 1439).

La dipirona produce analgesia por inhibicin de la sntesis de PG y a travs de la va xido

ntrico-GMP cclico-canales de potasio relajacin del msculo liso.

Se la indica en el dolor clico moderado-intenso, en ciruga mayores asociados a opiceos, en

cefalea moderada, dolor por cncer y como antipirtico.

Cuando se administra por va EV debe hacerse de forma lenta y diluida.

Dosis: 10mg/kg/dosis cada 6hs. Vas: Endovenosa (EV), Intramuscular (IM) y O.

AINEs

Los AINEs son un conjunto heterogneo de drogas con efecto analgsico, antipirtico y anti-

inflamatorio que actan inhibiendo la sntesis de prostaglandinas a nivel central y perifrico,

produciendo as su accin anti-inflamatoria. Tienen efectos secundarios sobre la coagulacin,

el aparato digestivo y la funcin renal, pero a diferencia de los opioides no se asocian a

depresin respiratoria, sedacin y fenmenos de tolerancia. No se recomienda su

administracin en menores de seis meses de edad.

En los AINEs el uso de la va EV no representa una gran alternativa en comparacin al

tradicional uso oral.

cido Acetilsaliclico

El cido acetilsaliclico (aspirina) representa el frmaco ms caracterstico del grupo. La

aspirina inhibe de forma irreversible la COX-1, isoenzima que aparece en vasos sanguneos,

estmago y riones y la COX-2, isoenzima vinculada con mediadores como las citoquinas en los

procesos inflamatorios. Su accin antiagregante se debe a una inhibicin irreversible de la

COX-1 plaquetaria, en contraste con el efecto reversible de los AINEs, que hace que su accin

anti-hemosttica sea de mayor duracin.

El uso de AAS ha cado en desuso por su asociacin con el Sndrome de Rey y est

contraindicado en el nio antes de la pubertad y en la mujer embarazada por el riesgo de


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sangrados o el cierre prematuro del ductus arterioso. Puede producir gastritis, lcera y

hemorragia gastrointestinal.

En el recin nacido la vida media de los salicilatos est alargada debido a un aumento de la

fraccin libre por la menor concentracin de albmina. Tambin se encuentra reducida la

metabolizacin por va de la conjugacin con glucurnido.

Dosis: 10 -15 mg/kg cada 4 a 6 horas. Dosis mxima: 3 g/da. Vas: O.

Ibuprofeno

El Ibuprofeno es un AINE derivado del acido propinico, del cual deriva tambin el naproxeno,

es recomendado para el uso en nios a partir de los 6 meses de edad. Una de sus ventajas es

que provoca menos sangrado gastrointestinal comparado con otros anti-inflamatorios. Tiene

una potencia anti-inflamatoria y analgsica similar a la aspirina y mayor eficacia antipirtica

evaluada en nios comparado con la dipirona en dosis nica. La inhibicin de la agregacin

plaquetaria es reversible. Alcanza su pico mximo en sangre en 1 a 2hs.

En un estudio multicntrico doble ciego Moss, determin que el uso de ibuprofeno

endovenoso previo a la ciruga de amigdalectoma redujo la dosis de fentanilo post-operatorio.

Se ha determinado que el ibuprofeno es menos nefrotxico que la indometacina para el

tratamiento del cierre de ductus en lactantes prematuros. El efecto nefrotxico de los AINEs

se relaciona con el bloqueo de prostaglandinas mediante inhibicin de la COX. La

prostaglandina E2 es el principal prostanoide sintetizado por el nefrn, su excrecin urinaria

refleja el origen renal del mediador. Estos prostanoides regulan el tono vascular renal y la

excrecin de sal y agua. La PG E2 regula la perfusin renal y la filtracin glomerular gracias a su

accin vasodilatadora contrarrestando la accin de sustancias vasoconstrictoras como la

angiotensina II, catecolaminas, vasopresina y endotelina. As los AINEs modifican la perfusin

intraglomerular renal.

Dosis 5 10 mg/kg cada 6 a 8 horas. Dosis mxima: 3.2 g/da. Vas: EV y O.

Ketorolac

El ketorolac es un frmaco de mayor potencia analgsica que otros AINEs con baja incidencia

de efectos adversos. Su volumen de distribucin en nios comparado con los adultos se

incrementa al doble y su clearance es mayor debido a su escasa unin con las protenas

plasmticas. Su vida media es similar en nios y adultos pero requiere dosis ms altas para

intervalos similares. Se lo utiliza frecuentemente para el manejo del dolor en el post-


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operatorio de forma aislada o asociado a opioides. Para un mayor aprovechamiento de su

accin analgsica sera conveniente utilizarlo durante o al final de la ciruga. Debido a que

inhibe la agregacin plaquetaria, debe controlarse la aparicin de sangrados. El ketorolac

podra producir disminucin de la funcin renal o insuficiencia renal aguda en pacientes con

disfuncin renal, deshidratacin, insuficiencia cardiaca, dao heptico y pacientes medicados

con diurticos. Se debera corregir la hipovolemia antes de indicar el frmaco. Tambin el

frmaco debera usarse con cautela en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, edema

o retencin de agua y sodio. El ketorolac no presenta los efectos adversos de los opioides

como la depresin respiratoria, nauseas, vmitos, retencin urinaria o la sedacin.

La utilizacin del frmaco en nios mantiene su controversia. En algunos pases de Europa no

se lo recomienda en menores de 16 aos y los fabricantes de la medicacin en nuestro pas

tambin contraindican su uso en este grupo etario.

En Manuales de Prescripcin peditrica estadounidenses la administracin de ketorolac est

aprobada para su uso en nios de 2 a 16 aos como dosis nica IM o IV. Dosis IM: 1 mg/kg en

dosis nica; dosis mxima: 30 mg, IV: 0.5 mg/kg en dosis nica; dosis mxima: 15 mg. Podra

utilizarse 1mg/kg en dosis nica para la va oral.

La experiencia con el uso de ketorolac en nios no es tan amplia, se han descripto dosis nicas

variables de 0.5 mg/kg, 0.75 mg/kg, 0.9 mg/kg y 1 mg/kg para la analgesia posoperatoria en

nios de 2 a 16 aos.

En un estudio reciente de Deokkyu, utiliz ketorolac a 1mg/kg EV antes y al final de un

procedimiento quirrgico en 85 nios de 3 a 7 aos para evaluar el control del fenmeno de

agitacin post-anestesia.

En relacin a las dosis mltiples, se han descripto dosis en nios de 6 meses a 19 aos de 0.5

mg/kg cada 6 horas. Burd y Tobias publicaron su experiencia con ketorolac asociado a morfina

para el manejo del dolor en el post-operatorio de 10 lactantes menores de 6 meses de edad

con ciruga abdominal utilizando dosis de 0.5mg/kg cada 8horas en 8 pacientes y cada 12horas

en 2 pacientes.

La dosis IV de ketorolac en adultos es de 30mg cada 6 horas y no se debe prolongar su

utilizacin por ms de cinco das.

Los estudios de ketorolac publicados en lactantes y nios sugieren que puede utilizarse en

dosis de 0,5 a 1mg/kg c/ 8 horas con un mximo de dosis de 15mg con la recomendacin de no

utilizarlo ms all de 24hs. Vas: EV y O.


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Diclofenac

El diclofenac es un AINE de mayor potencia analgsica que el paracetamol, el naproxeno y el

AAS. En algunos pases como el Reino Unido, durante aos, la medicacin se prescriba fuera

de prospecto para el manejo del dolor en nios menores de 6 aos y por ello se estudi la

incidencia de reacciones adversas graves que fue menor al 0.8%. En la Argentina no est

disponible el frmaco en suspensin y las posibilidades de administracin son comprimidos y

ampollas inyectables.

El diclofenac est indicado para el manejo del dolor leve a moderado, el control de las

manifestaciones inflamatorias de enfermedades como la artritis reumatoidea juvenil y el dolor

seo metastsico. Puede utilizarse en el dolor clico. Segn se concluye en una revisin

Cochrane de 2011 el diclofenac es dos veces ms efectivo que el paracetamol para el control

del dolor quirrgico en nios, causa reacciones adversas graves como hemorragias gstricas y

reacciones de tipo alrgico pero de ocurrencia infrecuente ya que se presentan en menos de 3

de cada 1000 nios que reciben la medicacin. Produce menor afectacin gstrica que el AAS y

mayor que el ibuprofeno.

La dosis en adultos y mayores de 12 aos es de 50mg cada 8 a 12hs, mximo 150 mg/da. Los

fabricantes de la medicacin en el pas contraindican su uso en nios. La administracin

parenteral de diclofenac sdico puede realizarse IM o EV, aunque deberan evitarse las

inyecciones intramusculares debido al riesgo de problemas en el sitio de inyeccin. La

administracin EV no debe realizarse en bolo sino en goteo en solucin fisiolgica o dextrosa.

Segn el manual de Prescripcin peditrica estadounidense la dosis de diclofenac es 2 a 3

mg/kg/da divididos dos a cuatro veces/da VO. En otras bibliografas la dosis recomendada

para nios de 1 a 12 aos es 0.3 mg/kg EV, 0.5 mg/kg va rectal y 1 mg/kg O cada 6 horas.

ANALGSICOS OPIOIDES

AGONITAS PUROS AGONISTAS-ANTAGONISTAS

AGONISTAS PARCIALES

ANTAGONISTAS

Morfina nalbufina Buprenorfina Naloxona Fentanilo Metadona Tramadol Codena

Dextropropoxifeno

Tabla. Opiceos-Clasificacin


20

Los opioides se pueden administrar por una gran variedad de vas y las diferencias en su

absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin originan grandes diferencias en las dosis y

en sus efectos. La administracin endovenosa es la va ms fiable para lograr la concentracin

plasmtica deseada en sangre, pero incluso un mismo nivel sanguneo produce diferentes

efectos en diferentes pacientes. Si se utilizan otras vas de administracin que la EV

intervienen otros factores. Por la va oral los opioides experimentan el metabolismo del primer

paso, es decir, el frmaco se absorbe por la va gastrointestinal y pasa por el hgado en donde,

por ejemplo la morfina, se metaboliza hasta un 80% de la dosis ingerida quedando solo el 20%

del frmaco activo para su pasaje a sangre. El hecho clnico importante es que para cada

frmaco hay un grado variable de metabolismo del primer paso y es necesario ajustar la dosis

de manera apropiada segn el metabolismo de cada opioide. La administracin intramuscular

origina una absorcin irregular por lo que no es recomendada. La administracin epidural es

actualmente una va de uso frecuente. Existen preparados de opiceos para uso transdrmico

y transmucoso adems de las preparaciones para uso EV o VO.

Es conveniente utilizar un nico opioide y nunca utilizar para control del dolor agonistas

parciales (como nalbufina) en pacientes en los que se inici el tratamiento con agonistas

plenos (como morfina y meperidina).

Los opioides tienen efectos adversos importantes. A nivel respiratorio, producen alteraciones

en el control de la ventilacin con disminucin a la respuesta a la hipercapnia y a la hipoxia.

Producen cambios en el patrn respiratorio, que se manifiestan en modificaciones en el

volumen ventilatorio o la frecuencia respiratoria, variando segn el opioide. Suprimen los

suspiros, respiraciones profundas y normales, que podran propiciar la formacin de

atelectasias o la acumulacin de secreciones en las vas respiratorias. Un efecto respiratorio de

la morfina es la inhibicin del componente torcico de la respiracin, al disminuir el

movimiento de la pared torcica y el diafragma. Los opioides pueden tambin causar

respiracin peridica o apnea u obstruccin de las vas areas superiores, signos que pueden

originar episodios de desaturacin cuando los pacientes estn dormidos.

A nivel cardiovascular algunos opioides causan hipotensin con o sin bradicardia. Por su parte,

la morfina libera histamina, ocasionando vasodilatacin, pero tambin los opioides inhiben

mecanismos compensatorios como la liberacin de catecolaminas o las respuestas reflejas,

disminuyendo la resistencia vascular sistmica o inhibiendo los mecanismos compensatorios

simpticos. El fentanilo tiene menor efecto hipotensor dado que produce menor liberacin de

histamina que la morfina. No producen depresin directa del miocardio excepto en

concentraciones muy altas.


21

Los efectos a nivel del aparato gastrointestinal tambin son importantes. Unos de los

principales efectos son las nuseas, los vmitos y la constipacin, que pueden tener varias

causas. Los opioides tienen efectos centrales en los centros del vmito enceflicos, retardan el

vaciamiento gstrico, y adems inhiben la secrecin intestinal, que puede contribuir al

problema. La constipacin se debe al aumento del tono del msculo liso y a la disminucin de

la actividad peristltica. Tambin pueden manifestarse otros efectos gastrointestinales, como

espasmo del esfnter de Qddi. Otro efecto adverso es la retencin urinaria que puede

originarse con cualquier va de administracin, pero al parecer es ms frecuente con la va

epidural. La retencin de orina sera consecuencia de la inhibicin del reflejo de miccin, por

aumento del tono del urter y del esfnter vesical.

Otro efecto que origina disconfort en el paciente es el prurito que se observa al inicio de la

administracin pero que cede con antihistamnicos como la difenhidramina. Hay evidencia

para el tratamiento con antagonistas de los receptores mu como la nalbufina 10 a 20

/kg/dosis EV cada 6 horas o infusiones de naloxona a dosis muy bajas como 0,1-0.25mg/kg/hora recomendadas tambin para la prevencin de las nuseas y los vmitos. Los

antihistamnicos pueden exacerbar la sedacin, la constipacin y la retencin urinaria.

Por su accin en el sistema nervioso central ocasionan sedacin o somnolencia, pero con

algunos agentes puede haber euforia o disforia. Estos efectos generalmente se evidencian al

aumentar la dosis. Durante la administracin de opioides despus de una ciruga, la

somnolencia es un signo clnico til que advierte que el paciente recibe un exceso de opioide,

pues se evidencia antes de otros efectos ms peligrosos como la depresin respiratoria. La

somnolencia puede utilizarse como monitor clnico para evitar la administracin excesiva de

opioide.

Una observacin clnica importante con la administracin EV de opioides es que algunos

pacientes no toleran un frmaco particular, pero si se cambia a otro frmaco de este tipo, su

evolucin mejora de modo considerable. Si se advierten efectos adversos importantes y poca

analgesia con un frmaco, sera mejor cambiar a otro opioide para corroborar si ha mejorado

la analgesia y han disminuido los efectos adversos.

Los nios que reciben opiceos deben ser observados y monitoreados con escalas de sedacin

y monitoreo de los signos vitales. El monitoreo cardiopulmonar con alarmas sonoras debe ser

considerado en ciertos pacientes, especialmente en los lactantes menores de 6 meses o en los

mayores con historia de apneas o prematuros y en aquellos con alto riesgo de depresin

respiratoria como los pacientes con antecedentes de apnea obstructiva del sueo o ciertas

anormalidades craneo-faciales.


22

OPIOIDES DBILES

Son muy tiles en el tratamiento del dolor moderado a severo.

Codena

La codena es un agonista opioide puro que se une a los receptores de opiceos en el SNC e

inhibe la va ascendente del dolor pero con un poder analgsico menor que el de la morfina.

Es una excelente droga para el tratamiento del dolor moderado, sola o en combinacin con un

no opioide. Tiene accin antitusgena por accin central directa en el bulbo. Combinada con

paracetamol se puede aumentar su efecto analgsico y reducir las dosis y los efectos adversos

de cada una de las drogas. Su metabolismo es heptico y en un 10 % es desmetilada en el

hgado a morfina.

Es un analgsico dbil por lo que no se recomienda su uso para el dolor moderado a severo. Se

le adjudica dosis techo por lo que es recomendable su administracin por va oral a dosis de

0,5 a 1 mg/kg cada cuatro horas. Dosis mxima: 60 mg/da.

Tramadol

El tramadol como analgsico opiceo es comparable en su potencia y eficacia a la codena y es

5 a 10 veces inferior en potencia a la morfina. Presenta un doble mecanismo de accin que

sinergiza su efecto analgsico: el opioide, fijndose en forma moderada a los receptores y a los y en forma dbil y la inhibicin de la re-captacin de serotonina y noradrenalina. Mediante este segundo mecanismo aumenta la liberacin pre-sinptica de serotonina en las

vas descendentes nerviosas inhibitorias del dolor y controla el ingreso de los estmulos

dolorosos en la medula espinal. No produce depresin respiratoria, constipacin ni retencin

urinaria.

Se lo utiliza en el manejo del dolor moderado a intenso, para la realizacin de procedimientos

diagnsticos o teraputicos dolorosos o como analgsico en postoperatorio.

Se metaboliza en el hgado y se excreta por va renal en un 80% por lo que no es aconsejable

su uso en pacientes con injuria renal. Moyano Garca de Mxico public su experiencia en 24

nios de 1 a 10 aos con el uso de tramadol en goteo EV continuo para el control del dolor

post-operatorio en un ensayo clnico controlado comparado con nalbufina EV.

Neri y col realizaron un ensayo clnico randomizado, doble ciego, comparando ketorolac (0.5

mg/kg) y tramadol (2 mg/kg) va sublingual para el manejo del dolor seo postraumtico

moderado a severo en nios de 4 a 17 aos mostrando igual efectividad. Veykemas sugiere

una dosis de 0.18mg/kg/h para el control del dolor post-operatorio en nios de 1 a 3 aos.

En nuestro pas el tramadol est disponible en comprimidos, ampollas y gotas.


23

Dosis: 1 2 mg/kg cada 6-8hs horas, dosis mxima: 3-6mg/kg/da. Vas: O, EV e IM.

OPIOIDES POTENTES

Se utilizan en el tratamiento del dolor severo.

Morfina

La morfina es la droga de eleccin para el manejo de dolor post-operatorio en nios ms

ampliamente difundida. La inmadurez del sistema enzimtico y el menor flujo heptico pueden

explicar la prolongada vida media de estas drogas en los primeros das y semanas de vida. La

vida media en un neonato pre-trmino es de 9 horas variando hasta los 6 meses de edad a

partir de la cual es igual en todas las edades, alrededor de 3-4 horas. La unin a protenas

plasmticas es del 20 % a diferencia del 30 % del adulto. La mayor cantidad de droga libre

acta sobre el cerebro aumentando la posibilidad de depresin respiratoria. En los lactantes

menores de 3 meses y especialmente en los prematuros existe un aumento del riesgo de

hipoventilacin y depresin respiratoria, particularmente aquellos con enfermedades

pulmonares crnicas, dado que la morfina causa una respuesta ventilatoria disminuida a la

hipoxia y a la hipercapnia. En los menores de tres meses, su uso debe ser estrictamente

monitoreado hasta 24 horas despus de interrumpida su administracin.

La morfina tiene metabolismo heptico y sus metabolitos tienen propiedades analgsicas y

efectos secundarios. Estos metabolitos son excretados por va renal por lo que los pacientes

con falla renal tienen respuesta prolongada a la morfina.

Dosis:

Ruta Neonatos

Pre-trmino

Neonatos

de Trmino

Lactantes y Nios

EV Bolo 8 /kg c/ 4hs. 4 /kg c/2 hs

30 /kg c/4 hs 15 /kg c/2 hs

80 /kg c/4 hs 40 /kg c/2 hs

EV en infusin 2 /kg/h. 7 /kg/h. 80 /kg/h.

EV Controlado por

el paciente

20 /kg /bolo

Extrado de Kar T, Christrup LL, Rasmussen M: Recommended use of morphine in neonates, infants and children based on a literature review: Part 1pharmacokinetics. Paediatr Anaesth 7:511, 1997.

Dosis oral: 0.1-0.3 mg/kg cada 4 horas


24

Va subcutnea: 0.1-0.15mg/kg cada 4 horas.

La infusin continua de opiceos ha mostrado ser efectiva para la analgesia postoperatoria en

nios, ya que permite un nivel plasmtico casi constante, aunque puede resultar subptimo en

circunstancias en las cuales existen fluctuaciones en la intensidad del dolor. En estos casos son

necesarios bolos adicionales especialmente cuando se le realizar al paciente algn

procedimiento doloroso.

Una dilucin recomendada para la infusin con bomba consiste en diluir la mitad del peso del

paciente como miligramos de morfina en 50 ml de solucin fisiolgica. Usando esta dilucin

una infusin de 1ml/h equivale a 10 /kg/h de morfina. La dosis deber ser adecuada a los

efectos analgsicos deseados y segn los efectos adversos.

En todos los estudios las respuestas en los pacientes a los niveles sricos de la infusin tienen

amplia variacin, pero parece prudente comenzar con infusiones bajas en los nios ms

pequeos y ajustar la dosis frecuentemente segn la analgesia lograda. Han sido

recomendadas infusiones de 5 a 10 /kg /h en lactantes de 0 a 7 das.

El efecto adverso ms temido es la depresin respiratoria, pero se ha visto que el dolor agudo

contrarresta la depresin respiratoria inducida por los opioides. Esto implica estar atento

cuando, con los das, el dolor disminuye y se mantiene la infusin de opioides. Los efectos

adversos ms frecuentes son las nuseas y vmitos.

Fentanilo

El fentanilo es un opiceo sinttico de accin rpida, 70 a 100 veces ms potente que la

morfina en dosis nica y entre 30 a 50 veces ms potente cuando se utiliza la infusin

prolongada. Es un agente altamente lipoflico con menor depresin del centro respiratorio y

mayor estabilidad hemodinmica que la morfina.

Ha sido usado para analgesia y sedacin en postoperatorios an en neonatos. Posee una

elevada unin a las 1 glicoprotenas cidas, que se encuentran disminuidas en el recin nacido. El clearence es mayor en los lactantes de tres a doce meses de edad, lo que produce

mayor tolerancia a la droga y menor posibilidad de depresin respiratoria.


25

Dosis 0,5 2 /kg cada 1 2 horas. En nuestro pas se presenta en ampollas para la administracin EV y como parches

transdrmicos, mientras que en otros pases se puede encontrar tambin como presentacin

intranasal, oral y rectal. Mientras la presentacin intranasal est descripta como efectiva para

la analgesia de pacientes con cirugas ortopdicas a una dosis de 2/kg, o para la curacin de quemados, la presentacin de parches drmicos es ocasionalmente utilizada en pacientes en

cuidados paliativos, pero no debe ser usado para el control del dolor en pacientes

postquirrgicos con dolor agudo dado que una vez aplicado el parche son necesarias entre 12

a 24 horas para alcanzar un nivel estable y se ha descripto la absorcin de fentanilo del tejido

subcutneo hasta 24 horas despus de retirado el parche. Por otra parte no es posible titular la

dosis ante cambios en la intensidad del dolor. Esta va sera de utilidad para pacientes con

tolerancia a los opiceos y un dolor relativamente constante. La presentacin oral o

transmucosa es segura y efectiva para procedimiento dolorosos cortos pero la alta frecuencia

de presentacin de vmitos limita su uso. Dado en dosis de 10-15 /kg es efectivo como analgesia y sedacin dentro de los 20 minutos con una duracin de aproximadamente 2 horas

por lo cual es til para la analgesia en procedimientos de curacin de heridas en nios en

quienes no es necesaria la va EV.

Se han reportado pocos efectos adversos comparados con la morfina pero puede originar

rigidez torcica o laringoespasmo con la administracin rpida y a altas dosis (3-5 /kg) EV aunque se ha descripto an en dosis bajas, especialmente en neonatos y lactantes, que puede

dificultar la ventilacin. Estos episodios pueden ser tratados con naloxona y en algunos casos

se requieren bloqueantes neuromusculares. Existe alguna evidencia que el fentanilo es menos

constipante que la morfina en neonatos, sin embargo se ha observado que causa mayor

sndrome de abstinencia. Debe reducirse las dosis en la falla renal y heptica.

NALBUFINA

La nalbufina es un agente analgsico opiode con actividad agonista en los receptores kappa y

sigma y antagonista de los receptores mu.

Tiene una actividad analgsica moderada. Es usada en algunos centros para el tratamiento del

dolor moderado aunque su eficacia es controvertida. Tambin es usada como complemento

de anestesia balanceada (para analgesia preoperatoria y posoperatoria), y en la prevencin o

tratamiento del prurito inducido por los opioides epidurales. El efecto indeseable ms comn

es la sedacin, la que aumenta a medida que aumentan las dosis analgsicas. A partir de los 3

mg/kg/da se puede producir el efecto de insuficiencia analgsica.


26

La dosis para analgesia es 0.1 a 0.15 mg/kg cada 3 a 6 h IM, IV, SC; dosis mxima nica: 20

mg/dosis; dosis mxima diaria: 160 mg/da.

MEPERIDINA

La meperidina ha sido ampliamente utilizada como analgsico debido a su rpido desarrollo de

accin y su corta duracin. Ha sido preferida en pacientes con colecistitis o pancreatitis por su

accin antiespasmdica. Sin embargo su metabolito, la normeperidina est asociado con

neurotoxicidad en lactantes. Han sido reportados muchos casos de toxicidad, de analgesia

inadecuada y de interacciones con otras drogas por lo que desde 2001 la Academia Americana

de Pediatra y la Sociedad Americana del Dolor no recomiendan el uso de meperidina como

analgsico en lactantes y nios.

METADONA

La metadona es un opioide de accin prolongada con una vida media que va de 6 a 30 horas.

Tiene una biodisponibilidad del 60 al 90% y se presenta en forma de elixir, por lo que sumado a

su duracin de accin prolongada hace que la droga sea til como analgsico en pacientes con

cncer u otras formas de dolor crnico severo y que son incapaces de tragar comprimidos.

La metadona puede ser administrada por va oral o intravenosa, con efectos prolongados. Se

deben ajustar las dosis para evitar la acumulacin por su lenta metabolizacin. Dosis 0,1 0,2

mg/kg cada 4 a 6 horas (VO).

BUPRENORFINA

La buprenorfina es un agonista parcial. Produce menos depresin que la morfina. Se usa poco

en el dolor agudo por su prolongada duracin de accin. Prcticamente su uso se ha limitado

al dolor crnico en su presentacin como parches. Puede producirse el efecto techo de

analgesia a dosis de 20 mcgr/kg/da. Dosis 24 mcgr/kg cada 6 horas (IV)

ADYUVANTES

El trmino analgsico adyuvante describe una droga cuya indicacin primaria no es el dolor

pero que tiene accin analgsica en algunas condiciones. Un gran grupo de estas drogas, las

cuales son derivadas de diversas clases farmacolgicas, son actualmente usadas en el manejo

del dolor. Estas drogas pueden ser combinadas con analgsicos primarios en cualquiera de los


27

escalones de la escalera analgsica para mejorar el manejo del dolor obteniendo un balance

entre la mejora de la analgesia y los posibles efectos adversos.

La potencial utilidad de un adyuvante es generalmente sugerida por las caractersticas del

dolor o por la existencia de otros sntomas que pueden ser manejados por el efecto no

analgsico de la droga. Cuando se usa un adyuvante se deber tener presente las diferencias

entre el uso no analgsico de la droga y su uso como analgsico. Debido a que no se ha

caracterizado para la mayora de las drogas las dosis analgsicas se deber titular las dosis a

utilizar. Sera apropiado comenzar con dosis bajas para evitar los efectos adversos.

Las drogas adyuvantes ms frecuentemente usadas son los corticoides, los anestsicos tpicos

y locales, los neurolpticos y las benzodiacepinas. El uso de coadyuvantes y la asociacin de

paracetamol optimiza el manejo de los pacientes, disminuye la emesis postoperatoria y el

requerimiento de opioides.

ANESTSICOS LOCALES

Su absorcin es ms rpida en el nio pequeo debido a la mayor riqueza vascular y menor

porcentaje de grasa. Los nios menores de seis meses presentan un mayor riesgo de toxicidad

por el aumento de la fraccin libre del frmaco, que se produce por la menor cantidad de

protenas en plasma, el menor flujo heptico y la inmadurez de las vas metablicas. La

bupivacana tiene un elevado porcentaje de unin a protenas por lo que en el neonato es

mejor utilizar lidocana, teniendo en cuenta que la concentracin plasmtica txica de la

misma en el recin nacido es la mitad de la del adulto. De usar bupivacana en el neonato no se

debe pasar de 1 mg/kg. Los recin nacidos y lactantes tienen un gran volumen de distribucin

para los anestsicos locales que contribuye a la prolongacin de la vida media de eliminacin.

La escasa mielinizacin y el reducido tamao de las fibras nerviosas permiten la utilizacin de

bajas dosis de anestsicos locales.

Es necesario tener presente las dosis mximas permisibles:

Lidocana sin epinefrina: 3 mg/kg Lidocana con epinefrina: 7 mg/kg Bupivacana hasta el ao de vida: 1 mg/kg Bupivacana con epinefrina: 2 mg/kg


28

Cmo podemos administrar la analgesia postoperatoria?

En algunas cirugas es posible la tolerancia oral temprana, en las dems se deber mantener la

va parenteral.

Va intravenosa: Puede hacerse de diferentes formas:

Bolos intermitentes Infusin continua Analgesia controlada por el paciente

Los bolos intermitentes ofrecen la desventaja de no mantener los niveles plasmticos

constantes de las drogas, lo cual determinara la alternancia de perodos de analgesia y dolor.

La infusin continua permite mantener los niveles plasmticos constantes y utilizar menores

dosis de droga reduciendo la posibilidad de efectos indeseables. En ocasiones es necesario

recurrir a dosis de rescate, explicado por la diferente percepcin del dolor.

Durante la analgesia controlada por el paciente, es l el que se administra los frmacos. Para

utilizar este mtodo es necesaria la compresin del procedimiento, la destreza y fuerza manual

para apretar el botn de administracin.

Va intranasal: La mucosa nasal tiene un epitelio muy vascularizado con un rea de absorcin

variable dependiendo del desarrollo del nio. La absorcin no se modifica por la ionizacin de

las drogas, solubilidad en lpidos, etc. Puede ser importante la forma de administracin, ya que

las gotas parecen absorberse mejor que los aerosoles por distribuirse en las zonas posteriores

de la mucosa nasal que son las ms vascularizadas. La limitacin de esta va es el volumen a

utilizar, el ardor y prurito que provocan la mayora de las drogas.

Va transmucosa oral: Es til en pacientes que no toleran la administracin oral, acceso venoso

dificultoso, etc. Permite una absorcin ms rpida que la va oral.

Va sublingual: La mucosa sublingual tiene las mismas caractersticas que la mucosa oral, pero

al tener un epitelio ms fino es ms permeable que el resto de la boca.

Va rectal: La mayor ventaja es la independencia de la motilidad intestinal, o la presencia de

nuseas o vmitos. La disponibilidad de la droga es muy variable, no es posible predecir que


29

porcin de droga realizar el primer paso heptico. No es muy utilizada por razones culturales

y sociales.

Cualquier plan analgsico, independientemente de su va de administracin deber constar de:

Dosis de carga Dosis de mantenimiento Dosis de rescate Medicacin coadyuvante Monitoreo y evaluacin del tratamiento

PROTOCOLOS DE ANALGESIA

Dolor leve/moderado

Escaln 1: Dosis de carga: AINE/analgsicos no opioides (Dipirona, Paracetamol)

Mantenimiento: AINE/ analgsicos no opioides (dipirona, paracetamol)

+ infiltracin herida y/o

Rescate: Opioide Bloqueo nervioso perifrico/central

Dolor moderado/severo

Escaln 2: Dosis de carga: AINE + Opioide

Mantenimiento: AINE + infiltracin de herida y/o

Rescate: Opioide Bloqueo nervioso Perifrico/central

Dolor severo

Escaln 3: Dosis de carga: AINE + Opiode

Mantenimiento: AINE + Opioide y/o Bloqueo Nervioso Central

Rescate: Opioide

Cundo administramos la analgesia postoperatoria?

El tratamiento del dolor postoperatorio puede dividirse en inicial y tardo. El control del dolor

postoperatorio inicial es una etapa importante donde el anestesilogo influye sobre la calidad

de atencin y confort del paciente.


30

La planificacin de la analgesia postoperatoria comienza durante la visita preanestsica.

La eleccin del frmaco y la tcnica deben hacerse teniendo en cuenta:

Tipo de ciruga: muchos procedimientos ambulatorios solo requieren Opioides dbiles o AINES por va oral, mientras que procedimientos ms invasivos que

se internan en sala general o terapia intensiva requerirn la administracin de

analgesia postoperatoria por mtodos ms complejos como opioides

epidurales.

Estado clnico del paciente Edad del paciente Tcnica anestsica No interferir ni complicar la recuperacin del paciente Necesidades, expectativas y deseos familiares Grado de especializacin del personal

Existen riesgos durante la analgesia postoperatoria?

Como cualquier prctica mdica no est exenta de complicaciones. Mientras ms complejos

sean los tratamientos, ms posibilidades de complicaciones.

Los efectos adversos se originarn por:

las drogas las vas de administracin los mtodos

Las complicaciones ms frecuentes:

por opioides: hipoxia, nuseas, vmitos, retencin urinaria, leo por AINES: broncoespasmo, falla renal, hemorragia digestiva, aumento del

sangrado, necrosis tisular en el sitio de inyeccin

por los mtodos: errores en la prescripcin, programacin de bombas, dilucin de drogas

Es imprescindible brindar informacin a los padres sobre la evolucin esperada del

postoperatorio y de los probables efectos indeseables para no provocar el abandono del

tratamiento y adems brindar seguridad y confianza al nio y su entorno.


31

Qu se entiende por analgesia preventiva?

Es aquella forma de tratamiento del dolor, que aplicada en el pre-intra y postoperatorio,

pueda prevenir el desarrollo de dolor patolgico, lo que implica prevenir el desarrollo del

estado de hiperexitabilidad del asta posterior de la medula.

Tratamientos preventivos: Dirigidos a: la periferia

los axones sensitivos

las neuronas centrales

Basados en: AINES, opioides, Anestsicos locales, Adyuvantes (Ketamina, corticoides, etc.)

Administrados en forma: continua o intermitente

A lo largo: del intra y postoperatorio

Beneficios potenciales de la analgesia preventiva:

Retraso de la aparicin del dolor postoperatorio Disminucin de la intensidad del dolor postoperatorio Disminucin de las complicaciones por dolor Disminucin del pasaje a estados de dolor crnico Disminucin del consumo de analgsicos en el postoperatorio Disminucin de los efectos secundarios por dosis elevadas de analgsicos Aumento de la velocidad de recuperacin postoperatoria Disminucin de los das de internacin Disminucin de los costos Mejora la calidad del postoperatorio en general


32

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