M-CHAT y Cribado de NivelII

7/25/2019 M-CHAT y Cribado de NivelII

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M-CHAT y cribado de Nivel II 1

Revisin de las propiedades psicomtricas de la versin espaola del M-CHAT en un cribado de

Nivel II

Mara del Carmen Magn Maganto

Universidad de Salamanca


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Abstract

Autism is a Pervasive Developmental Disorder, difficult to detect at an early age.

However, there are screening programs such as the one used in Castilla y Leon that believe in the

importance of early detection. The M-CHAT (Modified Checklist for Autism in Toddlers,

Spanish version) is a screening tool, consisting of 23 items, which was presented to 163 children

within early intervention centers (Level II). It was found that the reliability of the test for this

sample increased if the number of items were reduced to 14 and different critical items were

used. Following from this, a new model using ROC curve analysis was developed. Sensitivityand specificity values of .95 and .53 were obtained respectively, resulting in a higher specificity,

while maintaining good sensitivity compared to the initial model. The results support the

efficiency of the new model and its use in Level II screening.


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Resumen

El autismo es un Trastorno Generalizado del Desarrollo, difcil de detectar en edades muy

tempranas. Sin embargo, existen programas de deteccin precoz como el seguido en la

Comunidad de Castilla y Len que ampara su importante funcin en la sociedad. El M-CHAT

(Modified Checklist for Autism in Toddlers, en su versin espaola) es una herramienta de

cribado, compuesta por 23 tems, que se ha pasado a una muestra de 163 nios procedentes de

Equipos de Atencin Temprana (Nivel II). Se ha visto que la fiabilidad del test para esta muestra

aumentara si el nmero de tems se redujera a 14, adems de encontrar diferentes tems crticos.

Por lo que se pas a elaborar un nuevo modelo mediante el anlisis de las curvas ROC, queobtuvo como valores de sensibilidad y especificidad .95 y .53, respectivamente, obteniendo una

mayor especificidad, y manteniendo una buena sensibilidad en comparacin con el modelo

inicial. Los resultados apoyan la mayor eficiencia del nuevo modelo y el uso de ste para un

cribado de Nivel II.


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Revisin de las propiedades psicomtricas de la versin espaola del M-CHAT en un

cribado de Nivel II

Los Trastornos del Espectro Autista (TEA) forman un grupo de alteraciones neuro-

evolutivas que se traducen en una amplia variedad de expresiones clnicas, consecuencia de

diversas disfunciones en el sistema nervioso central debidas a mltiples factores (Canal-Bedia et

al. 2007). En los sistemas internacionales de clasificacin los TEA estaran dentro de los

Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD), y el trastorno ms prototpico de este grupo es

el autismo (en este trabajo se utilizaran indistintamente cualquiera de las expresiones: TEA, TGDo autismo). Segn el DSM-IV-TR, en estos trastornos se observan alteraciones cualitativas en las

relaciones interpersonales, dficits en la comunicacin y patrones de intereses y

comportamientos repetitivos, limitados y estereotipados (APA, 2002).

La deteccin precoz del autismo es la identificacin de signos de alarma antes de que el

trastorno est ms desarrollado. Los padres de los nios con autismo, suelen avisar de ciertos

sntomas a edades muy tempranas, la mayora de los padres (76.2%) tienen preocupaciones antes

de los 3 aos y el 83.3% de ellos, pensaron que sus hijos tenan sntomas antes de la edad de 2

aos (Jnsdttir, Saemudsen, Antonsdttir, Sigurdardttir y lason, 2011). Aunque su diagnosis

es complicada debido a la heterogeneidad de los sntomas y las habilidades colaterales que se

ven afectadas y sobrepuestas con otros trastornos del desarrollo (Matson, Rieske y Tureck,

2011). Algunos signos son evidentes por la edad de aparicin (Ozonoff, Heung, Byrd, Hansen y

Hertz-Picciotto 2008); o por el nivel intelectual, o de lenguaje (Kjellmer, Hedvall, Fernell,

Gillberg, y Norrelgen, 2012); y por una amplia gama de discapacidades comunicativas, sociales


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y de comportamiento, por lo que se ha llegado a un amplio consenso sobre las caractersticas

generales que comparten los TEA.

La utilidad de la atencin temprana, hoy da est justificada, los programas de cribado

proporcionan la gran ventaja de la prevencin, ya que orientan hacia una actitud ms activa en

relacin al autismo, a la bsqueda de signos de alarma y a una mejor disposicin para

comprender y apoyar a las familias con un nio con TEA. Hay pocos estudios sobre la eficacia

de la intervencin antes de los 2 aos, y se necesitan ms investigaciones para determinar cules

son los enfoques de intervencin ms efectivos. An as, McPheeters et al. (2011), ya resaltan

que el informe publicado por la Agencia Federal de Investigacin en Salud y Calidad de EEUUen la revistaPediatrics(2011) declara que los estudios publicados sobre intervencin conductual

temprana e intensiva aportan resultados positivos en el rendimiento cognitivo, el lenguaje, la

conducta adaptativa y en el comportamiento cuando el tiempo de intervencin est entre uno y

dos aos, en comparacin con intervenciones eclcticas.

Para una deteccin precoz adecuada, la vigilancia del desarrollo debe complementarse

con la utilizacin de un instrumento de cribado. Hay diferentes tipos de herramientas de cribado

en funcin de la poblacin a la que se dirigen, o el nivel en el que se aplica. Los instrumentos de

Nivel I estn diseados para identificar a nios en riesgo de discapacidad en la poblacin

general. Los de Nivel II (ver Tabla I, Canal-Bedia et al. en proceso de publicacin) son los que

se administran para discriminar entre nios con TEA de nios con alguna discapacidad del

desarrollo como por ejemplo retraso madurativo o del lenguaje (Canal-Bedia et al. 2007). Sin

embargo, algunas herramientas como el M-CHAT (Robins, Fein, Barton, y Green, 2001) estn

diseadas para su uso en ambos niveles, lo que ofrece las ventajas de reducir el tiempo y hacer

ms fcil su administracin; ya que las herramientas especficas para el cribado de Nivel II,


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necesitan de profesionales debidamente cualificados, especialistas en los TEA, adems de un

mayor consumo de tiempo en su aplicacin (Robins y Dumont-Mathieu, 2006)

Tabla I. Herramientas para el cribado de Nivel II

Nombre completo (Autor/es)Nombre

corto

Tiempoaplicacin(minutos)

Edadaplicacin

(meses)Sensibilidad Especificidad

Nivel 2Screening Tool for Autism in TwoYear Old (Stone, Coonrod, yOusley, 2000)

STAT 20 24-35 0,83 0,86

Screening for Infants withDevelopmental Deficits and/or

Autism (Persson et al. 2006)SEEK 30-40 8 -- --

Pervasive DevelopmentalDisorders Rating Scale (Eaves y

Milner, 1993)

PDDRS 60 > 12 -- --

Gilliam Autism Rating Escale(Gilliam, 1995)

GARS 10 >36 -- --

Autistic Behavioral IndicatorsInstrument (Ward-King, 2010)

ABII 30 2472 -- --

Autism Behavior Checklist(Kruget al. 1980)

ABC 15 > 36 0,58 0,76

Childhood Rating Scale(Schopler, Reichler y Renner,1988)

CARS 15-20 >24 0,920,98 0,85

Pervasive DevelopmentalDisorders Screening Test (Etapas2 y 3) (Siegel, 2004)

PDDST-II

10 9-24 0.73 0.49

Screening for Infants withDevelopmental Deficits and/orAutism (Persson et al. 2006)

SEEK 10 8 -- --

Autism detection in earlychildhood (Young et al. 2007)

ADEC 12 12 0,79 - 0,94** 0,88 - 1,00**

Baby and Infant Screen forChildren with autism Traits(Matson et al. 2007;2009)

BISCUIT 15 17-37 0,84 0,86

Nivel 1 y 2Modified-Checklist for Autism inToddlers (Robins et al. 2001)

M-CHAT 5-10 18-30 0,87 (0,88)* 0,99 (0,99)*

* Versin en castellano Canal-Bediaet al. (2011). ** Versin en castellano Hedleyet al. (2010)

Si hablamos de la situacin actual de la deteccin precoz del autismo en Espaa, ya el

Ministerio de Sanidad y Poltica Social recomienda sta mediante el RD/1030/2006 (BOE del 16

de septiembre) y tambin el Marco Estratgico para la mejora de la Atencin Primaria en

Espaa: 2007-2012 (Proyecto AP-21,2007), considerando la deteccin precoz de los trastornos


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del espectro autista un aspecto importante a tener en cuenta en el seguimiento del nio sano, y

proponiendo medios y procedimientos especficos para ello en la Gua de Prctica Clnica (GPC)

para el Manejo de Pacientes con Trastornos del Espectro Autista en Atencin Primaria (Grupo de

Trabajo de la GPC, 2009). Desde la administracin autonmica, tambin se apoya la deteccin

precoz. Por ejemplo, la Gerencia Regional de Salud de Castilla y Len recomienda la deteccin

precoz de los TEA, proporcionando recursos documentales especficos en su gua de deteccin

publicada en 2007 (Canal-Bedia et al. en proceso de publicacin.)

An as, sigue siendo necesaria la formacin al respecto y se necesita obtener mayor

evidencia de que el uso estandarizado de instrumentos diseados para valorar el desarrollocomunicativo y social en la infancia, es la va ms eficiente a un menor coste tanto para el

sistema de salud pblico como para sus usuarios. Por esta razn, el objetivo general del presente

estudio es analizar las propiedades psicomtricas del M-CHAT en una muestra nicamente

procedente de Equipos de Atencin Temprana de Castilla y Len, para proponer una mejora de

la herramienta en el sistema de cribado de Nivel II.

Los objetivos especficos que se han planteado para conseguir esta mejora son: reducir el

actual nmero de tems de la versin en espaol de Canal-Bedia et al. (2011), aumentando su

fiabilidad y reduciendo as el tiempo de aplicacin. A la vez que se elabora un modelo ms

especfico, manteniendo una buena sensibilidad para realizar un cribado ms eficaz en el Nivel

II. Adems de proponer algunas ideas para seguir mejorando la especificidad del cribado en

posteriores etapas, por ejemplo, en la verificacin de los fallos mediante la evaluacin telefnica

o presencial. As como evaluar las limitaciones que se han encontrado al realizar el trabajo y

exponer posibles soluciones para salvaguardar estos problemas.


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Mtodo

Participantes

Se han analizado los datos de una muestra de 163 sujetos (131 varones y 32 mujeres), con

una media de edad de 31 meses y una desviacin tpica de 7.5, diagnosticados por el Centro de

Recursos para el Estudio del Autismo de la Universidad de Salamanca. De los cuales, 15 no

obtuvieron una valoracin diagnstica o se negaron a recibir una evaluacin, quedando la

muestra final reducida a 148 sujetos. stos fueron remitidos por los Equipos de Atencin

Temprana de los Centros Base de la Gerencia de Servicios Sociales de Castilla y Len

(procedentes de vila, Burgos, Len, Palencia, Salamanca, Segovia y Valladolid).

Instrumentos

El M-CHAT (ver el Apndice), en su versin traducida al castellano de Canal-Bedia et al.

(2011, 2007) basada en la adaptacin de la extensin del original CHAT de Baron-Cohen, Allen

y Gillber, (1992) por Robins et al. (2001); es la herramienta que se ha utilizado para el cribado en

la deteccin precoz del autismo por los Centros Base. Se trata de un cuestionario de auto-informe

de 23 tems a responder por los padres o tutores del nio; y no requiere de la intervencin directa

de un experto, lo que hace que su aplicacin sea sencilla y muy breve. Los puntos de corte

utilizados son los establecidos por Robins et al. (2001) para detectar la sospecha de TEA, siendo

nios con sospechalos que fallaran 3 tems del total, o 2 de los 6 tems crticos (a saber: 2, 7, 9,

13, 14, 15); el resto pertenecera al grupo de niossin sospecha(Tabla II).


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TablaII. Tabla de contingencia entre la Valoracin Diagnstica y los Grupos del Cribado

Grupos Cribado Total

Sin

Sospecha

Con

sospechaValoracinDiagnstica

Normal % del total 0,0% 2,7% 2,7%TGD (Autistas) % del total 0,7% 27,0% 27,7%Retraso Madurativo % del total 15,5% 18,9% 34,5%Trastorno de lacomunicacin

% del total 13,5% 21,6% 35,1%

Total Recuento 44 104 148

% del total 29,7% 70,3% 100,0%

Para establecer la valoracin diagnstica segn los criterios DSM-IV-TR, los datos

contrastados fueron los obtenidos de la Historia Clnica; de la evaluacin de la conducta

adaptativa por medio de la Escala Vineland (Vineland Adaptative Behavior Scales; Sparrow,

Balla y Cicchetti, 1984) en su versin reducida; de la evaluacin cognitiva a travs de la Escala

Merril-Palmer-Revisada (Roid y Sampers, 2004) y de la evaluacin de sntomas TEA evaluados

con el ADOS-G (Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic), (Lord et al. 2000), a travs

del mdulo 1, que est dirigido a nios preverbales o que se inician en el habla.

Los anlisis estadsticos se llevaron a cabo con el software IBM SPSS Statistics versin

20.

Procedimiento

El Centro de Recursos para el Estudio del Autismo de la Universidad de Salamanca

ofrece un servicio de diagnstico diferencial, integrado dentro del Sistema de Deteccin Precoz

de los TEA de Castilla y Len. El mismo equipo investigador se encarga de distribuir los

correspondientes M-CHAT a los diferentes centros colaboradores (entre ellos los Centros Base).

En este caso, ser el personal de los Centros Base quin facilite la administracin de los

cuestionarios M-CHAT a los padres de los nios que son derivados a ellos por otros servicios


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(pediatra, neurologa infantil), junto con ste, se les entrega un consentimiento informado del

tratamiento de la informacin con fines cientficos. A continuacin, los datos se remiten al

Centro de Recursos y su equipo se encargar de su correccin, codificacin en las bases de datos,

cribado telefnico o presencial, adems de su utilizacin para ulteriores investigaciones, como en

el presente estudio. Todo el procedimiento de cribado, evaluacin y posterior tratamiento de los

datos est debidamente controlado por medio de protocolos estandarizados en los que el personal

de las diferentes instituciones colaboradoras ha sido debidamente formado y entrenado, para

asegurar la veracidad de los datos y evitar la posible influencia de variables extraas que

pudieran contaminar los resultados.En el cribado telefnico se revisan los tems fallados y se pregunta por ejemplos de

comportamientos observados en los nios por los padres, representativos de la conducta evaluada

por el tem fallado, con el objetivo de corroborar los casos con sospechay dar cita para la

evaluacin si se confirman. Pero debido a que la muestra ya tena un alto riesgo de padecer

autismo, pues se trata de un cribado de Nivel II, se hizo una valoracin diagnstica de todos los

casos que aceptaron recibir la evaluacin.

La aplicacin de los cuestionarios se llev a cabo entre 2005 y 2011, pasando un periodo

de entre 3 y 6 meses de media entre la aplicacin del M-CHAT y la valoracin diagnstica.

La evaluacin posterior fue realizada por el equipo investigador constituido por

profesionales de la Psicologa, la Pedagoga, la Psicopedagoga y el Trabajo Social, expertos en

el rea de los TEA y otras discapacidades del desarrollo.

Tras la evaluacin, 41 (ver Tabla II) sujetos fueron valorados con Trastorno Generalizado

del Desarrollo (TGD) cumpliendo criterios para el diagnstico de autismo con dificultades en las

reas de la comunicacin, la interaccin social y/o los intereses restringidos o estereotipados. En


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estos casos, se dieron las recomendaciones de tratamiento (recursos disponibles) y orientaciones

educativas adecuadas para la actuacin de los padres en aras de ayudar a fomentar el desarrollo

del nio.

Para la valoracin de las propiedades psicomtricas del test, primero se realizaron los

anlisis de fiabilidad para estimar si era pertinente reducir el nmero de tems del test para esta

muestra de sujetos. A continuacin se hizo un anlisis discriminante con los tems que ofrecan la

mayor fiabilidad del test y se hall su sensibilidad y especificidad por medio de un anlisis de la

curva Roc (de las siglas inglesas Receiver Operating Characteristic, trmino ms utilizado; o

COR, Caracterstica Operativa del Receptor en castellano) para plantear las caractersticas delnuevo modelo.

Como anlisis complementarios se hall la regresin logstica binaria, para observar

cules fueron los tems que presentaron una diferencia estadsticamente significativa a la hora de

clasificar a los nios con sospecha. Y en funcin de la muestra utilizada para realizar este

anlisis y los tems resultantes, se realiz un nuevo anlisis de curva ROC, con motivo de revisar

las propiedades resultantes de este nuevo modelo para valorar la posibilidad de seguir

aumentando la especificidad en la fase del cribado telefnico.

Resultados

Fiabilidad

La fiabilidad se calcul para los 23 tems del cuestionario inicial (adaptacin al castellano

de Canal-Bedia et al. 2011, del M-CHAT de Robins et al. 2001) y para los 14 tems del nuevo

modelo propuesto en este estudio (explicado luego), as como para el conjunto de los 6 tems

crticos originales y los ms discriminativos resultantes del anlisis discriminante en el nuevo


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modelo, mediante el alfa de Cronbach. La fiabilidad interna del test completo fue adecuada para

ambos, siendo = .825 y = .854(ver Tabla III), para el modelo inicial y el nuevo

respectivamente, con un incremento de sta en el nuevo. Datos similares se observan para el

conjunto de los 6 tems crticos, = .740 y = .763, vindose nuevamente aumentada la

fiabilidad interna en el nuevo modelo.

Tabla III. Anlisis de los estadsticos de fiabilidad

Items tems M-CHAT resumidos si se elimina

el elemento(1er Anlis is

N Items 23)

si se elimina

el elemento(2 Anli s is

N Item s 17 )

si se eliminael elemento(3er Anlis is

N Item s 16 )1 Disfruta balancendose ,827

2 Inters en otros nios ,817 ,848 ,854

3 Sube escaleras ,829

4 Disfruta al cuc-tras ,828

5 Juego simblico ,810 ,841 ,847

6 Actos imperativos ,808 ,839 ,845

7 Actos declarativos ,802 ,833 ,839

8 Juego funcional ,818 ,849 ,854

9 Muestra objetos ,815 ,845 ,851

10 Contacto ocular ,822 ,853 ,858

11 Hipersensibilidad al ruido ,833

12 Sonrisa social ,821 ,852 ,857

13 Imitacin de actos ,812 ,843 ,848

14 Respuesta al nombre ,815 ,846 ,852

15 Seguimiento de la seal con dedo ,807 ,837 ,843

16 Anda ,830

17 Seguimiento de la mirada ,812 ,843 ,849

18 Movimientos raros de los dedos ,827 ,859

19 Llamada de la atencin parental ,815 ,845 ,85020 Preocupacin por sordera ,829

21 Comprensin de lo que se dice ,809 ,842 ,847

22 Comportamientos sin propsito ,817 ,850 ,857

23 Referencia social ,820 ,852 ,857

Total ,825 ,854 ,859


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Anlisis Discriminante

El anlisis discriminante de los 14 tems del nuevo modelo se hizo para determinar la

habilidad de stos a la hora de clasificar a nios con autismo o sin autismo; verificando la

diferencia entre los grupos y que las distancias entre los promedios de las variables del promedio

eran significativas, por lo que se puede decir que el modelo diferencia de forma aceptable a los

sujetos con autismo de los sin autismo. Si se examina la funcin discriminante para determinar la

importancia relativa de cada uno de los tems en su capacidad para discriminar entre los grupos,

como se observa en la Tabla IV, se ve que los mayores pesos discriminantes estandarizados, lostienen los tems 21, 7, 13, 23, 6 y 19. Siendo los tems ms crticos aqullos que tienen un mayor

porcentaje de fallos para el Grupo Con Autismo en comparacin con un menor porcentaje en el

Grupo Sin Autismo.

Tabla IV. Coeficientes estandarizados de las funciones discriminantes cannicas y el porcentaje

de tems fallados para cada grupo.

Items tems M-CHAT resumidosFuncin Items Fallados

1 % Sinautismo(n= 107)

% Conautismo(n= 41)

2 Inters en otros nios ,016 28 51,2

5 Juego simblico -,155 17,8 43,9

6 Actos imperativos ,190 16,8 53,7

7 Actos declarativos ,370 21,5 68,3

9 Muestra objetos ,009 24,5 51,2

12 Sonrisa social ,088 0,9 12,2

13 Imitacin de actos ,313 13,1 48,8

14 Respuesta al nombre -,076 15 36,6

15 Seguimiento de la seal con dedo ,025 15,9 50

17 Seguimiento de la mirada -,021 44,9 73,2

19 Llamada de la atencin parental ,152 21,5 58,5

21 Comprensin de lo que se dice ,388 30,8 75,6

22 Comportamientos sin propsito ,073 29 48,8


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23 Referencia social ,280 28 61

Sensibilidad, Especificidad y Poder Predictivo

Se mantuvieron los mismos puntos de corte (aquellos que permiten maximizar la

sensibilidad conservando el mnimo nmero posible de falsos positivos) para el nuevo modelo

planteado, ya que no se mostraron diferencias significativas entre ambos modelos como se

puede observar en las Figuras I y II. Se constat adems, que los valores de especificidad y

sensibilidad se conservan. As, se siguen los criterios establecidos por Robins et al. (2001): 3

tems fallados para el total del test y 2 tems fallados de los crticos para sersospechosode

autismo.

Figura I. Curvas ROC comparadas de los tems Totales Fallados para los 2 modelos


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Figura II. Curvas ROC comparadas de los tems Crticos Fallados para los dos modelos

La sensibilidad del M-CHAT inicial de 23 tems fue de .98 (ver Figura III), sta es la

capacidad del instrumento de cribado para detectar la discapacidad, es decir, la proporcin de

nios con el trastorno que son identificados como de riesgo. En cuanto al nuevo modelo (M-

CHAT de 14 tems) planteado, su sensibilidad es de .95.

Por su parte, los valores de especificidad (capacidad de la herramienta para descartar a

los nios con desarrollo normalizado) seran de .40 y .53 para el modelo original y el nuevo

respectivamente.


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Figura III. Curvas ROC comparadas de los dos modelos el original y el nuevo

Los ndices de valor predictivo, el valor predictivo positivo (VPP, probabilidad de

padecer el trastorno si se obtiene un resultado positivo) fueron de .38 para el M-CHAT inicial y

de .44 para el nuevo modelo. El valor predictivo negativo (VPN, probabilidad de que un sujeto

con un resultado negativo, tenga realmente un desarrollo normal), por su parte es de .98 y .97

para el modelo original y el nuevo respectivamente.

Regresin Logstica Binaria

Se hizo una regresin logstica tomando como muestra los sujetos con sospecha que

obtuvieron un diagnstico de autismo segn las caractersticas del nuevo modelo (N = 87, con 10

casos perdidos), para observar cules fueron los tems que presentaron una diferencia

estadsticamente significativa a la hora de clasificarles como sospechosos. Si se observa la Tabla


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V, vemos que los tems que obtuvieron diferencias significativas (p


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modelo ms reducido y especfico para un cribado de Nivel II. Por ello, se hizo un segundo

anlisis sin los tems anteriores que arroj un = .854, y volviendo a revisar los de Cronbach si

se elimina cada tem por separado, se concluy que tambin se poda eliminar el tem 18. En el

ltimo anlisis realizado el resultado fue un = .859,con un total de 16 tems, comprobando que

ninguno de ellos superaba este valor si se eliminaba.

Siguiendo con el objetivo planteado, se hizo un primer anlisis discriminante de los 16

tems resultantes de la etapa anterior. Observando que los tems 8 y 10, tenan unos valores muy

cercanos a 1 para Lambda de Wilks ( .99), siendo no estadsticamente significativos; se decidi

eliminar ambos, pues sus medidas no aportaran diferencias entre los grupos. El segundo anlisisdiscriminante se hace con los 14 tems restantes que son los que constituirn el M-CHAT del

nuevo modelo, con una fiabilidad total de = .854. Obteniendo de ste los siguientes 6 tems

crticos: 21, 7, 13, 23, 6 y 19; diferentes de los del modelo inicial de Robins et al. (2001), a saber:

2, 7, 9, 13, 14 y 15. Los nicos que coinciden son los tems 7 y 3, que valoran las conductas

comunicativas y simblicas; el primero se refiere a los actos declarativos (ej. Sealar algo que le

llama la atencin con intencin de mostrarlo a otra persona) y el segundo a la imitacin de

acciones (ej. Hacer una mueca y que el nio la repita.) El resto de los tems valoran conductas

relativas a la comprensin de lo que los otros dicen (21), a la referencia social (23), a actos

imperativos (ej. Sealar con el dedo para pedir algo, 6) y a conductas que implican compartir

intereses (ej. Que el nio est jugando con algo y llame a sus padres para ensearles como juega,

19).

En cuanto a los otros tems crticos del modelo inicial (2, 9, 14 y 15), estaran

enmarcados dentro de los indicadores tempranos que hacen referencia a los problemas de la

comunicacin simblica y de la respuesta social-emocional. Signos tempranos que han sido


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estudiados por Guinchat et al. (2011), mostrando evidencia a favor de utilizar los reportes de los

padres sobre las conductas de sus hijos con autismo como base para establecer marcadores

tempranos de los TEA, en ayuda a la deteccin precoz, llegando a conclusiones similares a las

obtenidas en este anlisis: el peso de los intereses parte de un problema de atencin social o

cognitiva y una respuesta emocional anormal, son algunos de los signos ms frecuentes en los

nios con autismo entre el ao y medio y los tres.

Se eligi el modelo ofrecido por el anlisis de la curva de ROC y no el resultante del

anlisis discriminante, debido a su mayor simplicidad, ya que el anlisis discriminante utiliza una

frmula con pesos diferentes para cada tem, y es preferible trabajar con resultados que sepuedan calcular de forma prctica en la aplicacin clnica diaria.

Si hablamos de los valores de sensibilidad y especificidad, se tiene en cuenta que el

nuevo modelo estara indicado para realizar una deteccin precoz en el Nivel II, estando

justificada la pequea prdida de sensibilidad, en beneficio de una mayor especificidad (.53

modelo nuevo, .40 modelo inicial), siendo lo que ms interesa en este momento del cribado. An

as, el valor de sensibilidad .95 para el nuevo modelo, sigue siendo alto.

Al analizar los valores del VPP y del VPN hay que tener en cuenta que dichos ndices

dependen de forma inversa de la prevalencia, s sta se incrementa, aumenta el VPP y se reduce

el VPN. Segn Kogan et al. (2009) se estima que el nmero de nios diagnosticados de autismo

ha crecido desde 0.8 casos por 1.000 en 1995 hasta 11 casos por 1.000 en nios de edad escolar

en 2007 en Estados Unidos; datos tambin apoyados por los Centros para el Control y

Prevencin de Enfermedades (CDC) que informan que la prevalencia estimada de los TEA

aument un 23% del 2006 al 2008 y un 78% del 2002 al 2008; siendo similares los datos

reportados para Espaa estimados en 6,6/1.000 nios (unos veinticinco mil menores de 10 aos


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en 2007). Por lo que la utilidad clnica de los instrumentos de cribado y su mejora est

justificada, ya que con el constante aumento de la prevalencia del trastorno es necesario tener

buenas herramientas que permitan una deteccin precoz ms eficiente. Los recursos que un nio

bien diagnosticado puede tener a su alcance son cada vez mayores, siendo esenciales para ayudar

a mejorar su calidad de vida.

Finalmente se hall la regresin logstica de los sujetos con sospecha que posteriormente

tienen un diagnstico de autismo segn el nuevo modelo (ver Figura IV); coincidiendo 3 de los 4

tems con diferencias significativas, con los tems crticos (7,13, 19), excepto el tem 12. Lo que

es probable que se explique debido a que ste tem est midiendo un factor que se encuentrapoco representado en el modelo nuevo, aunque se necesitaran ms estudios de este tipo para

poder verificarlo.

Figura IV. Proceso del Cribado del M-CHAT con el Nuevo Modelo

PASAN FALLA

Cribado telefnico (conobservaciones; n = 89)

Sin cribado telefnico(n =59)

No TEA(n = 57)

TEA(n = 2)

No TEA(n = 15)

TEA(n = 5)

No TEA(n = 35)

TEA(n = 34)

No evaluados(n = 20)

Evaluados(n = 69)

PASAN FALLAN

M-CHAT Cribado(n = 148)


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En base a la misma muestra se calcul la curva ROC en funcin de los 4 tems resultantes

de la regresin logstica, obteniendo una sensibilidad de .87 y una especificidad de .30. Esto crea

una sensibilidad total (tomando el M-CHAT y el cribado telefnico juntos) de .82 y una

especificidad de .63. Este ltimo anlisis se pens en ayuda a los profesionales que se encargan

de la fase del cribado telefnico. Wong et al.(2004), en su adaptacin del M-CHAT para el

cribado de la poblacin infantil china, recomendaron usar su CHAT-23 en dos etapas. Una

inicial, en la que se administrara el cuestionario completo de los 23 tems; y una segunda en la

que se realizara el cribado telefnico con 5 observaciones representativas (ejemplos de

conductas que mostraban alto riesgo de autismo basadas en encuestas hechas a los padres) de las5 preguntas del cuestionario que mostraron una diferenciacin mayor de clasificar a los sujetos

con riesgo de TEA. El punto de corte que establecieron Wong et al. (2004) fue el fallo de 2 de las

observaciones, en comparacin con el actual estudio, que toma como punto de corte un nico

fallo en los 4 tems para no perder sensibilidad. A modo descriptivo, se plantean estas ideas para

futuras investigaciones con diferentes muestras de sujetos, en las que se podran valorar la

necesidad de aumentar el nmero de tems en esta fase del cribado para modificar los valores de

sensibilidad y especificidad.

Por ltimo, se comentan algunas de las limitaciones encontradas en este trabajo, la media

de edad de los sujetos es de 31 meses y la desviacin tpica de 7.5, un rango de edades muy

heterogneo que podra afectar al resultado final de los datos. Sera aconsejable que se

verificaran resultados con una muestra de sujetos de edades similares y con una media ms baja,

entre 18 y 24 meses, que segn Matson et al. (2011) es un periodo mucho mejor para recoger

evidencias empricas que mejoren la deteccin precoz del autismo.


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Conclusiones

A la vista de los resultados obtenidos en el estudio, se anima a otros investigadores a

replicar los datos y obtener una mayor evidencia emprica que hiciera viable la elaboracin de

una nueva versin ms reducida de ste. Con una mayor especificidad que haga posible un

cribado de Nivel II ms eficaz, conservando una buena sensibilidad. Por otra parte, la

caracterstica de ir ganando especificidad segn se pasan las fases del cribado, se cree una buena

medida para reducir los falsos negativos y los falsos positivos. Al realizarse el cribado en un

Nivel II, se supone que hay un mayor control sobre la circunstancia de que se pierdan sujetos que

puedan tener TEA y pasen el test. Debido a que estos nios se encuentran dentro de la poblacincon riesgo de padecer problemas del desarrollo, y son atendidos por los centros de atencin

temprana, siendo sometidos a su vez otro tipo de cribados.

Por otra parte, el hecho de que los tems crticos sean diferentes para esta muestra

tambin requiere de un mayor estudio, quizs en la traduccin del texto estn influyendo

variables culturales o sea simple efecto del tamao reducido de la muestra.

Es importante y necesario seguir colaborando con la mejora de la deteccin precoz del

autismo y su investigacin. Cuanto ms pronto se puedan diagnosticar los problemas

generalizados del desarrollo, antes se podr trabajar en su progreso; la atencin temprana es un

punto clave para el adecuado desarrollo de los nios con TEA. Construir herramientas eficientes

para hacer un buen cribado, es construir mejores oportunidades para los nios con autismo, es

poner mayores medios para una vida con ms recursos; de otra manera, el proceso se retrasara y

se mantendran como en dcadas anteriores.


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Apndice

La informacin que contiene este cuestionario es totalmente confidencial. Los datos personales quaparecen al final sern separados del resto del cuestionario para proteger la confidencialidad de sus respuestas. Lgarantizamos que no se realizar ninguna difusin de datos aqu contenidos.

Seleccione, rodeando con un crculo, la respuesta que le parece que refleja mejor cmo su hijo o hiacta NORMALMENTE. Si el comportamiento no es el habitual (por ejemplo, usted solamente se lo ha visto hacer uno dos veces) conteste que el nio o nia NO lo hace. Por favor, conteste a todas las preguntas.

1. Le gusta que le balanceen, o que el adulto le haga el caballito sentndole en sus rodillas, etc.? S NO

2. Muestra inters por otros nios o nias? S NO

3. Le gusta subirse a sitios como, por ejemplo, sillones, escalones, juegos del parque...? S NO

4. Le gusta que el adulto juegue con l o ella al cuc -tras (taparse los ojos y luego descubrirlos; jugar aesconderse y aparecer de repente)

S NO

5.

Alguna vez hace juegos imaginativos, por ejemplo haciendo como si hablara por telfono, como si

estuviera dando de comer a una mueca, como si estuviera conduciendo un coche o cosas as? S NO6. Suele sealar con el dedo para pedir algo? S NO

7. Suele sealar con el dedo para indicar que algo le llama la atencin? S NO

8. Puede jugar adecuadamente con piezas o juguetes pequeos (por ejemplo cochecitos, muequitos o bloquesde construccin) sin nicamente chuparlos, agitarlos o tirarlos?

S NO

9. Suele traerle objetos para enserselos? S NO

10. Suele mirarle a los ojos durante unos segundos? S NO

11. Le parece demasiado sensible a ruidos poco intensos? (por ejemplo, reacciona tapndose los odos, etc.) S NO

12. Sonre al verle a usted o cuando usted le sonre? S NO

13.Puede imitar o repetir gestos o acciones que usted hace? (por ejemplo, si usted hace una mueca l o ellatambin la hace) S NO

14. Responde cuando se le llama por su nombre? S NO

15.Si usted seala con el dedo un juguete al otro lado de la habitacin Dirige su hijo o hija la mirada hacia esejuguete?

S NO

16. Ha aprendido ya a andar? S NO

17. Si usted est mirando algo atentamente, su hijo o hija se pone tambin a mirarlo? S NO

18. Hace su hijo o hija movimientos raros con los dedos, por ejemplo, acercndoselos a los ojos? S NO

19. Intenta que usted preste atencin a las actividades que el o ella est haciendo? S NO

20. Alguna vez ha pensado que su hijo o hija podra tener sordera? S NO

21. Entiende su hijo o hija lo que la gente dice? S NO

22. Se queda a veces mirando al vaco o va de un lado al otro sin propsito? S NO

23. Si su hijo o hija tiene que enfrentarse a una situacin desconocida, le mira primero a usted a la cara parasaber cmo reaccionar?

S NO

Fecha de hoy: ___________

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DATOS CONFIDENCIALES DEL NIO o la NIANOMBRE Y APELLIDOS:...................................

FECHA DE NACIMIENTO: ..................................

SEXO: Varn Mujer TELFONO de CONTACTO:...........................................DIRECCIN: ....................................................................................... CP:...............................LOCALIDAD:........................Nombre de la persona que rellena el cuestionario: .........................................................

SELLO CIAS

Slo para usooficial (no rellenar)


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M-CHAT y Cribado de NivelII

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