UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

MORFOFISIOLOGIA II

“CORAZÓN”

INTEGRANTES:

Sánchez Guzmán, Jorge

Torres Guinand, Guillermo

Valdivieso Jiménez, Glauco

Urrutia Mosquera, Rosa

Velásquez García, Gabriela

TURNO:

Lunes 10:40 – 2:15

TRUJILLO – PERÚ

2008

Caso Clínico Nº 1

I.- SITUACION PLANTEADA

Paciente PPM de 19 años, masculino, presenta un cuadro caracterizado por falta de aire a

los pequeños esfuerzos. En algunos momentos se asocia con dolor precordial que sede de

manera espontánea al descansar. En una oportunidad se desmayó motivo por el cual la

familia lo trae a consulta.

Examen físico: Regular estado general

PA: 140/90 Pulso arterial: 87 por min. De amplitud disminuida

FR: 20 por min.

Torax:

- Area cardiaca aumentada de tamaño.

- Se ausculta soplo sistólico III/IV en el 2do espacio intercostal derecho, borde

esternal irradiada al cuello.

- N/E

Rx. Pulmonar:

- Aumentada trama vascular pulmonar en ambas bases pulmonares.

ECG:

- Complejos QRS de gran amplitud en las derivaciones V4, V5 y V6.

- Eje cardiaco desviado hacia la izquierda.

II.- HECHOS IDENTIFICADOS

Precordial

Relativo o perteneciente a la región frontal del tórax que se sitúa sobre el corazón.

Desmayo

Un desmayo es la pérdida temporal del conocimiento a consecuencia de una

disminución del flujo sanguíneo al cerebro. El episodio es breve (dura menos de un par

de minutos) y va seguido de una recuperación rápida y completa. Las personas

afectadas se pueden quejar de mareos o vértigo antes de presentarse el desmayo.

Soplo sistólico

Soplo cardíaco que se produce durante la sístole. Por lo general, los soplos sistólicos

son menos importantes que los diastólicos y aparecen en muchas personas sin signos de

enfermedad cardíaca.

Complejo QRS:

El complejo QRS es una estructura en el electrocardiograma que corresponde en el

tiempo, con la despolarización de los ventrículos. El complejo QRS aparece después de

la onda P y, por tener los ventrículos más masa que las aurículas cardíacas, el complejo

QRS es de mayor tamaño que la onda P. Adicional a ello, gracias a que el sistema

His/Purkinje coordina la despolarización de los ventrículos a una velocidad de

conducción elevada, el complejo QRS tiende a ser en forma de pico, en vez de

redondeadas. Un complejo QRS normal tiene una duración entre 0.06 y 0.10 s (60 a 100

milisegundos) y un voltaje no mayor de 35 mV.

III.- HIPOTESIS INICIAL

IV.- NECESIDADES DE APRENDIZAJE

Características particulares del corazón.

Configuración externa e interna.

Cámaras (atrios y ventrículos).

Sistema excito-conductor.

Corazón: estructura histológica: epicardio, miocardio y endocardio.

Estructuras de tejido conectivo “esqueleto del corazón”, válvulas.

Sistema de autogeneración y conducción de impulsos.

Pericardio: hoja parietal o fibrosa; hoja visceral.

Desarrollo del corazón tubular. Formación de los tabiques cardiacos.

El ciclo cardiaco.

La bomba cardiaca: fases y subfases.

Relaciones cronológicas de eventos mecánicos eléctricos.

Volumen tele diastólico, tele sistólico y de eyección.

Trabajo cardiaco. Precarga y post carga.

Ruidos cardiacos.

Mecanismo intrínsicos y extrínsecos. Ley de Frank Starling.

Curva de gasto cardiaco.

Corazón hiper e hipo eficaz.

V.- HIPOTESIS FINAL

El diagnóstico más apropiado para el presente caso clínico es el de una estenosis

aórtica, trayendo como consecuencia los signos y síntomas que posteriormente serán

explicados.

Obstrucción del orificio de salida del ventrículo izquierdo

Estenosis Aórtica

Aumento en la fuerza de contracción del ventrículo

izquierdo

Hipertrofia de la masa ventricular

izquierda

Masa cardiaca aumentada de

tamaño

Desviación del eje cardiaco hacia la

izquierda

Aumento del volumen

telesistolico

Disminución del volumen

sanguineo sistémico

Hipoxia general

Disminución del O2 cerebral

Desmayo

Pulso arterial de amplitud

disminuida

Aumento de la presión

intraventricular

La sangre se represa en los

capilares pulmonares

Aumento de la trama vascular pulmonar en ambas bases pulmonares

Soplo sistólico III/IV en el 2do

espacio intercostal derecho borde

esternal irradiado al cuello

Se produce un edema pulmonar

Aumento del tiempo de

propagación del potencial

eléctrico por el músculo

ventricular izquierdo

Complejo QRS de amplitud

aumentada en derivaciones V4,

V5 y V6

VI.- SUSTENTACION DE LA HIPOTESIS

EXAMENES FISICOS:

Frecuencia Respiratoria

Edad Respiración por minuto

Recién nacido 30 – 80

Lactante menor 20 – 40

Lactante mayor 20 – 30

Niños de 2 a 4 años 20 – 30

Niños de 6 a 8 años 20 – 25

Personas mayores de 8 años 15 – 20 (nuestro

caso)

Variaciones:

o Disnea: Dificultad para respirar o sensación de falta de aire (nuestro caso)

o Taquipnea: Aumento anormal de la frecuencia cardiaca

o Bradipnea: Frecuencia anormalmente básica

o Apnea: Ausencia de respiración espontánea

o Respiración afónica: Respiración generalmente bloqueante. Indica el inicio de una

parada respiratoria

o Respiración de Biot: Meníngica, de ritmo irregular, hay desigualdad en la amplitud

y en los intervalos

o Respiración asmática: Caracterizada por jadeo prolongado

o Respiración atáxica: Tipo fue se asocia con una lesión en los centros respiratorios

del tronco encefálico

o Respiración de Cheyne – Stores: Respiración anormal caracterizado por periodos

alternantes de apnea y de respiración profunda rápida.

o Respiración de Kussmaul: Respiración anormalmente profunda, muy rápida.

Pulso Arterial

Manifestación de la onda de presión sobre la pared arterial propagada por la sangre

hacia la aorta

La velocidad de propagación de la onda lo da el flujo sanguíneo:

Velocidad Tipo de Arteria

4 m/seg aorta

8 m/seg arterias grandes

16 m/seg arterias pequeñas

- A mayor edad, las arterias son más rápidas, la onda se mueve más rápida

o Pulso Fuerte: Volumen sanguíneo grandes Ejercicios

o Pulso Filiforme: Volumen sanguíneo pequeño Choque

Edad Pulsaciones

0 – 2 años 120 – 140 pulsaciones por minuto

2 – 6 años 110 pulsaciones por minuto

6 – 10 años 100 pulsaciones por minuto

Adultos 60 a 90 pulsaciones por minuto (nuestro caso)

Anormalidades

o Taquicardia: Mayor de 90 pulsaciones por minuto

o Bradicardia: Menor de 60 pulsaciones por minuto

Por cada grado de temperatura de fiebre que varíe habrá una variación de 15 a 20

pulsaciones por minuto

Presión Arterial

Acción del gasto cardíaco por resistência de lãs paredes de los vasos arteriales (dados por

su luz)

Normal: 120 Presión Sistólica

70 Presión Diastólica

Variaciones:

o Primera Infancia: 75 / 50 mmHg

o Geronto : 140 / 80 mmHg

o Límites por hipertensión: 140 / 90 mmHg

SOPLO SISTÓLICO III/IV EN EL 2DO ESPACIO INTERCOSTAL DERECHO

BORDE ESTERNAL:

Los soplos son sonidos anormales que se escuchan en varias partes del sistema vascular.

Como se sabe el flujo sanguíneo es laminar y no turbulento hasta una velocidad crítica, por

encima de esta velocidad y después de la obstrucción valvular, el flujo se vuelve turbulento;

de ahí deviene lo ruidoso. La causa de soplo sistólico es la alteración en la válvula aórtica,

la cual se estrecha. El soplo se identifica en el segundo espacio intercostal debido a que la

válvula aórtica se encuentra ubicado a la altura de la base del corazón.

AUMENTO DE LA TRAMA VASCULAR PULMONAR EN AMBAS BASES

PULMONARES:

El aumento de la trama vascular pulmonar es ocacionada por un problema de las presiones

intra ventriulares las cuales en el momento de una hipertrofia ventricular como la que

vemos en el caso el corazón se agranda de tamaño para compensar el volumen sanguíneo

según la:

Ley de Frank-Starling.- Se denomina precarga a la fuerza que distiende el músculo

relajado y que condiciona el grado de elongación de la fibra miocárdica antes de contraerse.

Según la ley de Frank-Starling existe una relación directa entre el grado de elongación y el

acortamiento de la fibra miocárdica. La precarga o fuerza que distiende el miocardio antes

de contraerse está representa da por la tensión que soporta la pared ventricular al final de la

diástole, y es directamente proporcional a la presión dentro de la cavidad y al radio de la

misma (a mayor volumen diastólico y/o a mayor presión habrá mayor tensión, e

inversamente proporcional al espesor de la pared. En este contexto, el aumento de la

presión sistólica intraventricular (hipertensión arterial o estenosis aórtica para el ventrículo

izquierdo e hipertensión pulmonar o estenosis de la válvula izquierda e hipertensión

pulmonar o estenosis de la válvula o del infundíbulo para el ventrículo derecho), o del radio

sistólico (falla contráctil), aumentará el estrés sistólico de la pared (postcarga) y, por el

contrario, el aumento del engrosamiento sistólico de la pared ventricular (hipertrofia o

efecto inotrópico positivo), reduce o normaliza el estrés parietal, o sea, la postcarga.

Nos da a conocer que el corazón en la hipertrofia ventricular que esta presentando, el

ventrículo izquierdo no va a completar el vaciado llegando a una presión, en la cual la

sangre del ventrículo pasa al aurícula en la cual, el aumento de la presión sigue aumentando

y pasando a las venas pulmonares y ya que estas carecen de válvulas, pasa a los capilares en

los cuales a una presión mayor a 16 mmHg, en los capilares se produce un transudado, el

cual en los pulmones se producirá un edema en el cual encontraremos, una mala

contracción respiratoria produciendo así la falta de aire y todos los problemas respiratoria.

En el aumento de la trama vascular esto se produce por el exceso sanguíneo que se regresa

a los pulmones producto de las presiones tanto ventriculares como auriculares.

Complejo QRS de gran amplitud en las derivaciones V4, V5 y V6.

El complejo QRS resulta de la despolarización de los ventrículos. Este resulta a su vez de

tres vectores. Cuando la primera onda del complejo QRS es negativa, se denomina "onda

Q", y cuando es positiva, "onda R". Las "ondas S" son todas las ondas negativas del

complejo QRS que se localizan después de una onda positiva "R". Cuando existe una

segunda onda R, se llama "onda R´". Cuando en la nomenclatura del complejo QRS se

pone una onda minúscula, se quiere significar que la onda es pequeña, y cuando es

mayúscula, que es grande. Por ejemplo, un complejo Rs está formado por una onda R y una

onda S, siendo la onda R mayor que la onda S. Los tres vectores que, a su vez, componen el

complejo QRS son, por este orden:

1º) Despolarización del tabique interventricular: Tiene una dirección inferior, posterior y

hacia la derecha, y produce una pequeña onda inicial negativa en las derivaciones situadas

en la izquierda (V5, V6, I, aVL) y positiva en las situadas a la derecha y las que localizan la

parte inferior del corazón (V1, V2, II, III, aVF). Por tanto, el vector de la despolarización

del tabique interventricular produce en las derivaciones V5, V6, I, aVL una pequeña onda

Q inicial. Por el contrario, produce una onda R inicial (positiva) en V1, V2, II, III y aVF.

2º) Despolarización del ventrículo izquierdo y parte del ventrículo derecho: Produce un

gran vector con una dirección inferior, anterior y hacia la izquierda, que producirá una gran

onda R en II, III, aVF, I, aVL y precordiales izquierdas (V4, V5, V6), y una gran onda S en

aVR y en precordiales V1, V2 y V3. Así, en V4-V6 predomina el componente positivo del

QRS (complejo Rs), y en V1 y V2 predomina el componente negativo (complejo rS). Así,

la transición entre predominio negativo y predominio positivo del QRS se encuentra

habitualmente en V3-V4.

3º) Despolarización de la parte basal del ventrículo derecho: Produce un pequeño tercer

vector dirigido hacia atrás, hacia arriba y la derecha, y por tanto produce una pequeña onda

s, por ejemplo en las precordiales izquierdas.

El complejo QRS de amplitud aumenta en derivaciones V4, V5 y V6 es debido a la

hipertrofia del músculo ventricular izquierdo. Esto provoca que el impulso eléctrico

discurra por el ventrículo izquierdo con una mayor lentitud, provocando eso que el

complejo QRS al ser registrado con el electrocardiograma presente una mayor amplitud.

EJE DEL COMPLEJO QRS

La dirección hacia la que se dirige el complejo QRS se encuentra, en condiciones normales,

entre 0 y 90º. Por tanto, el complejo QRS debe ser positivo en las derivaciones aVF y I.

Cuando el eje del QRS es superior a 90º, se considera que está desviado hacia la derecha, y,

en este caso, en lugar de ser positivo el QRS en I, será negativo. Cuando es menor de 0º,

que se encuentra desviado a la izquierda, y en este caso, el QRS será negativo en aVF. Por

lo tanto, una forma muy sencilla de observar si el eje del QRS es normal es comprobar que

es positivo tanto en I como en aVF. Cuando es negativo en I, el eje se encuentra desviado a

la derecha, y cuando es negativo en aVF, el eje está desviado a la izquierda.

La anchura normal del complejo QRS es inferior a 120 mseg, siendo patológica una

anchura del complejo de 120 mseg o más, y esto indica que existe algún trastorno de la

conducción ventricular.

El tiempo que transcurre desde que comienza el complejo QRS hasta el pico de la onda R

se denomina "deflexión intrinsicoide", y este tiempo no suele ser superior a,

aproximadamente, 40 milisegundos (1 mm). Cuando este tiempo se encuentra alargado,

puede indicar también que existe alguna alteración de la conducción ventricular.

El punto donde termina el complejo QRS y empieza el intervalo QT se llama "punto J".

DESVIACIÓN DEL EJE DEL CORAZÓN HACIA LA IZQUIERDA Y AUMENTO

DEL AREA CARDIACA.

Hipertrofia del ventrículo izquierdo:

En este paciente se presenta una hipertrofia de ventrículo izquierdo, pues cuando ocurre

esto el corazón se desvía hacia el ventrículo hipertrófico, por 2 causas:

a. Hay mucha más cantidad de músculo en el lado hipertrófico que en el otro lado del

corazón, y esto produce una excesiva formación de potencial eléctrico en ese lado.

b. La onda de despolarización tarda mas tiempo en pasar por el ventrículo hipertrófico

que si atraviesa un ventrículo normal. Entonces el ventrículo normal se despolariza,

es decir, se vuelve negativo, bastante antes que el ventrículo hipertrófico, y esto

produce un potente vector que se dirige desde el lado normal hacia el lado

hipertrofiado, el cual sigue cargado positivamente.

VII.- ¿QUÉ ANÁLISIS, TEST, O PROCEDIMIENTO PLANTEA PARA

CONFIRMAR O NEGAR LA HIPÓTESIS?

• Cateterismo cardíaco izquierdo:

El cateterismo cardiaco izquierdo comienza con el abordaje de una arteria ( en general,

la arteria humeral) para ascender por vía retrógrada hacia la aorta y pasar a las cavidades

cardiacas izquierdas:

- Punción de la arteria humeral.

- Colocación de una vía según Seldinger.

- Ascensión del catéter por vía arterial retrógrada hasta introducirlo en la aorta

ascendente y en el ventrículo izquierdo.

• Ecocardiografía:

Examen que emplea ondas sonoras para crear una imagen en movimiento del corazón.

Se coloca un instrumento que transmite ondas sonoras de alta frecuencia, llamado

transductor, en las costillas cerca del esternón, dirigido hacia el corazón. Este dispositivo

recoge los ecos de las ondas y los transmite como impulsos eléctricos. La máquina de

ecocardiografía convierte estos impulsos en imágenes en movimiento del corazón.

• Ecografía Doppler:

Técnica ultrasónica que permite estudiar el flujo de los distintos vasos mediante el registro

de la onda del pulso y la determinación de su presión. Los ultrasonidos emitidos por el

transductor se reflejan en los hematíes del vaso, para dirigirse de nuevo al transductor con

una desviación del haz directamente proporcional a la velocidad de los hematíes (el flujo)

del vaso explorado.

• Ecocardiografía transesofágica:

Técnica que consiste en escanear el corazón por endoscopía. En la TEE, se introduce una

pequeña sonda por el esófago para evaluar cuidadosamente el corazón y los vasos

sanguíneos del pecho. La ecocardiografía es un procedimiento utilizado para evaluar la

función y las estructuras del corazón por medio de ondas sonoras. Un transductor (como un

micrófono) envía ondas sonoras ultrasónicas de una frecuencia demasiado alta para ser

oídas. Cuando el transductor se coloca en el pecho del paciente en ciertos lugares y con

determinados ángulos, las ondas sonoras ultrasónicas atraviesan la piel y otros tejidos del

cuerpo hasta llegar a los tejidos del corazón, donde las ondas rebotan en las estructuras

cardíacas. El transductor recoge las ondas rebotadas y las envía a una computadora. La

computadora interpreta los ecos y crea una imagen de las paredes y las válvulas del

corazón.

• Radiografía de tórax:

Es el examen de diagnóstico que genera imágenes del

corazón, los pulmones, las vías respiratorias, los vasos

sanguíneos y los huesos de la columna y el tórax.

• Electrocardiograma (ECG):

Es el gráfico que se obtiene con el electrocardiógrafo para medir la actividad eléctrica

del corazón en forma de cinta gráfica continua. Es el instrumento principal de la

electrofisiología cardiaca y tiene una función relevante en el cribado y la diagnosis de

las enfermedades cardiovasculares.

• IRM del corazón:

Es un procedimiento no invasivo que utiliza imanes y ondas de radio potentes para

construir imágenes del corazón sin exposición a la radiación ionizante (rayos X). Es

posible que se haga el rastreo del corazón por sí solo o que la IRM del corazón sea parte

de una IRM del tórax.

Dado que una IRM hace uso de ondas de radio muy cercanas en frecuencia a las de las

estaciones de radio FM, se debe colocar el escáner dentro de un cuarto especialmente

protegido para evitar la interferencia exterior. El paciente se recuesta en una mesa angosta

que se desliza dentro de un tubo grande similar a un túnel dentro del escáner. Además, se

pueden colocar pequeños dispositivos alrededor de la cabeza, el brazo o la pierna, o

adyacente a otras áreas para su estudio. Estos dispositivos son alambres especiales en el

cuerpo que envían y reciben los pulsos de las ondas de radio y que están diseñados para

mejorar la calidad de las imágenes. En caso de administrarse un medio de contraste, se

coloca una vía intravenosa en la mano o en el antebrazo del paciente.

Un técnico opera la máquina y observa al paciente durante todo el procedimiento desde un

cuarto contiguo. Normalmente, se requieren varias series de imágenes, cada una de las

cuales toma de 2 a 15 minutos. Una sesión completa, dependiendo de las secuencias

realizadas y de la necesidad de mejoramiento del contraste, puede tomar una hora o

más. Los escáneres más nuevos pueden completar el proceso en menos tiempo.

• Prueba de esfuerzo (Ergometría):

Es una herramienta de examen general para evaluar los efectos del ejercicio en el corazón.

La prueba da como resultado una noción general de qué tan sano está el corazón. Durante la

prueba, se registra de la actividad eléctrica cardiaca mientras la persona camina sobre una

cinta sin fin o pedalea en una bicicleta estática. Esto mide la reacción del corazón a una

mayor demanda de oxígeno por parte del cuerpo. Se le pide a la persona caminar o pedalear

sobre una máquina de ejercicio. Se utiliza un electrocardiograma ( ECG ) para registrar la

actividad cardiaca y se toman lecturas de la presión sanguínea . Se vigila la respuesta del

corazón ante el incremento en la actividad.

El examen continúa hasta que se alcance la meta de la frecuencia cardiaca , a menos que se

presenten complicaciones con la actividad, tales como dolor de tórax o elevación exagerada

de la presión sanguínea. El monitoreo continúa de diez a quince minutos después del

ejercicio o hasta que el ritmo cardiaco vuelva a sus niveles iniciales.

• Angiografía aórtica:

Es un estudio de la aorta, la arteria más grande del cuerpo, que utiliza un medio de

contraste junto con una sucesión rápida de imágenes de rayos X para visualizar el flujo

sanguíneo.

Antes del examen, se administra un sedante suave y se inserta un catéter intravenoso en el

brazo para permitir el paso de medicamentos durante el procedimiento. Un radiólogo o un

cardiólogo inserta el catéter a través de una pequeña incisión en una arteria del brazo o de

la ingle, después de haber limpiado el sitio y haber aplicado un anestésico local. Luego, se

pasa cuidadosamente el catéter hacia la aorta a través de la arteria femoral o braquial

usando imágenes de rayos X llamadas fluoroscopias, para así guiar la inserción. Una vez

que el catéter se ha ubicado, se inyecta el medio de contraste para hacer visible la aorta.

VII.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍA

Latarjet Ruiz Tratado de Anatomía Humana 3a ed. Editorial Panamericana 96

Langman. Embriología Média 7ma edic. Editorial Panamericana.

Guyton A. Tratado de Fisiología Médica 9na edic. Editorial Interamericana.

Bloom Faucett Tratado de Histologia 11ava Edic. Editorial Panamericana.

Moore Persaud, Embriología Clinica, 7ma Edición. Editorial Saunders.