Calendario quirúrgico en pediatria-APC.pdf

8/18/2019 Calendario quirúrgico en pediatria-APC.pdf

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312 An Pediatr Contin. 2013;11(6):312-24

Puntos clave

La dermatitis atópica

es una enfermedad

cutánea inflamatoria

crónica característica,

que ocurre típicamente en

individuos con una historia

personal o familiar de

atopia.

No existe en la

actualidad un parámetro

objetivo de laboratorio y su

diagnóstico se basa en su

asociación a una serie de

rasgos clínicos.

El pediatra debe

establecer un diagnóstico

de sospecha, ante una

dermatitis pruriginosa

con carácter persistente

o recurrente de más de 6

semanas de duración.

El tratamiento de la

dermatitis atópica se

basa en educar al paciente

y a su familia, evitar los

factores exacerbantes,

reducir la sequedad

cutánea y tratar la

inflamación.

El tratamiento debe

entrar a formar parte de la

rutina diaria de la familia

e implicar al niño en sus

cuidados.

Aunque el pronóstico

es habitualmente bueno,

los niños con dermatitis

atópica tienen un elevado

riesgo de presentar una

alergia respiratoria con la

edad.

Actualización

Puntos clave

El calendario

quirúrgico es una

guía que intenta ayudar al

pediatra a conocer cuál es

el momento más oportuno

para la realización

de la mayoría de las

intervenciones electivas encirugía pediátrica.

Este calendario

se modifica,

periódicamente, por el

desarrollo de nuevas

técnicas quirúrgicas y

también sufre variaciones

en función de las

preferencias de cada

servicio de cirugía y de

cada cirujano en particular.

Debemos evaluar

cada patologíaquirúrgica de forma

individual, teniendo en

cuenta que algunas en su

evolución pueden sufrir

cambios que van desde

su posible regresión,

hasta complicaciones que

debamos tratar de forma

urgente.

En el período neonatal

solo debemos

intervenir aquellas

afecciones que representen

un riesgo vital para elpaciente.

En las intervenciones

electivas influyen

una serie de factores

psicológicos y familiares

muy importantes que

debemos valorar a la hora

de indicar una cirugía.

Existe una serie

de afecciones de

índole quirúrgica en los

niños, que son materia

de controversia continua,

como son la cirugía de la

fimosis y la de los frenillos

de la cavidad bucal.

Actualización

Calendario

quirúrgicoen pediatría Indalecio Cano Novillo y Cristina Tordable OjedaServicio de Cirugía Pediátrica. Hospital 12 de Octubre. Madrid. Españ[email protected]; [email protected]


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An Pediatr Contin. 2013;11(6):312-24 313

Ac tu al iz ac ió n

Calendario quirúrgico en pediatríaI. Cano Novillo y C. Tordable Ojeda

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Las hernias inguinalesse deben intervenir en elmomento del diagnóstico.El riesgo de incarceraciónes elevado durante elprimer año de vida. En elcaso de los hidroceles,es importante distinguirentre el «comunicanteque precisa intervención»,del «no comunicante»que puede desaparecer.

Introducción

El calendario quirúrgico es una guía que in-tenta ayudar al pediatra a conocer cuál es elmomento más oportuno para la realización dela mayoría de las intervenciones electivas en ci-

rugía pediátrica, siendo beneficioso para lograrmejores resultados en determinadas interven-ciones quirúrgicas y para evitar que el pacienteacuda de forma innecesaria al cirujano.Periódicamente, este calendario se modificapor el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgi-cas y también por los cambios en las preferen-cias de cada servicio de cirugía y de cada ciru-

jano en particular. En este trabajo, se repasanlas patologías quirúrgicas más frecuentes enpediatría, haciendo especial referencia al mo-mento en que se debe referir al paciente para

su tratamiento quirúrgico.La mayoría de las patologías en cirugía pediá-trica se pueden y deben intervenir de formaprogramada. Se acepta de forma generalizadaque existe un momento adecuado para el tra-tamiento quirúrgico de cada proceso, el cualse relaciona con el desarrollo del niño y lafisiopatología particular de cada entidad.No obstante, existen diferentes factores quepueden influir sobre el momento óptimo enque se deben realizar las intervenciones nourgentes en cirugía pediátrica.

Complicaciones en la evolución de laenfermedadUn cambio en la evolución de una afeccióndeterminada influye de forma decisiva en elmomento de decidir la intervención. Algunasafecciones no urgentes pueden sufrir algúntipo de complicación que imponga una modi-ficación en la actitud quirúrgica. Por ejemplo,la incarceración de una hernia inguinal de unlactante obliga, sin duda alguna, a adelantar laintervención. También son ejemplos de esteapartado la torsión de un testículo criptorquí-

dico o el sangrado de un hemangioma.

Aspectos técnicos de la operaciónDe forma casi generalizada, las interven-ciones más complejas suelen retrasarse porrazones exclusivamente técnicas. Habitual-mente, los pacientes diagnosticados en elperíodo neonatal de enfermedad de Hirs-chsprung o que presentan malformacionesanorrectales, se tratan inicialmente medianteuna sencilla operación paliativa (colostomía),realizándose la corrección definitiva en eda-

des posteriores. No obstante, el desarrollode las técnicas y de los materiales quirúrgicospermite adelantar en muchos casos la fechade intervención, siendo esto una ventaja paraalgunos autores.

Posible regresión de la enfermedadDentro de la patología quirúrgica pediátrica,encontramos diferentes procesos que sufrenuna regresión espontánea que debe ser cono-cida, ya que modifica la elección del momentode la intervención en muchas ocasiones. Las

hernias umbilicales, determinados tipos dehidroceles o múltiples tumoraciones de partesblandas, desaparecen en la mayoría de los ca-sos, de forma natural, durante los 3 primerosaños de vida. Por este motivo, debemos esperarhasta ese momento para decidir la intervenciónen función de la evolución final.

Riesgos derivados a la intervención quirúrgica La importancia de este factor ha disminuido,debido al desarrollo de las técnicas quirúrgicas, laanestesia pediátrica y los cuidados posquirúrgicos,

pudiéndose realizar todo tipo de intervencionesquirúrgicas con mínimos riesgos a cualquier edad.No obstante, se consideran una excepción a estaregla los pacientes que presenten alguna afec-ción durante el período neonatal, ya que debidoa las particularidades fisiológicas del niño a esaedad solo deberemos efectuar las intervencionesque conlleven riesgo vital, como suelen ser de-terminadas malformaciones congénitas: herniadiafragmática, atresias digestivas, etc.

Aspectos psicológicos

La percepción que el niño y su familia pue-dan tener con respecto a su enfermedad y elproceso de hospitalización suelen tener unefecto importante sobre la evolución postope-ratoria. En algunas ocasiones, una deficientecomprensión o una mala disposición puedenhacer fracasar una intervención correctamenteplanificada y realizada.Dentro de estos aspectos psicológicos de laintervención, los factores más influyentes son:

Separación del niño de los padresLos niños comienzan a tener percepción de las

personas y de los ambientes extraños a partirde los 6 meses de vida, siendo la separación delos padres una experiencia más traumática apartir de esa edad. Por lo tanto, si a un lactantese le debe realizar una operación electiva du-rante el primer año de vida, debe ser hospitali-zado en el primer semestre y no en el segundo.Se tiene la experiencia de que la hospitaliza-ción de niños entre 2 y 5 años de edad sueleser una experiencia muy traumática. Casisiempre es la primera vez que son separadosdel ambiente familiar y a menudo se sienten

abandonados a pesar del esfuerzo del personalsanitario por evitar esa sensación. A partir delos 5 años, los niños entienden mejor el senti-do y la finalidad de la estancia hospitalaria ysoportan algo mejor la separación.


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El diagnóstico tardío delmaldescenso testicularconlleva una pérdidaprogresiva de la funcióndel testículo. Es, por tanto,necesario un tratamientoprecoz. Los testículosintraabdominalesse asocian a atrofiatesticular en un elevadonúmero de casos,independientemente deltratamiento realizado.

Este aspecto se mejora enormemente si la ciru-gía se realiza en régimen de cirugía ambulatoriao si los padres permanecen junto al niño du-rante la mayor parte del ingreso. No obstante,pensamos que siempre que sea posible, y paraintervenciones electivas, se debe evitar la hospi-

talización, sobre todo si va a ser prolongada, en-tre los 6 meses y los cinco años de vida (tabla 1).

Sobrecarga psíquica del niño por su enfermedad En muchas ocasiones, podemos observar quelos pacientes con malformaciones genitales ocon lesiones que alteran la apariencia física(orejas en soplillo, tumoraciones visibles)presentan importantes alteraciones conduc-tuales. Estas alteraciones y complejos sue-

len ser compartidas por la familia. En estoscasos, las intervenciones se deben hacer loantes posible.

Colaboración del niño en la fase postoperatoriaEn determinado tipo de intervenciones, ne-

cesitaremos que el niño conozca y com-prenda el tipo de operación a la que va aser sometido, ya que necesitaremos de sucolaboración en el período postoperatorio.El ejemplo más evidente son las operacionesde tipo ortopédico.

Situación psicológica o social de los padres A menudo, diferentes situaciones influyen so-bre el pediatra o el cirujano en la elección del

Tabla 1. Calendario quirúrgico. Edades adecuadas para la intervención de las patologías electivas ymodo de hospitalización indicado para cada caso

Indicaciones Edad de intervención Tiempo de hospitalización

Afección del canal inguinal

Hernia inguinal indirecta Al diagnóstico Ambulante

Hidrocele comunicante Al diagnóstico Ambulante

Hidrocele no comunicante 2 años Ambulante

Quiste de cordón 2 años Ambulante

Fimosis 3 años Ambulante

Maldescenso testicular

Criptorquidia inguinal 2 años Ambulante

Criptorquidia intraabdominal 2 años (se hace en 2 tiempos) 24 h

Ectopia testicular 2 años AmbulanteHipospadias

Meatotomía Al diagnóstico Ambulante

Uretroplastia 2 años Según técnica

Hernia epigástrica 3 años Ambulante

Hernia umbilical > 3 años AmbulanteFisura labiopalatina

Labio leporino 6 meses 5 días 24/48 h (hasta quelogra comer)

Fisura palatina 12-18 meses 7-14 días

Sindactilia 1-4 años 5-7 días

Quiste tirogloso 2 años 24 h

Fístulas branquiales 2 años 24 hMalformaciones vasculares

Capilares > 2 años Según extensión y técnica

Linfáticas 2-6 meses Según extensión y técnica

Hemangiomas No cirugía

Nevus 2 años Según extensión y técnica

Helix (valgus) 5-7 años 24 h/ambulante

Pectus excavatum Adolescentes Según técnica

Frenillos cavidad bucal 4 años Ambulante


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La fimosis es unasituación fisiológicaen los lactantes. Laretracción precoz einadecuada del prepucioconlleva lesiones delmismo que provocanestenosis cicatriciales.

Si no existen infeccionesurinarias, se debe retrasarla intervención hasta laretirada del pañal.

momento de la cirugía. Esto sucede, por ejem-plo, en casos de pacientes con hernia inguinalque sufren procesos de incarceración frecuen-tes, que hacen acudir a los padres a diferentescentros asistenciales o servicios de urgencias.El miedo o la ansiedad de algunos padres de-

ben ser considerados antes de decidir la inter- vención. En otras ocasiones, la falta de medioseconómicos de las familias es un factor que ha-ce que modifiquemos el calendario quirúrgico.

Patologíasquirúrgicas electivasmás frecuentes enpediatría

Desde el punto de vista práctico, podemosdividir la patología quirúrgica electiva en 3grupos: funcional, estéticas y discutibles.

FuncionalLa intervención quirúrgica, en estos casos,tendría como objetivo conseguir la norma-lidad desde el punto de vista funcional, altratarse de afecciones que conllevan una claraminusvalía.

Estética

En este grupo se incluye una serie de enfer-medades cuyo tratamiento habitualmente serealiza para obtener la normalidad de la apa-riencia morfológica. Hay que valorar cada ca-so de forma individual en función de diversosparámetros como: la edad, la localización, laevolución natural de cada afección o la afecta-ción psicológica del paciente.

DiscutiblesSon indicaciones que, a pesar de ser popu-larmente muy aceptadas, tienen, en muchasocasiones, una escasa base clínica y deben ser

limitadas a los casos concretos en los que real-mente es necesaria la corrección quirúrgica.En el momento actual, queda reducido esteapartado a los frenillos de la cavidad bucal.

Indicacionesfuncionales

Afección inguinoescrotal

Hernia inguinal La hernia es la protrusión de un órgano otejido a través de una apertura anormal delabdomen. Es la afección congénita más fre-cuente en la infancia. Consiste en la salida

del contenido intestinal a través del conductoperitoneo-vaginal, que está permeable y que,atravesando el canal inguinal, puede llegarhasta el escroto en el varón o los labios mayo-res en la mujer.La incidencia de la hernia inguinal es del 1 al

3% de los recién nacidos, con mayor frecuen-cia en los prematuros. Un tercio de los niñoses diagnosticado antes de los 6 meses, siendola relación varón:mujer de 6 a 1. Existe pre-dominio del lado derecho sobre el izquierdo(3/1). En el 10% de los casos, la hernia esbilateral. Puede demostrarse historia familiarde hernias hasta en el 10% de los pacientes.Hay también una mayor incidencia de herniainguinal en pacientes que presentan proce-sos que aumentan la presión intraabdominal,como son ascitis y derivaciones ventrículo-

peritoneales.El diagnóstico, frecuentemente, lo realizanlos padres al observar una tumoración enregión inguinal, que desaparece en ocasionesal presionarla. En la exploración, apreciamosuna masa en zona inguinal, tensa, fija y queno suele transiluminarse. Si está reducidoel contenido de la hernia, podemos notarun engrosamiento del cordón espermáticoo un anillo inguinal externo amplio. Puedecoexistir con falta de descenso testicular. Enlas niñas, no es raro encontrar una masa pe-

queña, desplazable y de consistencia elástica,que muchas veces no se logra reducir, corres-pondiendo al ovario.El diagnóstico diferencial se realiza con hi-drocele y quiste de cordón en los varones, ycon su equivalente en las mujeres. Las «ade-nopatías inguinales» pueden causar confusióndiagnóstica, pero su localización, consistenciae irreductibilidad ayuda a resolver la duda. Enlos varones, habrá que comprobar siempre laposición y el tamaño de los testículos.El tratamiento es siempre quirúrgico, ya quese considera que nunca cierran por sí solas.

El momento de la intervención de la herniainguinal es al diagnóstico. La intervenciónde la hernia se conoce como herniorrafia. Sehace bajo anestesia general y de forma am-bulatoria, excepto en prematuros de menosde 6 meses de vida, en los que es convenien-te la observación en el hospital durante almenos 24 h.

Complicaciones Incarceración y estrangulamiento. Una herniase incarcera cuando el contenido del saco no

puede reintroducirse en la cavidad abdominalde forma espontánea o con presión manual.Ocurre más frecuentemente (70%) en los me-nores de un año de vida. Los síntomas son:irritabilidad, dolor cólico abdominal y vómi-


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El hipospadiasprovoca una serie demalformaciones del peneque pueden precisar variasintervenciones quirúrgicas.Es frecuente la presenciade fístulas uretrales, apesar de un tratamientoquirúrgico correcto.

La hernia umbilicalpuede cerrarse de formaespontánea, por lo que sedebe esperar hasta los 2años de vida para decidirla intervención quirúrgica.

Las herniassupraumbilicales yepigástricas nuncadesaparecen, siendo mássencilla su intervenciónentre los 3 y 6 años deedad.

tos ocasionales, que al principio son alimen-ticios y que rápidamente progresan a biliosose incluso fecaloideos en casos evolucionados.Los signos son: una masa dura y fluctuante enregión inguinal, inicialmente no dolorosa, pe-ro que según va progresando el cuadro clínico

aparece enrojecimiento y edema de la piel su-prayacente, coexistiendo con empeoramientodel estado general.Las hernias incarceradas sin evidencia de es-trangulación se pueden reducir sin cirugía enel 80% de los casos. Si no se puede reducir lahernia en un intervalo de 1 o 2 h, se debe in-tervenir quirúrgicamente como una urgencia.Una hernia estrangulada es aquella en la quela compresión del anillo herniario produceuna estasis venosa, que conlleva a la dismi-nución de flujo sanguíneo arterial y, poste-

riormente, a la necrosis del asa intestinal. Eltratamiento es quirúrgico, extirpando el in-testino afectado si no es viable, con posteriorreparación de la hernia.

HidroceleEs la acumulación de líquido dentro de lacapa vaginal del testículo. Existen 2 tipos:comunicantes y no comunicantes.Cada uno de ellos tiene un diferente momen-to para su tratamiento quirúrgico.

Comunicante. Existe persistencia del conductoperitoneo-vaginal, con la misma fisiopatolo-gía que la hernia inguinal indirecta, pero conuna apertura pequeña que evita la salida delcontenido intestinal, pero que permite que ellíquido peritoneal llegue hasta el escroto.Son los más frecuentes en la infancia. Enla exploración, se observa una tumoracióninguinoescrotal poco dolorosa, con transilu-minación positiva, que varía de tamaño yconsistencia a lo largo del día. Típicamente,los pacientes al levantarse presentan el escroto

vacío y a lo largo del día este se va rellenando

y distendiendo.

No comunicantes. En estos casos, no existeconexión con el peritoneo y no hay, por lotanto, cambios de tamaño y consistencia.El líquido de los hidroceles es fluido peri-toneal que puede acumularse en distintossegmentos del proceso vaginal. Cuando sequeda atrapado líquido a la mitad del proce-so, se produce una formación quística que sedenomina «quiste de cordón» en los niños y«quiste de nuck» en las niñas.

Los hidroceles tienden a desaparecer entre elprimer y el segundo año de vida, por lo quese prefiere una actitud expectante duranteeste período. Deben intervenirse a partir delsegundo año si persisten, ya que, después,

raramente se resuelven espontáneamente. Enlos casos de gran volumen o los asociados ahernias, se operan una vez diagnosticados.La intervención es similar a la de la hernia,con sección del conducto peritoneo vaginalpermeable y cierre a nivel del orificio inguinal

interno, dejando abierto el cabo distal, previo vaciamiento del líquido.

Maldescenso testicular Las alteraciones en la migración del testículo semanifiestan por diferentes situaciones clínicas,cuya característica común es que el testículo nose encuentra alojado en el escroto. Esta mal-formación conlleva el deterioro progresivo de lafunción testicular, siendo origen de infertilidaden el varón. Para evitar estas complicaciones, esimportante un diagnóstico precoz (fig. 1).

El maldescenso testicular produce diferentessituaciones clínicas en función de la localiza-ción del testículo, que determinan la actituddiagnóstica y terapéutica a seguir, así comoel posible pronóstico en términos de futuraatrofia testicular (fig. 2).Desde un primer momento, es determinantesaber si el testículo se palpa o no.

Testículo palpableEn la mayoría de las ocasiones, el testículono descendido se puede palpar durante la ex-

ploración; esto produce 3 situaciones clínicasdiferentes.

Testículo retráctil Es una situación frecuente y que se producecuando hay un reflejo cremastérico exageradoque asciende el testículo hacia el canal inguinalal menor estímulo. En muchos casos, el tes-tículo fue notado por los padres en el escrotodurante el período neonatal o de lactante. Enla exploración, el testículo se logra descender alescroto y permanece en él hasta que el niño semoviliza, momento en el cual asciende.

En los casos de testículo retráctil, la actitudes la observación, salvo cuando el teste se en-cuentra la mayor parte del tiempo en posiciónanómala, en cuyo caso, puede realizarse la fi-

jación quirúrgica del testículo y orquidopexia.

Testículo ectópicoSe encuentra en menos del 10% de los testí-culos extraescrotales. Estos testículos descien-den normalmente por el canal inguinal, pe-ro posteriormente se localizan en posicionesanatómicas que van desde el periné hasta el

triángulo femoral. Estos testículos son histo-lógicamente normales. La intervención qui-rúrgica consiste en la colocación del testículoen el escroto y se puede realizar a partir delprimer año de vida.


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La fisura palatina y ellabio leporino son unaalteración del desarrollodel maxilar superior queincluye un espectro demalformaciones, ya seandel labio o del paladar,que necesitan múltiplesintervenciones para sucompleta reparacióny precisan de unequipo multidisciplinarexperimentado.

CriptorquidiaSe define como el testículo que se ha dete-nido en algún punto de su vía de descensonormal. Existe, por tanto, una gran varia-bilidad clínica que va desde el testículo in-traabdominal (no palpable), hasta testículospalpables a lo largo de todo el canal inguinal

y en la raíz del escroto. El descenso testiculares un proceso dinámico, que se completa en

el 90% de los recién nacidos a término. Enlos prematuros, la incidencia de criptorquidiaal nacimiento es de un 25%. Al año de vida,momento en el cual se considera que un tes-tículo debe estar en el escroto, solo un 2% delos varones presentaran criptorquidia.El tratamiento en los casos en los que el descen-so testicular no es completo es la orquidopexia.

Testículo no palpableLas razones para que un testículo no puedaser palpado son: torsión neonatal, displasia olocalización intraabdominal.

Es necesario localizar un testículo no pal-pable, ya que las consecuencias displásicas odegenerativas son importantes. La ecografíae incluso la resonancia magnética son ne-cesarias en ocasiones, aunque son pruebascon baja sensibilidad en el niño pequeño. Elmejor método actualmente es la laparoscopiadiagnóstica y terapéutica.Los niños con testículos no palpables bila-terales tienen un riesgo elevado de presentarotras alteraciones. Estos pacientes deben serreferidos de forma precoz para investigación

especializada.

Tratamiento del maldescenso testicular El tratamiento depende de la localización del tes-tículo, estableciéndose una pauta para cada caso.

La colocación y la fijación del testículo enel escroto se conocen como orquidopexia yconsiste en la movilización del testículo y susestructuras esenciales (conducto deferente y

vasos espermáticos) hasta el escroto, sin ten-sión. Está técnica es apropiada para el 90%de los casos, aunque cuanto más alto está eltestículo, más difícil es realizarla. En algunassituaciones, como es el caso del testículo in-

traabdominal, se recurre a técnicas especiales,como la laparoscopia o la microcirugía.No hay un consenso sobre cuál es la edad adecua-da para la intervención, variando según los autores.Nosotros recomendamos iniciar el tratamien-to del maldescenso testicular entre los 12 y 15meses de vida.

FimosisLa fimosis es la imposibilidad de retraer elprepucio, de manera que el glande no que-da descubierto.Durante el desarrollo fetal, el epitelio interno

del prepucio y el glande están en continuidad,después las células epiteliales degeneran y sedescaman dando lugar a un espacio entre elprepucio y el glande. Este proceso se prolongahasta el segundo o tercer año de vida, dandolugar a estas adherencias que, la mayoría delas veces, desaparecen espontáneamente, demanera que a los 3 años un 90% de las fimosisse han resuelto.Si se hace antes una retracción forzada delprepucio en los lactantes, se producen fi-suras y heridas en la piel que pueden dar

lugar a una cicatriz y fimosis posterior. Porlo tanto, es muy importante advertir de quese evite retraer el prepucio, sino es impres-cindible por alguna otra alteración, antes delos 3 años de vida.

Figura 1. Diagnóstico clínico del maldescenso testicular.

Maldescenso testicular

Palpable No palpable

AusenteRetráctil DisplásicoEctópico

Criptorquidiaintraabdominal

Criptorquidiainguinal


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Los quistes del conductotirogloso sufrencomplicaciones, infeccióno fístulas cutáneas, enlos primeros años devida. Son difíciles dediagnosticar cuandono se encuentran en lalínea media del cuello.La cirugía incompletase asocia a un elevadonúmero de recidivas.

En general, se considera como una situaciónfisiológica en el recién nacido y del lactante,

ya que el prepucio protege el glande de ladermatitis amoniacal mientras lleva pañales.Si a partir de los 3 años de edad sigue siendoimposible la retracción, se trata de una ver-

dadera fimosis y debe ser tratada mediante lacircuncisión.En los pacientes no tratados, son muy fre-cuentes los episodios recurrentes de bala-nitis. Esta balanitis, o infección del glande,suele producirse por la acción irritativa delesmegma retenido, que además puede infec-tarse. En estos casos, el prepucio se enrojece

y edematiza, siendo muy doloroso. Se debecircuncidar al paciente, pero cuando el episo-dio de infección y edema haya desaparecido.Durante la balanitis, se pueden hacer lavados

con agua bicarbonatada, en caso de tener pusen el interior del prepucio drenarlo, e inclusoa veces es necesario tratamiento antibiótico.Otra complicación posible de la fimosis esla parafimosis. Consiste en que tras una re-tracción forzada del prepucio este no puede

volver a su sitio por existir un anillo fimó-tico estrecho que se agrava con la posterioredematización del prepucio y congestión delglande. Su tratamiento consiste en la reduc-ción bajo anestesia, sujetando el prepuciocon los dedos índice y medio de cada mano

y empujando firmemente el glande con lospulgares. Cuando no se consigue con estamaniobra es necesario realizar un corte en eldorso del prepucio para poder reducirlo.Se contraindica la circuncisión en presenciade infección, sobre todo de la dermatitis amo-niacal y en cualquier grado de hipospadias.

Tampoco se debe realizar si existen quema-duras en el pene.La circuncisión se suele realizar bajo anestesiageneral y de forma ambulatoria. Consiste, bá-sicamente, en recortar la piel prepucial hastapermitir exponer el glande con facilidad, pero

intentando conservar la máxima piel prepucialposible para que el glande no esté permanen-temente al descubierto.Con el desarrollo del niño, se pueden encon-trar otras anomalías del pene, como son la es-trechez del prepucio, el frenillo prepucial y lasadherencias prepuciales. Estas situaciones pro-

vocan un mal deslizamiento del prepucio sobreel glande y conllevan intensas molestias en laretracción prepucial de niños y adolescentes.En ocasiones, el frenillo corto provoca incur-

vación del glande sobre el pene. La estrechez

prepucial se manifiesta como un anillo cons-trictivo y se trata mediante técnicas de plastiaprepucial. El frenillo peneano corto precisa desección del frenillo. Ambas intervenciones serealizan en régimen ambulatorio. Las adhe-

rencias prepuciales son restos de la continuidaddel prepucio con el pene; no tienen significadopatológico. Pueden despegarse en la consultabajo anestesia local (como EMLA), o bien de-

jar su propia evolución, pues la mayoría acabadesapareciendo con los años.

HipospadiasSe trata de un defecto peneano en el cualel meato uretral desemboca en la cara ven-tral del pene. El meato puede localizarse encualquier punto entre la punta del glande yel periné.Es una malformación frecuente, que se pre-senta de 3 a 7 de cada 1.000 recién nacidos

varones. En el 87% de los casos, se presentancomo formas distales sin incurvación, con unprepucio abierto ventralmente y un orificio en

el glande o en el surco balanoprepucial.La reparación de estos hipospadias pue-de realizarse con técnicas poco complejas,incluso de forma ambulatoria. Los casosmás graves, sin embargo, requieren variasintervenciones complejas y a veces en variostiempos. En ocasiones, el meato uretral enlos hipospadias está estenótico y es precisohacer una meatotomía de forma precoz, parafavorecer la micción.El objetivo del tratamiento debe incluir elenderezamiento del pene, la realización de un

meato amplio y colocado en el extremo delglande, la obtención de una uretra uniforme ylibre de estrecheces y un resultado cosméticoadecuado, y que todo ello se realice en el me-nor número de intervenciones posibles.La intervención se debe realizar cuando el ni-ño ha dejado los pañales, más o menos a los 2años, y antes de que sea consciente de su de-formidad. Si el tamaño del pene es pequeño,se aplica localmente pomada de testosteronadurante un mes antes de la intervención.La tendencia actual es la intervención precozde este tipo de malformaciones, entre los 6

y los 18 meses, aunque depende del tipo dehipospadias y de la necesidad de varias inter-

venciones. En ocasiones, estas intervencionesson para corregir una fístula uretral posto-peratoria, siendo esta la complicación másfrecuente de la cirugía.

Hernia umbilicalLa hernia umbilical es una de las afeccionesmás frecuentemente vistas en la infancia. Nose conoce la incidencia real porque muchas seresuelven espontáneamente con el desarrollo

del niño.Sí se sabe que la raza y la prematuridad sonfactores predisponentes. Así, en los africanos,la incidencia es 10 veces mayor que en loscaucásicos. En los prematuros, las hernias


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Las malformacionesderivadas de los restosde los arcos branquialesprovocan una serie delesiones que debenser tratadas siempre.En algunos casos,de forma precoz, porprovocar alteracionesestéticas como loscondromas. Las fístulascervicales se encuentranbilateralmente hasta enel 30% de los casos.

umbilicales son más frecuentes que en los ni-ños nacidos a término, llegando a presentarseen el 75-84% de los menores de 1.500 g.La mayoría de las hernias umbilicales se re-conocen poco después del nacimiento, sien-do generalmente asintomáticas. El riesgode incarceración o estrangulamiento de unahernia umbilical es muy bajo. En algunasocasiones, la combinación de un defectogrande de la fascia, la piel umbilical redun-

dante y la realización de esfuerzos del niñopuede dar lugar a la aparición de una pro-tuberancia tensa. Es importante avisar a lospadres de que la evisceración es improbable

y que la observación no conlleva riesgos parael niño. La mayoría de las hernias umbilica-les desaparecen con el tiempo.En general, el diámetro y el grosor del bordedel defecto de la fascia están en relación conla posibilidad del cierre espontáneo. Cuandoel diámetro es mayor de 1,5 a 2 cm, es pocoprobable que se cierren por sí solas, y cuanto

más grueso y romo es el borde de la fascia,más probable es que se cierre.Si la hernia persiste en la edad escolar (4o 5 años de edad), debe repararse quirúr-gicamente. Si presenta signos de incarce-

ración o produce episodios recurrentes dedolor, también debe ser reparada precoz-mente. Cuando el defecto es mayor de 2cm, en un paciente de 2 o 3 años de edad,también se recomienda operarla, porque esmuy poco probable que se cierre espontá-neamente.

Hernia epigástrica Las hernias epigástricas son el resultado de

un defecto en el cierre de la línea media delabdomen, del cual se desconoce su etiología.Los defectos herniarios pueden ser múltiples

y generalmente a través de su orificio solo seencuentra grasa preperitoneal.Podemos encontrar hernias epigástricas hastaen un 5% de los niños. Se puede presentar co-mo una tumoración visible y palpable a nivelde la línea alba, que suele ser levemente dolo-rosa a la palpación y no es mayor de 1 cm. Enotras ocasiones, solo se nota el defecto corres-pondiente al orificio herniario, sin ninguna

tumoración palpable. Las hernias epigástricasno se resuelven espontáneamente y, por lotanto, deben tratarse quirúrgicamente. Enlos lactantes, las hernias epigástricas son muydifíciles de diagnosticar, debido al panículo

Testículo nodescendido

Retráctil, seguimientoanual

Palpable unio bilateraledad > 6m

Bilateral nopalpable

Unilateral nopalpable

Baja aescroto

permanece

cuando selibera

Baja aescroto

asciende

cuandose liberaCIRUGÍA

No bajaa escroto

CIRUGÍA

Si seasocia aintersexo

Estudiogenético

Si penenormal

cirugía >6 meses

Cirugía >

6 meses

Figura 2. Algoritmo terapéutico del maldescenso testicular.


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adiposo que estos presentan en el abdomen,por lo que en los casos de sospecha es mejoresperar hasta la edad de 3 años para decidirla intervención. La intervención, que consisteen el cierre del defecto herniario asociado a lareducción o extirpación de la grasa herniada,

se realiza de forma ambulatoria, siendo lascomplicaciones posquirúrgicas excepcionales.

Fisura labiopalatina La fisura palatina y el labio leporino son una al-teración del desarrollo del maxilar superior queincluye un espectro de malformaciones, ya seandel labio o del paladar, que se presentan por se-parado o en combinación, dando lugar a una delas malformaciones congénitas más llamativas.Las malformaciones del macizo facial, a dife-rencia de otras, se ven al nacimiento y causan

un impacto grande en la familia, aunque hayaexistido un diagnóstico prenatal. Pueden ir,desde formas simples, como el labio leporinounilateral parcial, hasta formas más complejas,como el labio leporino total con fisura palatina.La fisura labiopalatina tiene una incidencia de1 por cada 1.000 recién nacidos, constituyendoel 15% de todas las malformaciones.La reparación de la malformación o mal-formaciones se realiza de forma secuencial

y programada. Habitualmente, el tiempode intervención se establece entre los 2 y 6

meses de edad para el labio y entre 12 y 18para el paladar (fig. 3). En algunos casos,se requiere ortopedia prequirúrgica a los1-3 meses de vida. Otros autores prefierenreparar el labio en las primeras semanasde vida y el paladar blando de forma pre-coz, dejando abierta la parte anterior de lafisura para cerrarla más tarde. El retrasoen el momento de la reparación provocadeformidades del maxilar que hacen que lacorrección sea más difícil y con peores re-sultados estéticos.

Además, aparte de reparación estética y fun-

cional de la fisura labiopalatina, estos pacien-tes presentan después de la intervención pro-blemas de fonación, dentición e hipoacusiaque requieren tratamiento especializado.La fisura labiopalatina precisa, para su co-rrección, de unas intervenciones seriadas quedeben ser realizadas por diferentes especia-listas de forma organizada, según se observaen la figura 3.

Quistes y fístulas del cuello Aunque se describen habitualmente dentro de

las indicaciones estéticas, estas malformacio-nes, debido a que con frecuencia en el trans-curso de su evolución sufren complicaciones(infección, absceso, fístula) que precisan de untratamiento específico y que son responsables

de peores resultados quirúrgicos y recidivas,son una indicación quirúrgica absoluta en unou otro momento de la infancia. Por lo tanto,pensamos que es mejor su inclusión dentro dela afección funcional.

Quiste del conducto tiroglosoEl quiste tirogloso es una malformación de tipoembrionario que se produce como consecuenciadel fallo en la obliteración del tracto tirogloso encualquier punto de su trayecto, desde la base dela lengua hasta el istmo del tiroides.Los quistes tiroglosos pueden ser asintomáti-cos durante largos períodos, siendo detecta-dos habitualmente de forma fortuita durantela exploración física.Casi siempre se presentan como una tumora-ción redondeada localizada en la línea media

del cuello y situada sobre el hueso hioides.Es característico que se desplacen con losmovimientos de deglución. Con frecuencia,sufren procesos de infección, que dan lugara abscesos que acaban fistulizando a la piel

y que deben ser tratados con antibióticos deamplio espectro, previos a la cirugía. En al-gunas ocasiones, los quistes tiroglosos estánen posiciones más laterales o submentonianas.El diagnóstico es clínico y se realiza habitual-mente alrededor de los 4 años de edad. En loslactantes, son difíciles de visualizar a simple

vista por las características del cuello de estos.La intervención quirúrgica se debe realizar aldiagnóstico si el paciente es mayor de un año.El tratamiento consiste en la extirpación com-pleta de la tumoración y de su trayecto hastala base de la lengua, incluyendo el cuerpo delhueso hioides (intervención de Sistrünk).

Restos de las hendiduras y arcos branquialesEstas malformaciones se producen como con-secuencia de una persistencia anormal de losarcos y hendiduras branquiales del embrión.Debido a su estructura anatómica y a su lo-

calización, se producen diferentes defectoscongénitos (quistes, fístulas, condromas), quese encuentran a nivel de la cabeza y del cuello.Los más frecuentes son los derivados de la se-gunda hendidura branquial, que se manifiestancomo quistes y fístulas cervicales, sobre la líneaanterior del músculo esternocleidomastoideo.

Aunque son más raros, también podemos en-contrar restos de la primera hendidura bran-quial, estas malformaciones asientan por delantedel pabellón auricular y en la región submandi-bular, en estrecha relación con el nervio facial.

El diagnóstico de los condromas y de las fís-tulas es más frecuente en el lactante, mientrasque el de los quistes lo es en el niño mayor.Existe bilateralidad en el 15-30% de los casos.La complicación más habitual de estas mal-

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La afección vascularpediátrica engloba unaserie de malformacionesy tumores de diferenteorigen y biología quepueden ir desde mínimaslesiones autolimitadashasta complejossíndromes con afectaciónmultivisceral.

En muchas ocasiones,debido a su localización ovolumen, el tratamiento esconservador, o se recurrea diferentes productosfarmacológicos antes quea la cirugía.


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Los nevus son lesionescon potencial demalignización, perono todos precisan deintervención quirúrgica.La exposición al sol,tener nevus atípicos yun número elevado denevus, así como tenerfenotipo de riesgo yuna historia familiar demelanoma, son factorespredisponentes para eldesarrollo del mismo.

formaciones es la infección, lo cual provoca elaumento del tamaño de los quistes o la infec-ción de los trayectos fistulosos.No existe limitación en la edad de interven-ción, pero, en general, no es necesario recurrira la cirugía antes de los 2 años de vida.

Indicaciones estéticas

Enfermedad vascular Son unas de las lesiones más comunes de lainfancia. Se clasifican según la ISSVA, que sebasa en características clínicas, estudios radio-lógicos e inmunohistoquímicos. Se dividen enmalformaciones vasculares y tumores vasculares.

Malformaciones vascularesSon defectos en la morfogénesis vascular, peroposeen un endotelio maduro y estable. Están,por tanto, presentes al nacimiento, pero pue-den no ser clínicamente visibles. Crecen con elpaciente y pueden aumentar su tamaño debidoa traumatismos, infecciones o hemorragiasintralesionales. No desaparecen de forma es-pontánea, aunque pueden permanecer asinto-máticos, en cuyo caso no precisan tratamiento.Existen diferentes tipos de malformaciones

vasculares, dependiendo del vaso malforma-

do (fig. 4):

Malformaciones capilares Aparecen como lesiones visibles desde el par-to, de color rojo vinoso, tanto en piel como en

mucosas. Su tamaño aumenta en relación conel crecimiento del paciente y nunca desapare-cen. Son las malformaciones vasculares másfrecuentes. Puede asociarse al síndrome deSturge Weber (con malformación vascular fa-cial, afectación leptomeníngea, convulsiones).

El tratamiento de este tipo de lesiones esexclusivamente estético y se realiza con láser.

Malformaciones linfáticasSon vasos linfáticos malformados asociados aquistes linfáticos. Se diferencian, según el ta-maño de sus quistes, en macroquísticas (si sonmayores de 1 cm), microquísticas (si son me-nores de 1 cm) o mixtas. Pueden tener cambiosimportantes de volumen y consistencia debido ainfecciones o hemorragias intralesionales.El tratamiento actual es la esclerosis, aunque

el agente esclerosante depende del tipo dequiste: en las malformaciones macroquísticasel tratamiento de elección es el picibanil o elpolidocanol con alcohol. En el caso de las mi-croquísticas, el agente esclerosante indicadoes la doxiciclina.

Malformaciones venosasSon vasos anómalos de bajo flujo, que secaracterizan por ser masas azuladas blandas,compresibles, no pulsátiles y que aumentancon las maniobras de Valsalva. Pueden pro-

ducir dolor con el ejercicio, o con fenómenosde trombosis que pueden producirse en ellas.La malformación está presente desde el na-cimiento y crece con el niño. Puede asociarsecon síndromes como el Klippel Trenauney.

Edad 0 m

3 m

6 m

1 2 m

1 8 m

2 a

3 4 5 6 7 8 9 1 0

1 1

1 2

1 3

1 4

1 5

1 6

1 7

1 8

Ortodonciaprequirúrgica

Reparaciónlabio

Paladar blando

Paladar duro

Drenajestimpánicos

Tratamientofonación

Injertos óseos

Ortodoncia

Correccionesestéticas

Figura 3. Cronograma quirúrgico de la fisura labiopalatina.


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Determinadas alteracionesestéticas, como el helixvalgus (orejas de soplillo)o el pectus excavatum,por su complejidad opor que se precisa lacolaboración del niño enel postoperatorio, debenser corregidas cuando elpropio paciente solicite laintervención.

El tratamiento es la esclerosis radioguiada,

con polidocanol. La cirugía se reserva paraalteraciones o secuelas tras la esclerosis.

Malformaciones arterialesConstituyen las malformaciones vasculares deflujo alto. Algunas son visibles desde el parto

y otras aparecen posteriormente. Son lesioneshemodinámicamente activas y progresivas, queaparecen en cualquier lugar y provocan en oca-siones complicaciones peligrosas. El diagnósticoes clínico, encontrándose signos de «shunt» yflujo sanguíneo rápido, y ecográfico en caso de

dudas, y para valorar la extensión. A la palpa-ción, la masa vascular está caliente, existiendomurmullo y temblor. Son lesiones complicadasde tratar y se recurre a embolización selectiva yposterior extirpación quirúrgica. El momento

de la intervención depende de las repercusiones

hemodinámicas de la lesión y su localización,solo se tratan aquellas lesiones sintomáticas(aquellas que ya presentan cambios distróficos oproducen insuficiencia cardiaca).

Malformaciones complejasSe acompañan con frecuencia de otras alte-raciones morfogénicas derivadas del tejidomesodérmico. Son el componente vascular denumerosos síndromes.

Hemangiomas

Son tumores benignos, con crecimiento endo-telial aumentado. Es el tumor más frecuente enla infancia (12% de los lactantes) y afectan enmayor proporción a mujeres (4:1), y en niñospretérmino. Generalmente, no son visibles en

evolución

Eco-Doppler

No presentes alnacimientoRojo fresaCrecimiento

Aparición posnatalPresente nacimiento

• Hemangioma congénito• Malformación vascular Hemangiomainfantil

RICH NICH Observación Propanolol

CrecimientoMeseta

Involución

Malformaciónvascular

InvoluciónRápida

Sincambios

Crececon el

paciente

Nocomplicaciones

ComplicacionesGran tamañoRepercusión

estética

Bajo flujo

CapilarVenosaLinfática

Malf arteriovenosa

Alto flujo

Figura 4. Clasificación de malformaciones vasculares según la presentación y clínica.


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La cirugía de los frenillosde la cavidad bucal esmateria de controversiacontinua. Determinadasalteraciones funcionalesasociadas a estos(defectos de succión,mala pronunciacióno alteraciones enla dentición) noestán debidamentedocumentadas.

el momento del parto, haciéndose evidentes du-rante las primeras semanas de vida. Se presentancomo máculas eritematosas, de color rojo fresaintenso, bien circunscritas. Presentan 3 fases,una fase proliferativa, durante la cual la lesiónaumenta su tamaño y adquiere una colororación

rojo brillante (entre los 6-18 meses), una fase demeseta, y posteriormente una fase involutiva,donde el tumor irá disminuyendo de tamaño

y consistencia, y el color es menos intenso, yposteriormente desaparecen (50% a los 5 años, yprácticamente el 100% a los 10 años). Si se loca-lizan en la profundidad de la dermis, su color en-tonces es azulado. Pueden asociarse en ocasionesa otros hemangiomas de localización visceral.Debido a su curso natural, no se recomiendanactitudes agresivas, se recurre inicialmente aobservación y cuidados locales. En caso de

complicaciones debido a su localización, grantamaño o ulceraciones o sangrado, el trata-miento se realiza con propranolol sistémicoa dosis de 2 mg/kg/día. Si el propranololestuviese contraindicado por enfermedad car-diaca concomitante, o no tuviese respuestaterapéutica, existen tratamientos de segundalínea como los corticoides, el interferón o la

vincristina. La cirugía se reserva para aquelloshemangiomas con afectación visceral o quepueden comprometer vía aérea, y para las se-cuelas que puedan permanecer tras la desapa-

rición de las lesiones de manera natural.

NevusLos nevus son defectos localizados del desarro-llo cutáneo. Tienen su origen en cualquiera delos tejidos que componen la piel. Los más fre-cuentes son: los epiteliales o verrugosos, los se-báceos o de Jadahson y los nevus pigmentados.Las manchas cutáneas pigmentadas son muyfrecuentes en el niño, debiéndose diferenciar lasefélides (pecas) y los lunares, que son normales yque solo en raras ocasiones necesitan tratamiento.Los nevus pigmentados están formados por un

tipo de melanocito llamado nevocitos, teniendoun origen de tipo neuroectodérmico. Los nevuscongénitos se pueden observar al nacimiento enel 1% de los neonatos; se les aplica el término«gigante» cuando tienen un tamaño mayor de4 cm, y se presentan en 1 de cada 20.000. Elriesgo de malignización de un nevus congénitodepende del tamaño del nevus; se estima que esmenor al 1% en los nevus melanocíticos congé-nitos pequeños (< 1 cm) y medianos (entre 1-20cm), y hasta el 5% de malignización en los nevuscongénitos gigantes (> 20 cm). El riesgo de

malignización de estos nevus es durante toda la vida y solo la mitad aparecen antes de los 5 años.El tratamiento de la mayoría de estas lesiones serealiza mediante la exéresis completa mediantecirugía o la extirpación incompleta con técnicas

de curetaje en las primeras 24-48 h de vida. Esimportante descartar previamente la melanosisneurocutánea, donde existe proliferación de me-lanocitos en las leptomeninges y en el sistemanervioso central, con muy mal pronóstico. Laprueba de elección es la resonancia magnética.

Un tipo de nevus especial es el nevus sebáceode Jadahson, en el que hay abundantes glándu-las sebáceas que le dan un aspecto amarillento

y con algún relieve sobre la piel. Este tumortambién debe ser tratado quirúrgicamente.La exposición solar, los nevus atípicos, tener unnúmero elevado de nevus, el fenotipo de ries-go névico y una historia familiar de melanomason factores predisponentes para el desarrollode melanoma. Los pediatras desempeñan unimportante papel en la prevención, detección(diagnóstico precoz) y educación de padres y ni-

ños en relación con la adecuada protección solar,incluyendo el uso de cremas protectoras contra laradiación ultravioleta A y B, la utilización de ro-pa para protegerse y el evitar sobreexposiciones.

Quistes dermoidesSon quistes de elementos ectodérmicos situa-dos debajo de la piel. Su contenido se com-pone de material sebáceo, folículos pilosos,tejido conectivo y papilas.La localización más frecuente es a nivel del ángu-lo externo de la región supraorbital, conociéndose

como «quiste de cola de ceja». También son fre-cuentes en la línea media cervical y a nivel umbi-lical. El quiste de cola de ceja se manifiesta comouna tumoración dura adherida al plano óseo de laórbita, dejando una impronta a nivel óseo.El tratamiento de los quistes dermoides sedebe realizar a partir del año de vida, ya queel tratamiento es estético.

Helix valgusEs una malformación del desarrollo del pabe-llón auricular por un fallo en la formación delpliegue del antihélix, con o sin hipertrofia de

la concha. Se estima que la prevalencia estáen el 5% de la población, aunque, como esun defecto puramente estético, no todos lospacientes consultan.Se deben intervenir cuando producen reper-cusiones psicológicas en el niño y es el propiopaciente el que solicita la intervención. Estosuele ocurrir en torno a los 7-8 años.

Pectus excavatumEs la malformación torácica más frecuente. Suincidencia es de 8/1.000, con predominio de

los varones. Se produce por un crecimiento dela región condrocostal, que provoca la típicadeformidad cóncava del cuerpo del esternón.El pectus excavatum está presente al naci-miento y es progresivo. La indicación más


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Bibliografíarecomendada



324 An Pediatr Contin 2013;11(6):312-24

n

Stauffer UG. Timetable for

pediatric surgical operations.En: Rickham PP, SoperRT, Stauffer UG, editores.Synopsis of pediatric surgery.Stuttgart: Thieme Publishers;1975. p. 5-10.

Primera aportación teóricaal calendario quirúrgico

pediátrico. Se encuentran lasbases de las cuales surgen lasdiferentes aproximaciones

posteriores a este tema. Muchas de sus indicacionessiguen vigentes.

Philandrianos C, DegardinN, Casanova D, Petit P,Bartolí JM, Bardot J, et al.Diagnostic et prise en chargedes anomalies vasculaires.Diagnosis and managementof vascular anomalies. AnnChir Plast Esthétique.2011;56:241-53.

Actualización del estudio y tratamiento de lasmalformaciones vasculares ylinfáticas en el niño.

frecuente es de tipo estético, aunque en oca-siones las deformidades severas pueden pro-ducir alteraciones de la función cardiorrespi-ratoria, por lo que es necesaria la realizaciónde pruebas de función respiratoria y ecocar-diograma, y en el caso de intervención una

tomografía computarizada torácica. Esta ciru-gía se realiza en la pubertad (alrededor de los15-16 años) cuando la fase de crecimiento noestá aún completa.El tratamiento de elección en el momento ac-tual es la técnica de Nuss, la cual consiste en laintroducción de una barra metálica a nivel re-troesternal, que actúa como soporte del esternóndurante 2-3 años y posteriormente se retira.

Indicaciones

discutiblesSon afecciones de tipo funcional, pero sobrelas cuales se hace una crítica debido a que laindicación quirúrgica es indiscriminada, precoze incluso innecesaria para algunos niños. La co-rrección quirúrgica se debe reservar para los casosrealmente necesarios y realizarla en su momento.

Frenillos de la cavidad bucalEl frenillo sublingual es un repliegue membra-noso, avascular, que une la cara inferior de la

lengua a la base de la encía en la línea media.En el recién nacido es frecuente que el freni-llo sublingual sea corto y su inserción lleguecasi hasta la punta de la lengua. Después, elcrecimiento de la lengua continúa a expensassobre todo de la porción anterior, de maneraque a la edad preescolar muchos frenillos queal nacimiento eran cortos han dejado de serlo.Se debe valorar cada caso de forma individual.Las indicaciones de cirugía son: la dificultadpara la lactancia, la pronunciación inadecuadade algunas consonantes o la dificultad para tocarlos instrumentos de viento. Se debe valorar cada

paciente de forma individual, ya que son pocoslos casos en los cuales la cirugía está justificada.La sección del frenillo sublingual es sencilla

y puede realizarse, incluso sin anestesia, conla ayuda de una sonda acanalada y una tijera,

ya que la porción más anterior es avascular los6 primeros meses de vida. Si el niño es mayor

de 6 meses es necesaria una anestesia general. Algo parecido ocurre con el frenillo del labiosuperior, y que suele verse en niños con una se-paración excesiva entre los incisivos superiores,pero que frecuentemente no la justifica.El frenillo del labio superior precisa en gene-

ral de reparación bajo anestesia general. No serecomienda seccionarlo hasta la aparición delos incisivos definitivos (6 años).

Conflicto de interesesLos autores declaran que no existe conflictode intereses.

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