Apendicitis Pediatrica Aguda

APENDICITIS AGUDA

Internos:Anabel ArismendiDaniela ArellanoAlnahair Flores

Diana RázuriManuel Velásquez

Hospital de niños J.M de los RíosServicio de Cirugía Pediátrica

Caracas, 01 de julio de 2015

Recuento anatómico y Definiciones

Diana Rázuri

Anatomía del apéndice vermiforme

• Representa la parte inferior del ciego primitivo.

• Forma: pequeño tubo cilíndrico, implantado en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm por debajo del ángulo ileocecal, en el punto de confluencia de las tres cintillas del intestino grueso.

• Dimensiones: 2,5 cm - 10 cm, ancho de 6-8 mm, es mayor a nivel de la base del órgano, la cual en niños se continúa con la extremidad del ciego, sin línea de demarcación bien precisa.

• Exteriormente es liso de color gris rosado.

Rossini, Sabastián. Utilidad de la tomografía computada en pacientes con dolor en fosa iliaca derecha: apendicitis aguda y su diagnostico diferencial. Rev. Argent. Radiol. V73 n.1Marzo 2009

Posición• El apéndice, por estar ligado al ciego, sigue a

este órgano en sus diversas posiciones: o Posición normal en fosa ilíaca derechao Región lumbar derecha delante del riñóno Posición alta, debajo del hígado o Posición baja, cavidad pelviana o Posición ectópica, fosa ilíaca izquierda

• El apéndice en relación al mismo ciego presenta una situación que varía según los casos. o Subcecal medial 44% o Subcecal lateral 26%o Preileal 17% o Retrocecal 13%

Verdugo, Rodrigo. Características anatómicas y biométricas del apéndice vermiforme en niños chilenos operados por apendicitis aguda. Int. J. Morphol., 28(2): 615-622, Jun 2010

Fijación• Se encuentra fijado en su base al ciego y a la porción

terminal del ileon por el mesoapéndice• En el borde libre del meso del apéndice discurre la arteria

apendicular, que es rama de la rama ileal, rama de la arteria ileocólica que a su vez es rama de la arteria mesentérica superior.

Verdugo, Rodrigo. Características anatómicas y biométricas del apéndice vermiforme en niños chilenos operados por apendicitis aguda. Int. J. Morphol., 28(2): 615-622, Jun 2010

Apendicitis Aguda (AA)

• Es la inflamación aguda del apéndice cecal

• Apendicitis complicada: es la AA perforada, gangrenosa o con presencia de absceso periapendicular

Protocolo de práctica clínica basada en la evidencia para la apendicitis aguda. Noviembre 2005

Etiopatogenia, Fisiopatología,

Epidemiología y Anatomía Patológica

Anabel Arismendi

EtiopatogeniaObstrucción de la luz apendicular (90 % de los casos):*Obstrucción por hiperplasia de los folículos linfoides de la submucosa.*Obstrucción por fecalito. (35%)*Cuerpos extraños (parásitos) (4%).*Tumores de la pared apendicular o del ciego (tumor carcinoide) (1%)

Trombosis o embolia de los vasos apendiculares:(apendicitis gangrenosa) o por contigüidad (peri apendicitis)


Fisiopatología


Epidemiologia• Escolares 60 %• Preescolares 15 %• Lactantes 8 %• Recién nacidos 1 %• Adolescentes 16 %


Anatomía patología1.- Apendicitis aguda catarral2.- Apendicitis aguda flegmonosa3.- Apendicitis aguda supurada4.- Apendicitis aguda gangrenosa5.- Apendicitis aguda perforada6.- Plastrón apendicular7.- Infecciones a distancia (abscesos hepáticos múltiples)8.- Liquido peritoneal (seropurulento o purulento).


Signos y síntomasAlnahair Flores

Signos y síntomas• En neonatos (0-30d), El 80% de Diagnóstico por “autopsias”. La

principal causa de obstrucción depende de la hiperplasia linfática

• En la infancia (31 d -2 años) o Vómitos (85 a 90%), o Dolor abdominal difuso (35 a 77%) con > frecuencia en el

Cuadrante Superioro Diarrea (18 a 46%), o Fiebre (40 a 60%); o Irritabilidad (35 a 40 %), o Rinitis o resfriado (40%), o Letargia (40%), o Distensión abdominal (30-52%), o Rigidez abdominal (23%).

Dr. Felipe Castro S, Ignacio Castro A. Apendicitis aguda en el niño. Rev. Ped. Elec. [en línea] 2008, Vol 5, N° 1. Revista chilena de pediatria.

• En la edad Pre-escolar (2-5 años):o Dolor abdominal 89 a 100%, o Vómitos (66-100%)o Fiebre (80 a 87%) o Anorexia ( 53 a 60% ).

• El dolor se sitúa en el cuadrante inferior en el 58 a 85% y el dolor es difuso en el 19 al 28%, el dolor abdominal puede no presentarse como dato, siendo el reposo en posición de gatillo, el dolor difuso y el aumento de la temperatura los componentes principales.

Signos y síntomas


• Escolar (de 6 a 12 años) el dolor se localiza en el cuadrante inferior derecho del abdomen, se incrementa con los movimientos en un 41 a 75%, es constante en un 52 a 57% y también se ha informado como cólico en un 11 a 35%.

Signos y síntomas


Signos y síntomas• La anorexia es un hallazgo clásico y constante en

la apendicitis aguda, en ocasiones hambre.

• Son comunes la diarrea y síntomas urinarios, sobre todo en los casos de apendicitis perforada.

• La progresión temporal de los síntomas de un dolor ligero y vago, malestar y anorexia a dolor localizado e intenso, fiebre y vómitos se produce rápidamente, en 24-48 horas.


Signos y síntomas• General: Paciente varia de moderadas

condiciones generales a malas condiciones, taquicardia, palidez cutáneo mucosa. se mueven con vacilación, encorvados hacia adelante y con frecuencia con una ligera cojera que favorece el lado derecho.

• Abdominal:o Auscultación: unos sonidos intestinales normales o

hiperactivos al comienzo de la apendicitis, que son sustituidos por ruidos hidroaéreos disminuidos.


Kliegman, Behrman, Jenson. Apendicitis aguda. Nelson Tratado de pediatría. 18 edición. Editorial Elsevier.Pag 1648.

• Palpación: dolor a la palpación difuso o localizado.

Signos Aaron Dolor epigastrio al presionar en mc burney

Signo de Bloomberg Dolor al descomprimir FIDChase Dolor en la región cecal provocado por el paso rápido y profundo de la mano, de izquierda a derecja, colon transverso, a la vez se oprime el colon descendente.

Cope (obturador) Dolor en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.

Cope (psoas) Aumento del dolor en FID al realizar la flexión activa de la cadera derecha.

Donnelly Dolor sobre y por debajo del punto de McBurney, pierna derecha en extensión y aducción (retrocecales)

Examen Físico

Signos

Dunphy: Dolor en FID por la tos

Dubard Dolor en FID por la compresion del vago en el cuello

Guenneau de Mussy Dolor agudo, difuso, a la descompresión brusca del abdomen (signo de peritonitis generalizada)

Head Hiperestesia cutánea en la fosa iliaca derecha.

Holman Dolor a la percusión suave sobre la zona de inflamación peritoneal.

Meltzer Dolor FID por la compresión del punto de McBurney al mismo tiempo que se levanta el mid extendido.

Examen Físico

• Puntos dolorosos

Examen Físico

Fases De La Apendicitis Aguda

Catarral •edema y congestión de la serosa•Se obstruye el lumen apendicular se acumula la secreción mucosa, que distiende el lumen, proliferan bacterias y tejido linfoide.

Flegmonosa o supurativa •La mucosa invadida por enterobacterias, exudado mucopurulento en la luz y una infiltración de leucocitos neutrófilos y eosinófilos.

Gangrenosa •Anoxia de los tejidos, el aumento de la flora anaeróbica, que llevan a una necrobiosis total•Áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con micro-perforaciones, aumenta el líquido peritoneal.

Perforada •Ell líquido peritoneal se hace purulento y de olor fétido.•La perforación del apéndice producirá una peritonitis generalizada,


Exámenes complementarios

Daniela Arellano

Exámenes de laboratorio

• Hematología Completa:o Leucocitosis con desviación a la izquierdao Leucopenia relativa

• La proteína C reactiva (PCR) > 6 mg/dl

Mendoza, R. Malagon, F. Apendicitis en edades pediátricas. Cirujano Genera. 2005. Vol 27 N°3. México

Exámenes Radiológicos

• Radiografía de abdomen simpleo Dilatación del colon ascendente.o Nivel localizado en el CIDo Escoliosis Álgidao Borramiento de la silueta del psoas o Niveles hidroaéreos múltiples en las peritonitis.o La presencia de un fecalito, tiene un 100% de especificidad


• Ecografía abdominal Apéndice con signos inflamatorios, con líquido en

su interior, no compresible y con un diámetro mayor de 6 mm.

Además un fecalito, aumento de la ecogenicidad de la grasa pericecal, adenopatías mesentéricas y la presencia de líquido libre, apoyan el diagnóstico especialmente en los casos que no se logra visualizar el apéndice

Existen falsos negativos cuando el apéndice es retrocecal, está perforado o compromete sólo el extremo distal



• Tomografía axial computarizada Los signos más relevantes son un diámetro

apendicular mayor de 6 mm., el engrosamiento de la pared, la presencia de un fecalito, alteración de la grasa pericecal, líquido libre, linfoadenopatías, engrosamiento de la pared del intestino vecino y la presencia de aire o colecciones



Diagnóstico diferencial

• Existen algunas causas médicas que se pueden acompañar de dolor abdominal como:o Constipación, o Adenitis mesentérica,o Faringitis, o Enfermedades respiratorias, o Infecciones intestinales,o Infecciones urinaria.

• Patologías ginecológicas: las torsiones de quistes ováricos, quistes paramesonéfricos, ovulación dolorosa, proceso inflamatorio pélvico, endometriosis, dismenorrea, abortos y embarazos


Complicaciones y Tratamiento

Manuel Velásquez

Complicaciones

• Inmediataso Fuga muñón apendicularo Sepsis abdominal / Shock

• Mediataso Infección herida operatoriao Dehiscencia parcial/total de heridao Seroma

• Tardíaso Absceso residual

• Pélvico / Interasa / Subfrénicoo Fístulas entero-cutáneaso Suboclusión por bridaso Eventración

Martínez Ibáñez,V. Et al. Guía De Práctica Clínica Basada En La Evidencia Para La Apendicitis Aguda. 2005. Hospital Vall d’ Hebron de Barcelona, España.

Tratamiento

Quirúrgico:• Apendicectomía

o Laparoscópicao Lapatotomía

Médico:• Antibioticoterapia


Tratamiento Quirúrgico

Apendicectomía Laparoscópica

Apendicectomía Abierta

• Menor incidencia de infección de la herida operatoria

• Menor tiempo de recuperación y estancia hospitalaria

• Mayor utilidad en los obesos (panículo adiposos) y mujeres en edad fértil (patología ginecológica)

• Menor riesgo de eventración

• Menor costo• Tiempo operatorio de

1 hora• Mayor incidencia de

infección de herida operatoria

• Menor cantidad de abscesos intraabdominales


TratamientoMédica

No Complicada Complicadao Ampicilina/Sulbactano Clindamicina

o Ertapenemo Meropenem

+o Amikacinao Gentamicina

Velázquez, J., Salgado, J., Valery F. Combinación de antibióticos en pediatría. Arch Venez Puer Ped v.71 n.3 Caracas sep. 2008

Complicadao Ampicilina/Sulbactano Ciprofloxacina

+o Metronidazol

+o Amikacinao Clindamicina

Gracias!

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