Dra. Edda Leonor VelásquezMedicina Interna
2000-2005. hubo 27 millones de consulta al departamento de emergencia en EEUU
6.5% del total de las consultas
65% resolución medica
35% resolución quirúrgica
1. Dolor visceral: Originado en las vísceras se acompaña de sintomatología vagal.
2. Dolor somático o parietal: Originado en las estructuras de la pared abdominal y el peritoneo parietal.
3. Dolor referido: Se percibe en regiones anatómicas diferentes a la zona de estimulación.
Mecánicos: tracción , la distensión y estiramiento sobre las capas musculares de las vísceras huecas, el peritoneo.
Inflamatorias: liberación de sustancias.
Isquémicos: El cese de riego sanguíneo a una víscera, embolia o trombosis, torsión de su pedículo vascular.
Edad Localización Cronología del dolor Irradiaciones Desplazamiento del dolor Intensidad del dolor, grave.
Dolor constante: es continuo en el tiempo y permanece con la misma intensidad.
Dolor intermitente: el dolor presenta intervalos no dolorosos .
Dolor cólico: si existen variaciones en intensidad y cierto ritmo temporal.
la respiración, Ingesta, Vómito , Deposición, Movimiento.
VÓMITOS HABITO INTESTINAL SINTOMATOLOGIA URINARIA SINTOMATOLOGIA GINECOLOGICA ICTERICIA COLURIA FIEBRE ANOREXIA.
Se deben a: Irritación intensa de los nervios de el peritoneo
o mesenterio.
Obstrucción de un conducto con musculatura lisa.
Acción de toxinas sobre centro bulbares.
OBSERVACION - AUSCULTACION – PALPACION – PERCUSION
SIGNOS : BLUMBERG (REBOTE) - MC BURNEY- MURPHY
PSOAS – ROVSING - KEHR
INSPECCION DEL ABDOMEN
*Movilidad espontánea de la pared abdominal. *Presencia de cicatrices de intervenciones anteriores.*La simetría abdominal, la existencia de masas protuberantes y si
existe distensión abdominal.*Circulación colateral , *Signo de Cullen *Signo de Grey – Turner
Peristaltismo disminuido ( peritonitis, obstrucción I.)
Peristaltismo Aumentado ( GEA, obstrucción intestinal )
Debe realizarse en forma suave. Es necesario realizar una rutina. siempre
del mismo lado y por cuadrantes. Dejando al final la zona dolorosa.La palpaciones la maniobra exploratoria mas
rentable.”En ocasiones es lo único en lo que nos
podemos apoyar para la exploración con el fin terapéutico medico o quirúrgica”
Palpación superficial
Palpación profunda
Manual “Mosby” de Exploración Física (1997)483-541.
Signo del Psoas: Dolor al Elevar el MID (referido en FID)
Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.
Signo de Donnelly: Dolor por la compresión sobre y por debajo del punto de McBurney, estando la pierna derecha en extensión y aducción (en las apendicitis retrocecales)
Signo de Horn: Dolor en fosa iliaca derecha por la tracción suave del testículo derecho.
PALPACION DE LA FOSA ILIACA DERECHA
Tacto Rectal
Tacto vaginal
Se valora la existencia de matidez o timpanismo.
Un abdomen globoso con timpanismo es una distención abdominal. Un abdomen globoso con matidez es
sugerente de ascitis. Matideces anómalas, son signos de
visceromegalia o masa intraabdominal.
DATOS ANALÍTICOS:
El Hemograma,
Las pruebas de coagulación
Bioquímica Amilasa Glucosa Urea Creatinina CPK Electrolitos
Un análisis de orina
Test de embarazo en mujeres jóvenes
Valora descenso de Ht y Concentración de Hb.
Leucocitosis con neutrofilia Neutropenia Eosinofilia
De cara a una intervención quirúrgica. valora el riesgo hemorrágico.
Proporciona un índice de función hepática
Hematuria Leucocituria Nitritos Gravindex
ELECTROCARDIOGRAMA
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS: Radiografía de Tórax
Radiografía de abdomen
Sombras de los Psoas
Patrón aéreo intestinal
Aire ectópico
Calcificaciones
Líquido libre intraperitoneal
La Radiografía de Abdomen en bipedestación
Las Radiografías en decúbitos laterales.
ULTRASONOGRAFIA TOMOGRAFIA AXIAL
COMPUTERIZADA. (T.A.C.) ESTUDIOS CON CONTRASTE ENDOSCOPIA DIGESTIVA LAPAROSCOPIA ARTERIOGRAFIA PARACENTESIS.
INTRAABDOMINAL.
Inflamatorio. Obstructivo. Traumático. Vascular.
Extrabdominal:
Metabólico.
Neurogenico.
Dolor irradiado.
CLASIFICACION SINDROMICA DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Dolor de tipo continuo, localizado. Contractura refleja de la musculatura abdominal. Íleo reflejo.
Causas más frecuentes• Apendicitis Aguda.• Colecistitis Aguda.• Perforación de víscera hueca.• Pancreatitis Aguda.• Lesiones inflamatorias de colon.• Patología Ginecológica.
Dolor de tipo colico en epigastrio o periumbilical sin irradiaciones.
Naúseas y vómitos desde biliosos hasta fecaloides
Ausencia de emision de gases y heces Distención abdominal, timpanismo y ruidos
peristalticos de lucha
Causas Principales
• Causas en la pared intestinal:TumoresLesiones inflamatoriasEstenosisInvaginación
• Causas fuera de la paredHerniasBridasVólvulosCáncer
• Causas de la Luz Ileo por Calculos biliaresCuerpos extrañosBenzoaresBolo fecal
Dolor Abdominal de origen brusco, mal limitado
Afectación importante del estado general Heces Sanguinolentas
Causas frecuentes:Infarto mesentéricoT.V. MesentéricaEnteritis y colitis isquémicaEnteropatías necrosantesArteritis
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA : QUIRURGICO / MEDICO
ESTABILIDAD HEMODINAMICA : SHOCK (HEMORRAGICO/DESHIDRATACION/SEPTICO)SIN SHOCK
COMPROMISO PERITONEAL : PERITONITIS (LOCALIZADA/GENERALIZADA) SIN PERITONITIS
CARACTERISTICAS DEL PACIENTE: MUJER EDAD FERTIL / ANCIANO / INMUNOSUPRIMIDO o ENF CRONICA (CV, RENAL, HEPATICA)
DEFINIR CONDUCTA TERAPEUTICA INMEDIATA : (BALANCE ENTRE HC – EF – AYUDA DIAGNOSTICA – EVOLUCION TEMPORAL)
NXB. VIA EV. ANTIBIOTICOS. EXAMENES.
REVALORACION CONSTANTE DE HALLAZGOS ABDOMINALES Y REDEFINICION DE CONDUCTAS DE TX MEDICO O QUIRURGICO
caracteristica del cuadro agudo de caracteristica del cuadro agudo de abdomen “quirúrgico”abdomen “quirúrgico”
Dolor agudo, intenso.Dolor agudo, intenso. Cuadro infeccioso, séptico o tóxico.Cuadro infeccioso, séptico o tóxico. ““Abdomen en tabla”.Abdomen en tabla”. Ausencia de ruidos hidroaéreos.Ausencia de ruidos hidroaéreos. Leucocitosis 25.000.Leucocitosis 25.000. Neumoperitoneo.Neumoperitoneo.
Apendicitis aguda.Patología biliar aguda. Úlcera gastroduodenal
perforada. Pancreatitis aguda. Enfermedad diverticular
complicada. Obstrucción intestinal. Hernias estranguladas.
Accidentes vasculares abdominales.
Divertículo de Meckel.Hernia diafragmática
estrangulada.Embarazo ectópico roto.Cáncer digestivo perforado.Vólvulos.
Dolor “menos intenso.Dolor “menos intenso. Aspecto “sano”.Aspecto “sano”. Abdomen blando y sin defensa.Abdomen blando y sin defensa. Ruidos hidroaéreos normales.Ruidos hidroaéreos normales. Leucocitosis normal. Leucocitosis normal. Radiología de abdomen normal (no Radiología de abdomen normal (no
neumoperitoneo).neumoperitoneo).
Insuficiencia renal crónica con síndrome urémico. Porfiria. Crisis de colon irritable. Anemia hemolítica. Intoxicaciónes.
Cetoacidosis diabética.peritonitis bacteriana espontanea.Hepatitis. Gastroenterocolitis aguda.Adenitis mesentérica.Folículo de Graaf roto.Dismenorrea. IAM. Pleuroneumopatías basales.
• La incidencia de la apendicitis aguda se presenta en el segundo y tercer decenios de la vida.
• Afecta por igual a ambos sexos.• salvo entre la pubertad y los 25 años, cuando la proporción
es de 3:2 a favor de los varones.
• Las tasas letales han disminuido de manera constante en Europa y Estados Unidos desde un 8.1 por 100 000 habitantes en 1941, hasta menos de uno por 100 000 en 1970 y posteriormente.
Desde hace mucho se tenía la idea de que el factor patógeno fundamental es la obstrucción de la luz.(30-40%)
LAS CAUSAS. Infección. Fecalitos. Tumores.
La secreción de moco.Las bacterias luminales se multiplican e
invaden la pared del apéndice.Congestión venosaAfección arterial. Por último ocurren gangrena
y perforación.
El síntoma inicial es casi siempre dolor abdominal.
Tipo visceral. secundario a las contracciones del apéndice o a la distensión de su luz.
Suele estar mal localizado en las regiones periumbilical o epigástrica.
• A medida que la inflamación se extiende a la superficie peritoneal parietal, el dolor se hace somático, constante y más intenso.
• La anorexia es casi universal; un paciente hambriento no tiene apendicitis aguda.
• En 50 a 60% de los casos hay náuseas y vómitos, aunque éstos suelen cesar de manera espontánea.
• Es extraordinariamente raro que el enfermo tenga náuseas y vómitos antes de que aparezca el dolor.
• La perforación es infrecuente en las primeras 24 h, pero puede llegar hasta 80% después de 48 horas.
• El diagnóstico se basa fundamentalmente en las observaciones clínicas.
• leucocitosis de 10 000 a 18 000 células/ l (con desviación proporcional a la izquierda), la ausencia de leucocitosis no excluye la posibilidad de apendicitis aguda.
• Una leucocitosis superior a 20 000 células/ l hace pensar en perforación.
RX. de Abdomen simple. escoliosis lumbar convexo borramiento del contorno del psoas ileo localizado en FID aire en el apéndice
Se visualiza en 82 % de los pacientes
estructura tubular con fondo de saco ciego
compresible no doloroso mide < 6 mms de grosor sin movimientos peristálticos no hay alteración en la grasa
vecina avascular en Doppler color
Apéndice normal →
descarta AA
Apéndice normal en USS
iliaca derecha
sub-hepática
70%
25%
5%
pélvica15 - 30% retrocecal
Apéndice normal en US
La apendicitis ocurre en alrededor de uno de cada 1 000 embarazos y es la alteración extrauterina que con más frecuencia requiere operación abdominal.
El diagnóstico puede retrasarse u omitirse debido a la frecuencia de ligeras molestias abdominales, náuseas y vómitos durante el embarazo.
En el último trimestre, cuando la tasa de mortalidad por apendicitis es más alta, el desplazamiento del apéndice por el útero hacia el cuadrante superior derecho y lateralmente puede provocar confusión diagnóstica porque el dolor y la sensibilidad a la palpación se desplazan por igual.
• El tratamiento consiste en una intervención de urgencia.
• La única circunstancia en que no está indicada la intervención es cuando existe una masa palpable de 3 - 5 días después del comienzo de los síntomas.
• El tratamiento en estos casos consiste en Antibióticos de amplio espectro líquidos parenterales Reposo
Un intervalo de tres meses puede y debe hacerse la apendicectomía demorada.
Si la masa aumenta de tamaño o el paciente empeora es necesario proceder al drenaje del absceso.
Las complicaciones: 1. Abscesos subfrénicos, pélvicos, o de otras
zonas intraabdominales.
2. Perforación con peritonitis generalizada.
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