Zoran Đogaš

Opće moždane funkcije

Spavanje

22.04.23 Zoran Đogaš 2

SPAVANJE (SLEEP)

Složena neurobiologija bihejvioralnih značajki spavanja istražuje se više od 40 godina na

- molekulskoj, - staničnoj i - sistemskoj razini.

22.04.23 Zoran Đogaš 3

SPAVANJE (SLEEP)

Although numerous studies provided substantial insight into physiology and pathology of sleep, many unanswered questions remain about this behavioral state that consumes approximately one third of our lives.

22.04.23 Zoran Đogaš 4

Origin of sleep Identifying a “sleep substance” It is likely that many factors contribute to

the homeostatic regulation of sleep Posterior hypothalamic lesions produced

prolonged sleeplike state Lesions of the preoptic area in anterior

hypothalamus markedly suppressed sleep This implies that the sleep center may be

located in the hypothalamus.

22.04.23 Zoran Đogaš 5

Origin of sleep

GABA from the ventrolateral preoptic area (VLPO) of the hypothalamus may inhibit histaminergic activation of the thalamus and cerebral cortex by TMN.

Such a mechanism would allow complex thalamocortical interactions that may result in NREM sleep.

22.04.23 Zoran Đogaš 6

CortexCortexTe

lenc

epha

lon

Die

ncep

halo

nB

rain

stem

5-HT

NRD

NA

LC

Hist

TMHypoth.

M

Glu

Th

+ +

ACh

Ch1-Ch4

Ch5/Ch6

M

DA

VTA

M

VLPOSleep-on

22.04.23 Zoran Đogaš 7

GABA (-)

Inhibitory Amino AcidExcitatory Amino Acid

GLUTAMAT (+)

SLEEP

“Pro-sleep substances”

22.04.23 Zoran Đogaš 8

GABA receptorGABA receptorss Ionotropic

(Cl- ionic channel as a part of the receptor)GABAA, GABAC

Metabotropic(G-protein, second messanger activation)GABAB

22.04.23 Zoran Đogaš 9

GABA EFFECT ON SLEEPGABA EFFECT ON SLEEP

Agonistic modulators

Barbiturates

Benzodiazepines

Zolpidem, zopiclone

Neuroactive steroids

Agonists

Muscimol, THIP

(GABA(GABAAA effect) effect)

↓ Latency↑ Total sleep↑ NREM, spindles↓ REM

↑ Total Sleep↑ NREM ↓ spindles

22.04.23 Zoran Đogaš 10

GABA EFFECT ON SLEEPGABA EFFECT ON SLEEP

GABAB Antagonists

GABAC Antagonists

(GABA(GABAB B and GABAand GABAC C effects)effects)

↑ Wakefulness↑ REM

↑ Wakefulness↓ REM↓ SWS

22.04.23 Zoran Đogaš 11

GABAGABAAA and GABA and GABACC receptor receptorss

22.04.23 Zoran Đogaš 12

GABAGABABB receptor receptor

22.04.23 Zoran Đogaš 13

SELECTIVITY?SELECTIVITY?

Anxiolysis

Sedation

Hypnotic effect

Muscle relaxation

(GABA(GABAAA effect) effect)

22.04.23 Zoran Đogaš 14

SELECTIVITY?SELECTIVITY?

More selective hypnotic effect

Only on BZ 1 (ili 1) receptors

Zolpidem and similar drugs

Search is underway

(GABA(GABAAA effect) effect)

22.04.23 Zoran Đogaš 15

SELECTIVITY?SELECTIVITY?

Newer studies raise possibilities of more

selective and more effective

“pro - sleep drugs”

(GABA(GABACC effect) effect)

22.04.23 Zoran Đogaš 16

Stadiji spavanjaStadiji spavanja

22.04.23 Zoran Đogaš 17

Putovi u koru mozgaPutovi u koru mozga

22.04.23 Zoran Đogaš 18

Plitko spavanje Church sleep

Car driving sleep

22.04.23 Zoran Đogaš 19

Sporovalno (duboko) spavanje

22.04.23 Zoran Đogaš 20

REM spavanje(REM, brzi pokreti očiju)

22.04.23 Zoran Đogaš 21

Povezani s nekoliko disciplina

•Interna medicina•Pulmologija•Otorinolaringologija •Neurologija•Psihijatrija•Psihologija

POREMEĆAJI SPAVANJA

22.04.23 Zoran Đogaš 22

Poremećaji spavanja smatraju se čimbenikom rizika za:

-kardiovaskularne bolesti, -depresiju, -ozljede na radnom mjestu, -poteškoće učenja itd.

22.04.23 Zoran Đogaš 23

Poremećaji spavanja

• Visoka učestalost - rijetko dijagnosticirani• Epidemiološke studije i anketiranje:

oko 70 milijuna Amerikanaca Rosen RC, Zozula R, Jahn EG, Carson JL. Sleep Med 2001;2:47-55.

• U svim dobnim skupinama• Problemi sa spavanjem česti su u trudnica i djece te ugrožavaju

normalan razvitak Santiago RJ, Nolledo SM, Kinzler W, Santiago VT. Ann Intern Med 2001;134:396-408.Stores G, Wiggs L. Arch Dis Child 1998;79:495-7.

• Udruženi s mnogim bolestima

22.04.23 Zoran Đogaš 24

Poremećaji spavanja • Visoki zdravstveni rizik• Udruženi s povišenim kardiovaskularnim morbiditetom i

mortalitetom • Povezani s različitim duševnim bolestima

Kaplan IH, Sadock JB, Grebb AJ. 1994. p. 699-716.

Prekomjerna pospanost tijekom dana - excessive daytime sleepiness

Umanjena pozornost dovodi do (somnolence)•nesreća i •umanjene kvalitete života

El-Ad B, Korczyn AD. J Neurol Sci 1998;153:192-202.

22.04.23 Zoran Đogaš 25

Poremećaji spavanja • U SAD, 1995., lijekovi za liječenje insomnije $1.97 milijardi,

više od pola “nonprescription medication” • Izravan trošak procijenjen na $13.9 milijardi.

Walsh JK, Engelhardt CL. Sleep 1999;22:386-93.

• Slabo dijagnosticiranjeU SAD: 17 pozitivnih dijagnoza poremećaja spavanja na milijun povijesti

bolesti Rosen RC, Zozula R, Jahn EG, Carson JL. Sleep Med 2001;2:47-55.

• Mogući uzrok – nepovoljan stav o medicini spavanja ili veliki jaz između znanstvenoistraživačkog rada i edukacije

Rosen R, Mahowald M, Chesson A, Doghramji K, Goldberg R, Moline M, et al.

Sleep 1998;21:235-8.

22.04.23 Zoran Đogaš 26

• Medicinski fakulteti u nas Ne postoji predmet Medicina spavanja

osim izbornog predmeta na MF Zagreb http://www.mef.hr/katedre/psihijat/spavanje/spavanje.html

Na MF Split fiziologija spavanja – seminar u okviru TNZ Rumboldt Z. Croat Med J 2000;41:361-7.

•Američki pulmolozi u medicini spavanja

Neformalno educirani

Slabo znanje o ne-pulmonarnim poremećajima spavanja Phillips B, Collop N, Goldberg R. Chest 1996;110:1597-602.

Edukacija

22.04.23 Zoran Đogaš 27

Zrnka Kovačić, Mirela Marendić, Martina Šoljić, Renata Pecotić1, Goran Kardum1 i Zoran Đogaš1

Student medicine, Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu, Split, Hrvatska1 Katedra za neuroznanost, Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu, Split, Hrvatska

ZNANJE I STAVOVI STUDENATA MEDICINE I LIJEČNIKA U SPLITU

O MEDICINI SPAVANJA

22.04.23 Zoran Đogaš 28

Cilj istraživanja

• Ispitati znanje o medicini spavanja studenata medicine i liječnika

• Odrediti stavove ispitanika o medicini spavanja

22.04.23 Zoran Đogaš 29

Metode

112 ispitanika

• znanje o medicini spavanja,• znanje o hipertenziji,

• stavovi o medicini spavanja

22.04.23 Zoran Đogaš 30

Ispitanici

1) studenti druge godine MF Split (46 ili 41%);

2) liječnici na postdiplomskom studiju, II god. (26 ili 23%); 3) liječnici-specijalisti različitih disciplina (40 ili 36%).

22.04.23 Zoran Đogaš 31

Postupci

Upitnik:

• Sleep Medicine Knowledge Test, • Hypertension Test, and • Sleep Medicine Attitude Test

Statistička analiza:• ANOVA za testiranje razlika među skupinama, • Wilcoxon test za razlike unutar skupina.

22.04.23 Zoran Đogaš 32

Rezultati na testovima znanjaRezultati na testovima znanja

0,41

0,500,46

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,80

0,90

1,00

Students Postgraduates Specialists

Scor

eKnowledge about sleep

22.04.23 Zoran Đogaš 33

Rezultati na testovima znanjaRezultati na testovima znanja

0,46

0,66

0,73

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,80

0,90

1,00

Students Postgraduates Specialists

Scor

eKnowledge about hypertension

22.04.23 Zoran Đogaš 34

Rezultati na testovima znanjaRezultati na testovima znanja

0,41

0,500,460,46

0,66

0,73

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,80

0,90

1,00

Students Postgraduates Specialists

Scor

eKnowledge about sleep

Knowledge about hypertension

* *

22.04.23 Zoran Đogaš 35

Stavovi o medicini spavanjaStavovi o medicini spavanja

70,3 71,2 73,4

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

Students Postgraduates Specialists

Attit

ude

Test

Sco

re

22.04.23 Zoran Đogaš 36

Sažetak• Sve skupine ispitanika podjednako poznaju problematiku iz područja medicine spavanja.

• Studenti medicine na drugoj godini podjednako slabo poznaju problematiku hipertenzije kao i medicinu spavanja.

• Postdiplomandi i specijalisti pokazali su veće znanje o hipertenziji negoli o medicini spavanja.

22.04.23 Zoran Đogaš 37

Zaključci• Studenti medicine, postdiplomandi i specijalisti, svi su pokazali razmjerno slabo znanje iz područja medicine spavanja.

• Studenti medicine, kao i liječnici, imaju pozitivan stav o medicini spavanja.

• Naši rezultati ukazuju na potrebu za boljom edukacijom iz medicine spavanja na medicinskim fakultetima i u kliničkim bolnicama.

22.04.23 Zoran Đogaš 38

Kako naprijed?Kako naprijed?

Probuditi se!

22.04.23 Zoran Đogaš 39

Kako naprijed?Kako naprijed?

Probuditi se!

Dalmatinski specijalitet: Dalmatinski specijalitet: FJAKAFJAKA

Stanje obamrlosti s potenciranom željom za NIŠTA!

22.04.23 Zoran Đogaš 40

LABORATORIJ ZA NEUROZNANOST

MEDICINSKOG FAKULTETASVEUČILIŠTA U SPLITU

22.04.23 Zoran Đogaš 41

22.04.23 Zoran Đogaš 42

22.04.23 Zoran Đogaš 43

22.04.23 Zoran Đogaš 44

PROJEKT OSNIVANJA

LABORATORIJA ZA ISTRAŽIVANJE SPAVANJA

U OKVIRULABORATORIJA ZA KLINIČKU NEUROZNANOST

MEDICINSKOG FAKULTETAU SPLITU I

KLINIČKE BOLNICE SPLIT

22.04.23 Zoran Đogaš 45

22.04.23 Zoran Đogaš 46

22.04.23 Zoran Đogaš 47

22.04.23 Zoran Đogaš 48

22.04.23 Zoran Đogaš 49

22.04.23 Zoran Đogaš 50

22.04.23 Zoran Đogaš 51

22.04.23 Zoran Đogaš 52

Polisomnografija

•dijagnostička metoda

•u specijaliziranom laboratoriju za istraživanje spavanja

•korisna je u brojnim kliničkim aplikacijama

22.04.23 Zoran Đogaš 53

22.04.23 Zoran Đogaš 54

PolPoliisomnogrsomnografijaafija EOG - Elektrookulogram EEG - Elektroencefalogram EMG - Elektromiogram EKG - Elektrokardiogram Zvuk iz dušnika (mikrofon) Protok zraka kroz nos i usta Napor pri udisanju grudnog i trbušnog mišićja Pulsna oksimetrija

22.04.23 Zoran Đogaš 55

LOC

ROC

Left and Right Electrooculogram

Eye Blinks

Electrooculography picks up the inherent voltage of the eye. During eyes-open

wakefulness, sharp deflections in the EOG tracing may indicate the presence of eye blinks.

22.04.23 Zoran Đogaš 56

LOC

ROC

Left and Right Electrooculogram

During drowsiness and stage one sleep, the eyes begin to slowly roll (SEM’s). Brain wave activity (theta) starts to enter into the EOG tracing as an artifact.

22.04.23 Zoran Đogaš 57

LOC

ROC

Left and Right Electrooculogram

During REM sleep, the eyes move rapidly under closed eyelids while dreaming. This produces rapid conjugate eye movements which appear as out-of-phase EOG channel deflections.

22.04.23 Zoran Đogaš 58

C3

O1

Electroencephalography in the Overnight Sleep Study

G1 G2

Paper or computer screen

A2

Differential Amplifier

C3-A2

O1-A2G1 G2

22.04.23 Zoran Đogaš 59Low EMG during wakefulness and NREM sleep

ROC

Mental/Submental EMG

Total duration of yawn causing increased EMG

Submental EMG records muscle Tone. This is a mandatory

recording parameterfor staging sleep (REM vs. NREM).

Yawns, swallows, and tooth grinding may also increase

muscle tone.

22.04.23 Zoran Đogaš 60

Open mouth or Clenched Teeth

Differential Amplifier

G1 G2

22.04.23 Zoran Đogaš 61

Relaxed Jaw

Differential Amplifier

G1 G2

22.04.23 Zoran Đogaš 62

Electroencephalography (EEG)

Differential Amplifier

G1 G2

22.04.23 Zoran Đogaš 63

Differential AmplifierG1 G2

Combination of two dissimilar metals

Voltage changes are seen with exhalation and inhalation

Thermocouple

22.04.23 Zoran Đogaš 64

DifferentialAmplifier

DifferentialAmplifier

DifferentialAmplifier

Tracheal Sound

Piezo Respiratory Effort

Anterior Tibialis EMG

22.04.23 Zoran Đogaš 65

Poremećaji disanja tijekom Poremećaji disanja tijekom spavanjaspavanja

22.04.23 Zoran Đogaš 66

Scoring Respiratory EventsScoring Respiratory Events

Obstructive Apnea Central Apnea Mixed Apnea Hypopneas

22.04.23 Zoran Đogaš 67Obstructive Apnea A complete blockage of the airway despite efforts to breath. Notice the effort gradually increasing ending in airway opening.

Blood oxygen levels reduction to > 3% of baseline value

Inhale

Exhale Airway obstructs Airway opens

Paradoxing

Paradoxing Ends

EKG

Airflow

Thoracic effort

Abd. effort

SAO2

Effort gradually increases

22.04.23 Zoran Đogaš 68

EKG

Airflow

Thoracic Effort

Abdominal Effort

SAO2

Mixed Apnea

22.04.23 Zoran Đogaš 69

Central Apnea: These are central apneas (2) with minimal oxygen desaturation. Notice the low SAO2 at the beginning of this tracing. This is associated with a previous apnea.

Both of these events between 13-16 seconds in duration.

Airflow

Thor. Effort

Abd. Effort

SAO2

ECG

22.04.23 Zoran Đogaš 70

22.04.23 Zoran Đogaš 71

Stadiji spavanjaStadiji spavanja

22.04.23 Zoran Đogaš 72

Zašto uzimati anamnezu Zašto uzimati anamnezu spavanja?spavanja?

Poremećaji spavanja su česti Poremećaji spavanja su ozbiljan zdr. problem Poremećaje spavanja je moguće liječiti Poremećaji spavanja većinom ostaju

neprepoznati i rijetko se dijagnosticiraju

22.04.23 Zoran Đogaš 73

Cilj uzimanja anamneze Cilj uzimanja anamneze spavanjaspavanja

Otkrivanje poremećaja spavanja

Procijeniti prisutne tegobe vezane za spavanje

Procijeniti ulogu poremećaja spavanja kao dodatnog čimbenika u drugim bolestima

22.04.23 Zoran Đogaš 74

Poremećaj spavanjaPoremećaj spavanja

nedostatno spavanje isprekidan san (deprivacija sna) (fragmentiran san)

prekomjerna dnevna pospanost primarni poremećaji

22.04.23 Zoran Đogaš 75

Poremećaji spavanja: Poremećaji spavanja: Kliničke posljedice Kliničke posljedice

prekomjerna dnevna pospanost

neurobihejvioralni umanjenje sposobnostiporemećaji

povećan mortalitet/morbiditet pad kvalitete života

22.04.23 Zoran Đogaš 76

Povećana dnevna pospanost: Povećana dnevna pospanost: definicijadefinicija

Pospanost vs. umor Subjektivna procjena potrebe za spavanjem,

osobito u uvjetima niske stimulacije Tablice za procjenu pospanosti

Epworth sleepiness scale (ESS)Stanford sleepiness scale (SSS)

22.04.23 Zoran Đogaš 77

Poremećaji spavanja: uzrociPoremećaji spavanja: uzroci

Cirkadijani Neurološki Psihijatrijski Navike Srčanožilni Ostali medicinski problemi Lijekovi/kemijske tvari

22.04.23 Zoran Đogaš 78

Poremećaji spavanja: Poremećaji spavanja: uzroci/klinički poremećajiuzroci/klinički poremećaji

Cirkadijani rad u smjenama/poremećenraspored spavanja

Neurološki RLS/PLMSnarkolepsija

Psihijatrijski poremećaji raspoloženja

Navike loša higijena spavanja, psiho-fiziološka nesanica

22.04.23 Zoran Đogaš 79

Poremećaji spavanja: uzroci/ Poremećaji spavanja: uzroci/ klinički poremećajiklinički poremećaji

Srčanožilni opstrukcijska sleep apnea

Drugi med. problemi GE refluks, astma, KOPB, bolna stanja

Lijekovi/kemijske alkohol, nikotin, tvari kofein, lijekovi

22.04.23 Zoran Đogaš 80

Anamneza spavanja Anamneza spavanja ““BEARSBEARS””

Bedtime – vrijeme lijeganja Excesive daytime sleepiness – prekomjerna

dnevna pospanost Awakenings – buđenja tijekom noći

ranojutarnja buđenja Regularity – pravilnost i trajanje spavanja Snoring - hrkanje

22.04.23 Zoran Đogaš 81

22.04.23 Zoran Đogaš 82

Nesanica - insomnijaNesanica - insomnijaNesanica je osjećaj (ili pritužba) neodgovarajućeg ili nedovoljno kvalitetnog spavanja zbog:•Teškog uspavljivanja•Čestog buđenja tijekom noći i otežanog ponovnog usnivanja •Preranog jutarnjeg buđenja •“Neosvježujućeg” sna

22.04.23 Zoran Đogaš 83

Nesanica - insomnijaNesanica - insomnija20-40% odraslih

17% drži svoj problem ozbiljnim

4% Amerikanaca uzima lijekove za insomniju

50% bolesnika s kroničnim bolestima

starija dob (> 60 god.), žene, depresija u anamnezi

22.04.23 Zoran Đogaš 84

Nesanica - insomnijaNesanica - insomnija

Bolesnici s insomnijom:

Češće hospitalizirani

Slabiji uspjeh na poslu

Povećana smrtnost

2,5 x češće automobilske nesreće

22.04.23 Zoran Đogaš 85

Nesanica - insomnijaNesanica - insomnija

Bolesnici s insomnijom:

U polisomnografiji češći stadiji WK i stadij 1

22.04.23 Zoran Đogaš 86

Uzroci nesaniceUzroci nesanice•stres •vanjska buka •ekstremna temperatura •promjena u vanjskim uvjetima •poremećaj ciklusa budnosti i spavanja (npr. “jet lag”) •nuspojave lijekova

22.04.23 Zoran Đogaš 87

Nesanica - insomnijaNesanica - insomnija

22.04.23 Zoran Đogaš 88

Nesanica - insomnijaNesanica - insomnija