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Sepsis severa y Shock séptico Sepsis severa y Shock séptico en el Departamento de en el Departamento de

EmergenciasEmergencias

Dr Edgardo Menéndez

Presidente de la Sociedad Argentina de Emergencias

emenendez@argentina.com

Sepsis severaSepsis severa

Mortalidad 20-50 %458.000 casos/año en USA,(61% en el DE)Incremento anual del 1,5%Identificación, evaluación y tratamiento

inicial en el DE

Sepsis Sepsis

Definición por American College Chest Physicians y SCCM .1992 :

Infección documentada o sospecha de infección acompañada de evidencia de SIRS, con uno o más de los siguientes:

Fiebre (mayor de 38,3°C)Hipotermia (<36°C)FC >90/minTaquipnea (FR>20/min o PaCO2<32).Bcos >1200/mn o < 4000/mn ó

más del 10% de formas inmaduras.

Sepsis severaSepsis severaSepsis con uno ó más disfunción de órganos: Injuria Pulmonar aguda IRA Alteraciones en la coagulación Trombocitopenia. Estado mental alterado Falla hepática Falla cardíaca Hipoperfusuón con ac. Láctica. Hipotensión

Shock SépticoShock Séptico

Presencia de sepsis con hipotensión que no responde a la terapia con fluidos (20-40ml/kg de cristaloides), ó requiriendo inotrópicos .

TAS<90mmHg,MAP<65mmHg ó 40 mmHg de TAS habitual

Caso ClínicoCaso Clínico

Paciente de 72 años de edad ingresa al DE , con Fiebre de 38,5°C de 72 hs de evolución, con FC: 110/min, TA: 80-60 mmHg, FR : 28/min, sat : 90%

lab : Bcos :18000/mm. con Neutrofila, Láctico: 4 mmol/l.

Rx de Torax : infiltrado basal derecho

Surviving Sepsis CampaignSurviving Sepsis Campaign

Barcelona Declaration (September, 2002)

Phase I

Guidelines for the tratment of severe sepsis and septic shock (2004)

Phase II

Implementation of the guidelines into clinical practice: sepsis bundles (2005)

Phase III

Surviving Sepsis Campaign phasesSurviving Sepsis Campaign phases

System for grading the quality of evidence and strength of recommendations for the Surviving Sepsis Campaign (SSC) guidelines revision:

proposal based on GRADE approach

System for grading the quality of evidence and strength of recommendations for the Surviving Sepsis Campaign (SSC) guidelines revision:

proposal based on GRADE approach

Quality Definition

High (A) Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect.

Moderate (B) Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.

Low (C) Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.

Very low (D) Any estimate of effect is very uncertain.

STRONG: : the recommendation applies to most of patients under most of circumstances (“we recommend…”)

WEAK: the need to consider more carefully individual patient’s circumstances, preferences, and values (“we suggest …”)

Resucitacion inicial (Primeras 6 horas)

Se recomienda iniciar inmediatamente la resucitación en pacientes con hipotensión ó láctico en sangre mayor ó igual de 4 mmol/L. (en el DE) Grado 1C

www.reeme.arizona.edu Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77

p=0.009 p=0.01

p=0.0346.5

Hospital mortality 28 day mortality 60 day mortality

CVP: 8-12 mmHgMAP: ≥ 65 mmHgSVcO2 ≥ 70% ou SVO2 ≥ 65%

Diuresis ≥ 0.5 ml/Kg/h(Grado 1C)

Se sugiere que si no fueron alcanzados los objetivos de resucitación con la terapia con fluídos(ScvO2>70% ó SVO2 >65%), debemos transfundir al pciente para obtener un Hto mayor o igual a 30%, y/ó iniciar infusión con Dobutamina hasta un máximo de 20 gamma/Kg/min .

(Grado 2C)

DiagnósticoDiagnóstico

Se recomienda obtener cultivos antes de iniciar el tratamiento con ATB.

Obtener 2 ó mas HemocultivosCultivos (si estan indicados) :

Urocultvo,LCR,Heridas,secreciones respiratorias,etc.

(Grado 1C)

DiagnósticoDiagnóstico

Se recomienda realizar estudios de diagnóstico por imágenes para confirmar la fuente de infección.

(Grado 1C)

AntibioticosAntibioticos

Se recomineda iniciar con ATB ev lo más temprano posible, dentro de la primera hora de reconocer al Shock séptico.

(Grado 1C).Adecuados cultivos deben obtenerse previo

al iniciar el tratamiento con ATB.

Se recomienda que la terapia empírica inicial incluya una ó más drogas efectivas contra todos los patógenos posibles(bacterias y/o hongos) y además una adecuada penetración y concentración en la posible fuente de la sepsis.

Grado1C

Reevaluar diariamente al regimen de ATB, para optimizar su eficacia, prevenir la resistencia, evitar la toxicidad y disminuir los costos. Grado 1C

Duración de terapia ATB de 7 a 10 días Grado 1C

Considerar combinación de ATB en sospecha de infección con pseudomonas y en pacientes neutropénicos y una duración de 3-5 días. Grado 2D

Si se determina que el Síndrome clínico no fue originado por una causa infecciosa suspender los ATB.Grado 1D

Identificación y control de la fuenteIdentificación y control de la fuente

Se recomienda la identificación y control de la fuente de infección dentro de las primeras 6 hs. Grado 1C

Control de foco luego de la resucitación inicial

Terapia con fluídos

Cristaloides y coloides pueden ser usados y no hay evidencia en favor de ninguno

Grado 1B

Se recomiendan Fluídos en la resucitación inicial con el objetivo de CVP: 8 (12 mmHg en pacientes en ARM). Grado 1C

www.reeme.arizona.edu Choi PTL, et al. Crit Care Med 1999;27:200-210

Vasopresores

Se recomienda mantener una TAM mayor ó igual de 65 mmHg Grado 1C

Noradrenalina ó Dopamina pueden ser administradas como vasopresores de primera elección (administrarlas por vía central cuando este disponible). Grado 1C

Se suguiere el uso de Adrenalina como última alternativa ante la pobre respuesta a la Noradrenalina y Dopamina Grado 2b

Kellum JA, et al.Crit Care Med 2001; 29:1526 –1531

Dosis bajas de dopamina no se recomiendadan Dosis bajas de dopamina no se recomiendadan para protección renal.para protección renal.Grado 1AGrado 1A

CorticoidesCorticoides

Se sugiere indicar Hidrocortisona ev unicamente en los pacientes con Shock séptico

despues de haber confirmado que su TA tiene pobre respuesta a la terapia con fluídos y con vasopresores.

Grado 2CHidrocortisona debe ser menor de 300 mg/día Grado 1ANo usar corticoides en pacientes septicos sin Shock. Grado 1D

PROWESS24 g / Kg / h for 96habsolute risk reduction = 6.1% and relative risk = 19.4%NNT: 16-54 / hospital mortality: 29.4% x 34.6%

ENHANCEopen label study (n = 2.375) = PROWESSearly administration: <24h = 22.9% and >24h= 27.4%

ADDRESSlow risk of death (n = 2613) = Apache-II < 25 or < 2OD higher rate of serious bleedingno benefit

CACTIVATED PROTEIN C

Considerar rhAPC en pacientes con sepsis y disfunción de órganos, con alto riesgo de muerte (APACHE II mayor o igual 25 o MOF) y sin contraindicaciones.

Grado 2 B Pacientes con sepsis y bajo riesgo de muerte (APACHE

II menor o igual de 20 o con 1 falla de órgano) no debe recibir rhAPC. Grado 1 A

ARMARM

Plateau pressure < 30 cmH2O Grado 1B

Volume Tidal (6ml/Kg ) Gado 1C

II Simposio Internacional de Medicina de Emergencias

21 y 22 de MAYO de 2009

Buenos Aires, Argentina

Informes e InscripciónAcatena Meeting Planners

Tel: 4792-6420Tel/Fax: 4794-4648

Email: acatena@acatena.com.ar acatenamp@fibertel.com.ar

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