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EMERGENCIAS EMERGENCIAS ONCOLOGICASONCOLOGICAS

Sandra I. Ordóñez Sánchez, M.D.

EmergenciologoInstituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas INEM

Lima PeruPost Grado UNMSM

Post Grado Universidad Tel AvivSociedad Peruana de Emergencias y Desastres

Miembro American College of Emergency PhysiciansMiembro de la Sociedad Española de Emergencias


Servicio de Emergencia Oncologico

USA: Anderson Vancer Center Latinoamerica: INEN

• Pacientes atendidos por mes: 1469 promedio de 6 meses.

• Pacientes en Unidad Critica de Emergencia: 56 por mes en promedio (Ultimos 6 meses).

• Fuente: Libro de Atenciones Servicio de Emergencia INEN.


Como funciona INEN...

• Centro de referencia Nacional del MINSA en dignosticos ONCOLOGICOS.

• Unidad Critica de Emergencia: Creación Marzo 2004.

• Solo pacientes con HISTORIA CLINICA del INEN y con DIAGNOSTICO definitivo o ALTAMENTE sugestivo de neoplasia.

• DIAGNOSTICO PRESUNTIVO pasa a DETECCION Y DIAGNOSTICO o Hospital General.


Motivo de consulta en el M.D. Anderson Cancer Center Emergency Center


Motivo de Consulta INEN

22% Dolor10% Leucemias y Linfomas NuevosNauseas y Vómitos: 3%Disnea: 14%Otros: 51%


ORGANIGRAMA

JEFE DE SERVICIOUNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

MEDICINA CIRUGIA PEDIATRIA

JEFE DE SERVICIO DE EMERGENCIADr. Cesar Rodriguez

JEFE DE DEPARTAMENTOCUIDADOS CRITICOS

Dr. Luis Castillo


Pac. Oncologico con Descompenzación Aguda

2dario A TTO ONCOLOGICO OTRA COMORBILIDAD 2RIO A NEOPLASIA

Ejplo. Lisis Tumoral Ejplo. IMA Ejplo. Tponamiento Cardiaco

Tratamiento del evento

Manejo Agudo de comorbilidad Manejo agudo del

síntoma

Tratamiento de neoplasiaReiniciar Tto. luego de estabilización de comorbilidad

Reiniciar Tto oncologico, considerar otra alternativa o anticipar los efectos secundarios y dar profilaxis


Triaje:

Debe ser realizado por un personal calificado y debe contar con los siguientes datos:Fecha y horaModo en que llego el paientePersona que acompañaClasificación según gravedad***Médico TratanteSignos vitalesAlergiasHistoria de enfermedades concomitantesTratamiento oncológicoMedicación que ha añadido al mismo


Clasificación de los problemas


EMERGENCIAS

Paro cardiacoDistress respiratorio o disneaDolor toraxicoSobredosis de drogasAnafilaxisArritmia sintomáticaSevero dolor abdominalConvulsiones activas o recientesNauseas intratables, diarrea o vómitos con deshidrataciónSíncope

Fiebre con sospecha de neutropenia o inestabilidad hemodinamicaSangrado (hematemesis, hemoptisis, epistaxis, sangrado vaginal, melena o hematoquezia)Sospecha de compresión medular.Dolor severo relacionado al cancer.Leucemia aguda con alto conteo de leucocitos


Urgencias

Palpitaciones sin síntomas.Cambios en el estado mentalNauseas, vomitos o diarrea sin cambios en le hemodinamiaDolor oncológico moderado.Fiebre en pacientes que no tienen neutropenia.

Cefalea sin nauseas ni vómitos y sin cambios neurológicos.Disuria y hematuriaSangrado menorMucositis y estomatitisFatiga o debilidad sin cambios ortostaticos.Cambios laboratoriales anormales pero no críticos.


No urgencias

Dolor lumbarTosEstreñimientoRashAnsiedad no asociada a síntomas.Procedimientos programados: Analisis laboratoriales. Reemplazo de electrolitosAscitis


Etica en la atención de emergencia del Paciente oncológico


Emergencias Metabólicas

Relacionados con el Tumor:– Hipercalcemia– Hipoglicemia– Acidosis Láctica– Alcalosis Metabólica hipopotasémica– Hiponatremia– Insuficiencia Suprarenal


Emergencias Metabólicas

Relacionados con el Tratamiento:– Hiperuricemia (Sindrome de Lisis Tumoral)– Hiponatremia– Hipercalcemia


HIPERCALCEMIA


Hipercalcemia en pacientes oncologicos

Afecta 1 a 1,5% Pob general Signo de pobre pronóstico, asociado a sobrevida corta.Pac Oncológicos:15 a 20%Asociada a sobrevida media de 30 a 90 días.


Hipercalcemia :manifestaciones clínicas

Calcio <12 mg/dl No sintomasPreferir uso de Calcio Ionico**Severa:– SNC: Letargia, Ataxia, estupor, coma, cambios en

el estado mental.– Gastrointestinales: Anorexia, Nauseas, ileon,

Pancreatitis, dispepsia.– Renales: Poliuria, nefrolitiasis– Musculoesqueleticas: Mialgias, artralgias, debilidad

muscular.


Hipercalcemia :EKG

Intervalo QT cortoDepresión del segmento STBloqueo AV


Hipercalcemia :Mecanismos Fisiopatológicos

Aparte de los ya conocidos, en pacientes oncológicos se tienen 2 causas:

1. Factor Humoral: PTHrP, IL1 o IL6, FNT.2. Osteolítica: Mediado por PGs (Mama y

Mieloma).3. Aumento de niveles de 1,25 dihidroxi Vit

D3. Linfomas Hodgkin y No Hodgkin .


Hipercalcemia: Factor Humoral PTHrP


Hipercalcemia: Etiología en PO

Carcinoma epidermoide pulmonarCA mama, Escamoso celularMieloma multipleHipernefromaLinfomas de células TQUIMIOTERAPIA NO PRODUCE


Hipercalcemia: Etiología en PO

Enf. Malignas: – PTHrP– Prd ectópica 1,25

dihidrovit D– Metast Osteolítica

Medicación– Diuréticos Tiazidas– Litio– Estrogenos– Tamoxifeno– Tox Vit D– Exceso de ingestión de Vit

D

Etiol Endocrina– Hiperparatiroidismo– Hipertiroidismo– Insuf. Adrenal– Feocromocitoma– Acromegalia

Granulomatosis– Sarcoidosis– Tuberculosis– Histoplasmosis


Hipercalcemia: Diagnostico

Dosaje de Calcio IONICOCalcio total: Corrección con cifras de AlbuminaDosaje sérico de PTH y PTHrP


Hipercalcemia: Tratamiento

Evaluación de etiologia paralelo a tratamiento de emergencia.Tratamiento hospitalizado:

– Cifras mayores a 14 mg/dl– Sintomatología: SNC y Tolerancia oral.


Hipercalcemia: Tratamiento

1. Hidratación: 300 a 400 ml/Hr o 4 a 6 L en primeras 24 Hrs.

Depende de la deshidrataciónFunción Cardiovascular y Renal

2. Diuréticos: Furosemida 20 a 40 md C/ 12 Hrs.3. Calcitonina: 4UI/Kg SC cada 12 Hrs.4. Corticoides: 40 a 100mg Prednisona/día.** No en

neoplasias NO hematológicas5. Bifosfonatos: Pamidronato 90 mg EV inf. Continua min 4

Hrs.6. Hemodialisis (Daño renal o Coma profundo o arritmia

fatal)


SINDROME DE LISIS TUMORAL (SLT)


SLT:

Complicación de Terapia Oncológica.Muerte de grandes cantidades de células´neoplásicas.Hiperkalemia y Falla reanl : causa de muerte por SLT.Diagnóstico temprano y tratamiento oportuno.PREVENCIÓN


SLT: Manifestaciones

QT precede a SLT en 72 Hrs en promedio en pacientes con Linfoma y Leucemia, pero con nuevos esquemas estar alerta.No solo en Neoplasias hematológicas descritas tambien en NM de células gigantes (pulmonar), NM de mama, AdenoCA ovario.


SLT: Manifestaciones

Caracteristica: Orina lechosaSintomatología es NO especifica:– Nauseas y vómitos– Debilidad, fatiga y letargia– Artralgias

Relacionada a transtornos Hidroelectroliticos fatales:– Arritmias– Convulsiones


SLT: Fisiopatología

Factores contributorios:– Tipo de NM– Terápia– LDH elevados

Factores Predisponentes:– Falla renal preexistente– Falla renal Aguda luego de inicio de QT y pobre

respuesta a fluidos– Tamaño de masa tumoral

Degradación masiva de productos intracelulares de celulas neoplásicas destruidas.


SLT: Fisiopatología

Anormalidades metabólicas asociadas:– Hiperkalemia– Hiperfosfatemia– Hipocalcemia secundaria– Hiperuricemia: deposito en TC y TD por pH..– Azoemia– Acidosis Metabólica extrema no correlacionada con el

grado de insuficiencia Renal.Falla renal: Acido úrico y/o fostato de calcio precipitan en tubulos renales.Allopurinol prevención .... No resultados


SLT: Etiología

Espontaneo (raro)Secundario a la Quimioterapia : incluyendo solo corticoides en Linfomas sensibles.RadioterapiaInmunoterapia


SLT: Diagnóstico

Principal: Sospecha.....Asociada a características macroscópicas de orina (60%).Diagnóstico BIOQUIMICO:Dosajes– Ácido Urico– Electrolítos séricos, incluyendo Ca y Fósforo


SLT: Prevención

Mas importante.Identificar pacientes en riesgo.


SLT: Monitoreo

Monitoreo en Area CríticapH orina : 7,1 a 7,5.Electrolitos cada 4 Hrs


SLT: Tratamiento

1. Hidratación agresiva: 3 L/m2 sup corporal/día, lograr diuresis de 100 cc/Hrcon o sin apoyo de diureticos.

2. Alcalinización en función a pH urinario.3. Allopurinol como profilaxis 100 a 300 mg/d.4. Diureticos: Furosemida 20 a 200 mg EV cada 4

a 6 Hrs. Y Acetazolamida 250 a 500 mg EV/ día.


SLT: Tratamiento

Dialisis:– Hipocalcemia sintomática– Fosforo serico > 3,3 mmol/L (>10,2 mg/dl).– Persistencia de Azoemia, Hiperuricemia– Disminución del flujo urinario a pesar de

diuréticos– Acidemia refractaria SLT: Tratamiento


COMPRESIÓN MEDULAR


CM: Manifestaciones clínicas

El 90% acude con dolor dorso lumbar, otros sintomas no son descritos frecuentemente.Estos dolores son comunes y son mimimizados hasta que producen impotencia funcional.Examen físico minucioso: – Palpación y percución de vertebras– Presencia de parestesias– Fuerza muscular o presencia de espasticidad– Volumen residual vesical > 150 cc


CM: Manifestaciones clínicas

Comun es la compresión epidural: metástasis a cuerpos vertebrales o tejidos adyacentes.Localización más frecuente en columna dorsal (70%), Lumbar (20%), Cervical (10%).NM como Sarcoma retroperitoneal, NM pulmonar o linfomas pueden crecer acompañando a los nervios hasta el canal raquideo.


5% pac oncologicos presentan CM.NM Mama(25%), Pulmon(20%) y Prostata(15%) y son los primarios mas comunes.


CM: Diagnóstico

Goal estándar: Resonancia Magnetica Nuclear.Mielo TAC: Util , pero si masa obstruye todo canal, no deja alternativa.Radiografía de columna.


CM: Tratamiento

1. Iniciar corticoides: Dexametazona 16 mg cada 6 Hrs VO o 8 mg VEV c/ 6 Hrs. Prevenir HDA o perforación intestinal.

2. Radioterapia 3. Cirugía:

1. Fractura patologica inminente2. Primario no conocido3. NM conocido Radioresistente

4. Terapia sistemica citoreductora

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