Hidatidosis Hepática

• Es una ciclozoonosis• 2 formas: etapa larval (metacestode)

etapa adulta (tenia)• Incidencia nacional: 1,42/100000 habitantes• 6 focos endémicos:

- Patagónico: 20/100000 habitantes- Bonaerense: 10/100000 habitantes- Mediterráneo- Litoraleño- Cuyano- Norteño: 1/100000 habitantes

Etiología: parásito y ciclo vital

• 4 especies:

– Equinococcus granulosus (más importante en Argentina)

– Equinococcus multilocularis– Equinococcus vogeli– Quinococcus oligarthrus

Equinococcus granulosus

• Helminto, hermafrodita• Phyllum Platelminto, clase Cestode• Mide 4 a 7 mm• Huésped habitual del intestino del perro

(duodeno)• Los intercambios metabólicos ocurren a través

del tegumento

• Una cabeza (escólex) y un cuerpo (estróbila)• Escólex con cuatro ventosas y una doble

corona de ganchos • El cuerpo formado por los anillos que

contienen los órganos de la reproducción (proglótidos)

• El último contiene un útero con gran cantidad de huevos (500 a 800)

Equinococcus granulosus

Hidatidosis

• Los protoescólices se diferencian:

– Forma adulta (tenia): huésped definitivo (perro, ocasionalmente zorro, lobo, coyote, etc.)

– Forma larval (hidátide): huésped intermediario (ganado ovino, porcino, bovino, caprino) y huésped accidental (hombre)

Ciclo vital

Echinococcus granulosus

Quiste hidatídico

• 3 capas:

– Germinativa (interna): da origen a vesículas hijas o protoescólices

– Cuticular (externa): a través de ella se realizan los intercambios nutricionales con el huésped

– Adventicia: reacción inflamatoria del órgano donde asienta el quiste

• En su interior: vesículas libres, líquido hidatídico y arenilla

Quiste hidatídico

Echinococcus granulosus

• Equinococcosis primaria:– Desarrollo del metacestode en varios sitios del

cuerpo humano (principalmente en hígado y pulmón)

• Equinococcosis secundaria:– Diseminación del material del metacestode hacia

sitios cercanos u órganos distantes

• Curso de la infección: 10 meses

Aspectos clínicos generales

Hidatidosis hepática

• Localización más importante dentro del abdomen por su frecuencia, complicaciones y dificultades terapéuticas que causa

• Generalmente son únicos, los múltiples son adyacentes entre sí, separados por tabiques por los que transcurren vasos y canalículos biliares

• La ubicación más común es el lóbulo derecho y dentro de él los segmentos 7 y 8

• Forma inaparente o asintomática• Forma sintomática:– Tumoral (compresiva)– Dispéptica– Dolorosa – Ictérica– Febril– Pleuropulmonar

Formas Clínicas de la Hidatidosis Hepática

Examen físico

• Antecedentes: características epidemiológicas

• Inspección: asimetría y deformación abdominal, tumor en abdomen superior

• Palpación: hepatomegalia y masa palpable (tamaño, ubicación, consistencia, superficie, movilidad y sensibilidad)

• Percusión: “frémito hidatídico”

Laboratorio

• Hemograma: leucocitosis y eosinofilia• Hepatograma: hiperbilirrubinemia• Amilasemia• Proteinograma: descenso de albúmina o

transferrina. Aumento de gammaglobulina• Coagulograma

Inmunodiagnóstico• Examen directo: observación al microscopio

de ganchos, protoéscolex, restos de membrana (criterios parasitológicos)

• Pruebas inmunológicas: detección de anticuerpos circulantes en el huésped humano contra antígenos hidatídicos. Es necesario:– Capacidad de respuesta inmunológica del huésped– Contacto del sistema inmunocompetente con

antígenos del quiste (fisura o rotura de la germinal)– Localización del quiste (marca diferencias en la

positividad)

• Combinación de 2 o más test: uno sensible como ELISA y un Arco 5 como confirmación

• Los antígenos 5 y B son los más útiles en el diagnóstico serológico

• ELISA: sensibilidad del 63%. Títulos ≥ 8• Arco 5: detecta anticuerpos en suero del

paciente contra el antígeno 5 del líquido hidatídico. Baja sensibilidad; alta especificidad (positivo en 91% de casos)

Inmunodiagnóstico

• Western blot

• HAI: alta sensibilidad, permite seguimiento

• IEF: lee el antígeno 5 del líquido hidatídico. Sensibilidad entre 50 y 70%. Alta especificidad

• IFI: buena sensibilidad y especificidad

• Antígeno circulante: sensibilidad del 40% y especificidad del 90%

• Ig G1-Ig G4: depende del grado de evolución de la enfermedad

Diagnóstico por imágenes• Radiografía simple• Radiografía contrastada del tracto digestivo• Ecografía• TAC• CPRE• RNM (alta especificidad por su definición)• Arteriografía• Centellografía• CRNM• Eco-Doppler

Rx convencional

Ecografía• Alta sensibilidad y especificidad (90%)• Permite diagnóstico de:– Formas quísticas– Cantidad– Tamaño– Ubicación– Características del contenido– Uni o multivesiculares– Estado de la membrana– Arenilla hidatídica

Clasificación de Gharbi (1981)

Tipo I

Tipo II

Tipo III

Tipo IV

Tipo V

Eco doppler

Tomografía computada

CPRE

Resonancia Magnética

Tratamiento

• Tipos

– Médico

– Quirúrgico• Convencional• Laparoscópico• Percutáneo

Tratamiento médico• Albendazol 10-20 mg/kg/día en 3 series de 4

semanas cada una (intervalos de 15 días)• Con intención curativa:– Quistes < 3cm – No complicados– Inaccesibles– Asintomáticos

• Como profilaxis de siembra peritoneal:– En forma pre y postoperatoria– Ante derrame accidental de líquido hidatídico

Tratamiento quirúrgico

• Objetivos:1. Evitar contaminación2. Impedir persistencia de cavidad residual3. Impedir supuración4. Evitar la fístula biliar5. Evitar la recidiva6. Reducir la hemorragia intraoperatoria7. Reintegro precoz a la sociedad8. Reducir el costo

• Evaluar:– Edad y estado general– Tamaño, localización, número, estado evolutivo– Parénquima circundante– Estado inmunológico– Complejidad del control postoperatorio

• “El tratamiento ideal es la exéresis completa del quiste”

Tratamiento quirúrgico

Evacuación percut. o laparoscópica

•Gharbi tipo I o II

•Quistes anteriores

•Quistes periféricos

•Menos de 3 quistes

•Quistes pequeños

•Sin calcificación o mínima

Evacuación abierta o resección

•Gharbi tipo IV o V

•Quistes posteriores

•Quistes centrales

•Más de 3 quistes

•Quistes grandes

•Muy calcificados

Tratamiento quirúrgico

Tratamiento quirúrgico

• Vías de abordaje:

1. Localización2. Número3. Lesiones asociadas4. Estado evolutivo del quiste

• La incisión subcostal derecha es de elección en la mayoría de los casos

Tratamiento quirúrgico

• Tratamiento del parásito- Esterilización - Aspiración- Evacuación

• Tratamiento de la cavidad residual- Métodos conservadores- Métodos radicales

Tratamiento quirúrgico

Hidatidotecnia

• Exposición de cara emergente parasitaria

• Triple aislamiento:– De la pared– Del peritoneo– De la punción

• Punción evacuadora

• Se reemplaza el líquido hidatídico por sustancia escolicida (agua oxigenada o ClNa hipertónico)

• Se deja actuar 10-15 min

Sustancias Escolicidas• Agua oxigenada:– Es la recomendada (es la más eficaz); se utiliza a 10

volúmenes

• Solución hipertónica de ClNa:– La concentración efectiva es del 20% o más. Las

concentraciones elevadas solo deben usarse dentro del quiste y no para lavar el peritoneo ya que puede causar hipernatremia, hiperosmolaridad con seria repercusión general y muerte

• Formol al 2%:– Es un buen escolicida pero es peligroso por causar shock y

colangitis. El shock se debe al pasaje de formol a la sangre (causando acidosis y muerte)

• Se vacía aspirando (Trócar de Finochietto)

• Método del tubo de Kehr

• Irrigación de la zona peri-punción

• Extracción de la membrana germinal

• Hisopado de la cavidad adventicia residual

• Nueva inspección ocular de la cavidad

• Recambio de compresas de protección

• Lavado con solución fisiológica tibia

• Métodos conservadores:– Cierre primario– Drenaje externo (marsupialización)– Drenaje interno (quistoyeyunoanastomosis)– Omentoplastia o método de Del Campo– Adventicectomía parcial o de Mabit (< 80%)

Tratamiento de la cavidad residual

Cierre simple (Thorton 1883, Posadas 1895)

• Cierre hermético de la adventicia y abandono de la misma

Marsupialización

• Puede ser directo, abocado a la piel o indirecto, a través de tubo de drenaje

Omentoplastía• Llenar la cavidad adventicial con epiplón en

forma parcial o masiva

Adventicectomía

Tratamiento de la cavidad residual

• Métodos radicales:– Quistectomía cerrada– Quistectomía abierta– Quistoresección– Hepatectomías– Trasplante hepático

Quistectomía cerrada

Quistectomía cerrada

Quistectomía cerrada

Quistectomía abierta

Quistectomía abierta

• Serie de 122 pacientes• La técnica quirúrgica fue quistectomía

subtotal (parcial) en el 90% de los pacientes seguida de la resección hepática en el 10%

• El 28% de la serie presentaron complicaciones en el postoperatorio y la mortalidad fue del 2%

• Conclusión: la técnica quirúrgica más utilizada fue quistectomía parcial y las tasas de morbimortalidad en esta serie chilena son comparables con las series internacionales

Quistoresección

Hepatectomías

• Quistes con grave compromiso biliar• Formas múltiples• Operaciones previas reiteradas• Lesiones parenquimatosas importantes• Grandes quistes lobares

Hepatectomías

• Cirrosis biliar secundaria• Colangitis esclerosante por formol• Síndrome de Budd-Chiari• Hipertensión portal severa

Trasplante Hepático

Cirugía Laparoscópica• Indicaciones:

– Se usa en pacientes seleccionados– Gharbi I y II– Segmentos anteriores y superficiales, sin relaciones

vasculares de importancia ni con la vía biliar– Situación ideal: Quiste único, periférico, mediano

• Desventajas:– Aumento del peligro de contaminación peritoneal

(dificultad para proteger y aspirar contenido del quiste)

• Procedimientos:- Evacuar contenido del quiste y destecharlo- Inspeccionar cavidad con la óptica- Se puede realizar omentoplastía

Morbilidad del 6-20% (baja) y Mortalidad cercana a 0%

Laparoscopía

• Albendazol 15 mg/kg/ día 30 días antes y después

• Profilaxis antibiótica• Colocación de trócares no estandarizada• Extracción protegida de la pieza• Drenaje en el lecho o cavidad residual

PAIR (Punción, Aspiración, Instilación y Reaspiración)

• Indicaciones – Tipo I –II – III < 10 cm– Lesiones centrales líquidas– Colecciones residuales– Recurrencia o no respuesta a QT

• Contraindicaciones– Quistes calcificados– Quistes solidificados– Quistes múltiples– Difícil acceso– Signos de comunicación con VB

PAIR

• Albendazol pre y post punción (15 mg/kg/día)• Punción guiada• Aspiración 1/3 del volumen• Dosaje de bilirrubina y examen directo• Inyección de escolicida (por tercio extraído)• Reaspiración a los 10 min.• Control serológico y ecográfico– Por semana el primer mes– Por mes los 6 meses siguientes

• Riesgos:– Hematoma, infección– Diseminación (quistes superficiales)– Colangitis esclerosante cáustica– Persistencia de vesículas hijas satélites– Rápida descompresión y fístula biliar– Anafilaxia– Alcoholemia

• Objetivo: determinar eficacia y éxito de PAIR• Materiales y método:

– Fueron tratados 32 quistes hidatídicos de 26 pacientes mediante PAIR– 22 pacientes se trataron con albendazol 800 mg/día más praziquantel

50 mg/kg/día 2 semanas antes y 4 semanas después del procedimiento

– Se punzaron los quistes con agujas de 20 cm de largo y un diámetro de 19 G guiado por ecografía

– Se aspiró 10-30 ml de líquido y se reemplaza aguja por catéter de 12-14 Fr

– Dos tercios del líquido se reemplaza con solución salina hipertónica y se deja actuar por 20-30 minutos

– Se retira catéter cuando el débito alcanza 10 ml/24 hs– Promedio de estadía hospitalaria: 3 días– Control ecográfico/tomográfico y serológico

• Resultados:– Todos los quistes fueron tratados en forma satisfactoria con remisión

de los síntomas – En todos los quistes hubo disminución de tamaño y cambio de

apariencia– Todos los cultivos de las cavidades residuales fueron negativos

• Conclusión

El drenaje percutáneo del quiste hidatídico asociado a tratamiento médico es mínimamente invasivo, seguro y efectivo. Es una alternativa válida a la cirugía y en algunos casos es superior

• Los estudios ecográficos han demostrado la verdadera prevalencia de la enfermedad

• El carácter asintomático de la mayoría de los casos plantea la cuestión acerca de si tratar o no tratar a estos pacientes

• La literatura informa ausencia de complicaciones en pacientes asintomáticos no tratados con el tiempo y la involución o desaparición espontánea de los quistes (en especial <5cm)

• En la actualidad, es posible manejar a estos pacientes a través del tiempo y esperar el mejor momento para el tratamiento

Resumen Tratamiento

• Asintomáticos G I –V (< 3 cm) Control EcográficoG I, II y III (< 5 cm) Tratamiento FarmacológicoG I- IV (> 7 cm) Tratamiento Invasivo

• SintomáticosG I y II (Segmentos posteriores) Tratamiento PercutáneoG III-IV-V (Segmentos Posteriores) Tratamiento Quirúrgico

Conv.G I – V (Segmentos Anteriores) Tratamiento Laparoscópico

• Serie de 355 pacientes con 510 quistes hidatídicos que fueron tratados por cirugía abierta, cirugía laparoscópica y vía percutánea

• Comparan complicaciones y recidivas

• Conclusión: la cirugía laparoscópica parece eficaz y segura, con baja morbilidad y bajas tasas de recurrencia (en pacientes seleccionados)