Hidatidosis hepática (HSRG)

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Hidatidosis Hepática

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Hidatidosis Hepática

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• Es una ciclozoonosis• 2 formas: etapa larval (metacestode)

etapa adulta (tenia)• Incidencia nacional: 1,42/100000 habitantes• 6 focos endémicos:

- Patagónico: 20/100000 habitantes- Bonaerense: 10/100000 habitantes- Mediterráneo- Litoraleño- Cuyano- Norteño: 1/100000 habitantes

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Etiología: parásito y ciclo vital

• 4 especies:

– Equinococcus granulosus (más importante en Argentina)

– Equinococcus multilocularis– Equinococcus vogeli– Quinococcus oligarthrus

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Equinococcus granulosus

• Helminto, hermafrodita• Phyllum Platelminto, clase Cestode• Mide 4 a 7 mm• Huésped habitual del intestino del perro

(duodeno)• Los intercambios metabólicos ocurren a través

del tegumento

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• Una cabeza (escólex) y un cuerpo (estróbila)• Escólex con cuatro ventosas y una doble

corona de ganchos • El cuerpo formado por los anillos que

contienen los órganos de la reproducción (proglótidos)

• El último contiene un útero con gran cantidad de huevos (500 a 800)

Equinococcus granulosus

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Hidatidosis

• Los protoescólices se diferencian:

– Forma adulta (tenia): huésped definitivo (perro, ocasionalmente zorro, lobo, coyote, etc.)

– Forma larval (hidátide): huésped intermediario (ganado ovino, porcino, bovino, caprino) y huésped accidental (hombre)

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Ciclo vital

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Echinococcus granulosus

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Quiste hidatídico

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• 3 capas:

– Germinativa (interna): da origen a vesículas hijas o protoescólices

– Cuticular (externa): a través de ella se realizan los intercambios nutricionales con el huésped

– Adventicia: reacción inflamatoria del órgano donde asienta el quiste

• En su interior: vesículas libres, líquido hidatídico y arenilla

Quiste hidatídico

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Echinococcus granulosus

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• Equinococcosis primaria:– Desarrollo del metacestode en varios sitios del

cuerpo humano (principalmente en hígado y pulmón)

• Equinococcosis secundaria:– Diseminación del material del metacestode hacia

sitios cercanos u órganos distantes

• Curso de la infección: 10 meses

Aspectos clínicos generales

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Hidatidosis hepática

• Localización más importante dentro del abdomen por su frecuencia, complicaciones y dificultades terapéuticas que causa

• Generalmente son únicos, los múltiples son adyacentes entre sí, separados por tabiques por los que transcurren vasos y canalículos biliares

• La ubicación más común es el lóbulo derecho y dentro de él los segmentos 7 y 8

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• Forma inaparente o asintomática• Forma sintomática:– Tumoral (compresiva)– Dispéptica– Dolorosa – Ictérica– Febril– Pleuropulmonar

Formas Clínicas de la Hidatidosis Hepática

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Examen físico

• Antecedentes: características epidemiológicas

• Inspección: asimetría y deformación abdominal, tumor en abdomen superior

• Palpación: hepatomegalia y masa palpable (tamaño, ubicación, consistencia, superficie, movilidad y sensibilidad)

• Percusión: “frémito hidatídico”

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Laboratorio

• Hemograma: leucocitosis y eosinofilia• Hepatograma: hiperbilirrubinemia• Amilasemia• Proteinograma: descenso de albúmina o

transferrina. Aumento de gammaglobulina• Coagulograma

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Inmunodiagnóstico• Examen directo: observación al microscopio

de ganchos, protoéscolex, restos de membrana (criterios parasitológicos)

• Pruebas inmunológicas: detección de anticuerpos circulantes en el huésped humano contra antígenos hidatídicos. Es necesario:– Capacidad de respuesta inmunológica del huésped– Contacto del sistema inmunocompetente con

antígenos del quiste (fisura o rotura de la germinal)– Localización del quiste (marca diferencias en la

positividad)

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• Combinación de 2 o más test: uno sensible como ELISA y un Arco 5 como confirmación

• Los antígenos 5 y B son los más útiles en el diagnóstico serológico

• ELISA: sensibilidad del 63%. Títulos ≥ 8• Arco 5: detecta anticuerpos en suero del

paciente contra el antígeno 5 del líquido hidatídico. Baja sensibilidad; alta especificidad (positivo en 91% de casos)

Inmunodiagnóstico

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• Western blot

• HAI: alta sensibilidad, permite seguimiento

• IEF: lee el antígeno 5 del líquido hidatídico. Sensibilidad entre 50 y 70%. Alta especificidad

• IFI: buena sensibilidad y especificidad

• Antígeno circulante: sensibilidad del 40% y especificidad del 90%

• Ig G1-Ig G4: depende del grado de evolución de la enfermedad

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Diagnóstico por imágenes• Radiografía simple• Radiografía contrastada del tracto digestivo• Ecografía• TAC• CPRE• RNM (alta especificidad por su definición)• Arteriografía• Centellografía• CRNM• Eco-Doppler

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Rx convencional

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Ecografía• Alta sensibilidad y especificidad (90%)• Permite diagnóstico de:– Formas quísticas– Cantidad– Tamaño– Ubicación– Características del contenido– Uni o multivesiculares– Estado de la membrana– Arenilla hidatídica

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Clasificación de Gharbi (1981)

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Tipo I

Tipo II

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Tipo III

Tipo IV

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Tipo V

Eco doppler

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Tomografía computada

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CPRE

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Resonancia Magnética

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Tratamiento

• Tipos

– Médico

– Quirúrgico• Convencional• Laparoscópico• Percutáneo

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Tratamiento médico• Albendazol 10-20 mg/kg/día en 3 series de 4

semanas cada una (intervalos de 15 días)• Con intención curativa:– Quistes < 3cm – No complicados– Inaccesibles– Asintomáticos

• Como profilaxis de siembra peritoneal:– En forma pre y postoperatoria– Ante derrame accidental de líquido hidatídico

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Tratamiento quirúrgico

• Objetivos:1. Evitar contaminación2. Impedir persistencia de cavidad residual3. Impedir supuración4. Evitar la fístula biliar5. Evitar la recidiva6. Reducir la hemorragia intraoperatoria7. Reintegro precoz a la sociedad8. Reducir el costo

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• Evaluar:– Edad y estado general– Tamaño, localización, número, estado evolutivo– Parénquima circundante– Estado inmunológico– Complejidad del control postoperatorio

• “El tratamiento ideal es la exéresis completa del quiste”

Tratamiento quirúrgico

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Evacuación percut. o laparoscópica

•Gharbi tipo I o II

•Quistes anteriores

•Quistes periféricos

•Menos de 3 quistes

•Quistes pequeños

•Sin calcificación o mínima

Evacuación abierta o resección

•Gharbi tipo IV o V

•Quistes posteriores

•Quistes centrales

•Más de 3 quistes

•Quistes grandes

•Muy calcificados

Tratamiento quirúrgico

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Tratamiento quirúrgico

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• Vías de abordaje:

1. Localización2. Número3. Lesiones asociadas4. Estado evolutivo del quiste

• La incisión subcostal derecha es de elección en la mayoría de los casos

Tratamiento quirúrgico

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• Tratamiento del parásito- Esterilización - Aspiración- Evacuación

• Tratamiento de la cavidad residual- Métodos conservadores- Métodos radicales

Tratamiento quirúrgico

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Hidatidotecnia

• Exposición de cara emergente parasitaria

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• Triple aislamiento:– De la pared– Del peritoneo– De la punción

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• Punción evacuadora

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• Se reemplaza el líquido hidatídico por sustancia escolicida (agua oxigenada o ClNa hipertónico)

• Se deja actuar 10-15 min

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Sustancias Escolicidas• Agua oxigenada:– Es la recomendada (es la más eficaz); se utiliza a 10

volúmenes

• Solución hipertónica de ClNa:– La concentración efectiva es del 20% o más. Las

concentraciones elevadas solo deben usarse dentro del quiste y no para lavar el peritoneo ya que puede causar hipernatremia, hiperosmolaridad con seria repercusión general y muerte

• Formol al 2%:– Es un buen escolicida pero es peligroso por causar shock y

colangitis. El shock se debe al pasaje de formol a la sangre (causando acidosis y muerte)

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• Se vacía aspirando (Trócar de Finochietto)

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• Método del tubo de Kehr

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• Irrigación de la zona peri-punción

• Extracción de la membrana germinal

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• Hisopado de la cavidad adventicia residual

• Nueva inspección ocular de la cavidad

• Recambio de compresas de protección

• Lavado con solución fisiológica tibia

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• Métodos conservadores:– Cierre primario– Drenaje externo (marsupialización)– Drenaje interno (quistoyeyunoanastomosis)– Omentoplastia o método de Del Campo– Adventicectomía parcial o de Mabit (< 80%)

Tratamiento de la cavidad residual

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Cierre simple (Thorton 1883, Posadas 1895)

• Cierre hermético de la adventicia y abandono de la misma

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Marsupialización

• Puede ser directo, abocado a la piel o indirecto, a través de tubo de drenaje

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Omentoplastía• Llenar la cavidad adventicial con epiplón en

forma parcial o masiva

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Adventicectomía

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Tratamiento de la cavidad residual

• Métodos radicales:– Quistectomía cerrada– Quistectomía abierta– Quistoresección– Hepatectomías– Trasplante hepático

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Quistectomía cerrada

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Quistectomía cerrada

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Quistectomía cerrada

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Quistectomía abierta

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Quistectomía abierta

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• Serie de 122 pacientes• La técnica quirúrgica fue quistectomía

subtotal (parcial) en el 90% de los pacientes seguida de la resección hepática en el 10%

• El 28% de la serie presentaron complicaciones en el postoperatorio y la mortalidad fue del 2%

• Conclusión: la técnica quirúrgica más utilizada fue quistectomía parcial y las tasas de morbimortalidad en esta serie chilena son comparables con las series internacionales

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Quistoresección

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Hepatectomías

• Quistes con grave compromiso biliar• Formas múltiples• Operaciones previas reiteradas• Lesiones parenquimatosas importantes• Grandes quistes lobares

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Hepatectomías

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• Cirrosis biliar secundaria• Colangitis esclerosante por formol• Síndrome de Budd-Chiari• Hipertensión portal severa

Trasplante Hepático

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Cirugía Laparoscópica• Indicaciones:

– Se usa en pacientes seleccionados– Gharbi I y II– Segmentos anteriores y superficiales, sin relaciones

vasculares de importancia ni con la vía biliar– Situación ideal: Quiste único, periférico, mediano

• Desventajas:– Aumento del peligro de contaminación peritoneal

(dificultad para proteger y aspirar contenido del quiste)

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• Procedimientos:- Evacuar contenido del quiste y destecharlo- Inspeccionar cavidad con la óptica- Se puede realizar omentoplastía

Morbilidad del 6-20% (baja) y Mortalidad cercana a 0%

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Laparoscopía

• Albendazol 15 mg/kg/ día 30 días antes y después

• Profilaxis antibiótica• Colocación de trócares no estandarizada• Extracción protegida de la pieza• Drenaje en el lecho o cavidad residual

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PAIR (Punción, Aspiración, Instilación y Reaspiración)

• Indicaciones – Tipo I –II – III < 10 cm– Lesiones centrales líquidas– Colecciones residuales– Recurrencia o no respuesta a QT

• Contraindicaciones– Quistes calcificados– Quistes solidificados– Quistes múltiples– Difícil acceso– Signos de comunicación con VB

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PAIR

• Albendazol pre y post punción (15 mg/kg/día)• Punción guiada• Aspiración 1/3 del volumen• Dosaje de bilirrubina y examen directo• Inyección de escolicida (por tercio extraído)• Reaspiración a los 10 min.• Control serológico y ecográfico– Por semana el primer mes– Por mes los 6 meses siguientes

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• Riesgos:– Hematoma, infección– Diseminación (quistes superficiales)– Colangitis esclerosante cáustica– Persistencia de vesículas hijas satélites– Rápida descompresión y fístula biliar– Anafilaxia– Alcoholemia

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• Objetivo: determinar eficacia y éxito de PAIR• Materiales y método:

– Fueron tratados 32 quistes hidatídicos de 26 pacientes mediante PAIR– 22 pacientes se trataron con albendazol 800 mg/día más praziquantel

50 mg/kg/día 2 semanas antes y 4 semanas después del procedimiento

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– Se punzaron los quistes con agujas de 20 cm de largo y un diámetro de 19 G guiado por ecografía

– Se aspiró 10-30 ml de líquido y se reemplaza aguja por catéter de 12-14 Fr

– Dos tercios del líquido se reemplaza con solución salina hipertónica y se deja actuar por 20-30 minutos

– Se retira catéter cuando el débito alcanza 10 ml/24 hs– Promedio de estadía hospitalaria: 3 días– Control ecográfico/tomográfico y serológico

• Resultados:– Todos los quistes fueron tratados en forma satisfactoria con remisión

de los síntomas – En todos los quistes hubo disminución de tamaño y cambio de

apariencia– Todos los cultivos de las cavidades residuales fueron negativos

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• Conclusión

El drenaje percutáneo del quiste hidatídico asociado a tratamiento médico es mínimamente invasivo, seguro y efectivo. Es una alternativa válida a la cirugía y en algunos casos es superior

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• Los estudios ecográficos han demostrado la verdadera prevalencia de la enfermedad

• El carácter asintomático de la mayoría de los casos plantea la cuestión acerca de si tratar o no tratar a estos pacientes

• La literatura informa ausencia de complicaciones en pacientes asintomáticos no tratados con el tiempo y la involución o desaparición espontánea de los quistes (en especial <5cm)

• En la actualidad, es posible manejar a estos pacientes a través del tiempo y esperar el mejor momento para el tratamiento

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Resumen Tratamiento

• Asintomáticos G I –V (< 3 cm) Control EcográficoG I, II y III (< 5 cm) Tratamiento FarmacológicoG I- IV (> 7 cm) Tratamiento Invasivo

• SintomáticosG I y II (Segmentos posteriores) Tratamiento PercutáneoG III-IV-V (Segmentos Posteriores) Tratamiento Quirúrgico

Conv.G I – V (Segmentos Anteriores) Tratamiento Laparoscópico

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• Serie de 355 pacientes con 510 quistes hidatídicos que fueron tratados por cirugía abierta, cirugía laparoscópica y vía percutánea

• Comparan complicaciones y recidivas

• Conclusión: la cirugía laparoscópica parece eficaz y segura, con baja morbilidad y bajas tasas de recurrencia (en pacientes seleccionados)