Perdarahan Uterus Abnormal Faktor malignansi- hyperplasia
Arsana Wiyasa, I W. Fertility Endocrinology Reproduction Division Obstetric And Gynecologic Department Medical Faculty Brawijaya University/ Saiful Anwar Hospital Malang
Topik Bahasan
1. Angka Kejadian Dan Klasifikasi PUA (FIGO)
2. Definisi Hiperplasia Endometrium Dan Klasifikasi WHO 1994
3. Faktor Resiko Dan Progresifitas Hiperplasia Endometriumkarsinoma Endometrium
4. Etiopathogenesis Hiperplasia Endometrium
5. Diagnosis Dan Tatalaksana Hiperplasia Endometrium
7/1/2012 Workshop PUA KOGI XV 2012 2
7/1/2012 Workshop PUA KOGI XV 2012 3
complex nonatypical endometrial hyperplasia
cytologic atypia
3% 8-29%
7/1/2012 Workshop PUA KOGI XV 2012 4
Klasifikasi PUA (FIGO)
PALM COEIN
A. Polip
B. Adenomiosis
C. Leiomioma
E. Coagulopathy
F. Ovulatory dysfunction
G. Endometrial
H. Iatrogenik
I. Not yet classified
Topik Bahasan
1. Angka Kejadian Dan Klasifikasi PUA (FIGO)
2. Definisi Hiperplasia Endometrium Dan Klasifikasi WHO 1994
3. Faktor Resiko Dan Progresifitas Hiperplasia Endometriumkarsinoma Endometrium
4. Etiopathogenesis Hiperplasia Endometrium
5. Diagnosis Dan Tatalaksana Hiperplasia Endometrium
7/1/2012 Workshop PUA KOGI XV 2012 5
Proliferasi dari kelenjar endometrium bentuk dan ukurannya iregular terjadi peningkatan rasio kelenjar dan
stroma lebih dari 1:1.
Definisi Hiperplasia Endometrium
7/1/2012 6 Workshop PUA KOGI XV 2012
The WHO 75 and WHO 94 classifications of endometrial hyperplasia
7/1/2012 Workshop PUA KOGI XV 2012 7
WHO 1975 classification WHO 1994 classification
Cystic glandular hyperplasia Endometrial hyperplasia
Adenomatous hyperplasia Simple
Atypical endometrial hyperplasia Complex
Atypical endometrial hyperplasia
Simple
Complex
Gambar klasifikasi histologi Endometrial hyperplasia
7/1/2012 8 Workshop PUA KOGI XV 2012
Hiperplasia endometrium atipia
7/1/2012 Workshop PUA KOGI XV 2012 9
Memiliki perilaku yang berbeda dengan hiperplasia endometrium lain
Tidak mengalami regresi spontan
Dapat resisten meskipun telah dilakukan kuretase berulang atau pemberian progestagen dosis tinggi
10-30% progres menjadi adenocarcinoma jika tidak diobati
Diwaspadai sebagai lesi prakanker
Topik Bahasan
1. Angka Kejadian Dan Klasifikasi PUA (FIGO)
2. Definisi Hiperplasia Endometrium Dan Klasifikasi WHO 1994
3. Faktor Resiko Dan Progresifitas Hiperplasia Endometriumkarsinoma Endometrium
4. Etiopathogenesis Hiperplasia Endometrium
5. Diagnosis Dan Tatalaksana Hiperplasia Endometrium
7/1/2012 Workshop PUA KOGI XV 2012 10
FAKTOR RESIKO Obesitas Nuliparitas Polycystic ovary syndrome Early menarche Late menopause Penggunaan esterogen eksogen (terapi sulih
hormon , tamoxifen) Tumor : granulosa sel tumor ovarium atau thecoma Konversi di perifer oleh karena tumor yang
mensekresikan androgen adrenal Syndroma X :diabetes, hipertensi dan hiperlipidemia
7/1/2012 11 Workshop PUA KOGI XV 2012
Progression of endometrial hyperplasia to
adenocarcinoma
7/1/2012 Workshop PUA KOGI XV 2012 12
Endometrial Hyperplasia: a review Montgomery
7/1/2012 Workshop PUA KOGI XV 2012 13
FAKTOR RESIKO
7/1/2012 Workshop PUA KOGI XV 2012 14
Topik Bahasan
1. Angka Kejadian Dan Klasifikasi PUA (FIGO)
2. Definisi Hiperplasia Endometrium Dan Klasifikasi WHO 1994
3. Faktor Resiko Dan Progresifitas Hiperplasia Endometriumkarsinoma Endometrium
4. Etiopathogenesis Hiperplasia Endometrium
5. Diagnosis Dan Tatalaksana Hiperplasia Endometrium
7/1/2012 Workshop PUA KOGI XV 2012 15
ETIOLOGI
FAKTOR RESIKO
Esterogen excess atau unoppesed esterogen
Stimulasi proliferasi
endometrium
Paparan yang lama
Hyperplasia endometrium
dan Ca endometrium
7/1/2012 16 Workshop PUA KOGI XV 2012
Fas adalah Bagian dari tumor nekrosis faktor/nerve growth factor yang berikatan dengan FasL dan menginisiai apoptosis
Oncogene chromosome 18 Menghambat apoptosis ketahanan sel Meningkat pada hiperplasia
endometrium
7/1/2012 17 Workshop PUA KOGI XV 2012
Proliferation in endometrial tumour cells
7/1/2012 Workshop PUA KOGI XV 2012 18
Topik Bahasan
1. Angka Kejadian Dan Klasifikasi PUA (FIGO)
2. Definisi Hiperplasia Endometrium Dan Klasifikasi WHO 1994
3. Faktor Resiko Dan Progresifitas Hiperplasia Endometriumkarsinoma Endometrium
4. Etiopathogenesis Hiperplasia Endometrium
5. Diagnosis Dan Tatalaksana Hiperplasia Endometrium
7/1/2012 Workshop PUA KOGI XV 2012 19
Diagnosis Usia muda
Unoposed esterogen ok siklus anovulasi PCOS, obesitas, tumor ovarium yang mensekresikan
esterogen (GCT dan thecoma) Postmenopause
Atropi endometrium spotting Hyperplasia dan carcinoma: banyak Pap smear :
Histiosit (+) atau sel endometrium Atypical glandular sel
Identifikasi faktor resiko
Transvaginal ultrasound Pipelle Endomertialbiopsi Hysteroscopy Dilatatsi dan kuretase Sonohysterografi
7/1/2012 20 Workshop PUA KOGI XV 2012
sensitifitas menurun mendekati 75%
Pipelle memiliki sensitifitas 99%
7/1/2012 Workshop PUA KOGI XV 2012 21
sensitivitas 98%
spesifisitas 95% PPV 96% NPV 98%
standar baku
7/1/2012 Workshop PUA KOGI XV 2012 22
7/1/2012 Workshop PUA KOGI XV 2012 23
USG
< 5 mm > 5 mm
Observe Pipelle EMB
Recurrent vagina
bleeding
Hyperplasia Other (Proliferative
endometrium, atrophy, cancer)
D&C with hysteroscopy
Montgomery. 2004. Obstetrical and Gynecological Survey. 59 (5): 374
24 Bignardi, et al., 2009. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, 23: 595-607
Malignancy and hyperplasia
2. Ingin hamil ?
Tidak Ya
1. Hiperplasia endometrium atipik
4. Histerektomi 3. D & K dan Progestin (6 bulan)
atau LNG-IUS
atau Analog GnRH
5. Biopsi (akhir bulan ke-6) 6. Hiperplasia atipik menetap
7/1/2012 25 Workshop PUA KOGI XV 2012
Progestagen Pada Atypical Hyperlasia
Pengobatan tidak boleh lebih dari 6 bulan
Studi masih terbatas
Jobo et al 53 wanita hiperplasia
atipikal
30 hysterektomi
20 diterapi MPA
12 diterapi dengan low dose MPA
2 endometrial adenocarcinoma
8 diterapi high dose MPA
8 dapat hamil dan meahirkan bayi
yang sehat
7/1/2012 26 Workshop PUA KOGI XV 2012
7/1/2012 Workshop PUA KOGI XV 2012 27
Hysteroscopy and biopsy
Complex atypical hyperplasia Or
Well differentiated endometrial adenocarcinoma
Partial endometrial resection
3 months of GnRH agonist therapy
Hysteroscopy and biopsy
Normal (atrophic endometrium)
IVF (infertil)
Hysterectomy when family is complete
Persistence of atypia
Repeat partial endometrial resection
GnRH agonist therapy
Fertil Steril 2003.
Take Home Messages
7/1/2012
Workshop PUA KOGI XV 2012 28
7/1/2012 Workshop PUA KOGI XV 2012 29
7/1/2012 Workshop PUA KOGI XV 2012 30
7/1/2012 Workshop PUA KOGI XV 2012 31
Daftar pustaka
Marsden DE, Hacker NF, 2003. The classification, diagnosis and management of endometrial hyperplasia. Reviews in Gynaecological Practice 3: 8997
Gallos ID, et al., 2011. Current management of endometrial hyperplasiaa survey of United Kingdom consultant gynaecologists. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 158: 305307
Brasic N, Feldstein VA, 2010. Dysfunctional Uterine Bleeding: Diagnostic Approach and Therapeutic Options. Ultrasound Clin 5: 245256
Montgomery BE, et al., 2004. Endometrial Hyperplasia: A Review. Obstetrical And Gynecological Survey, 59 (5) : 368-78
Hannemann MM, 2010. Endometrial hyperplasia: a clinicians review. Obstetrics, Gynaecology And Reproductive Medicine 20 (4): 116-20.
Sivridis E& Giatromanolaki A, 2008. The endometrial hyperplasias revisited. Virchows Arch, 453:223231
Gallos ID, Shehmar M, Thangaratinam S, et al., 2010. Oral progestogens vs levonorgestrel-releasing intrauterine system for endometrial hyperplasia: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol; 203 (547): 1-10.
7/1/2012 Workshop PUA KOGI XV 2012 32
THANK YOU
7/1/2012
33 Workshop PUA KOGI XV 2012
7/1/2012 Workshop PUA KOGI XV 2012 34
atau
E. Evaluasi Uterus
1. Risiko hiperplasia atau neoplasia 2. Curiga kelainan struktur
Ya Tidak Ya
1. Biopsi endometrium berbasis office
1. Sampel cukup
2. USG TV, TA, TR
2. Kavum uteri normal Ya
Tidak
2. Histeroskopi + / - biopsi F. SIS
2. Lesi target Tidak
Ya (-) akses
F. Pertimbangkan MRI PUA-LSM, PUA-P, PUA-A
kemungkinan PUA-E atau O Ya
Tidak
1. Hiperplasia atipik/ Kanker?
Ya
Tata laksana PUA-M
Tidak
7/1/2012 35 Workshop PUA KOGI XV 2012
Malignancy and hyperplasia (PUA-M)
Diagnosis hiperplasia endometrium atipik histopatologi
Jika pasien menginginkan kehamilan D & K progestin, analog GnRH atau LNG-IUS 6 bulan
(Rekomendasi C)
Bila pasien tidak menginginkan kehamilan histerektomi (Rekomendasi C)
Biopsi endometrium diperlukan untuk pemeriksaan histologi pada akhir bulan ke-6 pengobatan
Jika keadaan hyperplasia atipik menetap, lakukan histerektomi.
7/1/2012 36
PERDARAHAN UTERUS
Frekuensi
Perdarahan Uterus Abnormal
Perdarahan Uterus Normal
7/1/2012 37 Workshop PUA KOGI XV 2012
Perdarahan Uterus abnormal
Gambaran Normal Abnormalitas 1 Abnormalitas 2
Regularitas Regular 2-20 hari
Variasi ireguler > 20 hari
Absen
Frekuensi Normal tiap 24-38 hari
Lebih sering 38 hari
Durasi Normal 4,5-8 hari
Memanjang > 8 hari
Memendek < 45 hari
Volume Normal Banyak Sedikit
Nomenklatur Dari Menstruasi Normal
7/1/2012 38 Workshop PUA KOGI XV 2012
AUB
Premenopause
Anovulasi
adenomiosis endometriosis, leomyoma
Cervicitis, polipendocervik,vaginitis
vulvitis
Post menopausal
Atropi endometrium (60-80%)
Terapi hormon esterogen (15-25%)
Polipendometrium (2-12%)
Hiperplasia endometrium(5-10%)
7/1/2012 39 Workshop PUA KOGI XV 2012
Kelemahan klasifikasi Hyperplasia WHO
Gambaran histologis dapat berbeda tiap individu, bahkan pada spesimen yang sama
Ok respon endometriumsecara konstan tergantung pada kadar hormon tiap hiperplasia memiliki derajat yang berbeda dan kombinasi morfologi yang abnormal.
Masalah diagnostik berubah menjadi masalah klinis untuk manajemen pasien karena tipe hyperplasia yang berbeda berhubungan dengan resiko kanker yang berbeda
7/1/2012 40 Workshop PUA KOGI XV 2012
Simple hyperplasia kelenjar endometrium dengan predominan bentuk simple
(tubular atau cystic), kelenjar tidak terlalu padat, dan memiliki rasio kelenjar stroma lebih rendah
Hiperplasia komplek memperlihatkan kelenjar yang lebih padat dengan peningkatan
rasio dari kelenjar > Komplek kelenjar memiliki bentuk ireguler dengan cabang dan
lipatan lekukan
Atipia sitologis ada jika sel epitel atau inti kehilangan bentuk kolumnar yang
terpolarisasi (hilang polaritasnya) dan jika pembesaran nucleus atau variasi dari ukuran dan bentuk ada. Pewarnaan dari inti yang abnormal dari kromatin atau kejernihan juga menunjukkan adanya atipia sitologi
Penggolongan berdasarkan gambaran arsitektur dan derajat atipia
7/1/2012 41 Workshop PUA KOGI XV 2012
Skema representasi hubungan hyperplasia endometrial dan endometrial intraepithelial
neoplasia (EIN)
7/1/2012 42 Workshop PUA KOGI XV 2012
Studi Ginekologi Oncologi 42,6% menemukan invasive adeno Ca endometrioid pada wanita yang preop ditemukan atypical hyperplasia
Penelitian morfometri dan molekuler KONSEP EIN
1980 D SCORE :3 parameter morfometrik : Perbandingan kelenjar dan stroma Axis terpendek nucleus Kepadatan permukaan luar kelenjar
Interpretasi D score 0,00 : Resiko tinggi Ca 0-1 : uncertain 1 resiko rendah Ca 7/1/2012 43 Workshop PUA KOGI XV 2012
Klasifikasi WHO
Sensitifitas 91% Spesifitas 58% Positive
predictive value 15%
Negative predictive value
99%
D score
Sensitifitas 100% Spesifitas 82%
Positive predictive value
38%
Negative predictive value
100%
D score lebih baik untuk marker prediksi kanker daripada klasifikasi WHO
High reproducibility and cost effective
7/1/2012 44 Workshop PUA KOGI XV 2012
MSI
Kerusakan pada DNA mismatch repair gen Perubahan genetik multiple Gen yang terlibat MLH1,ML2,MLH6 Berhubungan dengan hereditary nonpolyposis colon cancer
(HNPCC) atau Lynch syndrome
PTEN
Supresor gen Ditemukan pada 20-30% hiperplasiaatipikal dan tipikal 40% pada endometroid endometrial adenocarcinoma
R progesteron
kadar reseptor progesteron yang tinggi pada hyperplasia tanpa atypia dan kadar lebih rendah ditemukan pada hyperplasia atypical berkaitan dengan terapi progestagen
7/1/2012 45 Workshop PUA KOGI XV 2012
1 Classification of endometrial hyperplasia
7/1/2012 Workshop PUA KOGI XV 2012 46
1. Simple hyperplasia 2. Complex hyperplasia (adenomatous) 3. Simple atypical hyperplasia 4. Complex atypical hyperplasia (adenomatous with atypia) * From World Health Organization, Kurman RJ, ed. Blausteins Pathology of the Female Genital Tract 5th ed. New York Springer- Verlag. 2002: 467500. Reprinted by permission of Springer-Verlag
PENATALAKSANAAN Hysterktomi Resiko progesifitas menjadi ca
endometrium
Pilihan terbaik
Wanita masih ingin mempertahankan Fertilitas
Resiko tindakan operasi sangat besar Perhatian
khusus
PROGESTAGEN (megestrol acetate 80
mg 2x1 untuk 3-6 bulan
LNG IUS
Rata-rata regresi dalam 9 bulan jika persisten dalam 7-9 bulan gagal 7/1/2012 47 Workshop PUA KOGI XV 2012
Wanita yang berespon terhadap pengobatan hormonal disarankan untuk segera hamil dengan monitoring yang ketat
7/1/2012 48 Workshop PUA KOGI XV 2012
Top Related