Återinläggning på Intensivvårdsavdelning

Orsaker och konsekvenser

Per Bonerfält T11 Lars Berggren (ANIVA USÖ) Kristian Thörn (ANIVA USÖ)

Oplanerad återinläggning

• Kvalitetsindikator i SIR• Oplanerad återinläggning till samma IVA enhet

≤ 72 tim efter utskrivning • Anses spegla att patienten blivit utskriven för

tidigt• Förenat med ökad mortalitet, oddskvot 1,83

(1,55-2,17) i SIR-material• SIR:s mål < 2,6 procent

Varför följa upp återinläggningsfall?

SIR data från 2007 visade att allmän-IVA USÖ hade hög frekvens av återinläggning (6,1 %)

Syfte

• Söka efter faktorer som påverkar risken för återinläggning

• Undersöka vilka komplikationer som föranleder återinläggning

• Skillnad i mortalitet hos de båda grupperna• Undersöka om SWIFT-skalan hade kunnat ge

någon indikation om ökad risk för återinläggning

Stability and Workload Index For Transfer

• Destination före IVA• Vårdtid på IVA• Sist uppmätta PaO2/FiO2• Sist uppmätta PaCO2• Glasgow Coma Scale

Gajic et al. The Stability and Workload Index for Transfer score predicts unplanned intensive care unit patient readmission: initial development and validation. Crit Care Med 2008; 36:676-82.

Studiedesign

• Retrospektiv fall-kontroll studie• Datainsamling via journalgranskning, lab.

databas/ patient adm. system • Statistisk analys med regressionsanalys

Inklusions- exklusionskriterier

Inklusionskriterier fall:• Alla patienter som skrevs ut från IVA 2007-

2008 och som sedan återinskrevs inom 72 timmar

Inklusionskriterier kontroller:• Den patient som skrevs in närmast i tid till

patienten som blev ett fall

Inklusions- exklusionskriterier

Exklusionskriterier fall och kontroller:• Ålder < 16 år• Vårdtid IVA < 12 timmar• Planerad IVA-vistelse• Intoxikationsdiagnos• Tidigare återinläggning IVA, samma vårdtillfälle• Inskränkning i vårdnivå• Utskrivning till hemmet innan återinskrivning

Beskrivning av fall och kontroller

Fall n=49 Kontroll n=49 OR 95% CI OR

Medelålder 64 62 1 0,99-1,04 0,38

Kvinna (man) 16 (33) 24 (25) 0,5 0,2-1,2 0,1

Förekomst av SIRS 39 37 1,1 0,4-3 0,92

APACHE II poäng 18,2 17,1 1 0,96-1,1 0,67

Resultat individuell log regressionsanalys

Fall Kontroll OR 95% CI OR p-värde

Kronisk sjukdom i mag- tarmkanal

12 3 7,6 1,6-36 0,01

Kronisk psykiatrisk diagnos 7 1 8 0,9-68 0,06

Kirurgisk bukåkomma 21 11 2,7 1,1-6,5 0,03

Andningsfrekvens >20/min 23 12 2,9 1,2-7 0,02

Andningsfrekvens >25/min 13 3 5,7 1,5-22 0,01

PaO2/FiO2 < 26,7kPa 20 9 3,1 1,2-7,7 0,02

Glasgow Coma Scale <15 8 4 2,3 0,6-8 0,21

Utskrivning nattetid (Chi 2) 5 0 1,1 1,0-1,2 0,02

Resultat multivariabel log regressionsanalys

OR 95% CI OR P-värde

Kronisk sjukdom i mag- tarmkanalen 7,1 1,2-42 0,03

Kronisk psykiatrisk diagnos 14 1,4-42 0,03

Kirurgisk bukåkomma som inskrivningsdiagnos 1,6 0,5-4,9 0,42

Andningsfrekvens 21-25 vid utskrivning 1,6 0,5-5,7 0,45

Andningsfrekvens > 25 vid utskrivning 2,9 0,7-12 0,15

PaO2/FiO2 <26,7 kPa vid utskrivning 4,6 1,5-14 0,01

Glasgow Coma Scale < 15 3,5 0,8-15 0,1

Orsak till återinläggning

Resp. kompl.49%

Cirk. kompl.15%

Resp. + cirk problem9%

Medvetandesänkn-ing

11%

Övrigt16%

Skattning enligt SWIFT-skalan

• Signigikant skillnad i SWIFT-poäng mellan grupperna (14,9 vs. 11,7 p=0,03)

• Vid tillämpning av samma cut-off nivå som i originalstudien sågs en icke signifikant riskökning med OR 1,8 (95% CI 0,7-4,5)

Mortalitet

• Fjorton (29 %) av patienterna som återinlades avled inom 30 dagar

• Tre (6%) av patienterna i kontrollgruppen avled inom 30 dagar.

• OR 6,03 (95% CI 1,7-28)

Diskussion

• Hälften av patienterna återinläggs pga respiratoriska komplikationer

• PaO2/FiO2 var den vitalparameter som vid utskrivning bäst predikterade återinläggning

• 70% av patienterna hade PaO2/FiO2 <40,2kPa

Diskussion

Är kirurgpatienter i ökad risk för återinläggning?• Gi-blödning har visat på ökad risk för

återinläggning i tidigare studier*• Åtta fall med GI-blödning som inskrivnings-

diagnos hos fallen (2 kontroller), tre av fallen återinlades pga reblödning

*Rosenberg AL, Watts C. Patients readmitted to ICUs* : a systematic review of risk factors and outcomes. Chest 2000; 118:492-502

Diskussion

Psykiatrisk diagnos risk för återinläggning?• Intressant fynd men för liten studiepopulation

för att kunna dra slutsatser• Samband påvisats i tidigare studie*

*Paratz J, Thomas P, Adsett J. Re-admission to intensive care: identification of risk factors. Physiother Res Int 2005; 10:154-63.

Diskussion

SWIFT-skalan och problem med vår studiedesign• GCS registreras ej rutinmässigt vid utskrivning

från IVA• GCS 15 eller <15 bestämdes utifrån

slutanteckning

Slutsats

• Pao2/FiO2 var den parameter som bäst korrelerade med ökad risk för återinläggning

• Med tanke på att hälften av patienterna som återinlades hade respiratoriska komplikationer borde stor vikt läggas på patientens respiratoriska status vid utskrivning från IVA

• Återinläggning förenat med klart ökad mortalitet i vårt studiematerial

Variabel SWIFT-poäng Variabel SWIFT-poäng

Destination förre inskrivning på IVA:

GCS vid utskrivning

Akutmottagning 0 >14 0

Vårdavdelning 8 11-14 6

8-10 14

Vårdtid på IVA <8 24

< 2 dagar 0

2-10 dagar 1 Sist uppmätta PaCO2

>10 dagar 14 < 5,85 kPa 0

>5,85 kPa 5

Sist uppmätta PaO2/FiO2-ratiot> 52 kPa 0

>19,5-52 kPa 5

13-19,5 kPa 10 Cut off 15 poäng

< 13 kPa 13