(This box is to be completed by PTA before distribution. PTA LEADER NAME__ __________________________________ EMAIL________________________________ PHONE____________________PTA ID __ __ __ __ __ __ __ __ PTA NAME______________________________________________________ STATE ____________________COUNCIL PTA___________________________ DISTRICT PTA__________________________ REGION PTA_____________________________ MEMBER DUES PAID DATE ________________ INSURANCE PAID DATE__________________ BYLAWS APPROVAL DATE__________________)2017 2018 Reflections Art Program - Within Reach

(Este recuadro debe ser completado por la PTA antes de su distribucin. NOMBRE DEL LDER DE LA PTA________________________ CORREO ELECTRNICO______________________ TELFONO________________IDENTIFICACIN DE LA PTA __ __ __ __ __ __ __ __ NOMBRE DE LA PTA_______________________________ ESTADO __________________CONCILIO DEL PTA_______________________ PTA DEL DISTRITO_______________________ PTA DE LA REGIN_______________________FECHA DE PAGO DE LA CUOTA DEL MIEMBRO ______ FECHA DE PAGO DEL SEGURO______ FECHA DE APROBACIN DE LOS ESTATUTOS______)

NOMBRE DEL ESTUDIANTE__________________________________ GRADO_________ EDAD_____ GNERO (optativo) _________

NOMBRE DEL PADRE/TUTOR_________________________ CORREO ELECTRNICO_________________ TEL.___________________

DOMICILIO__________________________________ CIUDAD______________________ ESTADO ________ CD. POSTAL________

Cada presentacin seguir siendo propiedad del participante, pero la participacin en este programa constituye el permiso y el consentimiento irrevocables del participante para que la PTA exhiba, copie, reproduzca, ample, imprima, subconceda, publique, distribuya y cree obras derivadas con fines de la PTA. La PTA no se hace responsable de la prdida o daos de las presentaciones. La solicitud de presentacin en el programa PTA Reflections constituye la aceptacin de todas sus reglas y condiciones. Acepto todas las afirmaciones anteriores y la reglas oficiales de National PTA Reflections.

FIRMA DEL ESTUDIANTE: ____________________________ FIRMA DEL PADRE/TUTOR LEGAL: ___________________________

DIVISIN DE GRADO (Marque una)CATEGORA DE ARTE (Marque una)

PRIMARIA (Preescolar- 2grado) SECUNDARIA (Grados 9-12) COREOGRAFA DE DANZA COMP. MUSICAL

INTERMEDIO (Grados 3-5) ARTISTA ESPECIAL (Todos los grados) PRODUCCIN DE CINE FOTOGRAFA

ESCUELA INTERMEDIA (Grados 6-8) LITERATURA ARTE VISUAL

TTULO DE LA OBRA__________________________________________________________________________________________

DETALLES DE LA OBRA (Danza/cine: citar la msica incidental; Msica: msico/s/instrumentacin; Literatura: cantidad de palabras; Fotografa/Artes visuales; materiales y dimensiones) _________________________________________________________________

COMENTARIOS DEL ARTISTA (Debe tener entre 10 y 100 palabras que describan tu obra y cmo se relaciona con la temtica)