Vias Del Dolor

5/21/2018 Vias Del Dolor

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DR. CIRO LOPEZ

VIAS DEL DOLOR


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MECANISMOS MEDULARES DE LANOCICEPCION

PROYECCIONES MEDULARES DE LAS FIBRASPERIFERICAS:

La inmensa mayora de las fbrasaerentes primarias alcanzan elsistema nervioso central a travs delas races ra!deas posteriores o des!s e!ivalentes en los parescraneales"


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Las ibras A#$ !e transportan lasinormaciones t%ctiles ypropioceptivas$ envan s!s a&ones enparte 'acia la s!stancia (ris med!lar

del asta posterior )capas III a V pero$sobre todo$ IV*$ donde lasterminaciones se e&tienden por variosse(mentos$ 'acia los n+cleos

correspondientes$ sit!ados en la parteca!dal del b!lbo"


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Se trata de los n+cleos (racilis )de ,oll*$donde lle(an las inormacionesprocedentes de los miembros ineriores ydel tronco$ y c!neat!s )de -!rdac'*$ !e

recibe la inormaci.n procedente de losmiembros s!periores$ el c!ello y lare(i.n occipital"

Las ne!ronas de estos n+cleos envans!s a&ones 'acia la parte lateral delt%lamo$ a travs del lemnisco medial"


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Se trata de !n sistema decom!nicaci.n m!y r%pido$ y lainormaci.n relativa al c!erpo)somatot.pica*$ la intensidad y la

d!raci.n del estm!lo lle(an a lacorteza cerebral tras s.lo dos paradas"

A lo lar(o de todo este sistema$ laor(anizaci.n somatot.pica seconserva$ de manera !e lasinormaciones precisas de cada re(i.ndel c!erpo se envan a !na re(i.ncortical bien defnida"


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La sustancia gris meu!ar se su"i#ie en $%ca&as' e !as (ue !as ) &rimeras c*rres&*nen

a! asta &*steri*r' !as ca&as +I,+II a !a -*naintermeia' !as ca&as +III,I a! asta anteri*r /!a ca&a a !a -*na &erie&enimaria.Las ca&as I,II se !es !!ama -*na margina! /

sustancia ge!atin*-a.Las 0"ras mie!inicas e gran ca!i"re AB se

i#ien. Las $ra se integra en !*s c*r*nes&*steri*res &ara acti#ar e! sist !emnisca!

1tacti!,&r*&i*ce&ti#a2. 3* "i4urca / entra en#ari*s segment*s cranea!es / caua!es esustancia gris meu!ar / terminar en !asca&as III,+ / men*r meia II,+I.


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LIBERACION DE NEUROMEDIADORESEN LA MEDULALa transmisi.n de los mensa/es nociceptivos

periricos 'acia las ne!ronas med!laresdepende de dos (r!pos principales des!stancias" Los amino%cidos e&citadores

como el (l!tamato$ !e son losne!rotransmisores propiamente dic'os$ ylos ne!ropptidos$ !e mod!lan los eectosde a!llos"

S! liberaci.n por e&ocitosis en las vesc!las

sin%pticas depende del calcio contenido enel citosol de las terminaciones de las fbrasaerentes primarias"


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Los ne!ropptidos son m!y n!merosos)s!stancia 0$ somatostatina$colecistocinina$ ne!rocinina A$ etc"* ypodran act!ar como

ne!romod!ladores$ es decir$ comos!stancias end.(enas !e$ sin eectospropios$ mod!lan los eectose&citadores o in'ibidores de los

ne!rotransmisores )amino%cidose&citadores e in'ibidores*"


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RECEP5ORES PRESINAP5ICOS

La concentraci.n del calcio citos.licopresin%ptico est% re(!lada por varios

mecanismos !e avorecen o in'iben laliberaci.n de ne!romediadores yne!romod!ladores" La activaci.n deestos mecanismos$ depende de

receptores especfcos"Entre los ne!romediadores

1pronociceptivos2 p!eden citarse el A30$la serotonina )receptores 45637* y las

prosta(landinas )receptores E0*"


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Entre los ne!romod!ladores)antinociceptivos* se enc!entran el%cido (amma5amino5b!trico ),A-A* )ylos receptores ,A-A-*$ la

noradrenalina )y los receptores 89*$ laserotonina )y los receptores 4563:A y4563:-* y los opioides )y$ en orden deimportancia$ los receptores ; *" Estos receptores act+an a travsde diversos mecanismos"


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EFEC5OS DE LOS AMINO6CIDOSECI5ADORES

Los receptores del (l!tamato y delaspartato pertenecen a tres (randesamilias" Las dos primeras comprenden

!n canal i.nico !e re(!la la entrada delos cationes en la cl!la" Se(+n s!sli(andos$ se distin(!en los receptoresA?0A@cainato y los receptores ?DA" La

tercera amilia es la de los receptores1metab.tropos2"


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El receptor ?DA 'a sido ob/eto deatenci.n por!e$ en reposo$ est%blo!eado por el i.n ma(nesio$ !es.lo abandona el canal c!andoB

La membrana de la ne!rona est%s!fcientemente despolarizadaCLo estim!lan dos molc!las de(l!tamato y dos molc!las de s!

coa(onista$ la (licina")E/emplo tras la aplicaci.n de !n

estm!lo nociceptivo especialmenteintenso y prolon(ado*


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Se atrib!ye al receptor ?DA !na !nci.n

esencial en la 'iperal(esia de ori(en central yen la evol!ci.n del dolor 'acia la cronicidad$debido a !e s! estim!laci.n provocamodifcaciones a lar(o plazo de lae&citabilidad de las ne!ronas del astaposterior de la md!la"

E&isten varias s!bamilias de receptores1metab.tropos2 relacionados con !naprotena ," Al(!nos de ellos )m,l!R: y

m,l!R4* se enc!entran en las membranaspre y postsin%pticas y se asocian a !nacadena de reacciones intracel!lares dee&citaci.nB


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Activaci.n de !na osolipasa $

activaci.n de !na 0$ se(!ida de laosorilaci.n del receptor ?DAC oprod!cci.n de A?0 cclico$ activaci.n de!na proteincinasa A y osorilaci.n

posterior del receptor A?0@cainato"En con/!nto$ estos receptores

metab.tropos prod!cen !n a!mento delcalcio citos.lico y !na amplifcaci.n de

los eectos de los receptores ion.troposdel (l!tamato"


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Estos 1se(!ndos mensa/eros2 intracel!lares$ !e noson especfcos de la nocicepci.n$ dan l!(ar a !naserie de acontecimientos cel!lares$ en partic!lar a la

prod!cci.n de .&ido ntrico y de OF59$ y esta +ltima$presente en la md!la espinal$ desencadena la sntesisde prosta(landinas" 3ras s! di!si.n 'acia el elementopresin%ptico$ el .&ido ntrico y las prosta(landinasavorecen la entrada de calcio" A este respecto$ act+an

como a!tnticos retrocontroles positivos$ !e$ enconsonancia con los receptores ?DA presin%pticos$orman !n n!evo 1crc!lo vicioso2$ donde el (l!tamatoavorece s! propia liberaci.n$ lo !e p!ede ori(inaren.menos de sensibilizaci.n a lar(o plazo"

El paracetamol p!ede romper este crc!lo viciosomediante !na in'ibici.n central de la sntesis deprosta(landinas y de O"


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El proceso de inactivaci.n del (l!tamatoes sencilloB !na vez liberado en la'endid!ra sin%ptica$ es capt!rado portransportadores activos sit!ados en las

membranas de las terminaciones de lasfbras aerentes primarias y en losastrocitos !e las rodean" Estos +ltimoslo transorman en (l!tamina$ liberada y acontin!aci.n recapt!rada de maneraactiva por las fbras aerentes primarias$!e la v!elven a transormar en(l!tamato"


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CONCLUSI7N EN RELACI7N A LAPRIMERA NEURONA

!ando el te/ido recibe !ntra!matismo$ los nociceptores seactivan y se sensibilizan no s.lo por laacci.n de las s!stancias liberadas enel seno del oco inHamatorio sinotambin por el recl!tamientos!plementario de las fbras

adyacentes$ debido sobre todo alen.meno del reHe/o a&onal"


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Este con/!nto de interaccionesne!ro!micas s!tiles constit!ye els!strato del en.meno de la'iperal(esia" Los 1crc!los viciosos2

no se limitan a la perieria$ comodem!estran los retrocontrolespositivos !e e/ercen los receptores?DA$ las prosta(landinas y el .&ido

ntrico sobre las terminacionescentrales presin%pticas"


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NEURONAS MEDULARES 8UEIN5ER+IENEN EN LA 5RANSMISI7NDE LA INFORMACI7N NOCICEP5I+A

Los est!dios electrofsiol.(icos

consa(rados al asta posterior revelan lae&istencia de dos (r!pos principales deestm!los nociceptivosB los primeros seactivan de orma especfca por estos

estm!los )1ne!ronas especfcamentenociceptivas2*$ mientras !e los se(!ndosresponden a ellos de manera preerente$pero no e&cl!siva )1ne!ronas de

conver(encia2*"


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S!s campos receptores e&citadores)zona del c!erpo !e provoca laactividad ne!ronal* son relativamentelimitados y est%n bien localizados"

Las ne!ronas nociceptivas especfcasse enc!entran$ sobre todo$ en la capa Ide la md!la" Al(!nas responden s.loa !n tipo de estm!lo nociceptivo$ pore/emplo$ trmico o mec%nico" S!campo receptor es de pe!eo tamaoy s.lo se activan por eecto de lasibras A=$ o ambas"


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Las ne!ronas nociceptivas no especfcas se

llaman tambin ne!ronas de conver(enciao de (ran (ama din%mica )Jide dynamicran(e o KDR*" Est%n sobre todo en la capaV de Re&ed$ a!n!e tambin e&isten en

capas m%s s!perfciales" S! campo receptorc!t%neo m!estra !n (radiente desensibilidad$ de manera !e en la partecentral c!al!ier estm!lo$ nociceptivo ono$ activa la ne!rona$ mientras !e en lazona m%s peririca s.lo los estm!losnociceptivos !e act+an sobre las fbras Ado prod!cen la activaci.n de la ne!rona"


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3eniendo en c!enta el rec!brimiento de

los campos e&citadores$ es probable !ela or(anizaci.n especial de laconver(encia e/erza !na !nci.n esencialen la elaboraci.n del mensa/e emitido

por este tipo de ne!ronas"En eecto$ la aplicaci.n de !n estm!lo

no nociceptivo en !n territoriodeterminado s.lo activar% !n n+mero

limitado de ne!ronas$ a!llas a las !ecorresponda el centro del campoe&citador"


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0or el contrario$ !n estm!lo nociceptivoaplicado en el mismo territorio no s.loactivar% estas mismas ne!ronas sinotambin los m%r(enes de m!c'as otras"

0or tanto$ para intentar comprender la!nci.n de estas ne!ronas no basta conconsiderar tan s.lo la simple actividadne!ronal sino !e tambin se 'an de

tener en c!enta las poblacionesne!ronales y las interacciones din%micas!e se e/ercen entre ellas"


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PLAS5ICIDAD DE LA AC5I+IDADNEURONAL:

La concepci.n de este sistema como!na red din%mica se 'ace inel!diblec!ando se considera el 'ec'o de !eel tamao de los campos e&citadores

de estas ne!ronas p!ede modifcarse"La conver(encia anat.mica de los

imp!lsos ori(inados en la perieriasobre !na misma ne!rona es$ en

realidad$ m!c'o m%s amplia de lo !ese aprecia a primera vista"


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En eecto$ en condiciones fsiol.(icasnormales$ !n estm!lo nociceptivo nos.lo activa !n (r!po de ne!ronas sinotambin$ de modo s!bliminal$ !n

n!meroso con/!nto de ne!ronasadyacentes"

En sit!aciones patol.(icas$ tanto deori(en peririco como central$ este

con/!nto de ne!ronas en reposo p!ededespolarizarse lo s!fciente como paraemitir potenciales de acci.n yamplifcar$ por tanto$ la transerencia

de inormaci.n"


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La sensibilizaci.n de los mecanismos

e&citadores o la defciencia de losmecanismos in'ibidores prod!cir% a lavez !n a!mento de la actividad y deltamao de la poblaci.n de ne!ronas

activadas por el oco doloroso"

Esta inormaci.n$ elaborada en lamd!la$ se transmite de inmediato al

cerebro$ donde se descodifca en ormade 'iperal(esia"


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0or tanto$ la 'iperal(esia sec!ndariapodra e&plicarse por !n a!mento dela conver(encia de los imp!lsosaerentes periricos 'acia las

ne!ronas del asta posterior$ con laconsi(!iente 'ipere&citabilidadne!ronal"

Esta inormaci.n$ elaborada en la

md!la y transmitida desp!s alcerebro$ se descodifcara en orma dealodinia"


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CON+ER9ENCIA DE LASINFORMACIONES

Otra propiedad relevante de lasne!ronas de conver(encia reside en s!

capacidad para ser activadas porestm!los nociceptivos de ori(en c!t%neoo visceral$ lo !e recibe el nombre deconver(encia viscerosom%tica" Al(!nas

tambin se activan en resp!esta aestm!los nociceptivos de ori(enm!sc!lar"


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Estas conver(encias permiten e&plicarel en.meno del dolor proyectado)irradiaci.n dolorosa 'acia el miembros!perior iz!ierdo en la an(ina de

pec'o$ dolor testic!lar en el c.liconertico$ dolor escap!lar derec'o enla litiasis vesic!lar$ etc"*$ a men!doesencial para el dia(n.stico de

determinadas enermedades"


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A este respecto$ conviene s!brayar laac!ltad de las ne!ronas deconver(encia para as!mir la totalidadde la inormaci.n procedente de la

interase con el medio e&terno )la piel*y el interno )vsceras$ m+sc!los*"


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En el primer caso$ estasinormaciones en(loban al con/!ntodel espectro somestsico$ y en else(!ndo parecen reerirse sobre todo

a la nocicepci.n"El con/!nto de estas inormaciones

constit!ye !na 1actividad somestsicab%sica2$ c!ya !nci.n podra consistir

en inormar al cerebro de !e ni elmedio e&terno ni el interno est%nca!sando pert!rbaci.n al(!na alor(anismo"


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AZ ESPINO5AL6MICO

El 'az espinotal%mico re+ne lasprolon(aciones de las ne!ronas !e via/an

con el c!adrante anterolateral de lamd!la$ por el lado op!esto al de s!ori(en"

Las ne!ronas del asta posterior se

proyectan en la parte lateral del t%lamo)n+cleo ventro5postero5lateral y (r!poposterior*"


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Las ne!ronas de las capas VII y VIII delasta anterior )'az paleoespinotal%micode la nomenclat!ra anti(!a* acaban enlas re(iones medias del t%lamo )n+cleo

central lateral*"Sin embar(o$ e&iste cierta

s!perposici.n entre estas dospoblaciones$ ya !e al(!nas ne!ronas

se proyectan a la vez en las parteslateral y medial del t%lamo"


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AZ ESPINORRE5ICULAR

En las mismas re(iones de la s!stancia(ris med!lar se enc!entran las ne!ronas

espinorretic!lares$ c!yos a&ones via/antambin por el c!adrante anterolateral"

0or tanto$ es !n error sem%nticoconsiderar como e!ivalentes los

trminos 'az espinotal%mico y c!adranteanterolateral"


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Las re(iones diana del 'azespinotal%mico son los n+cleos(i(antocel!lar y retic!lar lateral$ !ereciben las fbras procedentes del asta

anterior$ y !na re(i.n m!y ca!dal$denominada s!bn+cleo retic!lardorsal$ !e recibe las fbrasprocedentes de las capas I y V5VII"

La demostraci.n de las fbrasascendentes !e se proyectan almismo tiempo en la ormaci.nretic!lar y en el t%lamo es !na pr!eba

anat.mica adicional de la


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AZ ESPINO,1PON5O2,MESENCEF6LICO

Los 'aces espino5ponto5mesence%licos se proyectan sobretodo en dos estr!ct!ras del troncocerebralB la s!stancia (ris

periac!ed!ctal y el %rea parabra!ial$sit!ada en la re(i.n dorsolateral de laprot!berancia"

El %rea parabra!ial recibe

inormaciones procedentes de la capaI de la md!la$ !e via/an con lasfbras del cord.n posterolateral"


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MECANISMOS CEREBRALES DE LANOCICEPCI7N

Se acaba de sealar la variedad devas ascendentes a travs de lasc!ales p!eden lle(ar al cerebro los

mensa/es nociceptivos"

La etapa me/or est!diada es$ sin d!da$la del t%lamo$ donde se enc!entran losrelevos importantes de todas lasinormaciones sensoriales !e sediri(en 'acia la corteza cerebral"


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Los mensa/es !e (eneran las sensacionest%ctiles y propioceptivas 'acen !na paradaen los n+cleos de los cordones posterioresy otra en el t%lamo lateral$ desde donde$por +ltimo$ de manera somatot.pica seproyectan 'acia la corteza somestsica"

0or s! parte$ los mensa/es nociceptivoslle(an al t%lamo directamente$ a travs delas vas espinotal%micas$ o de ormaindirecta$ tras !na parada en la ormaci.nretic!lar$ a travs de las vas espino5retc!lo5tal%micas"


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Sin embar(o$ las paradas b!lbares ypontomesence%licas son estr!ct!ras!e tambin intervienen en (ran

medida en el proceso de tratamientode la inormaci.n nociceptiva.


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MECANISMOS DE CON5ROL DE LAAC5I+IDAD DE LAS NEURONAS MEDULARES8UE IN5ER+IENEN EN LA NOCICEPCI7N

La transmisi.n med!lar de los mensa/esnociceptivos depende de las inH!enciase&citadoras$ pero tambin de lasin'ibidoras" Estos en.menos demod!laci.n se clasifcan se(+n el ori(ende los mecanismos de in'ibici.n de los!e derivan$ p!dindose distin(!ircontroles se(mentarios y controles deori(en s!pramed!lar"


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CON5ROLES SE9MEN5ARIOSLa activaci.n de las fbras aerentes

c!t%neas de (ran tamao responsablesde las sensaciones t%ctiles p!ededeprimir las resp!estas de las ne!ronasmed!lares a los estm!los nociceptivos"En (eneral$ se admite !e estosen.menos se desencadenan debido a laactivaci.n de ibras A# aisladas$ pero esla activaci.n de las ibras A= la !edetermina las in'ibiciones m%s potentes"


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3ales eectos$ de ori(en sobre todometamrico$ proceden de orma directade las propiedades de los camposreceptores de las ne!ronas del asta

posterior" 0arte de ellos es e&citadora yotra in'ibidora"

Los estm!los nat!rales no nociceptivosaplicados en estas +ltimas zonas deorma repetida p!eden in'ibir lasresp!estas provocadas por laestim!laci.n de la parte e&citadora delcampo receptor"


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0ara ormarse !na idea del mecanismo por el!e la or(anizaci.n espacial de la conver(enciainterviene en la elaboraci.n de los mensa/esemitidos por esa clase de ne!ronas$ convienetener en c!enta la s!perposici.n de los campose&citadores e in'ibidores"

La or(anizaci.n de dic'os campos permite

e&plicar por ! la aplicaci.n de estm!los nonociceptivos sobre !na (ran s!perfcie corporalno activa (ran n+mero de ne!ronas deconver(encia para (enerar !n 1also mensa/enociceptivo2$ al menos en condiciones

fsiol.(icas"La inactivaci.n sim!lt%nea de n!merosos

campos in'ibidores impide esta event!alidad"


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En eecto$ la aplicaci.n de estm!los nonociceptivos sobre !na (ran s!perfcie corporal nos.lo activa el centro de los campos e&citadores$

sino tambin n!merosos campos in'ibidores$ c!ya!nci.n radica en aten!ar la resp!esta (lobal"

!ales!iera !e sean los mecanismos precisosre(idores de la or(anizaci.n de los in'ibidoresse(mentarios$ stos permiten e&plicar los eectos'ipoal(sicos de los mtodos sicos deestim!laci.n$ como rote$ estim!laci.n elctrica$etc"$ en !na s!perfcie corporal vecina a !n ocodoloroso"

ada persona sabe c.mo !tilizar estosmecanismos c!ando$ por e/emplo$ se rota la pielcon ener(a para aliviar el dolor ca!sado por !napicad!ra$ !n tra!matismo$ etc"


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CON5ROLES DE ORI9ENSUPRARRENAL

Estos controles se e/ercen$ sobre todo$ a partirdel tronco cerebral" Son de ori(en tal%mico$'ipotal%mico y cortical" La estim!laci.nlocalizada de la s!stancia (ris periac!ed!ctal yde la re(i.n ventromedial del b!lbo p!ede

ind!cir !na anal(esia pro!nda sin aectar$ demodo aparente$ al resto de !ncionessensoriales"

Dic'a anal(esia podra deberse a la activaci.nde las vas in'ibidoras descendentes$ !e

blo!ean la transmisi.n med!lar de los mensa/esnociceptivos$ liberando serotonina y opioidesend.(enos en las capas s!perfciales del astaposterior"


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En eecto$ se dice !e la estim!laci.nde otras n!merosas re(iones del troncocerebral p!ede in'ibir la transmisi.nmed!lar de los mensa/es nociceptivos

)e/emplo$ p!eden citarse los n+cleosretic!lar lateral y del tracto solitario$ el(r!po catecolaminr(ico A4$ etc"*"

A este respecto$ p!eden mencionarse

de modo m%s concreto las vas !eact+an sobre la md!la a travs de losreceptores adrenr(icos ala59"


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CON5ROLES INIBIDORES DIFUSOSNOCICEP5I+OS 1CIDN2

Se sabe !e la transmisi.n de los mensa/esnociceptivos se enc!entra mod!lada porpoderosos controles desde los primerosrelevos med!lares$ tanto por mecanismosse(mentarios como por sistemas !e 'acenintervenir a las estr!ct!ras s!pramed!lares"De i(!al manera !e los mecanismosse(mentarios p!eden activarse mediante laestim!laci.n del met%mero correspondiente$

al(!nos controles in'ibidores descendentestambin p!eden activarse c!ando seestim!lan otras partes del c!erpo"


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La estim!laci.n nociceptiva dec!al!ier parte del c!erpo distintadel campo peririco e&citadorprod!ce !na !erte in'ibici.n de las

ne!ronas de conver(encia del astaposterior$ y ello debido a !e laestim!laci.n pone en marc'a losID$ s!stentados por !n asacomple/a en la !e intervienenestr!ct!ras s!pramed!lares"


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O5ROS CON5ROLES

Los controles de la inormaci.n del dolor no selimitan a la md!la$ a!n!e stos sean los me/orconocidos y doc!mentados"

3ambin e&isten proyecciones bien delimitadas dela corteza rontal$ parietal e ins!lar !e se diri(en

al s!bn+cleo retic!lar dorsal$ !na estr!ct!rasit!ada en la !ni.n de la md!la y el encalo !einterviene$ como ya se 'a dic'o$ tanto en las asasde retroalimentaci.n espino5b!lbo5espinales comoen el sistema espino5retc!lo5tal%mico"

Estas vas s!(ieren la posibilidad de !e re(ionesdefnidas de la corteza cerebral mod!len losmensa/es nociceptivos procedentes del con/!ntodel c!erpo"


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,RAIAS

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