FISIOLOGA DEL DOLOR Definiciones de dolor (nocicepcin, algia o sufrimiento) Algunas teoras de la transmisin del impulso doloroso Bioqumica y fisiologa del dolor Caractersticas del dolor Elaboracin fisiolgica del dolor Enfermedad Saluddefinicion DE DOLOR (Nocicepcin, algia o sufrimiento)Sensacin no agradable que puede experimentar todo ser vivo que dispone de sistema nervioso. Puede ser objetivo (sensorial) o subjetivo (emocional). Est asociado a una lesin tisular, aunque puede no existir. El organismo lo usa para avisarnos de que algo no est funcionando correctamente en nuestro ser. Para ello, el cerebro alerta de una enfermedad o amenaza mediante receptores que detectan lesiones, repartidos por nuestra piel y nuestros rganos. La ciencia que lo estudia se llama Algologa.Afecta a la calidad de vida de quien lo padece, sobre todo cuando es constante o crnico, existiendo diferentes causas y sensaciones o tipos de dolor, llegando incluso, a aquel en que no se puede, o es difcil, encontrar una causa orgnica que los justifique.Todo el contexto de la persona influye en la forma de percibir el dolor, (su actividad, entorno, estado de nimo y zona corporal). Aunque, es una percepcin subjetiva.Algunas teoras de la transmisin del impulso dolorosoLa primera funcin que tiene el sistema nervioso es traspasar informacin de un sitio a otro del cuerpo y su modificacin por la mente. La obtencin de datos empieza en los receptores, estructuras que convierten una seal mecnica, qumica, trmica o nociceptiva, en elctrica. Est causada por variaciones qumicas de los flujos de iones transmembranarios y se traslada por los nervios hasta el cerebro, quien consolida la transmisin del estmulo dndole un significado junto con otros datos.La transmisin de los estmulos nociceptivos no tiene lugar de una sola vez, pues llega a la corteza cerebral despus de varias estaciones sinpticas donde sufren modulacin que pueden minimizarlos o amplificarlos. Esta modulacin se da en la mdula, a nivel perifrico, y en los centros superiores. En cada estacin, se va produciendo una integracin de la informacin de las diferentes zonas del organismo y se va modificando el mensaje, de modo que, la informacin inicial del receptor perifrico, cambia en su intensidad, tipo y extensin.1-Modulacin perifrica:Debido a cambios en la oxigenacin, la temperatura, la entrada de nutrientes, la retirada de metabolitos activos, adems de otras variaciones mecnicas o qumicas, se puede variar la fuerza y frecuencia de la seal que se transmite a nivel de los receptores o cerca de ellos. Con lo que, puede que estmulos inocuos, que al incidir en una zona con inflamacin, causen dolor intenso.Pero es en las estructuras nerviosas de niveles superiores, el asta posterior de la mdula espinal y en los niveles talmicos y corticales, donde es ms sofisticada la modulacin.2- Moduacin a nivel medular:En el siglo XIX, se realizaron los primeros estudios de electrofisiologa en los que se consigui bastante informacin sobre la transmisin nerviosa, estructurndose en dos teoras principales ms o menos contrarias.a)Teora de la especificidad:Segn esta teora, cada tipo de sensacin (tacto, calor, dolor y fro) tiene su receptor propio y est trasmitida, por una va nerviosa, propia y exclusiva, a una parte del sistema nervioso central, propio tambin. As, cada rgano sensorial slo se activa segn un estmulo propio.b)Teora de la intensidad:Intenta explicar cmo se produce la transmisin del dolor, indicando que un estmulo si es muy intenso y supera un umbral, se percibe como doloroso, sea como sea ese estmulo y los receptores que intervienen en su transduccin.Estas teoras tienen explicaciones para hechos fisiolgicos verdaderos, pero no explican otros hechos. Por lo que, se integran en una nueva teora:c)Teora de la Puerta de Control o de la puerta de entrada:Esta teora explica que los mecanismos nerviosos de la mdula espinal funcionan como una puerta que aumenta o disminuye el flujo de impulsos nerviosos. Si est abierta, los impulsos viajan por la mdula espinal en direccin al cerebro y cuando llegan a ste, se siente dolor. Si la puerta est cerrada, los impulsos no suben por la mdula espinal, no llegando los mensajes al cerebro, y no sintindose el dolor. Esta teora concuerda con la hiptesis de que la informacin entra en las astas dorsales de la mdula espinal a travs de las neuronas aferentes primarias, atravesando la sustancia gelatinosa, donde la informacin se modula por la actividad de esta estructura, comprometiendo la accin de las clulas de transmisin.Segn esta teora, el dolor, adems de componentes sensoriales, tiene componentes motivacionales y emocionales. La preocupacin, la ansiedad, la depresin y el centrarse en un dao, pueden aumentar el dolor, daando la actividad de control central y abriendo la puerta. Sin embargo, la relajacin, la distraccin y las emociones positivas pueden cerrar la puerta, disminuyendo el dolor.d)Teora actual:Actualmente, la teora que se mantiene habla de la existencia de un complejo sistema de integracin progresiva de datos. Los datos son trasladados, de una a otra de las lminas de Rexed de las astas posteriores de la mdula espinal, informando a los niveles superiores desde cada una de estas capas, menos desde la lmina II. Dndose adems, un control medular desde centros superiores, desde la corteza, por una va cortical directa no conocida totalmente, o por otras vas indirectas, desde las grandes neuronas de la zona media de la formacin reticular de bulbo y protuberancia hacia las interneuronas apicales del asta posterior; con transmisin noradrenrgica y encefalinrgica, y con una accin inhibidora sobre la transmisin.Y desde el nivel mesenceflico, se da transmisin desde la sustancia gris periacueductal, (conjunto de neuronas localizadas cerca del acueducto de Silvio cuyas proyecciones acaban en los ncleos del rafe de la zona bulbar). Las neuronas de estos ncleos, cuyos axones bajan por los cordones posterolaterales de la substancia blanca, terminan en el asta posterior medular, efectuando inhibicin sobre las neuronas de las lminas I, II, V, y VI, a travs de la liberacin de serotonina. Parte del resultado de las drogas es que, estimulan la sustancia gris periacueductal, donde existen bastantes receptores opiceos, implicando inhibicin de la transmisin de la sensacin de dolor. Otro efecto de las mismas, se produce por la estimulacin de un sistema descendente de naturaleza colinrgica.3- Modulacin Tlamo-cortical:Hay un nivel de modulacin tlamo-cortical, porque los axones de las neuronas de la zona paracentral de la corteza tienen efectos inhibidores sobre el ncleo ventroposterolateral del tlamo. Otras partes de la corteza frontal, temporal, parietal y del sistema lmbico modularan la sensacin de dolor en otras partes del tlamo. El sistema reticular modulara, como una retroalimentacin, la funcin de esas partes de la corteza.bioqumica y Fisiologa del dolorLa funcin fisiolgica del dolor es indicar al sistema nervioso que hay una situacin en la que se puede producir una lesin en alguna parte del organismo. As, se desencadenan una serie de mecanismos que limitan o evitan los daos y hacen frente al estrs, valindose de los siguientes elementos:Detectores de la seal nociva o nociceptores: neuronas especializadas en la recepcin del dolor.Mecanismos ultrarrpidos de proteccin o reflejos: reacciones rpidas generadas a nivel de la mdula espinal, cuyo efecto puede tener las siguientes reacciones: una retirada, una contractura de la musculatura, etc.Mecanismos de alerta general o estrs: se activan los centros de alerta presentes en el tronco cerebral, aumentando las respuestas cardiovasculares y la vigilancia, preparando al organismo para la huida o la lucha, como forma de enfrentarse a la amenaza.Mecanismos de localizacin consciente e inconsciente de la lesin: localizacin precisa, si la lesin est producida en la piel; difusa o deslocalizada, si afecta un tejido ms profundo.Mecanismos de comportamiento que hacen frente a la agresin: a causa de la activacin de centros especializados en el cerebro, aumenta la agresividad, sirviendo para movilizar la atencin e iniciar la huida o lucha que permite preservar la integridad fsica.Mecanismos de analgesia endgenos: permiten enfrentarse a la amenaza, aunque se hayan sufrido heridas graves.1-Componentes de la fisiopatologa del dolorNocicepcin: etapa inicial bioqumica, comn en todas las personas, que se divide en tres subetapas (transduccin, transmisin y modulacin del dolor).Percepcin.Sufrimiento.Comportamiento del dolor.2-Mecanismos molecularesLos nociceptores son terminaciones nerviosas libres de neuronas sensitivas primarias, que captan el dolor. Sus cuerpos neuronales estn en los ganglios raqudeos, no estando rodeados de estructuras especiales y refirindose tanto a la fibra nerviosa aferente, como a su receptor. Transmiten la informacin a travs de fibras nerviosas A y C, que se clasifican segn su grado de mielinizacin y dimetro. Existen tres clases de nociceptores: trmicos, mecnicos y polimodales, con umbrales de excitacin altos, que no se activan sin estimulaciones nocivas. Se encuentran en tejidos corporales: piel, tejido conectivo, vsceras, msculos, vasos sanguneos, fascias, meninges y periostio.3-Tipos de nociceptoresFibras A delta: se subdividen en los tipos alfa, beta, gamma y delta. Son de pequeo dimetro y mielinizadas, conducen impulsos nerviosos rpidos, que varan de 5 a 50 metros por segundo. Algunas, responden a la estimulacin qumica o trmica en proporcin al grado de lesin tisular; otras, se activan por estimulacin mecnica (presin), evidencindose su localizacin donde se encuentra la lesin. Las hay, que pueden tener respuestas polimodales y empezar a excitarse una vez que se ha alcanzado un umbral alto de excitacin tras el dao tisular.Fibras C o nociceptores-C polimodales: de conduccin ms lenta que las fibras A delta, no estn mielinizadas y responden a estmulos trmicos, mecnicos y qumicos. Existen alrededor de doscientas por centmetro cuadrado de piel.Los nociceptores trmicos, mecnicos y polimodales estn distribuidos por la piel y los tejidos profundos, activndose de forma simultnea. De modo que, cuando recibimos un estmulo nociceptivo, como un golpe, primero tenemos un dolor agudo que se transmite por las fibras A delta y despus, notamos un dolor ms persistente, intenso y sordo, que se transmite por las fibras C.4-Proceso de transduccinPara ser interpretada por el cerebro, una seal nociceptiva se transforma en una seal elctrica. La transduccin de esta seal est unida a la activacin, en la membrana de las terminaciones nerviosas de los nociceptores, de protenas que conllevan la apertura de canales inicos; que cuando se abren, se despolariza la membrana, implicando la generacin de potenciales de accin que se propagan por el axn del nociceptor, hacia el sistema nervioso central. En general, los nociceptores detectan diferentes tipos de estmulos nocivos, qumicos, fsicos y trmicos, y estn equipados con mecanismos de transduccin diferentes, segn el estmulo.Una protena de transduccin nociceptiva identificada, es el receptor para los vanilloides: la capsaicina, que produce la sensacin de ardor que se siente en la boca al comer picante y que est presente como agente activo de pimientos picantes. Est identificada en cultivo de neuronas obtenidas de ganglios raqudeos disociados.Neuronas medianas y pequeas, son sensibles a la capsaicina, al pH cido o al calor, producindose despolarizacin por la entrada de cationes en la clula.5- Neurotransmisores de los nociceptoresPor medio de los neurotransmisores liberados por las terminaciones centrales de los nociceptores, se produce la transmisin sinptica entre nociceptores perifricos y neuronas del asta dorsal de la mdula. Siendo estos neurotransmisores de dos tipos:a)GlutamatoNeurotransmisor principal de las fibras sensoriales aferentes a nivel de la mdula, para nociceptores y neuronas no nociceptoras. Es un aminocido que produce potenciales sinpticos rpidos en las neuronas del asta dorsal, actuando sobre receptores para el glutamato de tipo AMPA (cido alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol propinico), permeables a los iones Na+. Si se repiten los estmulos dolorosos por adicin de potenciales sinpticos excitatorios, se despolariza la neurona del asta dorsal. Si esta despolarizacin es suficiente, se activa un segundo receptor NMDA (N-metil-D-aspartato) que se encuentra en las neuronas de la lmina I. Este receptor slo se hace permeable a los iones Ca+2, si la despolarizacin es suficiente. Al entrar calcio en la clula, los receptores AMPA son ms eficaces, con lo que, los potenciales sinpticos excitatorios y despolarizantes son mayores, aumentando el dolor. Su radio de accin est limitado a la sinapsis en la cual se libera.b)NeuropptidosLas aferencias nociceptivas primarias activadas por lesiones tisulares o estimulaciones excesivas de nervios perifricos, comienzan con potenciales sinpticos ms lentos en las neuronas del asta dorsal, debidas a la liberacin de neuropptidos. Algunos son el CGRP y la sustancia P. Adems, simplifican y prolongan el efecto del glutamato. Sin mecanismos de recaptura, stos pueden difundirse y ejercer su efecto a distancia.6- Bioqumica de la nocicepcinAl producirse una lesin sobre un tejido causado por estmulos mecnicos, trmicos o qumicos, se produce dao celular, liberndose potasio y realizndose la sntesis de bradiquinina del plasma, de prostaglandinas, en la zona de tejido daado, aumentndose la sensibilidad del terminal a la bradiquinina y otras sustancias productoras del dolor.Las sustancias alggenas, inducen activacin de terminales nociceptivos aferentes, creando potenciales de accin, que se transmiten por la mdula espinal, al sistema nervioso central (SNC). De forma antidrmica (conduccin retrgrada del impulso nervioso a partir de un receptor situado en la zona media de un axn), estos potenciales de accin se difunden y colonizan otras ramas nerviosas adyacentes, donde activan la descarga de neuropptidos; como la sustancia P, asociada con incremento en la permeabilidad vascular y que causa liberacin de bradiquinina, elevando la produccin de histamina, desde los mastocitos y de la serotonina, desde las plaquetas. La histamina y la serotonina, son activadores de los nociceptores.La liberacin de histamina y sustancia P, aumenta la permeabilidad vascular, generando inflamacin (edema) y rojez en la zona afectada. La ampliacin local de histamina y serotonina, por activacin de nociceptores, provoca aumento de la sustancia P, que cronifica el estmulo doloroso.7-Sensibilizacin perifricaLos niveles de histamina y serotonina se engrosan en el espacio extracelular, sensibilizando otros nociceptores, producindose:Hiperalgesia o alodinia: fenmenos producidos por un proceso de sensibilizacin, que pueden ser, a nivel perifrico o a nivel central, causado por una lesin. Se caracterizan por la reduccin del umbral de activacin de los nociceptores. La alodinia, causa que se genere dolor con estmulos que normalmente no lo generan. La hiperalgesia, provoca que estmulos nocivos sean percibidos de manera exagerada.Cuando una estimulacin no nociva en la piel provoca dolor, o si estmulos dolorosos se sienten con ms magnitud de lo normal, se distingue entre:Alodinia o Hiperalgesia primaria: en el territorio daado.Alodinia o Hiperalgesia secundaria: tambin sensibilizacin en los territorios cutneos vecinos, no directamente comprometidos en la lesin, desencadenando dolor, nicamente los estmulos tctiles y no los trmicos. Esto demuestra la existencia de un mecanismo diferente entre la hiperalgesia primaria y secundaria.Despus de una lesin o inflamacin, la sensibilizacin de nociceptores es debida a agentes qumicos, los alggenos, que se liberan por la inflamacin y los tejidos daados. Las sustancias alggenas despolarizan los nociceptores, o directamente (K+), o estimulando los receptores de membrana de los nociceptores. El que se propaguen sustancias alggenas por un tejido lesionado y que se difundan por l, demuestra que un dolor puede continuar despus de haber desaparecido el estmulo nocivo y extenderse a partes cutneas sanas que rodean al tejido primeramente lesionado, causando edema en la parte daada y eritema alrededor de ella.8-Sensibilizacin centralEn lesiones graves o persistentes, las fibras C descargan continuamente y se eleva paulatinamente la respuesta de las neuronas nociceptoras del asta dorsal de la mdula, debido a la variacin en la eficacia de las sinapsis glutamatrgicas entre las neuronas del asta dorsal y los axones de los nociceptores perifricos.9-Vas espinales del dolorVas implicadas en la transmisin del dolor:Haz o tracto espinotalmico (STT) o va anterolateral: comunica la mdula espinal con la corteza cerebral. Est incluida en la percepcin y en las reacciones como respuesta a la sensacin de dolor. Adems, tiene axones que provienen de los siguientes tipos de neuronas (tabla 2): 75% de neuronas nociceptivas de amplia gama dinmica (WDR) de la lmina V, 25% de neuronas nociceptivas especficas de la lmina I y neuronas no nociceptivas A y A.Haces espinoparabraquial amigdalino (SPA) y espinoparabraquial hipotalmico (SPH): estn vinculados a las reacciones subcorticales del dolor (sin implicacin de la corteza cerebral). Estos haces estn formados por axones de nociceptores especficos de la lmina I.Tracto espinotalmico (STT): va ms importante cuantitativamente: a nivel del tronco cerebral, el STT contacta con 4 reas importantes:1) Formacin reticulada (bulbo raqudeo y puente): el STT activa reacciones de ajuste cardio-respiratorias (en el bulbo) y de vigilia (en el bulbo y puente).2) Locus coeruleus: grupo de neuronas que liberan noradrenalina (NA), localizado en la parte alta del puente. Su activacin por el STT induce una descarga de NA que genera un aumento de la ansiedad y de la vigilancia.3) Tctum (en el mesencfalo): el STT estimula reacciones de orientacin de la cabeza y los ojos.4) Sustancia gris periacueductal: acciona vas descendentes comprendidas en la modulacin del dolor (analgesia).Ncleo ventral posterolateral (VPL) y ncleo ventral posteromedial (VPM): a nivel del tlamo, el STT contacta con ellos y las neuronas de estos ncleos proyectan sus axones sobre el crtex sensorial primario (S1) y sobre el cortex de la nsula. Destacando que:Las neuronas de origen son, la mayora, de tipo WDR de la lmina V, y slo algunas nociceptivas son especficas de la lmina I.La va STT-crtex contacta con el hipotlamo a nivel del diencfalo y es fundamental para el componente sensorial del dolor (a travs de la conexin con el rea S1) y para el componente afectivo (a travs de la conexin con la nsula).Las neuronas nociceptivas de los ncleos VPL/VPM son un 25% de tipo nociceptivas especficas y un 75% de tipo WDR. Esto es paradjico, pues no est claro cuales son las vas precisas del dolor, ya que aunque la va STT se ha determinado como la va principal de transmisin del dolor, est formada principalmente por neuronas WDR. Pero, el que la va STT-crtex contenga sobre todo neuronas WDR, puede ser funcionalmente apropiado, pues estas neuronas estn ms capacitadas que las neuronas nociceptivas especficas, para codificar la magnitud del estmulo doloroso, implicando mejor distincin entre dos estmulos. Por esto, se piensa que las neuronas WDR son fundamentales para la identificacin sensorial del dolor.Haces SPA y SPHFundamentales en la transmisin del dolor al contribuir al acoplamiento rpido y a la estimulacin de comportamientos estereotipados. Formados especialmente de axones de neuronas nociceptivas especficas y localizadas en la lmina I, son menos precisas al codificar la informacin dolorosa que las WDR. Se proyectan en:La amgdala: forma parte del sistema lmbico, su ncleo central est muy implicado en el miedo, la memoria y los comportamientos emocionales.El hipotlamo: esencial en la homeostasis del cuerpo y en los comportamientos estereotipados de miedo, defensa e ira.Colaboran en la formacin de las dimensiones afectivas del dolor, en los aspectos primarios.10-Unificacin de lo sensorial con lo afectivo del dolorLas neuronas del crtex sensorial primario (S1) poseen campos receptivos pequeos, estando comprometidas en la localizacin precisa de la sensacin dolorosa y no en la sensacin difusa de los dolores clnicos. Otras reas implicadas en la respuesta nociceptiva son:1) Crtex cingular anterior (CCA): incluido en el componente emocional del dolor.2) Crtex de la nsula: procesa la informacin sobre el estado interno del cuerpo. Si existe una lesin en la nsula, se percibe el dolor, incluso se puede discernir entre dolor agudo y sordo, pero no existe respuesta emocional al dolor, lo que indica que la nsula traslada informacin al CCA, esencial para la parte emocional. Esto causa incapacidad de percepcin de la amenaza del estmulo nociceptivo y dificultad para responder eficazmente.STT y crtex de la nsula estn conectados por va directa e indirecta; y en esta ltima, pasa por el crtex parietal posterior, crtex asociativo multimodal (auditivo, visual y somatosensorial) facultando al cerebro en la elaboracin de una representacin sensorial de todo lo que entre, incluido lo que llegue de la memoria, ayudando en la evaluacin de lo que supone el origen del dolor. Segn el contexto y la experiencia pasada y gracias a la representacin global que se comparte con el crtex asociativo multimodal frontal, se definen las prioridades y se elabora una estrategia de afrontamiento de la situacin. Al mismo tiempo, el crtex de la nsula, que proyecta sobre la amgdala y el hipotlamo, modula la parte emocional subcortical, activada primeramente por las vas directas SPA y SPH.Al mismo tiempo, el crtex parietal posterior y la nsula, excitan el CCA, estructura de la red motivacional y emocional del cerebro, (sistema lmbico), pudiendo integrar los elementos emocionales, ayudando a su valoracin y a definir prioridades de actuacin; completa la accin del crtex multimodal frontal, lo que ayuda al afrontamiento o la huda de la situacin que causa el dolor.Caractersticas del dolorDependiendo de las caractersticas del dolor, podemos conocer su origen y realizar un diagnstico, identificar su pronstico y tratamiento. Sus caractersticas son:Localizacin: donde se sita, en la cabeza, en el trax, en la zona lumbarTipo: opresivo, punzante, clico, lacerante,Intensidad: el inicio del dolor suele ser intenso y difcil de cuantificar, pero cuando se ha repetido, s se puede valorar.Irradiacin: trayecto existente entre la localizacin original del dolor y otro lugar, su recorrido.Sntomas acompaantes: vmitos, nuseas, diarrea, fiebre, temblor,Signos acompaantes: palidez, escalofros, sudoracinDuracin: desde cundo ha aparecido el dolor.Frecuencia: nmero de veces que se ha padecido el mismo dolor.Periodicidad: cada cuanto tiempo se ha sufrido el mismo dolor.Factores: agravantes (aumentan el dolor) y atenuantes (disminuyen el dolor).Medicamentos: sustancias medicamentosas que calman o que causan el dolor.1)Factores que modulan el dolorHay multitud de factores fsicos y psicolgicos que influyen en la sensacin de dolor y que actan amplificando o disminuyendo la sensacin:1. Personalidad: estado de nimo, expectativas de la persona sobre el dolor, frustracin, miedo, ansiedad, enfado,2. Edad.3. Sexo.4. Nivel cognitivo, intelectual, econmico y educativo.5. Situacin o momento en la vida en la que se sufre el dolor.6. Relacin sociales: relacin con los familiares, amigos, compaeros de trabajo, vecinos, y grado de sociabilidad de la persona.7. Experiencias previas con el dolor y aprendizaje realizado del mismo.8. Factores externos o ambientales: lugares ruidosos, iluminacin, ambientes cargados, etc.2)Clasificacin del dolorSe puede clasificar segn:1.El tiempo de evolucinDolor crnico: dura ms de tres meses, con efectos fsicos, psicolgicos y de conducta sobre el paciente y su familia, que implica un enorme coste social. Si es continuo, pueden presentarse sntomas fsicos, como: menor fuerza muscular, alteracin respiratoria, aumento de la frecuencia cardiaca, problemas digestivos, retencin de orina, infeccin, estreimiento, etc.; o sntomas psquicos, como: estrs o distrs, depresin, confusin, alteracin del sueo, disfuncin sexual, etc.Dolor agudo: dura poco tiempo, normalmente menos de dos semanas y est causado por algo puntual (golpe, una muela, etc.). Sntoma de enfermedad que, si dura ms de un mes, se considera padecimiento y que puede daar alguna estructura nerviosa o vascular.Existe dificultad para clasificar algunos tipos de dolor, pues pueden ser oscilantes, con perodos sin dolor.2.La fisiologa del dolorDolor nociceptivo: causado por estimulacin de los nociceptores, que transmiten el mensaje doloroso hacia los centros supraespinales, a travs de las vas ascendentes, percibindose as, la sensacin de dolor, como un pinchazo o una quemadura.Dolor neuroptico: causado por lesiones o alteraciones crnicas sobre el sistema nervioso. Dolor continuo que se manifiesta tanto, ante pequeos estmulos, como sin ellos.3.La localizacin del dolorDolor somtico: producido por activacin de nocireptores de la piel, articulaciones, hueso y msculos. Dolor sordo, continuo y mal localizado. Suelen responder bien al tratamiento con analgsicos. El paciente puede describirlo perfectamente.Dolor visceral: asociado a contracciones, inflamaciones o deformaciones de los diferentes rganos o vsceras, por activacin de los nociceptores, incluyndose el espasmo de la musculatura lisa en vsceras huecas. Es un dolor mal localizado, que se describe como profundo y opresivo, salvo el dolor por lcera duodenal, que se localiza perfectamente. Si es un proceso agudo, puede acompaarse de: sudoracin, nuseas, vmitos, aumento de la presin arterial, taquicardia, etc.. Tambin, puede referirse a localizaciones cutneas lejanas a la lesin, como el dolor de hombro derecho en lesiones hepticas o biliares, etc.Del miembro fantasma: Aunque no existe estmulo ni receptor, pues surge tras la prdida de algn miembro, se siente intenso dolor en la zona que ya no existe.4.Otros factoresPsicognico: causado por una enfermedad psicognica, que es aqulla que est producida por engramas. Pudiendo ser orgnica o no, segn si afectan o no al organismo fsico. Considerndose que est producida por los procesos mentales de la persona que lo padece y no por causas fisiolgicas inmediatas.Psicosomtico: dolor fsico no producido por una enfermedad orgnica o causa fsica que lo justifique, sino por problemas psicolgicos. La persona percibe el dolor como algo real.Elaboracin fisiolgica del dolorEl dolor est influido por aspectos cognitivos y emocionales, adems de por la deteccin de las seales nocivas.Asta posterior de la mdula espinal y su organizacin:Lugar donde se localiza la parte inhibidora del dolor, con intervencin de encefalinas y serotonina. Principalmente, los axones aferentes de las neuronas nociceptoras hacen sinapsis en esta rea de la mdula, subdividindose en 6 capas diferenciadas: lminas de Rexed I a VI. Segn el tipo de nociceptor, se hace sinapsis en lminas diferentes.Lminas I (zona marginal) y II (sustancia gelatinosa): reciben los axones aferentes de los nociceptores perifricos, sobre todo fibras C y A. La mayor parte de las neuronas de la lmina I, reciben slo estmulos nocivos, por lo que se denominan nociceptores especficos, y se proyectan despus sobre los centros superiores del SNC. Sin embargo, las neuronas de amplia gama dinmica (WDR, por wide dynamic range) responden de manera progresiva, primero a estmulos no nocivos de baja intensidad, que se convierten en nocivos cuando la intensidad aumenta.La lmina II contiene casi exclusivamente interneuronas reguladoras, que modulan la intensidad de los estmulos tanto nocivos como no nocivos, y funcionan como filtros de las seales que pasan de la periferia al cerebro.Lminas III y IV: reciben axones aferentes de receptores no nocivos A. Estas neuronas reciben, por tanto, estmulos no nocivos de la periferia, y tienen campos receptivos pequeos, organizados de forma topogrfica.Lmina V: contiene fundamentalmente neuronas WDR que proyectan hacia el tronco cerebral y ciertas regiones del tlamo. Reciben fibras de tipo C, A y A, en muchos casos, procedentes de estructuras viscerales. Puesto que en la lmina V convergen aferencias somticas y viscerales, ello podra explicar el fenmeno del dolor referido, una situacin frecuente en clnica, en la que el dolor asociado a una lesin en una vscera, se detecta, de manera reproducible, de un individuo a otro, en una zona de la superficie corporal. As por ejemplo, el 25% de los pacientes con infarto de miocardio, adems de los dolores por detrs del esternn y en el alto del abdomen, sienten un dolor referido en la zona de inervacin del nervio cubital del brazo izquierdo.Lmina VI (el ncleo dorsal): est implicada en la propiocepcin inconsciente.En la siguiente tabla, se pueden ver resumidas las diferentes lminas y sus funciones:EnfermedadEs un proceso de afeccin de un ser vivo, en el que se encuentra alterado su estado de salud, debido a factores intrnsecos o/y extrnsecos al organismo. Se considera lo opuesto a la salud, pero ambos, salud y enfermedad, son parte de la vida, de su proceso biolgico y de las interacciones sociales y medioambientales.La enfermedad causa sntomas fsicos, como dolor; sntomas psicoemocionales, como depresin, miedo, ira, rabia, ansiedad; sentimientos como, culpa, perdn; y demandas sociales como, necesidad de consideracin.EnfermoSer humano que padece una enfermedad, aunque no sea consciente de su estado.La manera en que un individuo percibe la enfermedad y la salud, se caracteriza por ser algo complejo y particular de cada uno, pues depende y est condicionado, a las reacciones y enfrentamientos que hace la persona de la situacin, segn las distintas dimensiones de su personalidad emocional, racional, fsico y espiritual. Aunque tambin depende del entorno social y cultural, pues ste acta como limitador de las expresiones que no son aceptables culturalmente.Etapas de la enfermedadLa enfermedad, es un proceso de cambio en el que se dan diferentes etapas: en un primer momento, se experimenta el sntoma, despus, se asume el papel de enfermo y se toma contacto con un mdico, hacindose dependiente de un servicio de salud; y al final, o bien se de la rehabilitacin o recuperacin, o se acepta el estado de enfermedad, si es una situacin crnica.Conducta frente a la enfermedadEsta conducta implica un cambio de actitud que abarca desde, cmo el enfermo controla su organismo, define e interpreta sus sntomas, adopta acciones y hasta, cmo hace uso del sistema sanitario.Hay muchas formas de reaccionar frente a la enfermedad, pudiendo incluso, convertirse en una conducta anmala, si sta es desproporcionada, o si la persona sigue sintindose enferma cuando ya no hay tal enfermedad.Etiologa de la enfermedadEs la identificacin de su causa principal, aunque, en muchas ocasiones, la etiologa no se conoce o es incierta. Junto a la etiologa, suelen describirse sus factores desencadenantes, que a menudo, no son la causa directa, pero actan como factores que inician el proceso.Patogenia o patogenesiaEs la descripcin del proceso fisiopatolgico que lleva hacia la enfermedad, desarrollado a partir de los efectos desencadenados por el factor etiolgico.Cuadro clnico, manifestaciones clnicas o clnicaEs un contexto que se define por la relacin entre los signos y sntomas que presenta el enfermo. La semiologa clnica ayuda a definir un cuadro clnico, en el que:Sntomas: son las manifestaciones subjetivas que el enfermo refiere padecer, siendo muy variables y a veces, difcil de interpretar. El dolor suele ser el principal sntoma que nos hace pedir atencin mdica.Signos clnicos:a partir de la observacin biolgica y sensorial del paciente, se recogen los indicios resultantes de la exploracin psicofsica del paciente.DiagnsticoEs la respuesta cognitiva, ante los sntomas y signos clnicos que presenta el paciente, que desarrolla un profesional, determinando su estado patolgico o de salud.El proceso implica un diagnstico diferencial, en el que se valoran todas las causas posibles, escogiendo la posibilidad ms adecuada, segn los resultados de la exploracin fsica, las pruebas realizadas, etc.Clasificacin de las enfermedadesSegn la causa y su fisiopatologa, las enfermedades pueden clasificarse en:1. Enfermedades endgenas (en las que hay alteracin del husped):1. Genticas2. Nutricionales3. Congnitas4. Autoinmunes5. Endocrinas6. Metablicas7. Degenerativas8. Mentales9. Inflamatorias1. Enfermedades exgenas (causadas por la accin directa del agente sobre el husped):1. Infecciosas2. Parasitarias3. Iatrgenas4. Traumticas5. Venreas6. Txicas7. Alrgicas1. Enfermedades ambientales (causadas por el ambiente y el agente sobre el husped):1. Ambientales2. Mecanoposturales3. Profesionales4. Causas externas1. Enfermedades de etiologa multifactorial:1. Neoplsicas2. Psicosomticas3. Idiomticas4. Del desarrolloSaludLa OMS define el estado de salud como: el completo bienestar fsico, mental y social, y no meramente la ausencia de enfermedad. Abarca el estado biopsicosocial. En 1992, ampliando el concepto, se agreg a la definicin de la OMS: y en armona con el medio ambiente.

Fisiopatologa Del Dolor.REV. VEN. ANEST. 1998; 3: 1: 26-33 ARTICULO REVISIONDr. Oscar Gonzlez.(MASVA)*, Dra. Evelyn Gonzlez.(MASVA)*, Dr. Ral Toro.(MASVA)**, Dra. Brbara C. de Mrquez.(MTSVA)***El dolor es un sntoma tan antiguo como el hombre y los avances en Anatoma, Fisiologa y Biologa nos han permitido evolucionar en el conocimiento de tan complejo fenmeno1.Las definiciones del dolor que encontramos en la literatura son casi tan numerosas como los que investigan este fenmeno. El subcomit de taxonoma de la International Association for the Study of Pain (IASP) en un consenso en 1979, Merskey define el dolor como una "experiencia sensorial o emocional no placentera, producida por un dao tisular actual o potencial, o descrita en trminos de ste"2.Los mecanismos cerebrales que representan la psicologa del dolor3tienen tres dimensiones especiales con sitios neuroanatmicos definidos en los centros; propuestos por Melzack y Casey4conocidos como:a. dimensin sensitivo-discriminativa: reconoce las cualidades estrictamente sensoriales del dolor como localizacin, intensidad, cualidad, caractersticas espaciales y temporales.b. dimensin cognitiva evaluadora que valora no slo la percepcin tal como se est sintiendo; sino tambin se considera el significado de lo que est ocurriendo y de lo que pueda ocurrir.c. dimensin afectivo-emocional: la sensacin dolorosa despierta un componente emocional en que confluyen deseos, esperanzas, temores y angustias.Existen procesos neurofisiolgicos que influyen en la elaboracin y expresin de los componentes del dolor como son:1. La reaccin de alerta y atencin:la estipulacin nociceptiva provoca una ms intensa y extensa reaccin de atencin; ntimamente relacionada a la activacin de la formacin reticular; la cual hace que la sensacin dolorosa pueda ser elaborada, evaluada y contribuya a modular la reaccin afectiva.2. La actividad vegetativa y somatosensorial:consiste en la aparicin de un conjunto de reacciones vegetativas y somticas, provocadas de forma inmediata por la estimulacin nociceptiva.3. Reaccin modulada:sta es activada por la propia aferencia nociceptiva a diversos niveles del neuroeje: controla centrfugamente la penetracin de dicha conduccin nociceptiva.En la evaluacin del dolor se deben considerar los siguientes elementos:1.Patologa subyacente que condiciona la etiologa del dolor, su modo de iniciacin, localizacin, duracin, intensidad y pronstico. su valoracin determina la medida teraputica a seguir: quirrgica, psicolgica, farmacolgica o fsica.2.La personalidad del paciente determina la reaccin individual ante un estmulo lgido, sea fisiolgico o patolgico; la cual depende de:a. El sustrato funciona] inherente a la organizacin del Sistema Nervioso Central (SNC).b. La propia experiencia en relacin a hechos anteriores.c. La capacidad de anticipacin del futuro acontecimiento.d. Determinantes culturales y ambientales los cuales dependen de patrones de conducta; en donde la percepcin del dolor se manifiesta de forma diferente5.Si el dolor es una experiencia sensorial es obvio que debe existir una va de transmisin; es decir, un conjunto de estructuras nerviosas que convierten el estmulo perifrico potencialmente nocivo en la sensacin dolorosa. La recepcin perifrica de los estmulos dolorosos es realizada por el aferente primario, compuesto por terminaciones libres (receptor perifrico), las vas perifricas aferentes o axones y el cuerpo neuronal en el ganglio de la raz dorsal que contina hasta llevar la informacin al Asta Posterior de la Mdula, donde mediante la liberacin de un neurotransmisor, se excita la segunda neurona; despus mediante un sistema de vas ascendentes, la informacin llega al SNC donde ser procesada y reconocida como dolor6.A nivel perifrico:1. Nociceptores (NC):son terminaciones nerviosas libres que responden a estmulos mecnicos; trmicos y qumicos de alta intensidad7,8.Los receptores perifricos se caracterizan por:a.Tener un umbral alto para todo estmulo que ocurre comparado con otros receptores dentro del mismo tejido.b.Aumentar progresivamente la respuesta a un estmulo repetitivo (sensibilizacin).De acuerdo a su localizacin los NC se clasifican en:1. Cutneos: que comprenden: Los mecanoreceptores: stos estn constituidos por los receptores A Delta, que se encuentran en las capas superficiales de la dermis y sus terminaciones llegan a la epidermis; responden exclusivamente a estmulos mecnicos (pinchazos, pellizcos) con un nivel muy superior a los mecanoreceptores y a los A-Beta. Conectados con fibras mielinizadas que conducen a velocidad de 5-30 m/seg. Generalmente transmite el dolor de tipo punzante. Receptores polimodales C: que se caracterizan porque los axones son fibras amielnicas que conducen a la velocidad de 1.5 m/seg. o menos y responden a diferentes estmulos (mecnicos, qumicos y trmicos). Son los ms numerosos. Generalmente transmiten el dolor de tipo quemante.2. Musculares:situados entre las fibras musculares, en las paredes de los vasos y los tendones. Son fibras C y responden a estmulos como presin, qumicos, calor y contraccin muscular.3. Articulares:constituidos por fibras C y son estimulados por la inflacin.4. Viscerales:son fibras C que forman parte de las aferencias de los nervios simpticos. Responden a estmulos como la distensin e inflamacin de las vsceras. El dolor visceral suele presentarse con una pobre localizacin y discriminacin, acompaado con frecuencia de reflejos vegetativos y somticos y suele inducir el dolor referido en otras estructuras somticas, principalmente en la piel9. La base de este dolor se encuentra fundamentalmente en la convergencia de aferencias viscerales y musculocutneas sobre una misma NEURONA ESPINAL. En menor grado la convergencia puede deberse a que una misma neurona espinal presenta ramificaciones viscerales y cutneas.5. Silenciosos:no responden a estipulacin excesiva transitoria, pero se vuelven sensibles a estmulos mecnicos en presencia de inflamacin. Se encuentran en piel, articulaciones y vsceras.Cuando se ocasiona lesin o trauma directo del tejido por estmulos mecnicos, trmicos o qumicos se produce dao celular, desencadenndose una serie de eventos que conllevan a la activacin de terminales nociceptivos aferentes con liberacin de potasio, sntesis de Bradiquinina (BK) del plasma, y sntesis Prostaglandina (PG) en la regin del tejido daado, los cuales aumentan la sensibilidad del terminal a la Bradiquinina y otras sustancias productoras del dolor. (fig. 1.A)10,11.Posteriormente ocurre activacin secundaria por impulsos antidrmicos en nociceptores aferentes primarios que se propagan no slo a la mdula espinal sino que lo hacen a otras ramas terminales donde ellas inducen la liberacin de pptidos incluyendo sustancias P (SP) la cual est asociada con aumento en la permeabilidad vascular y va a ocasionar liberacin marcada de Bradiquinina con un incremento en la produccin de Histamina desde los mastocitos y de la serotonina desde las plaquetas; ambos son capaces de activar poderosos nociceptores. (fig. 1.B)11.La liberacin de Histamina combinada con liberacin de sustancia P aumenta la permeabilidad vascular. El aumento local de Histamina y Serotonina, por la va de activacin de nociceptores ocasiona un incremento de la sustancia P que autoperpeta el cielo ocasionado por el desarrollo en cada regin de fibras nerviosas nociceptivas aferentes en el tejido daado.Los niveles de Histamina y 5-HT (Serotonina) aumentan en el espacio extracelular; sensibilizando secundariamente a otros nociceptores y es lo que produce la HIPERALGESIA. (fig. 1.C)8,10,12, la cual fue clasificada por Hardy y colaboradores (1.950) en dos tipos: Primaria y secundaria13.La Hiperalgesia Primaria: implica incremento de la sensibilidad a estimulacin nociva en el sitio del dao.La Hiperalgesia Secundaria: implica incremento de la sensibilidad extendida mas all del sitio del dao; algunas veces a reas distantes del tejido lesionado. Estos investigadores propusieron que la hiperalgesia primaria est mediada por mecanismos perifricos (inflamacin neurognica), mientras que la hiperalgesia secundaria estaba relacionada a hiperactividad central o sensibilizacin. (ver fig. 1 A, B, C).

Eventos que llevan a activacin; sensibilizacin de terminales nociceptivos aferentes primarios.II. Axones:Los impulsos dolorosos despus de los nociceptores viajan a travs de los axones de las fibras aferentes primarias que son principalmente A beta, A delta, alfa y C. Siendo de inters las fibras A delta y C directamente relacionadas con la transmisin del estmulo doloroso.Las fibras A delta que son mielnicas, entran a la mdula por laporcinlateral hasta las lminas I, II y Y Son de umbral bajo y conduccin lenta; perciben dolores agudos bien localizados y cuando se estimulan producen una respuesta adecuada.Las fibras C son fibras amielnicas que en el 70% entran por el lado lateral del asta posterior y una minora (30%), una vez en el ganglio dorsal se devuelven y entran a la mdula por el asta anterior hasta el asta posterior a nivel de la lmina II. Son de umbral alto; se activan con estmulos intensos o repetitivos y generan dolor continuo insoportable y mal localizado.Las fibras A beta son fibras largas, de bajo umbral, entran en la porcin media del asta posterior sin hacer sinopsis hasta la columna dorsal, dando colaterales a diferentes lminas, a nivel de la lmina II hacen sinapsis con las fibras C.1,6,14una vez que las fibras aferentes nociceptivas se aproximan hacia la mdula espinal se agrupan dentro de las races dorsales en posicin ventrolateral; aunque algunas son dorsomediales; luego penetran en el tracto de Lissauer ramificndose hacia arriba y abajo, y tras recorrer unos pocos milmetros se introducen en las lminas del asta posterior.Segn el esquema de REXED: el asta posterior est formada por distintas lminas con aferencias primarias terminales especficas para cada lmina individual8,9.Lmina I o zona marginal: es la terminacin de la mayora de aferencias nociceptivas. Recibe impulsos directos de las fibras mielnicas A delta e indirectamente de las fibras C (estmulos mecnicos nocivos).Lmina II y III o sustancia gelatinosa de Rolando: es la terminacin de aferentes termo y mecanoreceptores. Estas clulas participan principalmente en circuitos locales y son de tipo internuncial.Lmina IV: recibe fibras aferentes cutneas gruesas que conducen impulsos sensoriales no nocivos procedentes de campos cutneos pequeos. Recibe fibras A beta y Alfa.Lmina V: recibe los estmulos nociceptivos que llegan por las fibras A delta y C de forma directa e indirecta. Tambin recibe fibras A alfa (mecanoreceptoras) de impulso de baja intensidad.Lmina VI: la excitacin y respuesta en esta capa se relacionan principalmente con estmulos no nocivos. Fibras gruesas A beta y gamma terminan aqu. Estas fibras conducen estmulos propioceptivos de msculos, tendn y articulaciones.Lminas VII-VIII y IX: estn localizadas sobre el asta ventral, sus clulas contribuyen a los fascculos ascendentes para la nocicepcin.Lmina X: las clulas se concentran alrededor del conducto central y responden a estmulos muy intensos. Constituye una cadena multisinptica en la mdula espinal que lleva informacin nociceptiva al cerebro. (ver fig. 2).

Esquema representativo de las lminas de la sustancia gris espinal en nmeros romanos. Lmina I (zona marginal); lmina II (sustancia gelatinosa); lmina IVVI ( ncleos propios del asta dorsal); Lmina VII; VIII y X (sustancia gris 1 espinal intermedia); lmina IX (motoneuronas del asta ventral).Las neuronas espinales que reciben informacin nociceptiva neurofisiolgicamente son de dos tipos8,15: 1) Neuronas nociceptivas especficas (NE) : responden de manera casi exclusiva a estmulos nociceptivos; se encuentran principalmente en las lminas I y II; existen tambin unas en las lminas IV y VLas fibras AB entran en la porcin media de la raz dorsal y pasan sin hacer sinopsis en la columna dorsal (DC). stas dan colaterales que entran en el asta gris dorsal y se ramifican en varias lminas; en la lmina II ellas terminan sobre terminales de fibras no mielinizadas (fibras C). Estas entran principalmente a travs de la divisin lateral de la raz dorsal (70%). Una minora (30%) tienen sus clulas ganglionares en el ganglio de la raz dorsal; pero doblan regresando para entrar a la mdula espinal a travs de la raz ventral.Forman el 20-25% de las neuronas espinotalmicas. Reciben impulsos exclusivamente excitatorios provenientes de aferencias A delta nociceptivas (trmicas y mecnicas de umbral alto); y aferencias C polimodales.2) Neuronas de amplio rango dinmico (ARD): se concentran principalmente en las lminas V y VI. Y en menor porcin en las I, II y IV Reciben aferencias de diverso origen y naturaleza: fibras gruesas mielinizadas A beta que llevan sensibilidad tctil no nociceptiva; y fibras finas nociceptivas A delta y polimodales C. El rasgo ms caracterstico es su capacidad de responder con frecuencia creciente de impulsos tanto a estmulos no nociceptivos como nociceptivos de diversa intensidad.INTERNEURONAS:Buena parte de la modulacin de la sensacin nociceptiva a nivel del asta posterior de la mdula, se realiza a travs de las neuronas presentes en la lmina II, donde se distinguen dos tipos de interneuronas:1. Clulas limitantes de Cajal (Stalked): situadas en la porcin ms dorsal; reciben abundantes aferencias primarias tanto nociceptivo como tctil y terminaciones descendientes provenientes de ncleos supraespinales. Su axn se conecta principalmente con las neuronas de la lmina I. Son de carcter excitador.2. Clulas centrales de Cajal (Islet): situadas en la mitad ms ventral, tienen prolongaciones dendrticas que no suelen salir de la lmina II, por lo que representan una actividad tpicamente interneuronal, restringida casi exclusivamente a esta lmina. Reciben aferencia primaria principalmente no nociceptivas y lo conectan con neuronas espinotalmicas NE y ARD. Son de carcter inhibidorNeurotransmisores (NT)A nivel del asta posterior de la mdula hay sinapsis entre la primera y la segunda neurona, mediante la liberacin de los neurotransmisores y neuromoduladores. Estas sustancias son producidas por el soma de las clulas del ganglio raqudeo; transportados y almacenados en vesculas y liberados al espacio sinptico para activar los receptores de la segunda neurona y as transmitir la informacin nociceptiva. Existen diversos neurotransmisores y algunos de los cuales se encuentran simultneamente en una misma fibra como cotransmisores. Entre ellos existen unos de accin rpida; siendo el NT excitador el Glutamato presente en grandes cantidades dorsales; el ATP posee funcin transmisora de accin rpida, existen otros neurotransmisores de accin lenta como la S.P y el Gaba.Los NT presentes en la mdula espinal se pueden clasificaren:1. Pptidos opioides endgenos.2. Pptidos no opioides endgenos.3. Sistema monoaminrgico.4. Sistema del GABA.5. Aminocidos excitatorios.1. Pptidos opioides endgenos,los cuales juegan un papel en la modulacin de la nocicepcin y percepcin del dolor, debido a que poseen accin similar a la morfina. Estn formados por tres familias que derivan de precursores diferentes:a)Encefalinas.b)Beta-Endorfinas.e)Dinorfinas.Cada uno de los opioides endgenos deriva de uno de los tres genes que codifica la poliprotena precursora de los pptidos fisiolgicamente activos. Estos tres genes son: propiomelanocortina; proencefalina y prodimorfina. Cada uno causa analgesia; aunque la encefalina y beta endorfinas son ms potentes que dinorfina.Encefalina y dinorfina se distribuyen anatmicamente en cuerpos celulares neurales y terminales nerviosos en la sustancia gris periacueductales y mdula rostroventral y en el asta dorsal de la mdula espinal, en particular en las lminas I y II. Las beta endorfinas estn confinadas primariamente a neuronas en el hipotlamo que enva proyecciones a la regin gris periacueductal y ncleos noradrenrgicos en el tallo cerebral.La morfina y los pptidos opioides se unen a distintas subclases de receptores opioides; los cuales son de varios tipos: mu, delta, kappa, gamma, teta, cada uno de los cuales tienen acciones y afinidad por opioides endgenos diferentes. Siendo su accin analgsica ms potente para sustancias que actan sobre receptores mu, kappa y psilon16.2. Pptidos no opioides endgenos:Calcitonina; el factor relacionado con el gen de la calcitonina, colecistoquinina, neurotensina y somatostanina, cuya accin no est muy clara.3. Neuromoduladores como: la Serotonina (SH) es una amina bigena presente en los ncleos de la protuberancia y el rafe magnos, de all desciende hasta la mdula con accin inhibiratoria. Catecolaminas noradrelina presente en el ncleo del locus ceruleus; Ncleo Reticular Gigantocelular y Ncleo Reticular Lateral de accin inhibitoria8.

Neurotransmisores Inhibidores4. Sistema del GABA:es inhibidor medular cuyo mecanismo de accin est mediado presinpticamente. Estudios inmunoqumicos recientes han demostrado clulas GABAERGICAS en el asta dorsal formando sinopsis axoaxnica con fibras aferentes disminuyendo la excitabilidad de fibras terminales A delta y C. Estudios electrofisiolgicos dan a conocer receptores GABA A y GABA B sobre fibras aferentes C y A delta.5. Aminocidos excitatorioscomo el glutamato o el aspartato que intervienen en la sensibilizacin central; estas sustancias actan sobre tres tipos de receptores12,17,18:a)N-Metil D-Aspartato (NMDA).b)Ampa.c)Metabotrpico.El receptor NMDA es bloqueado por el in magnesio y cuando se une el cido glutmico a este receptor resulta en una corriente inica pequea. La dependencia del voltaje del canal inico del receptor NMDA es la llave para la sensibilizacin central.Para el mejor estudio de la sensibilizacin central debemos entender que sto conduce a un estado de hiperalgesia bien sea trmica o mecnica. La activacin del receptor NMDA est involucrado en la hiperalgesia trmica siendo considerado el Oxido Ntrico (ON) el segundo mensajero19,20.La hiperalgesia mecnica requiere la coactivacin de los receptores del glutamato: Ampa y Metabotrpica y ocurre por intermedio de los productos de la ciclooxigenasa procedentes del metabolismo del cido araquidnico21.Estos receptores activados por las diferentes sustancias sufrirn estipulacin repetida de potencial bajo y participan en el fenmeno de sensibilizacin central de las neuronas del asta posterior de la mdula. La suma de potenciales lentos producir progresiva despolarizacin de las neuronas medulares que se volvern cada vez ms excitables produciendo el fenmeno de Wind-up8,22.El antagonismo del receptor NMDA bloquea completamente la hiperalgesia trmica y atena la hiperalgesia mecnica en un 50-60%. La hiperalgesia mecnica es bloqueada completamente por el antagonismo de Ampa y Metabotrpico19.La enzima xido ntrico sintetasa se clasifica en:a- CONSTITUTIVA:requiere la activacin de un sitio de la calmodulina al calcio.b- INDUCIBLE:no requiere calcio pero es inducida por citoquinas y endotoxinas.La xido ntrico sintetasa constitutiva est localizada en la neurona y la inducible en la neurogla. Ambas requieren como cofactor NADPH tetrahidrobioterina (TBH4) y flavina (FAD/ FMN) y usan como sustrato oxgeno molecular y L-arginina. Acta a nivel central y perifrico23,24,25.A nivel perifrico contribuye en la regulacin de los nociceptores va arginina; oxido ntrico/GMPC. Esto puede ser demostrado por la abolicin de su accin analgsica perifrica cuando se usan antagonistas de L-arginina e inhibidores de la guanilato ciclasa. Este efecto analgsico es potenciado por inhibidores de la fosfodiesterasa que inactiva el GMPC, esto explica por qu donadores de xido ntrico como nitroglicerina y nitroprusiato alivian el dolor.A nivel central se preconizan cuatro formas de actuar25:1. Postsinptico: cuando el NMDA pierde bloqueo de MG++ entra el calcio que se une a la calmodulina de la xido ntrico sintetiza y aumenta la produccin de O.N el cual activa la guanilatociclasa y aumenta la produccin de GMPC.2. Presinptico: el cido ntrico producido en terminaciones postsinpticas acta en el terminal presinptico de la misma neurona21ocasionando:a)Aumento de liberacin de glutamato.b)Modifica lpidos de membrana, protenas, genes.c)Incrementa la liberacin de glutamato.d)Activa la guanilato ciclasa en neurona presinptica incrementando el contenido celular de GMPC.3. El O.N puede difundir y transportarse a clulas gliales y neuronas adyacentes.4. Se comporta como un clsico neurotransmisor.Mecanismos De Sensibilizacin CentralTanto neuropptidos como aminocidos excitatorios contribuyen a la sensibilizacin central7,9:La estipulacin de las fibras C producen liberacin de aminocidos excitatorios (aspartato y glutamato) y neuropptidos: sustancia P11,17.La activacin repetida en el receptor Ampa produce despolarizacin de la membrana que contrarresta un bloqueo dependiente de voltaje del receptor NMDA. Mediante una accin adicional de los aminocidos excitatorios sobre el receptor NMDA y metabotrpico producir una afluencia de calcio y activacin de la fosfolipasa C (PLC)27.La PLC cataliza la hidrlisis del fosfatidil inositol 4.5 bifosfato (PIP 2) produciendo inositol 1,4,5 trifosfato (IP3) y 1,2 diacilglicerol (DAG). Los cuales actan como mensajeros secundarios intracelulares12.DAG estimula la produccin de proteinakinasa que es activado durante la elevacin del CA++ intracelular.La protena quinasa C (PKC) provoca alteracin sostenida en la membrana celular que afectan su permeabilidad durante perodos prolongados.La inhibicin de PKC por Chelery Thrine dosis dependiente atena la hiperalgesia producida por activacin de NMDA.La PKC junto al calcio activa la xido ntricosintetasa constitutiva la cual estimula la guanidil ciclasa aumentando el GMP cclico.La produccin IP3 causa liberacin de las reservas intracelulares dentro de la formacin reticular.La estipulacin de los receptores ampa y metabotrpico y la afluencia de calcio activa la fosfolipasa A2 (PLA2) que cataliza la conversin de fosfatidil colina (FC) a cido araquidnico (A.A).El A.A puede sufrir conversin a tromboxano (TX). Prostaglandinas; prostaciclinas o leucontrienos .Vas Ascendentes:Tres principales y dos secundarias. Se encuentran principalmente en el cuadrante anterolateral de la sustancia blanca de la mdula espinal; despus de haber cruzado la comisura.Principales:1. Tracto Espinotalmico Directo: parte generalmente de la lmina I y V Son neuronas de tipo NE y ARD (sensacin NC y de otro tipo); asciende directamente hasta llegar al tlamo, al ncleo ventro posterolateral (VPL) otras llegan al tlamo complejo intralaminar (ncleo lateral central) y de all llegan a la corteza a la zona somato sensorial. Emite colaterales a ncleos situados en diversos niveles del tronco cerebral desde el bulbo al mesencfalo (sustancia periacueductal)2,9,15.2. Tracto Espino Reticular: parte de las lminas VII y VIII. Son ipsi y contralateral; hacen conexiones a nivel de la F.R. hasta llegar al tlamo (complejo intralaminar) hasta llegar a la corteza en la zona prefrontral. Hace conexin con ncleos del bulbo; protuberancia as como con ncleos del Rafe medio; Ncleo gigantocelular y Paragigantocelular. Estn en relacin con los fenmenos afectivos9.3. Tracto espino-mesenceflico: tiene su origen principalmente en neuronas de lmina 1 y V proyectan simultneamente al Mesencfalo y al ncleo lateral ventral posterior del Tlamo. Las fibras del Mesencfalo terminan en el tubrculo cuadrigmino superior; sustancia gris periacueductal; ncleo cuneiforme y ncleo intercolicular. Mediante su conexincon el tlamo y sistema lmbico participan en el componente motivacional afectivo del dolor.Las vas del tracto espinocervical y la va de la columna dorsal son vas secundarias de la transmisin nociceptiva y su papel se aprecia fundamentalmente cuando se lesionan las vas principales.El Tracto Espinocervical nace de las lminas III o IV Transmite estmulos tctiles pero puede transmitir o activarse por estmulos nocivos. Corre en el cordn espinal dorsolateral al ncleo cervical lateral. Axones de estos ncleos cruzan la lnea media y ascienden por el lemnisco medio y al tlamo (ncleo ventro posterolateral y posteromedial).En el tracto de la columna dorsal las neuronas nociceptivas estn en las lminas III y IV (ncleo propio) y proyectan sus axones a los ncleos delgado de Gracilis y Cuneiforme del bulbo a travs de la columna dorsal viajando ipsilateral. Posteriormente las neuronas de los ncleos de Gracilis y Cuneiforme se decusan (decusacin sensitiva). Asciende por el lemnisco medial a travs del bulbo raqudeo, protuberancia y mesencfalo y terminan en el tlamo (ncleo ventro posterolateral)5(ver fig.4).

Vas descendentes de control nociceptivo de la mdula espinal.Vas Descendentes: Tres Vas Principales5Neuronas en la sustancia gris periacueductal y periventricular en el cerebro medio que hacen conexiones excitatorias en la mdula rostroventral; una regin que incluye el ncleo serotonrgico del rafe magnus y los ncleos reticulares paragigantocelular adyacentes.1. Neuronas en la mdula rostroventral forman conexiones inhibitorias en lminas II; III y V del asta dorsal; estas lminas son tambin el sitio de determinacin de neuronas aferentes nociceptivas. Estimulacin de estas neuronas medulares rostroventrales inhiben las neuronas del asta dorsal; incluyendo neuronas del tracto espinotalmico que responde a estimulacin nociva.3. Circuitos locales en el asta dorsal median la accin modulatorial de las vas descendentes8.Sistemas Inhibidores EndgenosMediante estudios de estimulacin localizada se demostr la existencia de sistemas endgenos inhibidores del dolor; tanto inducido por estmulos de diverso tipo como el debido a sndromes clnicos de distinta naturaleza. El tipo de analgesia conseguido llega a ser tan preciso que no altera formas de comportamiento ni reduce la actividad o la atencin de la persona.El sustrato morfolgico de este tipo de analgesia se encuentra en las estructuras mediales del tronco cerebral; desde el diencfalo medial hasta los ncleos del rafe en el bulbo. Son particularmente activas las reas de la sustancia gris periacueductal; que se extienden hasta el suelo del tercer ventrculo. Estas estructuras proyectan de forma descendente el Rafe del Ncleo Magno situado en el bulbo, y ste finalmente emite sus axones por los cordones laterales hasta el asta posterior de la mdula. La estipulacin de ncleo magno inhibe la respuesta de diversas neuronas NE y ARD a estmulos nociceptivos; pero no la respuesta a otros tipos de estmulos.Las estructuras periacueductales y periventriculares reciben diversas influencias de reas cerebrales implicadas en funciones sensoriales emocionales-motivacionales y de atencin. Por lo tanto, los estmulos pueden influir en la sustancia gris periacueductal y sta a su vez, estimular ncleos de rafe. La va bulbo espinal es de carcter inhibidor.Adems el sistema descendente puede ser activado a diversos niveles por colaterales que nacen de las vas ascendentes nociceptivas; tanto la va espinotalmica como la va espinomesenceflica.La naturaleza neuroqumica del sistema descendente es muy variada. Las terminaciones nerviosas y/o neuronas de naturaleza opioide pertenecientes a los tres sistemas opioides beta endorfinas; encefalina; dinorfina se encuentran representadas a nivel de la sustancia gris periacueductal, ncleos bulbares y asta posterior de la mdula. Por lo que la estipulacin inductora de analgesia libera pptidos opioides que actan sobre las neuronas del asta posterior2.Modulacin Descendente Del DolorCuando se microinyecta Morfina dentro de la sustancia gris periacueductal del cerebro medio (PAG) produce un gran efecto analgsico tanto como la inyeccin en cualquier otra parte SNC6,9.La Sustancia Gris Periacueductal recibe una proyeccin B-endorfinrgica inhibitoria desde clulas en la regin infundibular del hipotlamo, con interneuronas inhibitorias inhibiendo dentro de la PAG, por la cual desinhiben otras neuronas en la PAG con proyeccin al ncleo del Rafe Magnu en la mdula oblonga; siendo las neuronas de este ncleo serotoninrgicas y su transmisor es serotonina (5-Hidroxitriptamina). Sus axones descienden en el Funiculus Dorsolateral (DLF) de la mdula espinal para terminar en contacto sinptico con interneuronas encefalinrgicas sobre el borde entre la lmina marginal(I) y la sustancia gelatinosa (II) de la sustancia gris.Otras neuronas inhibitorias en el tallo cerebral bajo, proyectadas a la mdula espinal son Noradrenrgicas y su sustancia transmisora es Noradrenalina; ellas no hacen sinapsis con neuronas encefalinrgicas; pero directamente inhiben neuronas transmisoras nociceptivas en la va del dolor.Secundariamente retornan proyecciones colaterales a la PAG que son ramas de las clulas A delta activadas en la zona marginal(I) del asta dorsal que reciben impulsos desde el tracto espinotalmico ascendente el cual es mantenido activado por estas fibras perifricas.Integracin Del Sistema Ascendente Y Descendente En El Proceso NociceptivoCuando se produce estimulacin de nociceptores en la superficie de la piel ocasionan una generacin de impulsos en las aferencias primarias8. Concomitantemente con esta generacin de impulsos aumentan los niveles de varios agentes alggenos endgenos (sustancia P (SP), prostaglandinas, histamina, serotonina y bradiquinina) son detectadas prximas del rea de estimulacin en la periferia.El impulso nocivo es conducido al asta dorsal o la mdula espinal donde ste es objetado a factores locales y modulacin descendente. Los mediadores neuroqumicos endgenos de esta interaccin en el asta dorsal son: GABA 1.2, Serotonina, norepinefrina, encefalina, neurotensina, acetilcolina, dinorfina. Aferencias nociceptivas primarias van a proyecciones neuronales en el asta dorsal que ascienden en el funiculus anterolateral para terminar en el tlamo. En esta ruta colaterales de las proyecciones neuronales activan el ncleo reticular gigantocelular. Neuronas desde el ncleo reticular gigantocelular proyectan hacia el tlamo y tambin activan la sustancia gris periacueductal del cerebro medio. Neuronas encefalinrgicas desde la sustancia gris periacueductal y neuronas noradrenrgicas desde el ncleo reticular giganto celular activan neuronas serotonrgicas descendentes de] ncleo del rafe magnus, estas fibras junto con fibras noradrenrgicas van desde el locus ceruleus y ncleo reticular lateral a proyecciones descendentes, modulando impulsos al asta dorsal va funiculus dorsolateral.Mecanismo De Modulacin Control De La CompuertaEn 1965 Melzack y Wall propusieron la teora de la Compuerta o Puerta de Entrada para explicar los fenmenos relacionados con el dolor.1. La actividad de las clulas de la sustancia gelatinosa (SG) (Lmina II o III del asta dorsal) modulan y regulan el ingreso de los impulsos nerviosos procedentes de fibras aferentes a las clulas de transicin o clulas T (Lmina V). Esto es conocido como la compuerta espinal.2. Las clulas de la sustancia gelatinosa influyen de dos maneras en la transmisin del impulso aferente a las clulas T.a)A nivel Presinptico: Bloqueando los impulsos o reduciendo la cantidad de neurotransmisor liberado por los axones de las fibras A delta y C.b)A nivel postsinptico: modificando la receptividad de los impulsos que llegan.3. Las fibras A delta y C facilitan la transmisin (abrir compuerta) inhibiendo a las clulas de la sustancia gelatinosa.4. Las fibras A alfa y beta excitan a las clulas de la sustancia gelatinosa inhibiendo la transmisin y cerrando compuerta.5. Las clulas de la Lmina V (clulas T): Son excitadas o inhibidas por las clulas de sustancia gelatinosa.6. La estimulacin de fibras A alfa activa de inmediato los mecanismos centrales. La actividad de estas fibras ascienden por los cordones dorsales de la mdula espinal y las vas dorsolaterales a travs del lemnisco medial hacia el complejo ventrobasal del tlamo posterior; proporcionando informacin mucho antes de la llegada de las vas del dolor. Este sistema pone en alerta receptores centrales y activa mecanismos selectivos como: Experiencia Previa. Emociones. Cognicin. Respuestas.A continuacin desciende informacin cortical por las fibras eferentes para activar sobre la compuerta raqudea; antes de la activacin central de las clulas T.7. La combinacin de impulsos aferentes perifricos modulados por S.G. y centrales descendentes producen la actividad neta de las clulas transmisoras de la mdula espinal.

BIBLIOGRAFIA1. Moya F; Grau M; Cunill M. Bases Neurofisiolgicas de la transmisin dolorosa Neurobiolgica del Dolor. MAFRE Medicina. 1995; 6: 57-64.