URGENCIAS EN HIPERTENSION

ARTERIAL PULMONAR

Dr. Héctor Ortega J.NeumólogoClinica CardioVIDProfesor U de A

Definiciones de Hipertensión Pulmonar

Definición Características Grupos Clínicos

HP PAPm ≥ 25 mm Hg Todos

HP Pre-capilar

PAPm ≥ 25 mm Hg

PCP ≤ 15 mm Hg

GC normal o reducido

Grupos 1,3,4 y 5

HP Post-capilar

Pasiva

Reactiva

PAPm ≥ 25 mmHg

PCP > 15 mmHg

GC normal o reducido

GTP ≤ 12 mmHg

GTP > 12 mmHg

Grupo 2

(GTP= PAPm - PCPm)

I HIPERTENSION ARTERIAL

PULMONAR

I´ VENOOCLUSIVA/HEMANGIOMATOSIS

II HIPERTENSION

PULMONAR CON ENFERMEDAD DEL LADO IZDO DEL CORAZÓN

III HIPERTENSION

PULMONAR CON ENFERMEDAD PULMONAR Y/O HIPOXEMIA

IV HIPERTENSION PULMONAR DEBIDA A ENFERMEDAD TROMBOTICA CRONICA

Clasificación

de la HP

V HIPERTENSIÓN PULMONAR NO ACLARADA O DE MECANISMOS DESCONOCIDOS

Simoneau G et al. JACC 2009

Clasificacion de la Hipertension

Pulmonar ( Dana Point 2008)

EPIDEMIOLOGÍA DE LA HAP

• GRUPO I: 15 – 20 CASOS POR MILLON DE HABITANTES.

• HAP IDIOPATICA: 1 – 2 CASOS POR MILLÓN DE HAB.

PREVALENCIA DE 30 – 50 CASOS/MILLÓN

CAUSAS DE MUERTE EN HAP

En el registro INH: 106 muertes en una cohorte

de 194 pacientes con HAPI.

26% : Muerte súbita.

47% : Falla ventricular derecha.

27% : Otras (Medicacion suspension o efectos

adversos, cirugia, Neumonia 7%, ACV,

hemoptisis)

J. Am Coll Cardiol 2.009; 53: 1573 ‘1619

CAUSAS DE MUERTE EN HAP

Muerte subita 18

Falla ventricular derecha 32

Hemoptisis masiva 2

Falla respiratoria 5

Desconocida 15

Registro Belga. Cohorte 316 pacientes. Eur Respir rev. May 19.: 2.010

Urgencias mas frecuentes en HAP

Muerte subita.

Falla ventricular derecha.

Falla respiratoria.

Arritmias.

Hemoptisis.

Sincope.

Eventos adversos relacionados con

medicamentos

Arresto cardiaco y reanimacion

3.130 pacientes con HAP tratados entre

1997-2.000 en 17 centros de referencia

Europeos y en USA

513 tuvieron

arresto

Reanimacion intentada

En 132 (26%)

96%

Hospitalizados

74% en UCI

Reanimacion fallida

104 (79%)

Solo 8 pacientes (6%) sobrevivieron mas

De 90 dias

Hoeper et al. AJRCCM 2.002; 165: 341 - 344

Arresto cardiaco y reanimacion

Hoeper et al. AJRCCM 2.002; 165: 341 - 344

No intentar reanimacion:

1. Pacientes en Clase funcional IV.

2. Falla ventricular derecha refractaria con mas de 2 admisiones

al hospital en los ultimos 6 meses.

3. Terapia vasodilatadora maxima incluyendo prostanoide IV.

4. Sin opcion de trasplante o septostomia atrial.

5. Disnea de dificil manejo

FALLA VENTRICULAR DERECHA

INDICE CARDIACO < 2.5 lit/min/m2

ELEVACIÓN DE LA PRESIÓN DE

LLENADO DEL V.D

LA FALLA VENTRICULAR DERECHA

CON BAJO GASTO NO ES COMUN

EN LOS GRUPOS 2 Y 3

VENTRICULO DERECHO

TIENE UNA FORMA ADAPTADA PARA IMPULSAR LA SANGRE

AL CIRCUITO PULMONAR: BAJA RESISTENCIA, ALTA

COMPLIANCE Y BAJA IMPEDANCIA

VENTRICULO DERECHO

SE ADAPTA CON DIFICULTAD A INCREMENTOS DE LA POST

CARGA.

LA FALLA SE PUEDE DEFINIR COMO UNA DISRRUPCIÓN DEL

ACOPLAMIENTO VENTRICULO ARTERIAL

Cambios en la geometría del VD

Gran cambio en el

volumen con mínimo

cambio de la pared

libre

Poca generación de

presión

Eyección de gran

volumen con mínimo

estrés en pared

Cambio en el septum

durante la sobrecarga

de presión.

No hay cambio en la

pared libre del VD

FALLA CARDIACA DERECHA

Aumento de la

Post carga VDAumento del

Volumen de fin

De diastole VD

Caida de la

Precarga VI

Isquemia

miocardica

Falla diastolica

Interdependencia

ventricular

Caida del gasto cardiaco

PROGRESION DE LA HAP

PAP

PVR

CO

Pre-symptomatic/

compensated

Symptomatic/

decompensating

Right heart

dysfunction

Declining/

decompensated

Symptom threshold

CO =PAP

PVR

Time

Factores pronosticos en HAP

ESC/ERS GUIDELINES 2.009Galiè.N et al Eur Heart J and Eur Respir J, 2009

Interdependencia ventricular

Dilatación o sobrecarga de presión causa

desplazamiento del septum a la izquierda

cambiando la geometria del VI

Ecocardiografía

MANEJO FALLA V.D.

1. IDENTIFICAR FACTORES DESENCADENANTES Y

PROPORCIONAR TERAPIA DE SOPORTE

•TRATAR INFECCIONES,

ANEMIA, ARRITMIAS,

COMORBILIDADES.

EXCLUIR E.P. IAM Y OTRAS

CONDICIONES

Hoeper et al. AJRCCM. 184; 1114: 2.011

Factores desencadenantes

46 pacientes admitidos a UCI con Falla

derecha:

Se encontró factor desencadenante en 19

(41%).

1. Suspension de la terapia en 4.

2. Embarazo 1.

3. Sepsis 7

4. Neumonia 3

5. Arritmia en 3

Eur Respir J 2.010; 35: 1283 -1296

MANEJO FALLA V.D.

2. OPTIMIZAR EL BALANCE DE LIQUIDOS:

- Administrar liquidos si hay hipovolemia.

- Administrar diureticos IV (O hemofiltracion) si

hay exceso de liquidos.

Hoeper et al. AJRCCM. 184; 1114: 2.011

Ecocardiografía

MANEJO FALLA V.D.

3. REDUCIR LA POST CARGA V.D:

- Prostanoides IV son el tratamiento de

eleccion.

- Inhibidores de fosfodiesterasa 5, iloprost u

oxido nitrico inhalados, ERAS.

Hoeper et al. AJRCCM. 184; 1114: 2.011

Efecto aditivo combinando diferentes vias?

1 2

3

Endothelin Receptor Antagonists

(ERAs)

Bosentan (dual)

Sitaxentan (single)

Ambrisentan (single)

Prostanoids

(IV, SC, PI, PO)

Epoprostenol

Trepostinil

Iloprost

Beraprost

Phosphodiesterase Inhibitors (PDE-5 i)

Sildenafil

Tadalafil

Vardenafil

MANEJO FALLA V.D.

4. Optimizar el gasto cardiaco:

- Si 1 y 3 son insuficientes: Dobutamina

- Alternativa incluye Levosimendan o

inhibidores de fosfodiesterasa 3.

Hoeper et al. AJRCCM. 184; 1114: 2.011

MANEJO FALLA V.D.

5. Optimizar la presion de perfusion:

Si 1 a 4 son insuficientes:

Norepinefrina o Vasopresina

Hoeper et al. AJRCCM. 184; 1114: 2.011

MANEJO FALLA V.D.

6. Si 1 a 5 son insuficientes:

Considere trasplante pulmonar

Soporte vital extracorporeo. (ECMO)

Hoeper et al. AJRCCM. 184; 1114: 2.011

ARRITMIAS

Arritmias malignas son raras en HAP.

En la serie de Hoeper : Fibrilacion ventricular en 8% de los arrestos.

Las taquiarritmias supraventriculares son frecuentes: 2.9% por año. Y se asocian a deterioro de la funcion ventricular derecha

Fibrilacion auricular persistente se asocia a una mortalidad del 80% a 2 años.

Amidarona: droga de eleccion (Vigilar funcion tiroidea)

HEMOPTISIS

Complicacion rara: Mas frecuente en

Eisenmenger. (4% en HAPI).

Sobrevida 60% a 1 mes, 47% a 3 meses y

36% a un año (Jais x et al. Eur respir Journal

2.009; 34: 181).

Anastomosis sistemico pulmonares.

Embolización.

Indicación de trasplante ?

HEMOPTISIS

Embolizacion: Recurrencia 70%.

Broncoscopia.

Tubo de doble lumen, aislamiento del sitio de

sangrado.

Trasplante.

Zykowska J et al Chest 2.011: 139: 690

Estable y

Satisfactorio

Estable y No

Satisfactorio

Inestable y

EmperorandoEstado Clinico

Pronóstico & Estado Clínico

Galiè.N et al Eur Heart J and Eur Respir J, 2009

Determinates del pronóstico

Evidencia clínica de IC derecha

Velocidad de progresión

Sincope

ClaseWHO/NYHA

6 min caminando

Prueba de esfuerzo cardiopulmonar

BNP/NT-proBNP

Gasometría

Hallazgos ecocardiograficos

Hemodinámica

Peor pronóstico

Si

Rapida

Sí

III, IV

Corta < 300 m

VO2max < 12 ml/min/kg PAS máxima < 120 mmHg

Muy elevado y en aumento

PaCO2 < 32 mmHg

Derrame pericárdico TAPSE < 1.5 cm

PAD > 15 mmHg óIC ≤ 2.0 L/min/m2

Mejor pronóstico

No

Gradual

No

I, II

Larga > 400-500 m*

VO2max > 12 ml/min/kg PAS máxima > 120 mmHg

Normal o casi normal

PaCO2 > 32 mmHg

No derrame pericardicoTAPSE > 2 cm

PAD < 8 mmHg yIC ≥ 2.5 L/min/m2

Tiempo

PAP

PVR

CO

Fase preclinica Sintomatica

Umbral de sintomas

Disfuncion

ventricular derecha

Progresion

PAP NO ES UN BUEN PREDICTOR

PRONOSTICO

Friedman E, Palevsky HI, in Pulmonary Vascular Diseases, 2006 Elsevier Science 35