UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE …...Programa de Pós-Graduação em Gerontologia da...

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

ÀUREA GONÇALVES FERREIRA

COMPARAÇÃO ENTRE DOIS DISPOSITIVOS DE TREINO MUSCULAR

INSPIRATÓRIO EM PACIENTES IDOSOS COM DESMAME PROLONGADO DA

VENTILAÇÃO MECÂNICA

COMPARISON BETWEEN TWO INSPIRATIONAL MUSCLE TRAINING DEVICES IN

ELDERLY PATIENTS WITH WEANING PROLONGED MECHANICAL

VENTILATION

CAMPINAS

2019


COMPARAÇÃO ENTRE DOIS DISPOSITIVOS DE TREINO MUSCULAR

INSPIRATÓRIO EM PACIENTES IDOSOS COM DESMAME PROLONGADO DA

VENTILAÇÃO MECÂNICA

COMPARISON BETWEEN TWO INSPIRATIONAL MUSCLE TRAINING DEVICES IN

ELDERLY PATIENTS WITH WEANING PROLONGED MECHANICAL

VENTILATION

Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da

Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos

para a obtenção do título de Mestra em Gerontologia.

Dissertation presented to the Faculty of Medical Sciences of the

University of Campinas as part of the requirements necessary to obtain

the Master's Degree in Gerontology.

ORIENTADOR: PROF. DR. LUIZ CLÁUDIO MARTINS.

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À

VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO

DEFENDIDA PELA ALUNA ÀUREA

GONÇALVES FERREIRA, ORIENTADA

PELO PROF. DR. LUIZ CLÁUDIO

MARTINS.

CAMPINAS

2019

Ficha catalográfica

Universidade Estadual de Campinas

Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas

Maristella Soares dos Santos - CRB 8/8402

Informações para Biblioteca Digital

Título em outro idioma: Comparison Between two inspirational muscle training devices

in elderly patients with weaning prolonged mechanical ventilation

Palavras-chave em inglês:

Intensive care units

Ventilator weaning

Physiotherapy

Pulmonary ventilation

Elderly

Área de concentração: Gerontologia

Titulação: Mestra em Gerontologia

Banca examinadora:

Luiz Cláudio Martins

Rodrigo Marques Tonella

Flávia Silva Arbex Borim

Data de defesa: 25-02-2019

Programa de Pós-Graduação:

Gerontologia

Identificação e informações acadêmicas do(a) aluno(a)

- ORCID do autor: https://orcid.org/0000-0003-0391-9234

- Currículo Lattes do autor: http://lattes.cnpq.br/1929386492053483

Ferreira, Àurea Gonçalves, 1985-

F413c Comparação entre dois dispositivos de treino muscular inspiratório em pacientes

idosos com desmame prolongado da ventilação mecânica / Áurea Gonçalves

Ferreira. – Campinas, SP : [s.n.], 2019.

Orientador: Luiz Cláudio Martins.

Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de

Ciências Médicas.

1. Unidades de terapia intensiva. 2. Desmame do respirador. 3. Fisioterapia.

4. Ventilação pulmonar. 5. Idoso. I. Martins, Luiz Cláudio, 1964-. II. Universidade

Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. III. Título.

http://lattes.cnpq.br/1929386492053483

COMISSÃO EXAMINADORA DA DEFESA DE

MESTRADO/DOUTORADO


ORIENTADOR: LUIZ CLÁUDIO MARTINS

MEMBROS:

1. PROF. DR. LUIZ CLÁUDIO MARTINS

2. PROFA. DRA. FLÁVIA SILVA ARBEX BORIM

3. PROF. DR. RODRIGO MARQUES TONELLA

Programa de Pós-Graduação em Gerontologia da Faculdade de Ciências Médicas da

Universidade Estadual de Campinas.

A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora

encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.

Data: 25/02/2019

AGRADECIMENTOS

Antes de iniciar estas breves linhas, gostaria de deixar uma mensagem bíblica:

“Agora estou prestes a ir pelo caminho de toda à terra. Vocês sabem, que nenhuma

das boas promessas que o Senhor, o seu Deus, fez deixou de cumprir-se. Todas se

cumpriram; nenhuma delas falhou.” Josué 23:14.

Como descrito nessa passagem, quero dedicar meus versos ao agradecimento.

Obrigada por cumprir mais uma promessa, meu Deus. Obrigada por colocar anjos

em minha vida, enviados por Deus; como meus pais, que sempre estiveram

presentes e me apoiarão por todo sempre. Ao meu orientador Luiz Cláudio, que

permitiu meus voos altos, ajudando-me a alcançar o sonho do mestrado. À

Cláudia que me trouxe paz nos momentos que mais precisei. À família que por

muitas vezes fiquei ausente e me apoiaram incansavelmente. Aos meus grandes

amigos que me acompanharam e que sempre poderei contar.

RESUMO

Durante o envelhecimento ocorrem alterações estruturais e funcionais do sistema respiratório

do idoso. A caixa torácica apresenta diminuição dos espaços entre os discos intervertebrais,

calcificação das cartilagens costais e rigidez da caixa torácica, ocasionando alterações posturais

como a cifose (tórax senil). A força muscular inspiratória diminui em razão da perda da força

muscular diafragmática, levando à fadiga muscular e à falência ventilatória, fazendo com que

o idoso necessite de suporte ventilatório invasivo. O paciente submetido à ventilação mecânica

por período superior há 48 horas apresenta perda de força muscular inspiratória progressiva,

levando à falha no desmame ventilatório e aumento do tempo de internação hospitalar,

desencadeando desfechos negativos aos domínios físicos, cognitivos e sociais. Objetivo:

Verificar os efeitos do treino muscular inspiratório (TMI) no desmame de idosos inseridos na

ventilação mecânica. Método: Revisão sistemática (Capítulo 1) e estudo quase experimental

(Capítulo 2) sobre o tema. A revisão sistemática analisou estudos publicados entre janeiro de

2014 e dezembro de 2018, nas bases de dados BVS, SciELO, LILACS, MEDLINE, Pubmed,

Cochrane e PEDro. Os descritores usados foram “Idosos OR Unidade de Terapia Intensiva”,

“Idosos OR Desmame do respirador”, “Idosos OR diafragma”, Idosos OR fisioterapia”, e seus

correspondentes em inglês. O Estudo quase experimental ocorreu com pacientes internados na

Unidade de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da UNICAMP. Os pacientes incluídos

no estudo foram 12 idosos (≥ 60 anos), de ambos os sexos, estáveis hemodinamicamente, sem

uso de drogas vasoativas (ou dosagens mínimas) e sem uso de sedativos. Todos os pacientes

estavam com traqueostomia e em ventilação mecânica invasiva. Os participantes foram

randomizados para o treinamento com o dispositivo Powerbreathe Plus Medic ® (grupo PPM)

ou Powerbreathe k5® (Grupo PK5). Em ambos os grupos, o treino muscular inspiratório foi

realizado 2 vezes/dia até o paciente sair da ventilação mecânica por tempo superior a 48 horas.

Resultados: Na revisão sistemática, 5 estudos atenderam aos critérios de seleção, os quais

sugeriram que o TMI auxilia no processo de desmame da ventilação mecânica. Já no estudo

quase experimental, o grupo PK5 apresentou resultados mais satisfatórios no Índice de

Respiração Rápida e Superficial (Δ = -23,5; IC95%=-46,8 a -0,2), Pressão Inspiratória Máxima

(Δ=7,3; IC95%=1,1 a 13,6) e Frequência Respiratória (Δ=6,2; IC95%=2,0 a 10,3). Conclusão:

O TMI pode ser uma ferramenta aplicável no processo de desmame da ventilação mecânica,

sendo o dispositivo eletrônico uma ferramenta promissora para esse processo.

Palavras-chaves: Unidade de Terapia Intensiva; desmame do respirador; Fisioterapia;

Ventilação pulmonar; Idoso.

ABSTRACT

During aging, there are structural and functional changes in the respiratory system of the

elderly. The thoracic cavity presents a decrease in the spaces between the intervertebral discs,

calcification of the costal cartilages and rigidity of the thoracic cavity, causing postural

alterations such as kyphosis (senile thorax). The inspiratory muscle strength decreases due to

the loss of diaphragmatic muscle strength, leading to muscle fatigue and ventilatory failure,

causing the elderly to require invasive ventilatory support. The patient underwent mechanical

ventilation for a superior period for 48 hours showed progressive inspiratory muscle loss,

leading to failure in ventilatory weaning and increased hospital stay, triggering negative

outcomes in physical, cognitive and social domains. Objective: To verify the effects of

inspiratory muscle training (IMT) on the weaning of elderly patients in mechanical ventilation.

Method: Systematic review (Chapter 1) and quasi-experimental study (Chapter 2) on the

subject. The systematic review analyzed studies published between January 2014 and

December 2018 in the databases: BVS, SciELO, LILACS, MEDLINE, Pubmed, Cochrane and

PEDro. The descriptors used were "Elderly OR Intensive Care Unit", "Elderly OR Weaning

Respirator", "Elderly OR Diaphragm", “Elderly OR Physical Therapy”, and their

correspondents in English. The quasi-experimental study occurred with patients admitted to the

Intensive Care Unit of the Hospital of UNICAMP. The patients included in the study were 12

elderly (≥ 60 years) of both sexes, who were hemodynamically stable, without use of vasoactive

drugs (or minimal dosages) and without use of sedatives. All patients had tracheostomy and

invasive mechanical ventilation. Participants were randomized to training with the

Powerbreathe Plus Medic ® (PPM group) or Powerbreathe k5 ® (PK5 Group). In both groups,

inspiratory muscle training was performed 2 times/day until the patient left mechanical

ventilation for more than 48 hours. Results: In the systematic review, 5 studies met the selection

criteria, which suggested that IMT helps in the weaning process of mechanical ventilation. In

the almost experimental study, the PK5 group presented more satisfactory results in the Fast

and Superficial Breathing Index (Δ = -23.5, 95% CI = -46.8 to -0.2), Maximum Inspiratory

Pressure (Δ = 7, 3; 95% CI = 1.1 to 13.6) and Respiratory Rate (Δ = 6.2, 95% CI = 2.0 to 10.3).

Conclusion: IMT can be an applicable tool the weaning process of mechanical ventilation, and

the electronic device is a promising tool for this process.

Keywords: Intensive Care Units, Ventilator Weaning; Physiotherapy; Pulmonary Ventilation;

Elderly.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Fluxograma correspondente ao processo de inclusão dos estudos na revisão

sistemática. Dados de idosos em ventilação mecânica submetidos ao treinamento muscular

inspiratório. ............................................................................................................................... 22

Figura 2. Fluxograma correspondente as principais etapas do estudo. ................................... 30

LISTA DE QUADROS

Quadro 1. Caracterização e principais resultados. .................................................................. 23

Quadro 2. Critérios adotados para a seleção amostral ............................................................ 28

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Caracterização demográfica dos participantes submetidos ao treinamento muscular

inspiratório. Dados de idosos presentes em Unidades de Terapia Intensiva do Hospital das

Clínicas da Universidade Estadual de Campinas. .................................................................... 33

Tabela 2. Comparação entre grupos das variáveis dependentes antes do treinamento muscular



Tabela 3. Efeito dos diferentes dispositivos de treinamento muscular inspiratório nas variáveis

dependentes. Dados de idosos presentes em Unidades de Terapia Intensiva do Hospital das


LISTA DE SIGLAS

Bpm Batimento por minuto

CRF Capacidade Residual Funcional

CV Capacidade Vital

cmH2O Centímetro de água

DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

FC Frequência Cardíaca

FEF Fluxo Expiratório Final

FiO2 Fração Inspirada de Oxigênio

FR Frequência Respiratória

PPM Grupo Powerbreathe Plus Medic®

PK5 Grupo Powerbreathe K5®

HC/UNICAMP Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas

IRRS Índice de Respiração Rápida e Superficial

IRPA Insuficiência Respiratória Aguda

mmHg milímetro de mercúrio

PAM Pressão Arterial Média

PEEP Positive End-Expiratory Pressure

PImáx Pressão Inspiratória Máxima

PSV Pressão de Suporte Ventilatório

Rpm Respiração por Minuto

SpO2 Saturação periférica de oxigênio

SUS Sistema Único de Saúde

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TMI Treino Muscular Inspiratório

TQT Traqueostomia

TRE Teste de Respiração Espontânea

UTI Unidade de Terapia Intensiva

VEF1 Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo

VRE Volume de Reserva Expiratório

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ........................................................................................................................ 13

Sistema respiratório do idoso ................................................................................................ 15

Idoso na unidade de terapia intensiva ................................................................................... 16

Ventilação mecânica e treinamento muscular respiratório ................................................... 17

CAPÍTULO 1: ESTUDO DE REVISÃO ................................................................................. 19

Objetivo geral ....................................................................................................................... 19

Objetivos específicos ............................................................................................................ 19

MÉTODO ............................................................................................................................. 20

Critérios de seleção ............................................................................................................... 20

Critérios de revisão ............................................................................................................... 20

RESULTADOS .................................................................................................................... 22

DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 25

CAPÍTULO 2: ESTUDO DE INTERVENÇÃO ...................................................................... 27

Objetivo geral ....................................................................................................................... 27

Objetivos específicos ............................................................................................................ 27

MÉTODO ............................................................................................................................. 28

Participantes .......................................................................................................................... 28

Procedimentos ....................................................................................................................... 29

Instrumentos .......................................................................................................................... 29

Dispositivos e protocolo de treinamento .............................................................................. 30

Análise estatística ................................................................................................................. 31

RESULTADOS .................................................................................................................... 32

DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 36

CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................................... 38

REFERÊNCIAS ....................................................................................................................... 39

ANEXOS .................................................................................................................................. 44

Parecer do Comitê de Ética ................................................................................................... 44

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ........................................................ 50

13

INTRODUÇÃO

Em 2002, a Organização Mundial da Saúde regulamentou que idoso, nos países em

desenvolvimento, é toda pessoa com idade a partir de 60 anos. Em 2003, o Estatuto do Idoso

garantiu condições básicas às pessoas longevas, como convivência social e familiar, além de

direitos como liberdade, alimentação e saúde, garantindo condições mínimas de sobrevivência

com dignidade (1).

O envelhecimento pode ocorrer de forma senescente (envelhecimento saudável) e

senil (envelhecimento com doenças crônicas não transmissíveis, transmissíveis e doenças do

trato respiratório), que quando necessita de internação hospitalar chega a ocupar cerca de 60%

dos leitos do Sistema Único de Saúde (SUS) (2,4).

O envelhecimento pode provocar alterações estruturais e funcionais do sistema

respiratório, fazendo com que a caixa torácica do idoso apresente rigidez, progressiva

diminuição dos espaços entre os discos intervertebrais, calcificação das cartilagens costais e

alterações posturais como à cifose (tórax senil). A função pulmonar também pode apresentar

alterações importantes, como a diminuição da elasticidade pulmonar, da capacidade vital e

aumento do volume residual (pulmão senil), comprometendo a complacência pulmonar (5).

O pulmão senil apresenta perda da propriedade de recuo elástico, tornando-se mais

complacente em relação à parede torácica, que se torna mais rígida decorrente das alterações

estruturais e da pressão intratorácica. As alterações do sistema respiratório do idoso

comprometem diretamente a troca gasosa, devido à ruptura dos septos interalveolares e à

diminuição do número de alvéolos, afetando diretamente a difusão dos gases (5,6).

A função pulmonar apresenta declínio importante no idoso, decorrente das

alterações estruturais do tórax senil. Os bronquíolos se tornam menos resistentes, aumentando

as chances de colapso alveolar (6). Nesse sentido, Pascotini et al. (7) descreveram que durante

o envelhecimento ocorrem alterações da força muscular inspiratória e da capacidade pulmonar,

sobretudo após os 60 anos.

As principais alterações da capacidade pulmonar do idoso são as quedas do Volume

Expiratório Forçado no Primeiro Segundo (VEF1) e do Fluxo Expiratório Final (FEF), o

aumento da Capacidade Residual Funcional (CRF) e o Volume de Reserva Expiratório (VRE)

(6,7).

As disfunções que acometem o sistema respiratório do idoso comprometem a sua

qualidade de vida e podem levar à internação hospitalar. O declínio funcional e as disfunções

do sistema respiratório durante a internação hospitalar, aumentam as chances de morbidade e

14

mortalidade, principalmente quando submetidos ao suporte ventilatório invasivo. Fatores

relevantes que ocorrem no paciente submetido à ventilação mecânica invasiva podem estar

associados às disfunções orgânicas, como a Sepse (desordens orgânicas no indivíduo

acometido) e levar ao óbito em até 48 horas após disfunção (9,10).

No estudo realizado por Palomba et al. (11), os autores identificaram aumento de

óbitos em idosos acima dos 80 anos após internação hospitalar, devido às disfunções

respiratórios e à necessidade de suporte ventilatório invasivo. Quando o idoso necessita de

suporte ventilatório por tempo prolongado, pode apresentar comprometimento da capacidade

pulmonar, necessitando de mais tempo de internação, o que aumenta as chances de

desenvolvimento da síndrome do imobilismo e sarcopenia (12).

A ventilação mecânica invasiva necessita de cuidados do profissional fisioterapeuta, que

auxilia na evolução do paciente com técnicas e protocolos durante o processo de desmame da

ventilação, como também associa as técnicas com o treino muscular inspiratório (TMI),

evoluindo o desmame ventilatório. O TMI recruta fibras musculares e fortalece os músculos

inspiratórios através de equipamentos que empregam cargas lineares de pressão durante a

inspiração e fortalecimento muscular, permitindo o desmame da ventilação mecânica. (13,14).

O TMI pode apresentar complicações durante a execução do protocolo, devido à doença de

base do paciente, como hipoxemia, hipercapnia, diminuição da capacidade pulmonar total e

vital, comprometendo a evolução do TMI (14,15).

As disfunções pulmonares que acometem os idosos como a doença pulmonar

obstrutiva crônica (DPOC), foram relatadas por Bissett et al. (16), após protocolo de TMI com

idosos, apresentaram aumento da força muscular inspiratória e resistência, melhora do quadro

de dispneia durante os exercícios e melhora da qualidade de vida. Entretanto, exercícios com

cargas acima de 40% da pressão inspiratória máxima (PImáx.) podem levar à fadiga muscular,

aumentando o consumo de oxigênio e desencadeando hipertensão pulmonar. Assim, a cautela

durante o treino é importante para evitar piora do quadro do paciente idoso, sobretudo em estado

crítico (17).

Esteves et al. (18) protocolaram o TMI em indivíduos saudáveis com o equipamento

Powerbreathe Classic® Level 1 e 2 (equipamento de carga linear), cujos resultados apontaram

para o aumento da força muscular inspiratória e da capacidade aeróbica após duas semanas de

treino. Já no estudo de Rivail et al. (19) foi realizado o TMI em pacientes após a alta hospitalar,

com o equipamento Powerbreathe Medic Plus®. Os participantes apresentaram aumento

significativo da PImáx e da Capacidade Vital (CV). Esses resultados vão ao encontro aos

resultados de Langer et al. (20), que submeteram dois grupos de idosos acima de 75 anos com

15

DPOC ao TMI, um grupo com o dispositivo Powerbreathe Medic Plus® e o outro com o

dispositivo Powerbreathe K1, nos quais ambos os equipamentos apresentaram aumento da

PImáx.

O dispositivo de TMI vem evoluindo com a ciência e a tecnologia, como o

equipamento Powerbreathe K5®, um dispositivo de TMI eletrônico que gera uma carga

resistida, possibilitando o armazenamento dos dados e acompanhamento da evolução do treino

e dados como gasto energético, volume e fluxo em cada sessão de treino. O equipamento utiliza

um software que apresenta feedback visual, permitindo ao participante observar sua evolução

durante o treino. Esse equipamento está sendo implementado no treino de força muscular

inspiratória em doentes críticos em UTIs, sendo demonstrado segurança durante o treinamento,

sem alterações hemodinâmicas, além do aumento da PImáx após o protocolo de TMI (15).

Sistema respiratório do idoso

O idoso apresenta alterações fisiológicas e anatômicas durante o envelhecimento,

que afetam a qualidade de vida. A caixa torácica tem a redução dos músculos intercostais devido

à perda natural da massa muscular durante o processo fisiológico do envelhecimento. A coluna

vertebral pode apresentar osteoporose, como também alterações posturais, redução dos espaços

intervertebrais, degeneração dos discos intervertebrais e osteófitos marginais nas vértebras,

acentuando a postura tipicamente conhecida como cifótica (21).

O parênquima pulmonar apresenta alterações no tecido conjuntivo, assim como

depósito de colágeno que se mantém estável durante o envelhecimento, decorrente do aumento

de ligações intermoleculares cruzadas. Os ductos alveolares alteram seu diâmetro, tornando-se

largos e rasos, ocasionando diminuindo da superfície das paredes e ampliação do espaço aéreo,

característica mais agravante em nonagenários, cujas estimativas de prevalência variam entre

25 e 30% (21,22).

A queda do fluxo sanguíneo sistêmico durante o envelhecimento desencadeia

alterações permanentes no parênquima pulmonar, como a hipertensão pulmonar - uma

expressão clínica da pequena esclerose vascular. Essas alterações ocasionam mudanças

estruturais como o aprisionamento aéreo, em razão do fechamento distal das pequenas vias

aéreas, aumento do espaço morto fisiológico e, consequentemente, alteração da relação

ventilação/perfusão devido à redução do número de alvéolos, os quais foram comprometidos

pelo colapso alveolar no envelhecimento e alterações do suplemento sanguíneo (21,23).

16

A expectativa de vida do idoso é influenciada diretamente pela capacidade

metabólica, o que está diretamente associado à troca gasosa, tornando-se mais preocupante

quando o idoso apresenta outras comorbidades associadas ao envelhecimento (senilidade), o

que tende a restringir cada vez mais sua funcionalidade, independência e autonomia (21).

Idoso na unidade de terapia intensiva

A população idosa apresenta maiores prevalências de doenças respiratórias,

dependência funcional, redução da mobilidade e comprometimento cognitivo. As doenças

respiratórias inflamatórias, infecciosas e a agudização das doenças respiratórias crônicas podem

agravar o quadro clínico do idoso, o qual muitas vezes apresenta a síndrome da fragilidade,

necessitando de internação hospitalar. Além disso, já foi demonstrado que as doenças do trato

respiratório são a segunda causa de óbito em idosos e, em 2007, na cidade de São Paulo,

corresponderam a aproximadamente 60% das causas de óbito em idosos com idades entre 60 e

74 anos, os quais faleceram por disfunções respiratórias, principalmente pneumonia (24).

Em idosos, a internação hospitalar pode levar ao quadro de morbidade, perda da

autonomia e ao aumento do risco de mortalidade. A perda da autonomia associada à imobilidade

no leito durante a internação hospitalar, ocasiona processos infecciosos que comprometem

diretamente o sistema respiratório, necessitando de suporte ventilatório, mantendo o idoso no

hospital por tempo prolongado (25,26).

A internação prolongada leva à vulnerabilidade e à piora da qualidade de vida, pois

a restrição ao leito reduz consideravelmente a quantidade de atividade física do paciente,

causando desfechos nocivos aos domínios físico, cognitivo e social. Inclusive, a dependência

funcional pode tornar o idoso mais frágil em comparação à disfunção que o levou à internação

e à permanência hospitalar. Estudos recentes demonstram que as prevalências de incapacidade

funcional e hospitalização aumentaram nos últimos anos, o que ressalta a importância de

profissionais qualificados e que compreendam os desdobramentos da internação, estimulando

medidas de atenuação dos declínios físicos, cognitivos e emocionais (27,28).

A permanecia do idoso no hospital é preocupante, principalmente quando há

necessidade de internação em Unidade de Terapia intensiva (UTI), devido ao agravamento do

quadro. Aproximadamente 52% das internações em UTIs brasileiras são de idosos, no qual a

taxa de mortalidade pode chegar a 62% (12). A incidência de mortalidade de idosos em UTI

vem apresentando aumento significativo nos últimos anos, principalmente em idosos com

comprometimento do sistema circulatório, neoplasias e doenças que acometem o sistema

respiratório. No estudo realizado por Schein, et al. (29) evidenciaram que metade dos idosos

17

internados em UTI foram encaminhados da enfermaria do próprio hospital em razão da piora

do quadro clínico, dentre os quais 44% apresentaram disfunções respiratórias anteriormente à

internação.

A pneumonia é altamente prevalente na população idosa, a qual consiste em um

processo infecioso que acomete os pulmões, causando agravamento do quadro clínico do idoso

internado, aumentando as chances de desfechos negativos como instabilidade do quadro e

disfunção orgânica, Sepse e óbito. O ACCP (American College of Chest Physicians) e a SCCM

(Society for Critical Care Medicine) definem que a Sepse leva à resposta inflamatória sistêmica

decorrente do processo infecioso inicial. No Brasil, a Sepse é a segunda causa de mortalidade

em UTIs, com incidência anual de 200 mil casos, sendo os idosos os mais acometidos (30,31).

A evolução da Sepse pode levar à necessidade de suporte ventilatório, devido a

falência e a fraqueza da musculatura respiratória, desencadeando complicações sistêmicas e

instabilidade do quadro clínico (9). A mortalidade dos idosos submetidos à ventilação mecânica

invasiva apresentou incidência significativa em 59% (31), constatando após a internação na

UTI disfunção respiratória aguda.

A necessidade do suporte ventilatório aumenta o tempo de internação hospitalar e

o risco de infecções, aumentando a incidência de óbito. Nesse sentido, o acompanhamento da

equipe multidisciplinar é fundamental para a melhora do quadro instalado (4). Diante disso,

destaca-se o fisioterapeuta, que faz parte da equipe multidisciplinar e auxilia o paciente no

suporte ventilatório, realizando o manejo ventilatório e o desmame da ventilação mecânica

invasiva. O processo de desmame pode ser estimulado através do TMI, recrutando fibras

musculares e fortalecendo os músculos respiratórios, com equipamentos específicos que

adicionam cargas durante a inspiração (13,32).

Ventilação mecânica e treinamento muscular respiratório

A ventilação mecânica prolongada compromete diretamente a força dos músculos

inspiratórios, visto que a inatividade dessa musculatura durante o uso do suporte ventilatório

causa atrofia, diminuição da síntese proteica, neuromiopatia, hiperinsuflação, distúrbios

metabólicos, redução da oferta de oxigênio e, possivelmente, hipercapnia. O TMI auxilia na

aumento da força muscular inspiratória e na resistência à fadiga, o que advém da estimulação

com dispositivos de carga linear pressórica (33). No estudo realizado por Pascotini et al. (14),

o TMI evoluiu os pacientes com processo de desmame, contribuindo para a retirada do

ventilador mecânico.

18

A perda da força muscular inspiratória é progressiva durante o suporte ventilatório,

por isso é importante desenvolver um protocolo de treinamento muscular específico,

aumentando a força muscular inspiratória. Nesse sentido, o TMI melhora tanto a função

muscular respiratória e facilita no processo de desmame ventilatório (33). O fisioterapeuta

intervém diretamente no desmame ventilatório através de estratégias dirigidas à evolução do

paciente, incluindo protocolos de TMI associados às técnicas de mobilização precoce,

facilitando a remoção do paciente da UTI (34).

Cader et al. (35) realizaram protocolo de TMI com idosos submetidos à ventilação

mecânica com tempo superior há 48 horas, por insuficiência respiratória aguda. O dispositivo

utilizado foi de carga pressórica linear de fluxo independente, apresentando aumento

significativo da PImáx e queda do índice de respiração rápida superficial e desmame da

ventilação mecânica. Estudos realizados sobre TMI em pacientes com processo de desmame

ventilatório invasivo concluíram que o TMI auxilia no processo de desmame ventilatório. Os

estudos atuais sobre o TMI em pacientes sob ventilação mecânica invasiva são heterogêneos

em relação aos critérios de inclusão, modalidades de treinamento e desfechos avaliados. Além

disso, nem todos os estudos focaram especificamente em pacientes com dificuldades de

desmame ou avaliaram os desfechos relacionados ao desmame. O tempo de ventilação

mecânica dos pacientes também costuma ser divergente entre os estudos (36).

A dependência da ventilação mecânica invasiva no idoso pode estar diretamente

relacionada ao envelhecimento, comorbidades, infecções e insuficiência respiratória aguda.

Diante deste contexto, foi proposta a comparação do TMI entre dois dispositivos, com pacientes

idosos internados em UTI do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas

(HC/UNICAMP) em processo de desmame prolongado da ventilação mecânica,

traqueostomizados (TQT) e estáveis hemodinamicamente. Foram avaliados os pacientes que

utilizaram cada um dos dispositivos e se houve diferença para o tempo de desmame, tempo de

internação na UTI e aumento da PImáx.

19

CAPÍTULO 1: ESTUDO DE REVISÃO

Objetivo geral

• Verificar, através de uma revisão sistemática, o efeito do treinamento muscular

inspiratório em idosos na ventilação mecânica.

Objetivos específicos

• Descrever os principais resultados dos estudos incluídos na revisão sistemática.

• Identificar os protocolos de intervenção mais utilizados.

• Comparar os efeitos dos diferentes protocolos de intervenção.

20

MÉTODO

O presente um estudo, foi uma revisão sistemática que envolveu estudos publicados

entre janeiro de 2014 e dezembro de 2018 a respeito do treinamento muscular inspiratório em

idosos na ventilação mecânica. As bases de dados utilizadas foram a Biblioteca Virtual de

Saúde (BVS), Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Literatura Latino-Americana em

Ciências de Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online

(MEDLINE), US national Library of Medicine National Institutesof Heath (PUBMED),

Controlled Trials database (COCHRANE) e Physiotherapy evidence database (PEDro). Os

descritores em português utilizados foram “Idosos”, “Unidade de Terapia Intensiva”,

“Desmame do respirador”, “diafragma” e “fisioterapia”. Em seguida, foram feitas as seguintes

combinações: “Idosos OR Unidade de Terapia Intensiva”, “Idosos OR Desmame do

respirador”, “Idosos OR diafragma”, Idosos OR fisioterapia”. Os descritores em Inglês

utilizados foram “Aged”, “Intensive Care Units”, “Ventilator Weaning”, “Diaphragm”,

“Physical Therapy”. As combinações inseridas nas bases de dados foram: “Aged OR Intensive

Care Units”, Aged OR Ventilator Weaning, “Aged OR Diaphragm”, Aged OR Physical

Therapy.

Critérios de seleção

Dois pesquisadores independentes analisaram de maneira padronizada os seguintes

critérios de inclusão: idioma português ou inglês, disponibilidade do texto na íntegra,

intervenção em pacientes idosos (≥ 60 anos) em ventilação mecânica invasiva, processo de

desmame e que foram submetidos ao TMI com dispositivos de limite de pressão ou

sensibilidade. Foram excluídos os estudos de revisão, duplicados, protocolos do estudo,

monografias, dissertações e teses. A seleção dos manuscritos ocorreu através da leitura do título,

resumo e descritores. Para os casos em que o resumo não forneceu as informações necessárias

para a inclusão ou exclusão, os pesquisadores acessaram o documento na íntegra a fim de evitar

o descarte de evidências empíricas relevantes.

Critérios de revisão

Após a seleção dos estudos, os pesquisadores independentes realizaram a leitura dos

textos na íntegra, os quais preencheram uma tabela contendo as seguintes informações: 1)

Autor(es), ano da publicação e país de origem; 2) Título; 3) Tipo de estudo; 4) Descrição dos

participantes; 5) Descrição da intervenção; e 6) Principais resultados e conclusões. Após lerem

21

e preencherem a tabela, os pesquisadores realizaram o cruzamento das informações e chegaram

a uma versão final de maneira consensual.

22

RESULTADOS

Os estudos incluídos tiveram como público-alvo idosos acima de 60 anos de idade,

em ventilação mecânica invasiva e em processo de desmame ventilatório invasivo. Nos estudos

selecionados, foram realizados protocolos de TMI com dispositivos de carga linear por pressão

ou técnicas similares ao treinamento muscular inspiratório. Nas bases de dados, inicialmente

foram encontrados 136 estudos, porém apenas 5 foram selecionados para a revisão sistemática,

conforme mostra a Figura 1.

Figura 1. Fluxograma correspondente ao processo de inclusão dos estudos na revisão

sistemática. Dados de idosos em ventilação mecânica submetidos ao treinamento muscular

inspiratório.

Os artigos apresentaram caráter de intervenção entre grupos - controle versus

intervenção ou comparação entre intervenções diferentes, dentro das unidades de terapia

intensiva ou ventilação mecânica domiciliar. Dentre os estudos encontrados, 2 podem ser

considerados quase experimentais por ausência de cegamento da avaliação, 2 experimentais e

1 relato de caso (Quadro 1). Em todos os estudos houve a descrição das variáveis coletadas

antes e após o TMI, cujas amostras envolviam idosos com tubo orotraqueal ou

traqueostomizados.

23

Quadro 1. Caracterização e principais resultados.

Autores

(país)Título

Tipo de

estudo Amostra Protocolo de intervenção Resultados e Conclusões

Pascotini et

al., 2014

(Brasil)

Treinamento

muscular

respiratório

em pacientes

em desmame

da ventilação

mecânica.

Quase

experimental

14 idosos (11 mulheres),

com idades entre 60 e 81

anos, traqueostomizados e

em processo de desmame da

ventilação mecânica,

distribuídos aleatoriamente

em Grupo Controle e Grupo

Experimental.

Durante 7 dias, ambos os

grupos receberam 3 sessões

de fisioterapia respiratória,

composta por manobras de

higiene brônquica e

aspiração traqueal, e 3

sessões de fisioterapia

motora com o paciente em

decúbito dorsal, composta

por 10 repetições de

exercícios ativo-assistidos. O

Grupo Experimental

realizou, adicionalmente às 3

sessões de fisioterapia

respiratória e motora, o

treino muscular respiratório

(TMR), 1 vez/dia com o

dispositivo Threshold IMT®

(Respironics).

Houve aumento da

Frequência Respiratória e

redução da Pressão

Inspiratória Máxima no

Grupo Controle, indicando

aumento do trabalho

respiratório e perda de força

muscular entre o primeiro e

o sétimo dia de desmame.

No Grupo Experimental, as

variáveis não sofreram

alterações significativas,

sugerindo manutenção da

função respiratória. O TMR

foi efetivo, garantindo a

manutenção dos parâmetros

respiratórios, podendo ser

um aliado para o desmame.

Elbouhy et al.,

2014 (Estados

Unidos)

Effect of

respiratory

muscles

training in

weaning of

mechanically

ventilated

COPD

patients.

Quase

experimental

40 pacientes (33 homens)

com Doença Pulmonar

Obstrutiva Crônica (DPOC)

admitidos na unidade de

terapia intensiva, entre

outubro 2012 e março de

2013. Os pacientes foram

divididos aleatoriamente em

dois grupos: A) 20 pacientes

com média de idade de 61,07

± 12.40 anos, submetidos ao

treinamento muscular

respiratório; e B) 20

pacientes com média de

idade de 64,33 ± 8,29 anos,

submetidos ao treinamento

respiratório.

O grupo A foi submetido à

pressão de suporte reduzida

em 2 cm H2O a cada hora

para alcançar o suporte de

pressão de 8 cm H2O, 2

vezes/dia. O treinamento foi

baseado na diminuição

gradual da sensibilidade do

ventilador a fim de aumentar

a resistência muscular.

No grupo B, os pacientes

foram desmamados na

modalidade de pressão de

suporte sem ajuste da

sensibilidade.

Houve diferença

significativa entre os dois

grupos na taxa de sucesso do

desmame, duração da

ventilação mecânica, tempo

de internação na unidade de

terapia intensiva e hospitalar.

No grupo A, também houve

melhora da PO2, saturação

de O2 e pressão inspiratória

máxima ao longo dos 5 dias

de treino muscular

inspiratório. O treinamento

muscular inspiratório

aumentou a força e a

resistência muscular, bem

como auxiliou no desmame

da ventilação mecânica em

pacientes com DPOC.

Nepomuceno

Junior et al.,

2016 (Brasil)

Treinamento

muscular

inspiratório e

desmame

ventilatório de

paciente com

síndrome pós-

pólio.

Relato de caso

Mulher, 77 anos, internada

no hospital por 60 dias

devido a Insuficiência

Respiratória Aguda, com

fraqueza muscular e paresia

diafragmática à esquerda

associada à síndrome pós-

poliomielite (SPP). Na

admissão em domicílio,

paciente lúcida, sob

ventilação mecânica (VM)

domiciliar no Trilogy 100 da

Respironics® via

traqueostomia plástica,

modo espontâneo time (ST),

intolerante aos modos

assistidos.

Realizado treinamento

muscular inspiratório (TMI)

com Powerbreathe® plus,

serie light, envolvendo 30

repetições 2 vezes/dia,

durante 4 semanas,

associados a um programa

de exercícios físicos

Houve desmame da VM e

melhora da Pressão

Inspiratória Máxima e da

Mensuração de

Independência Funcional,

retornando à realização das

atividades laborais em

domicílio.

24

Bisset et al.,

2016

(Austrália)

Inspiratory

muscle

training to

enhance

recovery from

mechanical

ventilation: a

randomised

trial.

Experimental

70 participantes (ventilados

mecanicamente ≥7 dias)

foram selecionados após 48

horas de desmame bem-

sucedido e

traqueostomizados. A

maioria tinha idade acima de

60 anos, sendo

randomizados para receber

cuidados habituais (Grupo

Controle) ou dispositivo de

treino HS730, Respironics,

New Jersey, EUA (IMT),

além de cuidados habituais

(grupo IMT) por 2 semanas

após a inscrição.

O Grupo IMT recebeu o


inspiratório uma vez ao dia,

5 dias/semana, durante 2

semanas, além dos cuidados

habituais. A fisioterapia de

incluiu intervenções

individualizadas e

supervisionadas,

envolvendo mobilização

assistida, limpeza de

secreções, técnicas de

pressão expiratória positiva,

exercícios de respiração

profunda sem dispositivo de

resistência e exercícios de

membros superiores e

inferiores.

O TMI foi eficaz para

reverter parte da fraqueza

muscular inspiratória

residual, que é comum após

ventilação mecânica

prolongada, podendo

melhorar a qualidade de vida

em apenas 2 semanas de

treinamento.

Nafae et al.,

2018 (Egito)

Effect of

multimodal

physiotherapy

on outcome

of

mechanically

ventilated

patients at

zagazig

university

respiratory

intensive care

unit in (2014-

2015).

Experimental

40 pacientes intubados após

apresentarem quadro de

insuficiência respiratória

aguda na unidade de terapia

intensiva, entre maio de

2014 e abril de 2016. Os

participantes tinham idades

entre 37 e 69 anos, os quais

foram randomizados em

grupo de intervenção (N=20)

e controle.

O grupo controle realizou

fisioterapia 1 vez/dia através

da mobilização postural,

exercícios passivo e ativo,

higiene brônquica e huffing

(Técnica Expiratório

Forçada). O grupo de

intervenção realizou


inspiratório (IMT)

com o dispositivo

Threshold® IMT,

Philips Respironics,

Bruxelas, Bélgica. O

protocolo ocorreu 2

vezes/dia até o paciente ser

extubado, com carga inicial

de 9 cm H2O, 4 séries de 6-8

respirações. Em cada sessão

houve incremento de 4 cm

H2O e 5 min, com duração

máxima de 30 min.

Fisioterapia convencional na

Unidade de terapia intensiva

resultou em mudanças

positivas na pressão

inspiratória dos pacientes

com insuficiência

respiratória ventilada. Já os

pacientes que realizaram o


inspiratório em adição à

fisioterapia convencional,

apresentaram melhora da

pressão inspiratória máxima,

capacidade funcional, queda

do Índice de Tobin e

redução da permanência na

unidade de terapia intensiva.

25

DISCUSSÃO

A presente revisão sistemática analisou idosos na ventilação mecânica submetidos

ao TMI. Os principais dados encontrados mostraram que 80% dos estudos não foram exclusivos

em idosos, porém em todos os estudos haviam pessoas acima de 60 anos e em suporte

ventilatório.

Todos os estudos realizaram protocolos com dispositivos de carga linear pressórica,

porém, no estudo de Elbouhy et al. (40), os autores manipularam o ajuste da sensibilidade do

ventilador mecânico invasivo, avaliando a tolerância do paciente ao protocolo. Caso não

houvesse tolerância ou falha no protocolo, o participante era designado ao grupo controle.

Assim, o grupo controle não realizou nenhum tipo de intervenção de TMI devido aos pacientes

não tolerarem pressões baixas na ventilação mecânica - esses pacientes foram apenas

observados durante a evolução do desmame ventilatório. Vale salientar que essa técnica de

ajuste da sensibilidade do ventilador mecânico vem sendo contraindicada desde 2013 pelas

Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, que constatou que o protocolo de TMI através

de alterações da sensibilidade do ventilador mecânico difere da sensibilidade fisiológica do

paciente, comprometendo o desmame ventilatório (44).

Em todos os estudos houve aumento da PImáx após o TMI. Entretanto, os idosos

do grupo controle mantiveram os valores da PImáx através da fisioterapia convencional. O

único estudo que possui baixa capacidade de generalização foi o de Nepomuceno et al. (41), o

qual relatou o protocolo de TMI em um caso isolado.

O protocolo de TMI realizado por Dixit et al. (45) utilizou o dispositivo Threshold

IMT® em pacientes com tubo orotraqueal em processo de desmame da ventilação mecânica,

com carga e aumento da PImáx no grupo intervenção. Quatro estudos tiveram como desfecho

o aumento da PImáx, sendo que apenas no estudo de Pascotine et al. (14) não houve diferença

da PImáx na comparação do grupo intervenção com o controle.

No estudo de Tonella et al. (15) foram incluídos indivíduos com idade acima de 18

anos, sendo comparado o TMI com o dispositivo Powerbreathe® KH2 (grupo intervenção),

enquanto que no grupo controle houve nebulização e fisioterapia convencional. O grupo

intervenção apresentou aumento significativo da PImáx e evolução no desmame ventilatório

em relação ao grupo controle. Esse resultado vai ao encontro de outros estudos, como o de

Condessa et al. (46), que empregou o dispositivo de carga linear em idosos com mais de 65

anos, obtendo aumento de 40% da PImáx após o TMI. Sendo assim, os estudos incluídos

enfatizam a segurança e a importância do TMI em idosos, auxiliando no processo de desmame

da ventilação mecânica invasiva.

26

O presente estudo foi de encontro com a revisão sistemática de Jaenisch et al. (47),

que observou a redução do índice de Tobin, aumento da PImáx e menor tempo de desmame da

ventilação mecânica após TMI. Entretanto, em outra revisão sistemática realizada por Patsaki

et al. (48), embora o TMI tenha aumentado a PImáx, não houve efeito no desmame ventilatório

invasivo.

A presente revisão sistemática evidenciou a importância do TMI em idosos,

auxiliando no desmame da ventilação mecânica. O TMI deve conter protocolos específicos para

a sua execução, garantindo segurança ao paciente. Apesar disso, nos estudos revisados

identificamos que não existe padronização no tocante ao TMI em idosos, o que dificulta a

prática clínica e a análise de resultados.

27

CAPÍTULO 2: ESTUDO DE INTERVENÇÃO

Objetivo geral

• Verificar os efeitos de dois dispositivos de TMI em idosos com desmame prolongado da

ventilação mecânica e com traqueostomia.

Objetivos específicos

• Verificar os efeitos dos dispositivos de TMI no Índice de Respiração Rápida e

Superficial (IRRS).

• Verificar os efeitos dos dispositivos de TMI na Pressão Inspiratória Máxima (PImáx).

• Verificar os efeitos dos dispositivos de TMI na Frequência Cardíaca (FC).

• Verificar os efeitos dos dispositivos de TMI na Pressão Arterial Média (PAM).

• Verificar os efeitos dos dispositivos de TMI na Frequência Respiratória (FR)

• Verificar os efeitos dos dispositivos de TMI na Saturação Periférica de Oxigênio

(SpO2%)

• Identificar diferenças no tempo de desmame e de internação (UTI e hospitalar) em

relação aos dispositivos de treinamento muscular inspiratório

28

MÉTODO

Participantes

Este é um estudo quase experimental realizado com idosos em processo de

desmame prolongado da ventilação mecânica e traqueostomia, pertencentes à Unidade de

Terapia Intensiva (UTI) do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas

(HC/UNICAMP). Como critérios de inclusão, os pacientes estavam sem sedação, apresentando

na escala de coma de Glasgow acima de 8T, estáveis hemodinamicamente, preferencialmente

sem drogas vasoativas (ou em doses mínimas), desmame prolongado da ventilação mecânica,

traqueostomizados e com falha no treino de respiração espontânea (TRE). O TRE foi realizado

três vezes, no qual o paciente foi colocado em Tubo T. Ao monitorar os sinais vitais, pacientes

que apresentaram insucesso evoluem para desmame prolongado (37). Todos os critérios de

inclusão estão detalhados no Quadro 2.

Quadro 2. Critérios adotados para a seleção amostral

CRITÉRIO DE INCLUSÃO

Idade ≥ 60 anos

Temperatura corpórea 36,5°C a 37,6°C

Estáveis hemodinamicamente

PAM* 60-120 mmHg

FC* 60-100 bpm

FR* 12- 30 rpm

Drogas vasoativas em dosagem mínima Dobutamina ≤ 2,5 mcg/kg/min

Noradrenalina ≤ 5 mcg/kg/min

PARÂMETROS VENTILATÓRIOS PARA O DESMAME

PSV* ≤20 cmH2O

PEEP* ≤8 cmH2O

FiO2* ≤0,40

SpO2* ≥95%.

Legenda: PAM: pressão arterial média; FC: frequência cardíaca; FR: frequência respiratória; PSV: Pressão de Suporte

Ventilatório; PEEP: Positive End-Expiratory Pressure; FiO2: Fração Inspirada de Oxigênio; SpO2: Saturação periférica de

oxigênio.

Foram excluídos do estudo os pacientes que apresentaram hipertensão

intracraniana, instabilidade da caixa torácica, doenças neuromusculares, doenças

cardiovasculares e contraindicações para a realização da inspiração forçada. Além disso, foram

excluídos os pacientes que apresentaram FR ≥ 35 rpm, sinais de desconforto respiratório, uso

29

da musculatura acessória, respiração com movimento toracoabdominal paradoxal, SpO2 < 90%

e/ou FC >120 batimentos por minuto (bpm).

Procedimentos

Os pacientes foram triados nas UTIs do HC/UNICAMP entre agosto de 2017 e

agosto de 2018, nas seguintes especialidades: Clínica Médica, Traumatologia, Clínica Cirúrgica

e Transplante. Os participantes que atenderam aos critérios de seleção foram alocados através

de um envelope lacrado, por um profissional não vinculado ao estudo, em dois grupos

diferentes, os quais foram submetidos ao treinamento muscular inspiratório através dos

equipamentos Powerbreathe plus medic ® (Grupo PPM) e Powerbreathe K5® (Grupo PK5).

O estudo foi realizado no HC/UNICAMP, localizado na cidade de Campinas- SP,

e as coletas de dados foram realizadas nas UTIs adultos, após aprovação do Comitê de Ética.

Todos os pacientes ou familiares que aceitaram participar da pesquisa assinaram um Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Instrumentos

Inicialmente foi aplicada uma ficha de identifica a fim de descrever aspectos

pessoais como nome, idade e sexo, além dos motivos da internação e intubação, e os dias de

internação hospitalar, na UTI e na ventilação mecânica. Os parâmetros abaixo foram avaliados

antes e depois da intervenção:

• Índice de respiração rápida e superficial (IRRS): deve ser realizado durante o desmame

ventilatório para avaliar a capacidade de o paciente permanecer fora da ventilação

mecânica durante 1 minuto. O teste foi realizado através do Ventilômetro wright mark

8®, permitindo identificar o volume corrente (VC) em litro/minuto e associar com a

frequência respiratória (FR) respirações por minuto (rpm), quantificando a respiração

rápida e superficial através da fórmula de frequência respiratória para o volume corrente

(f / V T). O valor de referência para a evolução do desmame é ≤ 105 (38).

• Pressão inspiratória máxima (PImáx): A PImáx foi mensurada nos pacientes em

ventilação mecânica invasiva através do Manovacuômetro analógico globalmed®,

acoplado diretamente na traqueostomia ou no tubo orotraqueal do paciente, permitindo

a oclusão da inspiração por até 20 segundos (39). Foram realizadas 3 repetições com a

válvula unidirecional, sendo o maior valor encontrado determinante para o teste (39).

30

No presente estudo, definimos o tempo de oclusão da válvula unidirecional de 20

segundos como no estudo citado.

• Parâmetros adicionais: foram coletadas a frequência cardíaca (FC), pressão arterial

média (PAM), frequência respiratória (FR) e saturação periférica de oxigênio (SpO2)

através de monitor multiparamétrico. Os dados foram coletados e observados durante o

treino muscular inspiratório, foram armazenados e comparados antes e após o treino ao

final da pesquisa.

Dispositivos e protocolo de treinamento

Os dispositivos voltados ao treinamento muscular inspiratório usados foram o

Powerbreathe plus medic ® e o Powerbreathe K5®. O primeiro consiste em um equipamento

mecânico que proporciona uma carga linear atrás da impulsão de uma mola localizada dentro

do dispositivo. Já o Powerbreathe K5® é um dispositivo eletrônico projetado através da tela do

computador, proporcionando o feedback visual para o paciente. O TMI foi realizado 2 vezes ao

dia, com 3 series de 10 repetições e intervalo de 5 minutos entre as repetições. A carga de treino

foi definida após a primeira PImáx de 30%, consistindo na primeira carga do protocolo.

Diariamente, a carga foi aumentada em 10%. O treino foi realizado até o paciente permanecer

48 horas fora da ventilação mecânica invasiva. A hemodinâmica dos pacientes foi avaliada

antes e após o TMI. A Figura 2 sintetiza todo o protocolo do estudo.

Figura 2. Fluxograma correspondente as principais etapas do estudo.

31

Análise estatística

As frequências absoluta e relativa, média e desvio padrão foram usados para

descrever as variáveis do estudo. Os testes de Shapiro Wilk e Levene foram usados para testar

a normalidade e a homogeneidade, respectivamente. Na linha de base, comparações pareadas

identificaram diferenças entre os grupos correspondentes aos diferentes dispositivos de

treinamento muscular inspiratório (i.e., Grupo PPM versus PK5). Nesse sentido, as variáveis

contínuas foram comparadas através do teste t para amostras independentes ou Mann-Whitney,

enquanto que o teste Exato de Fisher foi usado para a comparação das proporções entre

variáveis categóricas.

Para a identificação dos efeitos dos dispositivos de treinamento muscular

inspiratório, foram realizados Modelos Mistos Lineares tendo como fatores fixos o grupo (PPM

e PK5) e o tempo (pré e pós), e como variáveis dependentes o IRRS, PImáx, Carga de treino,

FC, PAM, FR e SpO2. As matrizes de covariância foram definidas por Critério de Informação

de Akaike (AIC) e o tamanho do efeito das diferenças entre os grupos foi estimado por d de

Cohen. Para a interpretação dos tamanhos de efeito, consideramos que < 0,19 =

“insignificante”; ≥ 0,20 e ≤ 0,49 = “pequeno”; ≥ 0,50 e ≤ 0,79 = “médio”; 0,80 > = “grande”

(49). Todas as análises foram feitas no IBM SPSS ®, versão 25, sendo considerado nível de

significância estatística de 5%.

32

RESULTADOS

Foram identificados 32 idosos com processo de desmame prolongado da ventilação

mecânica e traqueostomia, nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) do Hospital das Clínicas

(HC) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). A seleção dos participantes ocorreu

conforme a Figura 3.

Figura 3. Fluxograma correspondente ao processo de seleção dos participantes

A Tabela 1 apresenta as características demográficas dos participantes, conforme os

dispositivos de treinamento muscular inspiratório. Não houve diferença estatisticamente

significativa nas variáveis analisadas, sugerindo que as proporções de sexo, motivo da

internação e motivo da intubação foram similares entre os grupos, o que também foi observado

nas variáveis contínuas.

33

Tabela 1. Caracterização demográfica dos participantes submetidos ao treinamento muscular


Clínicas da Universidade Estadual de Campinas.

PPM= Powerbreathe Plus Medic ®; PK5 = Powerbreathe K5®.

DP = Desvio Padrão

DPOC = Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Variáveis categóricas comparadas através do teste Exato de Fisher.

Variáveis contínuas comparadas através do teste t para amostras independentes ou Mann-Whitney.

Nível de significância estatística = 5%.

A Tabela 2 apresenta a comparação das variáveis dependentes na linha de base. O teste

t para amostras independentes reportou diferença estatisticamente significativa na PImáx,

sugerindo que antes do treinamento a média do grupo PPM foi superior em comparação ao grupo

PK5. Em relação as demais variáveis, não houve diferença estatisticamente significativa.

Variáveis PPM (n=6) PK5 (n=6)

P valor Média (DP) Média (DP)

Idade 65,0 (3,9) 63,7 (4,4) 0,595

Sexo masculino, n (%) 3,0 (50,0) 4,0 (66,7) 1,000

Motivo da internação, n (%)

Transplante renal 2,0 (33,3) 2,0 (33,3) 1,000

Neoplasia 3,0 (50,0) 4,0 (66,7) 1,000

DPOC 1,0 (16,7) 0,0 (0,0) 1,000

Motivo da intubação, n (%)

Sepse de foco pulmonar 4,0 (66,7) 4,0 (66,7) 1,000

Insuficiência Respiratória Aguda (IRPA) 2,0 (33,3) 2,0 (33,3) 1,000

Dias de internação hospitalar 63,3 (5,2) 48,0 (21,1) 0,362

Dias em Unidade de Tratamento Intensivo 42,0 (21,7) 32,2 (12,9) 0,818

Dias de ventilação mecânica 20,8 (12,4) 27,8 (10,1) 0,589

34

Tabela 2. Comparação entre grupos das variáveis dependentes antes do treinamento muscular



Variáveis PPM (n=6) PK5 (n=6)

P valor Média (DP) Média (DP)

Índice de Respiração Rápida e Superficial 53,2 (4,8) 77,7 (45,1) 0,215

Pressão Inspiratória Máxima (cmH2O) 78,3 (26,1) 40,2 (12,6) 0,014

Carga Inicial 15,2 (6,7) 10,5 (3,9) 0,170

Frequência Cardíaca (bpm) 90,8 (6,8) 92,2 (12,1) 0,485

Pressão Arterial Média (mmHg) 86,3 (10,3) 91,2 (12,6) 0,483

Frequência Respiratória (rpm) 20,0 (1,8) 18,7 (3,0) 0,589

Saturação Periférica de Oxigênio (SpO2%) 97,2 (1,3) 97,3 (2,2) 0,937

PPM= Powerbreathe Plus Medic ®; PK5 = Powerbreathe K5®.

DP = Desvio Padrão

Variáveis contínuas comparadas através do teste t para amostras independentes ou Mann-Whitney.

Nível de significância estatística = 5%.

A Tabela 3 apresenta a comparação dos efeitos dos diferentes dispositivos de

treinamento muscular inspiratório, considerando os períodos antes e depois da intervenção.

Houve efeito do tempo [F (1, 10) = 7,756] no IRRS, sendo identificadas variações negativas

após o período de intervenção. Os intervalos de confiança mostraram que a variação

estatisticamente significativa ocorreu no grupo PK5, porém o tamanho do efeito foi

insignificante (d = 0,161). Foi encontrado efeito do grupo [F (1, 10) = 8,394] e do tempo [F (1,

10) = 8,141] na PImáx, sugerindo que os grupos eram diferentes e que apresentaram variação

positiva ao longo do tempo. Os intervalos de confiança mostraram que a diferença

estatisticamente significativa ocorreu no grupo PK5, no qual o tamanho do efeito foi pequeno

(d = 0,343). Houve efeito do tempo [F (1, 10) = 43,808] e da interação [F (1,10) = 12,020] na

carga de treinamento. Considerando a variação média e os intervalos de confiança, houve maior

incremento de carga no grupo PPM, no qual o tamanho do efeito pode ser considerado grande

(d = 1,261). Por fim, foi encontrado efeito do tempo [F (1, 16,380) = 11,695] na FR,

evidenciando variação positiva ao longo do tempo. Ao observar os intervalos de confiança, a

diferença estatisticamente significativa ocorreu no grupo PK5, sendo o tamanho do efeito

considerado pequeno (d = 0,417).

35

Tabela 3. Efeito dos diferentes dispositivos de treinamento muscular inspiratório nas variáveis

dependentes. Dados de idosos presentes em Unidades de Terapia Intensiva do Hospital das


Variáveis PPM (n=6) PK5 (n=6) P

tempo

P

interação Δ (IC 95% diferença) Δ (IC 95% diferença)

IRRS -17,6 (-40,9 a 5,6) -23,5 (-46,8 a -0,2) 0,019 0,701

PImáx. 4,0 (-2,6 a 10,2) 7,3 (1,1 a 13,6) 0,017 0,421

Carga 8,0 (5,5 a 10,5) 2,5 (0,1 a 5,0) <0,001 0,006

FC -1,2 (-8,7 a 6,3) 1,5 (-6,0 a 9,0) 0,946 0,588

PAM 7,0 (-5,1 a 19,1) 4,0 (-8,1 a 16,1) 0,183 0,705

FR 3,3 (-0,8 a 7,5) 6,2 (2,0 a 10,3) 0,003 0,323

SPO2 0,2 (-2,4 a 2,1) 0,8 (-1,4 a 3,1) 0,669 0,523

Delta (Δ) = média pós - média pré; IC = Intervalo de Confiança; PPM = Powerbreathe Plus Medic ®; PK5 =

Powerbreathe K5®.

IRRS = Índice de Respiração Rápida e Superficial; PImáx. = Pressão Inspiratória Máxima (cmH2O);

FC = Frequência Cardíaca (bpm); PAM = Pressão Arterial Média (mmHg); FR = Frequência Respiratória (rpm);

SPO2 = Saturação Periférica de Oxigênio (SpO2%).

Apesar de baixos tamanhos de efeito, o grupo PK5 apresentou melhora do IRRS, da

PImáx e da FR, resultados obtidos com cargas inferiores em comparação ao dispositivo

mecânico.

36

DISCUSSÃO

A partir da investigação dos efeitos de diferentes dispositivos de treinamento

muscular inspiratório em idosos com ventilação mecânica, observamos que o dispositivo

Powerbreathe K5® apresentou resultados mais satisfatórios em relação ao desmame da

ventilação invasiva, sugerindo que o método eletrônico apresenta vantagens em comparação ao

dispositivo mecânico.

Os resultados aqui descritos são inovadores à medida que estimulam discussões a

respeito das técnicas mais efetivas para o desmame da ventilação mecânica. Ou seja, embora

evidências apontem que dispositivos de carga linear pressórica acelerem o desmame

ventilatório (50), talvez o processo de alta hospitalar seja otimizado através de dispositivos

eletrônicos, reduzindo os desfechos deletérios à saúde do idoso, os quais decorrem da

imobilidade física durante a internação.

Em relação às características na linha de base, com exceção à PImáx, não houve

diferenças estatisticamente significativas, sugerindo que o processo de seleção amostral foi

efetivo, tornando os grupos comparáveis. As características metodológicas do presente estudo

diferem de outros estudos, visto que a amostra foi formada por idosos mais jovens,

predominantemente do sexo masculino, enquanto que no estudo de Cader et al. (24), os idosos

tinham idade acima de 84 anos, existindo predomínio do sexo feminino. O protocolo de

intervenção também foi diferente do habitual, pois geralmente os estudos comparam grupos de

indivíduos submetidos ao dispositivo de carga linear pressórica com grupos submetidos à

fisioterapia convencional (46).

O IRRS e a PImáx são medidas que predizem o sucesso no processo de desmame.

Em estudos anteriores (43,15), os participantes que receberam treinamento muscular tiveram

aumento da PImáx com queda do IRRS, em relação aos que receberam apenas fisioterapia

convencional. Já no estudo de Patsaki et al. (48), o TMI aumentou a PImáx, porém não

influenciou no sucesso do desmame dos pacientes que realizaram a intervenção. No presente

estudo, ambos os grupos receberam treinamento muscular, cujos resultados apontaram para o

aumento da PImáx e queda significativa do IRRS, resultados estes mais relevantes no grupo

PK5.

O TMI na ventilação mecânica prolongada demonstrou ser efetivo mesmo quando

realizado fora da Unidade de Terapia Intensiva (41). Nesse sentido, uma paciente do sexo

feminino de 77 anos sob ventilação domiciliar com desmame prolongado, apresentou aumento

da PImáx após receber o TMI, com o dispositivo Powerbreathe® plus light, sendo retirada do

suporte ventilatório (41).

37

A carga empregada pelo dispositivo do protocolo estudado foi semelhante ao

utilizado por Dixit et al. (45), no qual os pacientes estavam com tubo orotraqueal (desmame

difícil). A carga do TMI foi 30% da primeira PImáx, com incremento de 10% ao dia com 5

séries de 6 repetições. No presente estudo, os pacientes eram traqueostomizados (desmame

prolongado), os quais realizaram 3 séries de 10 repetições, porém o protocolo para empregar a

carga usada foi padronizada em ambos os grupos.

No estudo realizado por Bissett et al. (42), o TMI com idosos em desmame

prolongado ocorreu com carga inicial de 50% da primeira PImáx, aumentando conforme a

tolerância do paciente. Como no estudo realizado por Pascotti et al. (14), o protocolo do grupo

intervenção incluiu sessões de fisioterapia convencional, além de treinamento muscular

respiratório uma vez ao dia com o dispositivo Threshold IMT (Respironics), conectado

diretamente na traqueostomia do paciente. Nesse estudo, as sessões foram compostas por 3

séries de 10 repetições, com carga de 20% da primeira PImáx, mantendo a cabeceira inclinada

a 45º e intervalo de descanso de dois minutos entre as séries. Diferentemente da carga utilizada

no estudo proposto.

Quando relatamos sobre a segurança do TMI, os pacientes foram monitorados

através do display multiparamétrico, existindo efeito positivo na FR, sem repercussões

hemodinâmicas. Esse resultado corrobora o estudo de Tonella et al. (15), o qual adotou o

dispositivo eletrônico Powerbreathe® KH2 para o TMI, apresentou alterações nas varáveis, no

entanto dentro do limite de segurança em UTI, fato observado em uma população não idosa.

Em relação ao tempo de UTI, desmame da ventilação mecânica e tempo de

internação, não houve diferenças estatisticamente significativas na comparação dos grupos.

Pascotti et al. (14) observaram que os dias de desmame ventilatório entre o grupo submetido à

fisioterapia convencional ou ao TMI não apresentaram diferentes significativas. Porém, no

estudo de Elbouhy et al. (40), o grupo TMI apresentou evolução no desmame, reduzindo o

tempo de internação em relação ao grupo convencional. Já Souza et al. (36) protocolaram o

TMI em uma paciente, 33 anos, com síndrome de Guillain-Barre, submetida à carga isocinética

eletrônica (Powerbreathe® KH2), apresentando ganho de força muscular inspiratória e sucesso

no desmame da ventilação mecânica. No estudo de Condessa et al. (51), o dispositivo de carga

linear pressórica em idosos acima de 65 anos apresentou evolução no processo de desmame da

ventilação mecânica e alta hospitalar.

38

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A revisão sistemática identificou que o TMI em idosos auxilia no desmame da

ventilação mecânica. Apesar disso, existem lacunas acerca da temática como a efetividade de

cada método no desmame ventilatório, comparando, por exemplo, a quantidade de dias

necessários em relação aos grupos de intervenção e controle. Considerando o estudo de

intervenção, o dispositivo Powerbreathe K5® mostrou-se mais efetivo para a melhora do IRRS,

PImáx e FR. Apesar de efeitos mais promissores em relação ao dispositivo eletrônico, vale

destacar que ambos os protocolos de TMI apresentaram melhora no processo de desmame da

ventilação mecânica invasiva, sem diferenças nos dias de alta hospitalar. Os resultados aqui

descritos demonstram que o TMI em pacientes idosos, traqueostomizados em desmame

prolongado da ventilação mecânica, é uma intervenção efetiva para a melhora do quadro do

clínico.

39

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51. Condessa RL, et al. Inspiratory muscle training did not accelerate weaning from

mechanical ventilation but did improve tidal volume and maximal respiratory pressures :

a randomised trial. Journal of Physiotherapy. 2013;59(2):101–7

44

ANEXOS

Parecer do Comitê de Ética

50

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Título da pesquisa: Comparação entre dois dispositivos de treino muscular inspiratório em

pacientes idosos com desmame prolongado da ventilação mecânica

Nome do(s) pesquisador: Áurea Gonçalves Ferreira

Orientador: Prof. Dr. Luiz Claudio Martins

Número do CAAE: 65507417.5.0000.5404

O participante (paciente internado no Hospital das Clinicas de Campinas Unicamp)

está sendo convidado a participar como voluntário deste estudo. Este documento, chamado

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, assegura os direitos e deveres como participante,

é elaborado com duas vias, uma que deverá ficar com o familiar responsável e a outra com o

pesquisador.

Por favor, leia com atenção e calma (familiar responsável), aproveitando para

esclarecer suas dúvidas. Se houverem perguntas antes ou mesmo depois de assiná-lo, o familiar

poderá esclarecê-las com o pesquisador. Se preferir, pode levar para casa e consultar outros

familiares antes de decidir a participar. Se o familiar responsável não quiser autorizar o paciente

a participar ou retirar sua autorização a qualquer momento, não haverá nenhum tipo de

penalização ou prejuízo.

Justificativa e objetivo:

O objetivo deste estudo é realizar a comparação do TMI (treino muscular inspiratório)

entre os dois dispositivos, em pacientes idosos internados na UTI com desmame prolongado da

ventilação mecânica em TQT (traqueostomia) e estável hemodinamicamente.

Procedimentos:

Este estudo será realizado com o participante em forma de sorteio para definir qual

equipamento o Powerbreathe@ K5 e o Powerbreathe Medic Plus@ será realizado o treino de

força muscular inspiratória e será realiza a medida de PImáx.

51

Observações:

• Serão selecionados de ambos os sexos, com idade superior a 60 anos e que compreenda os

comandos do treino durante o estudo. Todos os pacientes deverão estar e em processo de

desmame da ventilação mecânica com TQT (traqueostomia) e parâmetros mínimos da

ventilação mecânica;

• Os pacientes serão triados diariamente nas UTIs, até estarem aptos ao treino;

• O treino será realizado duas vezes ao dia pelo equipamento sorteado com três series de 10

repetições com a carga empregada e avaliar a PImáx, o treino terá duração em média de 20

minutos, sendo realizado higiene brônquica prévia ao treino. O treino será realizado até o

paciente permanecer fora da ventilação mecânica por 24 horas ou 7 dias de treino.

Riscos e desconforto:

Serão excluídos do estudo os pacientes que apresentarem contraindicações para a

realização de manobra inspiratória forçada, hipertensão intracraniana, instabilidade da caixa

torácica, doenças neuromusculares e doenças cardíacas.

O participante poderá apresentar durante o treino muscular inspiratório desconforto ou

fadiga muscular, como queda de saturação, aumento da frequência cardíaca, aumento da

frequência respiratória; o treino será interrompido por precaução se o paciente apresentar

instabilidade hemodinâmica.

Benefícios

O treino tem por finalidade evoluir o desmame do participante e estimular o ganho de

força muscular inspiratório do mesmo, assim possibilitando a saída do mesmo da ventilação

mecânica.

Sigilo e Privacidade:

Você tem a garantia de que sua identidade e/ou familiar será mantida em sigilo e

nenhuma informação será dada a outras pessoas que não façam parte da equipe de

pesquisadores. Na divulgação dos resultados desse estudo, o nome não será citado.

Ressarcimento e Indenização:

O estudo será realizado durante a rotina do paciente no hospital, dentro da UTI, você terá

a garantia ao direito de indenização, caso o estudo causar danos ao participante. A pesquisa será

52

realizada sem fins lucrativos e sem ressarcimento de despesas adicionais como: transporte do

familiar, alimentação ou mediações.

Contato:

Em caso de dúvida poderá entrar em contato com o pesquisador principal Mestranda

Áurea Gonçalves Ferreira para maiores esclarecimentos, pelo telefone (19)981645678 ou e-mail

[email protected].

Comitê de Ética em Pesquisa (CEP):

Em caso de denúncias ou reclamações sobre a sua participação e sobre questões éticas

do estudo, você poderá entrar em contato com a secretaria do Comitê de Ética em Pesquisa

(CEP) da UNICAMP das 08:30hs às 11:30hs e das 13:00hs as 17:00hs na Rua: Tessália Vieira

de Camargo, 126; CEP 13083-887 Campinas – SP; telefone (19) 3521-8936 ou (19) 3521-

7187; e-mail: [email protected].

Consentimento livre e esclarecido:

Após ter recebido esclarecimentos sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos,

métodos, benefícios previstos, potenciais riscos e o incômodo que está possa acarretar, aceito

participar e declaro estar recebendo uma via original deste documento assinada pelo

pesquisador e por mim, tendo todas as folhas por nós rubricadas:

Nome do (a) participante:________________________________________________

____________________________________________________________________

Data:____ /_____/___

________________________________________________________________

(Assinatura do participante ou nome e assinatura do responsável)

Responsabilidade do Pesquisador:

Asseguro ter cumprido as exigências da resolução 466/2012 CNS/MS e complementares

na elaboração do protocolo e na obtenção deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Asseguro, também ter explicado e fornecido uma via deste documento ao participante. Informo

que o estudo foi aprovado pelo CEP perante o qual o projeto foi apresentado. Comprometo-me

a utilizar o material e os dados obtidos nesta pesquisa exclusivamente para as finalidades

previstas neste documento ou conforme o consentimento dado pelo participante.

______________________________________________Data: / / .

(Assinatura do pesquisador)

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

53

9.3 Ficha de avaliação. Anexo III.

Ficha de avaliação

Nome do Paciente:

Número do Prontuário:

Data de Nascimento: _____/ ____/ _______ Idade:

Endereço:

Telefone: _________________________ Profissão:

Responsável:

HD:

Data de internação: __________________ Data da 1ª IOT:

Data inicial do Treino: _______________ Data Final do Treino:

Equipamento Sorteado:

Carga Inicial: ________________________ Carga Final: ____________________

55

9.4 Cronograma. Anexo IV

Atividades

2017

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

Cumprimento

de créditos das

disciplinas

Levantamento

Bibliográfico

Desenvolvime

nto da

dissertação

Envio para o

comitê de ética

CEP da

Unicamp

Levantamento

dos pacientes e

coleta de

dados

56

Atividades

2018

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

Levantamento

dos pacientes e

coleta de dados

Cumprimento

de créditos das

disciplinas

Levantamento

Bibliográfico

Desenvolviment

o da dissertação

Levantamento

de pacientes e

coleta de dados

Levantamento

estatístico

dos dados

coletados

Apresentação

dos resultados e

qualificação da

dissertação

Finalização da

dissertação e

conclusão

Envio para

publicação

Preparo para a

defesa da

dissertação

57

Atividades

2019

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

Defesa da

dissertação

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