UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA FACULTAD DE VETERINARIA ... · El presente trabajo tiene por finalidad...
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1 UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA FACULTAD DE VETERINARIA NOCARDIOSIS EN CABRA, UN CASO CLÍNICO ``por´´ DIAZ ACOSTA, Gimena SOLER CORNERO, María Sofía TESIS DE GRADO presentada como uno de los requisitos para obtener el título de Doctor en Ciencias Veterinarias Orientación: Medicina MODALIDAD: Caso Clínico MONTEVIDEO URUGUAY 2013
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UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA
FACULTAD DE VETERINARIA
NOCARDIOSIS EN CABRA, UN CASO CLÍNICO
``por´´
DIAZ ACOSTA, Gimena
SOLER CORNERO, María Sofía
TESIS DE GRADO presentada como uno de
los requisitos para obtener el título de
Doctor
en Ciencias Veterinarias
Orientación: Medicina
MODALIDAD: Caso Clínico
MONTEVIDEO
URUGUAY
2013
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PÁGINA DE APROBACIÓN
Tesis de grado aprobada por:
Presidente de Mesa: ______________________________
Dr. Luis Cal
Segundo miembro (Tutor): ______________________________
Dr. Luis Barros
Tercer miembro: _____________________________
Dr. Laura Sorondo
Cuarto miembro: _____________________________
Dr. Sebastián Adó
Fecha: 23/12/2013
Autoras: ______________________________
Diaz Acosta, Gimena
______________________________
Soler Cornero, María Sofía
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AGRADECIMIENTOS
Queremos agradecer a todos los integrantes del Área de Rumiantes y Suinos
que colaboraron con el caso de nuestra famosa y tan querida cabra. Gracias al
Dr. Ado por ayudarnos y guiarnos con los cuidados necesarios y al Dr. Barros,
nuestro tutor, por acompañarnos en la realización de esta tesis de grado. A
todas nuestras compañeras del grupo práctico de la Clínica de Rumiantes II por
cuidar de la cabra con tanto cariño y dedicación.
A todos los integrantes del equipo de Radiología y Análisis Clínicos, al Área de
Parasitología especialmente Oscar Correa, al DILAVE y al Dr. Pacheco del
Área de Patología que nos permitieron llevar a cabo todos los análisis
colaterales para llegar al diagnóstico.
A las bibliotecólogas de la facultad por colaborar con la búsqueda bibliográfica
y armado de bibliografía.
Dedicado a mi papa, porque creyó en mí y porque me sacó adelante, dándome
ejemplos dignos de superación y entrega, porque en gran parte gracias a él,
hoy puedo ver alcanzada mi meta, ya que siempre estuvo impulsándome en los
momentos más difíciles de mi carrera, y por el orgullo que siente por mí, fue lo
que me hizo ir hasta el final.
A mis hermanos y amigos.
Gracias por haber fomentado en mí el deseo de superación y el anhelo de
triunfo en la vida.
Mil palabras no bastarían para agradecerles su apoyo, su compromiso y sus
consejos en los momentos más difíciles.
Gimena Diaz
Le dedico esta tesis a mi madre, mi gran compañera, porque siempre me ha
apoyado y enseñado los valores más importantes de la vida: a seguir adelante,
a valorar las cosas que la vida me ha dado y a tratar de superarme día a día.
Le agradezco a mi amiga Trude Stern el ayudarme con asuntos académicos
siempre que la he necesitado. Y por supuesto, a la “Chofa” por habernos unido
a las integrantes del grupo y por todo lo que aprendimos durante el trayecto
que ella estuvo en Facultad.
Sofía Soler Cornero
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TABLA DE CONTENIDO
PÁGINA DE APROBACIÓN….……………………………………………………...1
AGRADECIMIENTOS…………………………………………………………….......2
LISTA DE FIGURAS…………………………………………………………….……4
LISTA DE TABLAS…………………………………………………..………………5
1. RESUMEN…………………………………………………………….…….....6
2. SUMMARY…………………………………………………………….….……7
3. INTRODUCCIÓN………………………………………………………….......8
4. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA……………………………………………......9
4.1 ETIOLOGÍA DE LA NOCARDIOSIS…………………………..…….....9
4.2 EPIDEMIOLOGÍA DE LA NOCARDIA ASTEROIDES…...…………10
4.3 PATOGENIA DE LA NOCARDIA ASTEROIDES……………………14
4.4 PRESENTACIONES CLÍNICAS DE LA NOCARDIOSIS…….…….15
5. OBJETIVOS …………………………………………………………………18
6. MATERIALES Y MÉTODOS………………………………………..……...19
7. RESULTADOS………………………………………………………...….....31
8. DIAGNÓSTICO CLÍNICO…………………………………………………...44
9. DIAGNOSTICODIFERENCIAL………………………………………..........45
10. TRATAMIENTO………………………………………………………………45
11. RECOMENDACIONES……………………………………………………..48
12. CONCLUSIÓN…..………………………………………………………........54
13. ANEXO………………………………………………………………………….55
14. BIBLIOGRAFÍA.…………………………………………………………….....56
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LISTA DE FÍGURAS
FIGURA Nº1: Nocardia asteroides. Tinción de Kinyoun directa de muestra
clínica………………………………………………………………………………….10
FIGURA Nº2: Tuberculosis: corte histológico…………………………………….15
FIGURA Nº3: Paciente caprino de raza Pardo Alpina en el día de ingreso…..19
FIGURA Nº4: RX torácica vista de perfil lateral (1ª)……………………………..33
FIGURA Nº5: RX torácica vista de ventro dorsal (1ª)……………………………34
FIGURA Nº6: RX torácica vista de perfil lateral (1ª)……………………………..34
FIGURA Nº7: RX torácica vista de ventro dorsal (2ª) ……………….................35
FIGURA Nº8: RX torácica vista de perfil lateral (2ª) …………………………….35
FIGURA Nº9: RX torácica vista de ventro dorsal (2ª) …………………………...36
FIGURA Nº10: RX torácica vista de perfil lateral (2ª)……………………………36
FIGURA Nº11: RX torácica vista de ventro dorsal (3ª) ………………………….37
FIGURA Nº12: RX torácica vista de perfil lateral (3ª)……………………………37
FIGURA Nº13: RX de articulación fémoro-tibio-rotuliana derecha vista Latero
Medial (1ª)…………………………………………………………………………….38
FIGURA Nº14: RX de articulación fémoro-tibio-rotuliana derecha vista Latero
Medial (1ª)……………………………………………………………………………38
FIGURA Nº15: Ampliación de la figura Nº14 ……………………………………38
FIGURA Nº16: Tráquea del paciente (necropsia) ……………………………….40
FIGURA Nº17: Adherencias en el pulmón (necropsia)…………………………..40
FIGURA Nº18: Pulmones (necropsia)……………………………………………..41
FIGURA Nº19: Corte de pulmón (necropsia) …………………………………….41
FIGURA Nº20: Corazón (necropsia)…………………………………....…………41
FIGURA Nº21: Glándula mamaria (necropsia)…………………………………...42
FIGURA Nº22: Articulación fémoro-tibio-rotuliana derecha (necropsia) ………42
FIGURA Nº23: Pus en articulación fémoro-tibio-rotuliana derecha (necropsia)43
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LISTA DE TABLAS
TABLA Nº1: Agentes etiológicos del micetoma …………………………………11
TABLA Nº2: Morfología de los granos producidos por distintas especies de
Actinomicetos aerobios …………………………………………………………….12
TABLA Nº3: Cronograma de actividades y procedimientos realizados en su
internación ……………………………………………………………………………30
TABLA Nº4: Resultados de los hemogramas completos realizados en su
internación…………………………………………………………………………….31
TABLA Nº5: Descripción de la evolución de los tratamientos realizados en
su internación……………………………………………………………………….48
TABLA Nº6: Parámetros sanguíneos normales en caprinos …………………..55
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RESUMEN
El presente trabajo tiene por finalidad estudiar y describir el caso clínico de un
caprino con diagnóstico presuntivo de Nocardiosis. La nocardiosis es una
enfermedad infecciosa de importancia médica y sanitaria, en el hombre es una
enfermedad de baja prevalencia y en animales la frecuencia de nocardiosis no
es bien conocida. Las especies de importancia clínica son N. asteroides, N.
brasiliensis, N. pseudobrasiliensis y N. otitidiscaviarum. Estas son bacterias
superiores que en muchas características se asemejan a los hongos. En los
rumiantes (caprinos) la infección se presenta de forma esporádica y
generalmente crónica, La enfermedad se manifiesta como un síndrome febril
con signos clínicos variados presentando micetomas, trastornos pulmonares y
mamarios. Se requiere tener en cuenta los antecedentes epidemiológicos,
resultados de ecografía y radiología y eventualmente el aislamiento del
microorganismo, para un diagnóstico definitivo.
El caso presentado es un caprino hembra de raza Pardo Alpina de un año de
edad, proveniente de un establecimiento lechero del Departamento de
Canelones que ingresa al Departamento de Rumiantes, con desmejoramiento
físico, episodios de tos y claudicación debido a la presencia de tumoraciones a
nivel de las articulaciones humero-radial del miembro anterior izquierdo y
fémoro-tibio-rotuliana del miembro posterior derecho. Una vez internado se le
realizaron exámenes clínicos y los paraclínicos: hemograma completo,
bioquímica sanguínea, coproparasitarios, radiografías, serología,
tuberculinización y microbiología, con el propósito de llegar a un diagnóstico
patológico y etiológico y plantear una propuesta terapéutica. Los síntomas
clínicos y las lesiones macro y microscópicas observadas fueron compatibles
con una infección por Nocardia asteroides. El paciente respondió bien a los
tratamientos y tuvo una permanencia de varias semanas. Finalmente se
descompensó y falleció a causa de un edema agudo de pulmón.
Sería importante que el tratamiento se instaurara lo antes posible y por un
tiempo prolongado, realizando procedimientos médicos y quirúrgicos, cuando
sea necesario, como el drenaje de colecciones purulentas.
Palabras clave: caprino, Nocardia asteroides, nocardiosis
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SUMMARY
The main objective of this report is to study and describe the clinical case of a
goat with the presumptive diagnosis of Nocardiosis, an infectious disease of
medical and sanitary importance. In humans, it is a disease of low prevalence
and in animals of unknown frequency. Nocardia asteroides, N. brasiliensis, N.
pseudobrasiliensis and N. otitidiscaviarum are the microbiological species with
aclinical relevance. These bacteria share many characteristics with fungus. In
ruminants -particularly in goats-the infection is generally chronic and sporadic.
The disease manifests itself as a febrile syndrome with a variety of clinical
signs, developingmicetoma, pulmonary and mammary disorders. This is the
reason why epidemiological records, echography and radiological results and,
eventually, the microbiological isolation of the agent must be taken for a
definitive diagnosis
The study case is a one year-old, Pardo Alpina female goat from a dairy farm in
Canelones. It arrived at the Ruminant Department of the Faculty of Veterinary
with physical deterioration, cough and lameness, due to the presence of two
tumors, placed in the humeral-radial joint of the left forelimb and in the patello-
femoral joint of the right hind limb. Once admitted, clinical and paraclinical
examinations were carried out to achieve pathological and etiological diagnoses
in order to establish a therapeutic plan. The clinical symptoms and the macro
and microscopic injuries were compatible with a Nocardia asteroides infection.
The patient did not response to the treatment as well as expected, but lived for
eight months after it arrived. Finally, the goat suffered a physical imbalance and
died of an acute pulmonary edema.
In cases of nocardiosis, it is important to start the treatment as quickly as
possible and continue it for a long time, also carrying out medical and surgical
proceedings, such as the drainage of purulent collections, when necessary.
Key Words: caprine, Nocardia asteroids, nocardiosis.
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INTRODUCCIÓN
La nocardiosis es una enfermedad infecciosa causada por Nocardia spp., que
afecta distintas especies animales caracterizada por presentar diferentes
síndromes de curso crónico (Beaman, 1983; Gumaa, 1981; Bassam, 1997), por
lo que la infección rara vez es aguda. Puede ser subclínica y estar confinada al
pulmón o diseminarse por vía hematógena a cualquier órgano, pero de
preferencia al sistema nervioso central (Wolfgang, 1997).
Aunque en su mayoría son saprofitos de vida libre, algunas especies, en
particular N. asteroides son patógenos oportunistas que pueden actuar como
patógenos primarios originando los casos de aparición de actinomicetomas o
como agentes causales de infecciones secundarias oportunistas (nocardiosis)
en seres humanos y en algunos animales (Bellés, 2002; Jiménez, 1990).
La mayor parte de los casos pulmonares son de pacientes que tienen
trastornada la función inmunitaria a causa de una enfermedad subyacente o
que reciben tratamiento inmunosupresor (Sherris, 2005).
La Nocardiosis es una enfermedad de importancia médica y sanitaria al ser
clínicamente muy grave y zoonotica, aunque realmente es poco frecuente
(Vadillo, 2002).
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REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
AGENTE ETIOLÓGICO
La familia Nocardiaceae pertenece al suborden Corynebacteriaceae del orden
Actinomycetales. El género Nocardia descrito por Edmond Nocard en 1883, de
una infección de bovinos, forma parte de la familia Nocardiaceae junto con los
géneros Rhodococcus, Tsukamurella y Gordona. Está compuesto por más de
50 especies, la mitad de las cuales son reconocidas como patógenos humanos
y/o animales (Gonzales, 2006; Bellés, 2002).
La Nocardia no forma parte de la flora normal del hombre o de otros animales
(Acha, 2001; Bellés, 2002). Las especies de importancia médica son: N.
asteroides, N. brasiliensis, N. pseudobrasiliensis y N. otitidiscaviarum
(anteriormente N. caviae) (Gonzalez, 2006; Stanchi, 2007).
Son bacterias superiores que en muchas características se asemejan a los
hongos. Son aerobias, gram-positivas, parcialmente acido-resistente y forman
largos filamentos ramificados que se fragmentan en formas cocoides y
bacilares, lo que les da un aspecto de “cuentas de rosario”. Esta fragmentación
constituye el modo de multiplicación de la bacteria (Acha, 2001; Stanchi, 2007;
Sherris, 2005).
Es un actinomiceto aerobio estricto, inmóvil, no capsulado, no esporulado
telúrico, que se encuentra ampliamente distribuido en ecosistemas acuáticos
(agua dulce y salada) y terrestres de todo el mundo (suelo, materia orgánica en
descomposición y heces fecales de animales) (Bellés, 2002; Stanchi, 2007;
Serrano, 2003).
Se desarrollan en diversos medios de cultivo ordinarios, tales como agar
sangre libre de antibióticos donde no son hemolíticas, agar infusión cerebro-
corazón, agar glucosa/dextrosa de Sabouraud, agar caldo glicerinado al 5%,
medio de Lowenstein-Jensen, etc. Todas las Nocardias aprovechan la parafina
como única fuente de carbono, por lo que desarrollan en papeles o en varillas
parafinadas (en caldo Czapeck sin sacarosa) resultando un medio selectivo
(Stanchi, 2007).
No son nutricionalmente exigentes, toleran un pH entre 6,5 y 9, crecen a
temperaturas entre 10 y 50ºC; aunque las condiciones óptimas de crecimiento
son: 35-37ºC, ligera alcalinidad y atmósfera con 5-10% de CO2 (Bellés, 2002).
El tiempo de incubación es de 4 a 6 semanas, las colonias se hacen visibles
entre los 4 y 10 días. Son pequeñas, duras, adherentes, secas, yesosas,
irregulares, confluentes, de superficie pulverulenta, muestran la gama de
naranja-amarillo-coral. Los cultivos desprenden un característico olor a ozono
(olor a tierra recién removida u olor penetrante a sótanos mohosos) (Stanchi,
2007).
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Las paredes de la Nocardia poseen ácidos micólicos, denominados ácidos
nocárdicos (Wolfgang, 1997).
Las pruebas bioquímicas de hidrólisis de xantina, hipoxantina, tirosina y
caseína y las pruebas de descomposición de urea y resistencia a la lisozima
permiten la diferenciación de las especies patógenas de Nocardia más
importantes (N. asteroides,N. brasiliensis y N. otitidiscaviarum), sin embargo
estas técnicas no permiten diferenciar el complejo de N.asteroides de otras
nocardias no patógenas (N. camea) o de especies de otros géneros tales como
Mycobacterium, Rhodococcus, Gordona y Tsukamurella (Serrano, 2003).
FIGURA Nº1. Nocardia asteroides.
Tinción de Kinyoun directa de muestra clínica
(González, 2006).
EPIDEMIOLOGÍA
No se ha demostrado transmisión de la nocardiosis de persona a persona
(Sherris, 2005) y no resulta frecuente el contagio entre humano y animal o de
los animales en forma directa al hombre, ocurriendo en tal caso pasaje de
animal a animal mediante vectores mecánicos. Se ha aislado N. asteroides en
lesiones granulomatosas en carne bovina para consumo, N asteroides y N.
brasiliensis en mastitis clínica y subclínica provocando pérdidas económicas
con el consecuente riesgo para la salud pública, ya que eliminada la bacteria
por la leche, por su termotolerancia, puede resistir los procesos de
pasteurización usualmente empleados (pasteurización lenta 65 grados en 30
minutos o pasteurización rápida 75 ºC. en 20 segundos) (Stanchi, 2007; Acha,
2001)
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La infección por Nocardia spp. y otros actinomicetos suele manifestarse
mediante la formación de actinomicetomas (mientras que los producidos por
diferentes especies de hongos son eumicetomas). Los actinomicetomas se
describen como una infección granulomatosa indolora de la piel, los tejidos y
los huesos subcutáneos, que se caracteriza por la formación de abscesos
(Gumaa, 1981).
Tabla 1. Agentes etiológicos del micetoma (Serrano, 2005).
Los actinomicetomas son causados por N. brasiliensis, N asteroides, N
otitidiscaviarum, streptomyces somaliensis, Actinomadura madurae y A.
pelletieri. Tanto los hongos como los actinomicetos son saprofitos del suelo que
se introducen accidentalmente en los tejidos del huésped, donde toman la
forma de “granos” (colonias). Los granos de los eumicetomas contienen hifas
gruesas; en cambio, los de actinomicetomas contienen filamentos finos (Acha,
2001).
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Tabla 2. Morfología de los granos producidos por diferentes especies de actinomicetos aerobios (Serrano, 2005)
El micetoma es endémico en las regiones tropicales y subtropicales, en zonas
geográficas áridas, secas, con estación de lluvia corta y humedad relativa baja,
entre las latitudes 15 grados sur y 30 grados norte. A esta área se la ha
denominado ‘’cinturón geográfico del micetoma’’, el cual incluye países como
Arabia Saudita, Argentina, Brasil, Colombia, India, México, Nigeria, Senegal,
Somalia, Sudan, Venezuela y Yemen, entre otros (Serrano, 2003; Beaman,
1983).La mayor parte delos casos en humanos, se presentan en África. En el
continente americano es más común en México y en América central (sobre
todo N. brasiliensis) (Bellés, 2002; Acha, 2001).En Brasil, han sido reportados
casos de micetomas en los estados de Bahía, Ceará Espíritu Santo, Minas
Gerais Pernambuco, Río Grande do Sul, Río de Janeiro, y Sao Pablo (Serrano,
2003).
El micetoma es más frecuentemente reportado en agricultores y en cuidadores
de rebaños de ovinos u otro tipo de animales, que por su profesión se
encuentran en mayor contacto con la tierra; pero en áreas endémicas se han
reportado casos en personas con otras ocupaciones (Gonzales, 2006; Acha,
2001; Serrano, 2003).
En el hombre la nocardiosis no es una enfermedad notificable y no hay
información fidedigna sobre su frecuencia. Los casos de nocardiosis son
14
esporádicos. En Estados Unidos de América entre 1972 y 1974, el 81,2% de
los casos se debieron a Nocardia asteroides, 5,6% a N. brasiliensis, el 3% a N.
otitidiscaviarum y un 10,2% a Nocardias no específicas. La mayor parte de los
casos se presentaron en personas de 21 a 50 años y la proporción de hombres
a mujeres fue de 3 a 1 (Acha, 2001).
De acuerdo a otras fuentes, la enfermedad se ha observado en niños de 3 años
de edad y en individuos de 80 años, pero de todas formas predomina entre la
segunda década de vida (Serrano, 2003; Bellés, 2002).
El 30% de los pacientes refieren antecedentes de haber recibido esteroides y/o
inmunosupresores, pero las infecciones pulmonares crónicas y el cáncer, con
sus respectivos tratamientos o sin ellos, también proporcionan una base para la
nocardiosis oportunista. Alrededor del 6%de los pacientes presenta una
tuberculosis previa o concurrente. Otras categorías de alto riesgo incluyen a los
receptores de trasplantes y a los pacientes con alcoholismo crónico (Acha,
2001).
Los factores causantes de inmunodepresión son el sida, el alcoholismo, la
diabetes, el tratamiento con corticoides (45% de casos) o inmunosupresores
(8%, trasplantados, etc.). El factor local más importante es una alteración
broncopulmonar crónica subyacente (12 a 57%), como la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, bronquiectasias, tuberculosis previa, etc. (Bellés, 2002).
La mortalidad global se cifra en un 29 a 60%. Asimismo, las secuelas en los
supervivientes pueden ser importantes (Bellés, 2002).
El periodo de incubación no es conocido. Lo más probable es que varié con la
virulencia y el estado de multiplicación de la cepa de Nocardia, como también
con la resistencia del huésped (Acha, 2001).
En cuanto a la nocardiosis en los animales la frecuencia no es bien conocida.
Diferentes enfermedades debidas a Nocardia spp., se han descrito en bovinos,
ovinos, monos, perros, gatos, animales silvestres, mamíferos marinos y peces
(Acha, 2001).
Los cuadros más frecuentes son mastitis en bovinos, ocasionalmente queratitis,
procesos pulmonares de evolución aguda o crónica en caninos, lesiones
granulomatosas crónicas en caninos, felinos, aves y peces, resultando rara las
infecciones en equinos, ovinos y porcinos (Stanchi, 2007; Carter, 1969).
La especie más afectada son los bovinos, N. asteroides y raramente N.
otitidiscaviarum son agentes de mastitis bovina. La enfermedad de la ubre se
presenta casi siempre de 1 a 2 días después del parto, pero puede presentarse
también a lo largo de la lactación, con frecuencia debido a prácticas poco
higiénicas de suministro de infusiones terapéuticas en el canal lactógeno. El
curso de la enfermedad varía de agudo a crónico. Entre los animales con una
infección aguda, la letalidad es alta (Acha, 2001). La nocardiosis bovina, puede
manifestarse también por enfermedad pulmonar, sobretodo en terneros
menores de 6 meses (Acha, 2001).
15
La segunda especie más afectada es la canina. El principal agente es la N.
asteroides, pero también se han descrito infecciones por N. brasiliensis y N.
otitidiscaviarum. La presentación clínica es similar a la del hombre. La forma
clínica más común es la pulmonar (Acha, 2001).La nocardiosis es más
frecuente en perros machos menores de un año. La letalidad es alta (Acha,
2001).
La nocardiosis en gatos es más rara y se observa, sobretodo en machos
castrados. La mayor parte de los casos se debe a N. asteroides, pero un 30%
de los casos fueron atribuidos a N. brasiliensis o a nocardias similares (Acha,
2001).
La forma cutánea sobreviene después de la inyección de los microorganismos
por un artículo punzante contaminado con el agente causal –muy frecuente en
el suelo-por ejemplo: traumatismo con cactus o planta espinosa, astillas de
madera, como también arañazos de gato, quemaduras, entre otros (Sherris,
2005).La nocardiosis pulmonar comienza como una neumonía lobular crónica
después de la inhalación del agente etiológico, el que en el 80/% al 90% de los
casos de N. asteroides (Wolfgang, 1997).
El estado nutricional, susceptibilidad a la infección, respuesta inmune y
tratamiento inicial determinarán que se resuelva la infección o que se instale la
entidad, con el cuadro clínico característico (Serrano, 2003; Acha, 2001;
Gonzales, 2006).
PATOGENIA
Las nocardiosis sintomática se encuentra asociada a la caída de la inmunidad
mediada por células y de la capacidad lítica y fagocítica de los neutrófilos.
Dicho caso se encuentra asociado a infecciones virales, neoplasias,
tratamientos con corticoides, etc. (Stanchi, 2007; Beaman, 1983).
La inmunidad mediada por células activada por los macrófagos y linfocitos T es
importante en la resistencia del huésped a la Nocardia (Beaman, 1983).Sin
embargo, las N. asteroides virulentas se multiplican dentro de los macrófagos y
los destruyen, en tanto que los microorganismos no virulentos son capaces de
sobrevivir en estado intracelular como formas L (Wolfgang, 1997; Beaman,
1983).
Además, poseen factores que permiten la supervivencia y la multiplicación
intracelular de las nocardias, y junto con los lípidos irritantes de la pared
celular, determinan, si las dosis infectantes son grandes o el animal esta
inmunodeprimido, la aparición de procesos pio granulomatosos y purulentos
(Vadillo, 2002).
Los estudios de patogenicidad ponen de manifiesto que las cepas virulentas
resisten la fagocitosis por los macrófagos alveolares con multiplicación
16
intracelular; siendo capaces de impedir la unión fagosoma-lisosoma gracias a
envoltura celular dimicolato de trehalosa, también conocido como factor cordón,
muy similar al de las micobacterias, que es tóxico e inhibe la fusión de estos
organelos (Vadillo, 2002) además de disminuir la producción de fosfatasa ácida
lisosomal. Tras esta fase de multiplicación intra macrofágica inicial se produce
la invasión del foco por los neutrófilos y, aunque son capaces de limitar el
crecimiento de las nocardias in vitro, no pueden eliminar a las cepas virulentas
(Vadillo, 2002).
Las nocardias poseen una superóxido dismutasa y una catalasa muy activas,
capaces de contrarrestar los mecanismos de destrucción oxidativa de los
macrófagos mientras los macrófagos son activados por las células T (Vadillo,
2002).
El resultado de la infección por Nocardia da como consecuencia un foco
necrosante purulento de evolución sub aguda o crónica con neutrófilos, células
plasmáticas, macrófagos y tejido fibroso poco organizado. Con menor
frecuencia se produce una reacción granulomatosa, más propia del micetoma,
o caseosa, con células gigantes de Langahns (Bellés, 2002) similar a las
lesiones de tuberculosis (ver Figura 2).
FIGURA 2. Los granulomas deben tener células epiteliales, con presencia de
Células gigantes, linfocitos, células plasmáticas y neutrófilos La
colagenización que puede calcificarse indica curación. (The Internet
Pathology Laboratory for Medical Education, 2013).
PRESENTACIONES CLÍNICAS
Nocardia asteroides es la especie que causa infección humana con mayor
frecuencia en España. Entre las formas localizadas (86%) destaca la infección
pulmonar (70 a 79%), siendo menos importantes las formas cutáneas
17
primarias. Las formas sistémicas, que suponen entre el 14 al 50% de los casos,
suelen estar precedidas en un 60 a 80% de las ocasiones de una afectación
pulmonar y pueden producirse metástasis en el sistema nervioso central (SNC,
20-44%), en la piel y el tejido celular subcutáneo (9%), en el riñón (8%) y más
raramente, en otras localizaciones como la pleura, pared torácica, hígado y
ojos. La colonización de las vías aéreas o, excepcionalmente la piel, se ha
observado hasta en un 10% de personas asintomáticas (Bellés, 2002).
Forma pulmonar
La infección pulmonar suele ser una bronconeumonía confluente aguda,
crónica o recidivante (Sherris, 2005).
La neumonitis necrosante aguda con diseminación miliar es más propia en los
inmunodeprimidos graves. En pacientes con procesos broncopulmonares
crónicos no son excepcionales las bronquitis e infecciones de repetición por
nocardias que pueden acentuar las lesiones preexistentes de la vía respiratoria
por proliferación bacteriana, destrucción de las paredes bronquiales y
posiblemente, por la persistencia de formas L intramacrofágicas (Bellés, 2002).
La nocardiosis pulmonar puede volverse crónica si no se trata adecuadamente,
siendo frecuente la producción de cavidades y la extensión hacia la pleura
(Acha, 2001; Sherris, 2005).La sintomatología no es específica: fiebre, pérdida
de peso, dolor torácico, dificultad respiratoria, tos con expectoración purulenta
o hemoptisis cuando hay cavitación crónica. Esta suele iniciarse cuando hay
una infección piógena primaria en los pulmones (Bellés, 2002; Wolfgang,
1997).
Desde el pulmón pueden aparecer focos metastásicos de infección en
cualquier localización, pero con mayor frecuencia en el humano comprometen
el sistema nervioso central (Wolfgang, 1997).Los abscesos cerebrales son
frecuentes, del 20 al 38% de las personas con nocardiosis presentan
sintomatología nerviosa. La letalidad de los pacientes con abscesos cerebrales
es cercana al 50 % (Acha, 2001). La combinación de neumonía actual o
reciente y signos focales del SNC es sugerente de infección por Nocardia
(Sherris, 2005).
En nuestro caso las lesiones pulmonares son similares a las descritas en
patología comparada humana.
Forma cutánea
En España, según Bellés, la localización cutánea primaria de la nocardiosis en
humanos, es mucho menos frecuente que la pulmonar, aunque es la segunda
infección en frecuencia producida por N. asteroides. Un 53% de pacientes
recuerdan el antecedente de un traumatismo local previo. Nocardia brasiliensis
causa un 90% de casos cutáneos en países de Centro y Sudamérica mientras
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que, en EEUU y Europa, un 50% de las formas cutáneas se deben a N.
asteroides. La presentación más característica es en forma de una reacción
granulomatosa infiltrante crónica o micetoma. También puede presentarse
como absceso subcutáneo único o múltiple; relacionado a veces con catéteres
y, en raras ocasiones, como Piodermia o pústulas diseminadas, como lesión
linfocutánea o adoptando la forma cervico-facial (Bellés, 2002).
La nocardiosis cutánea se caracteriza inicialmente por un aumento de volumen
del área afectada, el cual es lento, indoloro y progresivo, pudiendo llegar a la
perdida de la función. Afecta el tejido celular subcutáneo y en ocasiones, los
músculos, los huesos diseminándose al resto del cuerpo. En el humano
generalmente afecta el pie y/o miembros inferiores, pero puede localizarse en
la región torácica, miembros superiores, el cuello, el abdomen inclusó en la
cabeza. El edema es generalmente duro y redondeado, pero también puede
ser blando y lobulado, muy raro de forma quística y móvil. Presenta una
consistencia leñosa, que con el tiempo desarrolla nódulos, pústulas, abscesos
y fístulas que drenan un pus filante, en el que se pueden identificar granos, a
veces a simple vista y en otros en el estudio micológico directo en el
microscopio. Esta tríada característica de presencia de edema (masa
subcutánea), fístulas y granos es patognomónica del micetoma (Gonzales,
2006; Carter, 1969; Stanchi, 2007; Serrano, 2003). La forma cutánea de la
nocardiosis puede estar acompañada de una linfadenitis regional hipersensible
(Sherris, 2005).
Otras formas clínicas
La mastitis es común en las cabras, puede ser causada por diferentes
patógenos bacterianos. En el ganado, la mastitis por Nocardia ha sido
reportada en muchas partes del mundo (Bassam, 1997).Los agentes causantes
de la mastitis bovina son N. asteroides y N. otitidiscaviarum (Acha, 2001).
N. asteroides (origen caprino) demostró ser un patógeno principal de la ubre caprina provocando mastitis clínica, mientras que N. asteroides (origen bovino), podría producir mastitis sub clínica. (Bassam, 1997). Pueden darse otros cuadros clínicos muy poco frecuentes pero, en ocasiones,
de gran importancia, como queratitis, endoftalmitis y dacriocanaliculitis (Bellés,
2002). Otra localización frecuente de compromiso es el riñón, donde la corteza
o la médula pueden estar afectadas (Wolfgang, 1997). La nocardiosis bovina,
puede manifestarse también por abortos y linfadenitis de diferentes ganglios
(Acha, 2001).
19
OBJETIVOS
Objetivo general: El estudio de un caso clínico en un caprino con diagnostico
presuntivo de nocardiosis y la presentación de la metodología del diagnóstico, y
de la evolución del cuadro clínico.
Objetivos Específicos:
1) Realizar exámenes clínicos y paraclínicos con la finalidad de establecer
los diferentes diagnósticos patológicos presentes en el animal enfermo.
2) Conocer las alteraciones funcionales y patológicas que sufre el animal
en el curso de la enfermedad.
3) Llevar a cabo un tratamiento adecuado para obtener una respuesta
clínica.
20
MATERIALES Y MÉTODOS
Caso Clínico
Se consultó en el Hospital de Facultad de Veterinaria el día 21 de marzo del
2012 por un caprino hembra, entera, raza Pardo Alpina llamada ´´Sofía´´. El
animal pesaba unos 25kg, de un año de edad y su número de caravana era
456. La misma provenía de un establecimiento lechero caprino de la zona de
Salinas, Canelones. El motivo de consulta fue el desmejoramiento físico del
animal.
FIGURA.3. Caprino de la raza Pardo Alpina en el día de ingreso al Hospital.
Anamnesis general
El establecimiento al que pertenece la cabra consta de 90 cabras
pertenecientes a las razas Saanen, Pardo Alpina y Alpina Británica. Se realiza
ciclo completo, entrando en el ciclo productivo al año de edad. Desde hace seis
años que no ingresan animales de otros establecimientos. Las cabras están en
condiciones de semi-estabulación y son alimentadas con pradera artificial,
fardos de alfalfa y además se suplementan con ración. Los cabritos machos
son vendidos a frigorífico.
En cuanto al estado sanitario de los animales, las cabras fueron vacunadas de
acuerdo al plan de refrendación de tambos (Carbunco Bacteridiano según
Decreto 164/004) También se realizan desparasitaciones. En el establecimiento
hay antecedentes de serología positiva al virus de Artritis-Encefalitis Caprina.
21
Anamnesis particular
La cabra en estudio es entera, sexualmente activa, nunca tuvo montas y no
padeció de otras patologías anteriormente. De acuerdo a la información
brindada por el propietario, el animal presentaba grandes funciones normales y
tomaba agua normal. Sin embargo, comía menos de lo normal.
A la anamnesis se mencionó que se le había realizado un tratamiento de
sincronización de celo con esponja intravaginal, una vez transcurridos los 13
días correspondientes al protocolo de sincronización no se pudo extraer la
esponja en su totalidad, a partir de ese momento fue aislada del rebaño. El
médico Veterinario encargado del establecimiento le aplico un antibiótico de
aplicación intra uterina en el cual el propietario no supo especificar el fármaco
utilizado. Se realizó un tratamiento con antibióticos y pomo intrauterino. A su
vez le notó una leve claudicación a nivel del miembro posterior derecho.
Datos clínicos
Examen objetivo general (EOG)
Para el proceso diagnóstico se llevo a cabo el examen objetivo general y
exámenes objetivos particulares. Se obtuvieron los siguientes parámetros:
Temperatura 40ºC, frecuencia cardíaca: 192 latidos por minuto, frecuencia
respiratoria: 48 respiraciones por minuto, estado de carnes malo, sensorio
alerta, mucosas aparentes: pálidas (isquémicas), piel y subcutáneo: pelo
hirsuto y opaco. Como actitud anómala no apoyaba el miembro posterior
derecho. Los ganglios linfáticos no presentaban particularidades y tampoco
había nada a destacar en cuanto a fascies, conformación esquelética o
grandes funciones.
Examen objetivo particular (EOP)
Se procedió semiológicamente a realizar los exámenes particulares de aparato
respiratorio, debido al hecho de que la cabra presentaba tos, principalmente
cuando la misma se desplazaba o se le manipulaba la zona del cuello.
Con respecto al examen objetivo particular de aparato respiratorio, no se
observaron corrimientos nasales que sugirieran un proceso infeccioso de vías
aéreas superiores. A la palpación-presión a nivel de espacios intercostales la
cabra no manifestaba dolor y se auscultaron ruidos respiratorios aumentados.
Tenía episodios de disnea y tos seca post-ejercicio.
En el EOP del aparato locomotor: el paciente mantenía elevado el miembro
posterior derecho. A la inspección se observó a nivel de la articulación fémoro-
tibio-rotuliana derecha una tumoración de forma redondeada de
aproximadamente 4cm de diámetro y que a la palpación estaba caliente,
fluctuante pero moderadamente firme y a la palpación presión la cabra
22
manifestaba dolor. También se observó una tumoración a nivel de la
articulación del codo, en el miembro anterior izquierdo con las mismas
características pero de menor diámetro. A su vez presentaba anormal
crecimiento y desgaste de pezuñas en los miembros posteriores.
El EOP del aparato reproductor no reveló datos clínicos importantes.
Exámenes colaterales
Estudio radiológico
Para evaluar el estado pulmonar y compromiso óseo de la articulación fémoro
tibio rotuliana del miembro posterior derecho, se realizaron estudios
radiográficos. con un equipo convencional de radiología, marca VETTER
REMS fijo cuyo rendimiento es 150 mA y 105 KV, se utilizarán películas marca
KODAK de 35 x 43 y 24 x 30 cm, utilizando chasis de la misma medida y para
revelar un procesador automático SRX – 101 A. Las radiografías serán
observadas en un Negatoscopio de luz fluorescente existente en el área de
Imagenología de Facultad de Veterinaria (Trhall, 2003).
Hemograma
Para evaluar el estado anémico detectado clínicamente se extrajeron muestras
de sangre de la vena yugular en tubo seco con anticoagulante a procesar en el
laboratorio. Para ello se emplea una centrifuga FANEM, Modelo 2410 (San
Pablo, Brasil) para micro hematocrito y un analizador Humacount del
Laboratorio Human gg (Wiesbaden, Alemania.). Para el recuento de glóbulos
blancos se utilizará un microscopio OLYMPUS CX21, del Laboratorio de
Análisis Clínicos (Meyer, 2007).
Vaginoscopía
Para determinar la presencia de un supuesto divertículo se procedió a la
realización de una vaginoscopía empleando un vaginoscopio de tubo de bronce
para usó en pequeños rumiantes y se colocó a la cabra en decúbito lateral
sobre una mesa de examen.
Bioquímica clínica
En caso del usó prolongado de determinados antibióticos que puedan ser
nefrotóxicos en el tratamiento, se procedió a la realización de un análisis de
urea y creatinina para evaluar la función renal. Para esto, se empleará un
espectrofotómetro Wienerlab- Metrolab 1600 DR del Laboratorio de Análisis
Clínicos. Para la urea se utilizará un método enzimático de la ureasa
(colorimétrico) y para la creatinina un método cinético (reacción de JAFFE),
ídem laboratorio (Meyer, 2007).
23
Recuento de Huevos de Nematodos: Método de Mc Master Modificado (hpg)
El examen coprológico conocido también como “hpg” se realizó en el
Laboratorio de Parasitología mediante la técnica de Mc Master para conteo de
huevos de parásitos gastrointestinales por gramo .El resultado de este examen
fue de utilidad para saber si la anemia puede ser -al menos en parte-
ocasionada por la presencia de parásitos gastrointestinales. Los materiales a
utilizados fueron los siguientes: muestra de materia fecal fresca recolectada en
una bolsa de nylon, refrigerador, microscopio OLYMPUS BX40, probeta,
recipiente para filtrado y recipiente para pesaje de la materia fecal, balanza
Acculab V1200, pipeta de 3ml, mortero, filtro, solución de dilución y cámara de
Mc Master. La técnica será la de recuento de huevos de Nematodos con el
método de Mc Master Modificado empleado para ovinos. Para este método se
utilizo una cámara de Mc Master que consiste en dos portaobjetos unidos,
separados por un espacio de 1.5mm de espesor. Estos dejan dos cámaras
limitadas por cuadrados grabados en el portaobjetos superior de 1 cm de lado
cada uno (0.15ml de capacidad). Primero se pesan 2 gramos de materia fecal,
se disgrega bien en 28 ml de solución sobresaturada de cloruro de sodio
(relación 1 gr de materia fecal cada 15 ml de preparación). El disgregado se
filtra mediante el empleo de un colador de malla de unos 0.5 mm de apertura.
Se agita el filtrado y sin demora, a efectos de evitar el traslado de los huevos
hacia las capas superiores, se carga una cámara mediante el usó de una
pipeta. Se aguarda unos 2 minutos. Se lleva al microscopio facilitándose el
enfoque de la cámara buscando las burbujas de aire microscópicas. Se
cuentan la totalidad de los huevos que aparecen dentro de los límites de la
cámara, siguiendo el trazado en “guarda griega” de la misma (UDELAR,
Facultad de Veterinaria, Instituto de Patobiología, Depto. de Parasitología
Veterinaria, 2009).
Recuperación Larvaria: Método de Baermann
Para descontar la posibilidad de un cuadro respiratorio por parásitos como
Dictyocaulus se procedió a la realización del examen mediante la técnica de
recuperación larvaria del método de Baermann. Para esta se utilizo un embudo
sostenido en soporte adecuado cerrado en su parte inferior por medio de un
tubo de goma provisto de una pinza. Se cierra la salida del tubo de goma y
luego se llena el embudo con agua tibia (30 a 40ºC). Se coloca un tamiz de
unas 600 micras de apertura cuidando de no dejar burbujas de aire por debajo
de él y de manera tal que el nivel del agua sobrepase uno dos centímetros el
nivel inferior del tamiz. Se colocan unos 15 a 30 gr. de materia fecales sobre
una gasa y así son dispuestas sobre el tamiz que se encuentra dentro del
embudo. Se deja reposar unas 12 hs (aunque pueden obtenerse larvas en
unas 6 horas).Abriendo la pinza del tubo de goma se recogen unos 10ml del
24
sedimento formado, en un tubo de centrifuga. Se deja sedimentar unos 10
minutos. Se observa el sedimento, recogiéndolo con pipeta, en una lupa
estereoscópica con aumento 40 a 100x. Para su observación se inmovilizan las
larvas con una gota de solución Lugol, o con calentamiento suave con mechero
(UDELAR, Facultad de Veterinaria, Instituto de Patobiología, Depto. de
Parasitología Veterinaria, 2009).
Serología
A partir de la extracción en tubo seco de una muestra de sangre de la yugular
del caprino se realizo un examen serológico para anticuerpos de Encefalitis
Artritis Caprina (EAC) mediante la técnica de ELISA con la prueba de IDEXX
CAEV/MVV Total Ab screening a realizarse en el Laboratorio del DILAVE,
MGAP (Matthews, 1999).
Tuberculinización
Para descartar una infección por Mycobacterium bovis se procedió a la
realización de la Prueba de la Tuberculina a partir de un Derivado Proteico
Purificado obtenido del cultivo de Micobacterium bovis cepa AN-5 inactivada en
concentración de 1 mg/ml. Se aplicarán 0,1 ml intradérmico a nivel del pliegue
ano-caudal derecho con las correspondientes medidas asépticas. La lectura se
realizó a las 72 horas (+/- 6 horas). La prueba se realizó en el predio de
Facultad de Veterinaria (Radostits, 2002).
Microbiología
Para el diagnóstico de Actinomicetosis, más precisamente Nocardia spp. se
tomarón muestras por punción-aspiración del contenido de la tumoración
presente en el miembro posterior derecho. Estas muestras fueron enviadas al
Laboratorio DILAVE-para su aislamiento y cultivo bacteriano en placas de agar
sangre y agar dextrosado de Sabouraud sin inhibidores. Se incubaron a una
temperatura de 37ºC por más de una semana (Carter, 1969).
Las muestras respiratorias deben ser frescas al igual que las del raspado de
úlceras, biopsias, pus y exudados, etc. El material no contaminado como lo es
el líquido pleural, sangre, líquido cefalorraquídeo, punción-aspiración de
abscesos cerrados, tiene gran valor diagnóstico ya que puede aislarse
Nocardia con facilidad (Stanchi, 2007).
Se debe remitir en recipientes estériles (frasco colector, tubo, etc.),
considerando volúmenes adecuados para examen directo y cultivo. En el
transporte debe evitarse la desecación del material, utilizando la conservación
a 4 ºC ante alguna demora, dado que la proliferación más rápida de otros
microorganismos presentes en muestras normalmente colonizadas imposibilita
el aislamiento de nocardias (Stanchi, 2007).
25
Punción por aguja fina:
Es una técnica útil en el diagnóstico de rutina, que permite el estudio
morfológico e identificación del micetoma y su clasificación en actinomicetoma
o eumicetoma. La técnica de punción con aguja fina es muy simple, económica,
muy precisa y bien tolerada por los pacientes, y puede ser muy útil en estudios
de campo de tipo epidemiológico. Puede ser útil para realizar un diagnóstico
temprano en casos de micetoma, en los cuales ni los estudios radiológicos ni
los serológicos pueden puedan ser útiles (Serrano, 2003).
Examen Directo
Se puede hacer un examen microscópico del pus o del material del curetaje o
biopsia para diferenciar gránulos de eumicetomas del actinomiceto
(nocardiosis). La identificación del agente se hace por aislamiento en medios
de cultivo, tales como el Lowenstein Jensen para los gránulos de
actinomicetoma y agar sangre para los de eumicetomas. Para los subcultivos
se usa agar Sabouraud con antibióticos antimicrobianos. Se recomienda utilizar
material de biopsia y no de las fístulas para obtener los gránulos de forma
aséptica (Acha, 2001). En la nocardiosis pulmonar se puede proceder al lavado
bronco alveolar y a la aspiración de abscesos colecciones de líquidos,
guiándose por radiografía (Acha, 2001).
Las muestras de esputo, de lesiones cutáneas, de biopsias tisulares en
humano o de material quirúrgico deben examinarse con el microscopio y por
cultivo (Wolfgang, 1997).
El estudio bacteriológico-micológico directo con hidróxido de potasio o agua
destilada, nos permite identificar los "granos" del micetoma. Éstos están
formados en los actinomicóticos por hifas microsifonadas y una sustancia que
las amalgama en forma de grano (micro colonia).Si las hifas que lo componen
son micro sifonadas, su etiología es bacteriana (98% de los casos). Si las hifas
son macro sifonadas, su etiología es micótica (2% de los casos); esto es muy
importante, ya que el tratamiento de unos y de otros es diferente (Serrano,
2003).
La identificación presuntiva de Nocardia spp se basa en las siguientes
características: bacilo gran positivo filamentoso, ramificado, aerobio inmóvil,
catalasa positiva, Kinyoun positivo. Las pruebas diferenciales utilizadas para
identificar las diferentes especies son el crecimiento en caldo con lisozima al
0,05% , descomposición de caseína, xantina, hipoxantina y tirosina, citrato de
Simmons y susceptibilidad a Eritromicina ( 30 µg) ( González, 2006).
Pueden identificarse por medio de pruebas catalasa, reducción de nitratos y
urea (en general positiva en todas las Nocardias) así como la hemolisis,
26
fermentación de glucosa, lactosa, sacarosa, y producción de H2S a partir de
TSI (negativa en todas las especies de Nocardia) (Stanchi, 2007; Wolfgang,
1997).
La Nocardia tiene la propiedad de descomponer y utilizar la parafina como una
fuente de carbono y energía. Esta propiedad permite el aislamiento selectivo de
Nocardia de los cultivos mixtos. Un método para ´´atrapar´´ Nocardia implica el
usó de varillas de vidrio recubiertas con parafina que se preparan sumergiendo
una varilla de vidrio en parafina fundida. Las varillas pueden colocarse en agua
o suelos y si las especies de Nocardia están presentes se desarrollaran
alrededor de la varilla de vidrio recubierta de parafina (Wolfgang, 1997).
N. asteroides puede ser confundida con los streptomyces ampliamente
difundidos (Carter, 1969) En relación a las características bioquímicas, las
muestras presentaron motilidad negativa en agar semi-sólido, acidificación de
la glucosa positiva, producción de ureasa y catalasa positiva, de gelatinasa
negativa, reducción del nitrato a nitrito positiva e hidrólisis de la caseína,
tirosina y amido negativas (Megid, 1990).
La especie N. brasiliensis, cuya significación para los animales no parece estar
bien determinada, se diferencia de N. asteroides por el hecho de que la primera
hidroliza la caseína y puede crecer en gelatina diluida, mientras la segunda no
lo hace (Carter, 1969).
Medios de cultivo
El cultivo se puede realizar en medio de micosel, medio de Sabouraud o
medios nutrientes, tales como infusión cerebro-corazón (en caldo o en agar), y
esperar por lo general de 2 a 3 semanas de cultivo, incubándose a 30 ó 37°C.
También pueden incubarse en atmósfera de 5- 10% de C02, tolerando un pH
entre 6,5 y 9. El crecimiento se hace evidente en 4 o 5 días observándose, en
el caso de Nocardia asteroides, colonias secas, irregularmente rugosas,
elevadas y lisas o granulares, su coloración varía desde blanco a amarillento y
hasta naranja oscuro. Puede verse bajo objetivo de inmersión, filamentos
miceliares Gram positivos, parcialmente acidorresistentes, que se rompen en
formas bacilares. Presentan un olor característico a enmohecido o tierra
húmeda (Serrano, 2003; Carter, 1969; Wolfgang, 1997; Megid, 1990; González,
2006; Bellés, 2002; Vadillo, 2002; Stanchi, 2007; Sherris, 2005).
En el medio Lowentein Jensen N. asteroides puede ser macroscópicamente
idéntica a las micobacterias atípicas, pero las Nocardias se pueden diferenciar
de las especies de Mycobacterium porque estas últimas son intensamente
acido resistentes y presentan ramificación mínima. Si se sospecha de N.
asteroides los cultivos de las muestras no estériles pueden incubarse a 40-50
grados Celsius para inhibir el desarrollo de la mayor parte de las otras bacterias
(Wolfgang, 1997).
27
Tinciones
Deben realizarse tinciones Gram Kopeloff y Kinyoun o Stamp del material
purulento y, si existen, de los gránulos blandos. La presencia de estructuras
filamentosas ramificadas gram positivas, que con la tinción para ácido
resistentes aparecen de color rojo brillante, en muchas veces definitiva (Vadillo,
2002; Stanchi, 2007; Bellés, 2002). Se recomienda la tinción de Kinyoun
seguida por ligera decoloración con alcohol ácido o, de preferencia, por ácido
sulfúrico al 1%, donde la mayor parte de las cepas de Nocardia presentaran
acido resistencia (Carter, 1969; Wolfgang, 1997).
Los microorganismos son muy difíciles de visualizar en tejidos coloreados con
hematoxilina-eosina (Wolfgang, 1997).
Las nocardias proliferan en anaerobiosis en la mayor parte de los medios de
laboratorio. Las colonias, que aparecen al cabo de 3 a 7 días, están
compuestas por filamentos ramificados que habitualmente son
acidorresistentes cuando se los decolora con H2SO4 al 1-4 % en lugar de
alcohol acido (Wolfgang, 1997).
Diagnóstico Histopatológico
En el estudio Histopatológico del área afectada se observa un granuloma, con
polimorfos nucleares, células plasmáticas, linfocitos, histiocitos, células
gigantes, y neo formación vascular. Las arterias y las venas pueden presentar
diversos grados de hipertrofia de los músculos, con un lumen reducido pero no
totalmente ocluido (Serrano, 2003).
Fragmentos de granos pueden de manera ocasional ser observados dentro de
los vasos sanguíneos, esto podría explicar la rara pero posible diseminación
hematógena a otros sitios (Serrano, 2003).
Diagnóstico radiológico
Las lesiones producidas por el micetoma en humanos, llevan a diversos tipos
de cambios radiológicos; esto debido al hecho de que la mayoría de los
agentes etiológicos del micetoma son osteofílicos, probablemente ocasionado
por la acción del granuloma, el cual afecta tanto al hueso como al sistema de
irrigación vascular del mismo. En las etapas iniciales de la lesión, la misma se
ve como una masa única o dispersa en el tejido subcutáneo blando. En
posteriores etapas de la enfermedad se pueden observar calcificaciones y, a
veces, se observa obliteración de los planos de la fascia. A medida que crece
el granuloma, se pueden observar lesiones por compresión del hueso y de
reacción del periostio. En fases avanzadas de la infección se pueden observar
lesiones de tipo cavitario (geodas), las cuales pueden estar vacías o llenas de
masas granulomatosas, lo que representa una osteólisis. La presencia de estas
28
masas granulomatosas y del tejido fibroso dentro de estas cavidades
contribuye a darle soporte al hueso, lo que podría explicar la rara ocurrencia de
fracturas en los casos de micetoma (Serrano, 2003).
A nivel del campo pulmonar, es posible la aparición de consolidaciones
pulmonares, pero la formación de granulomas y la caseificación son raras
(Wolfgang, 1997).
Diagnóstico por ecografía
A través de la imagenología producida por el ultrasonido se pueden observar
los granos, la cápsula y el granuloma inflamatorio del micetoma. Por medio de
este método de estudio es posible diferenciar entre el eumicetoma y el
actinomicetoma, así como con otras lesiones no debidas al micetoma. El
estudio por ultrasonido permite precisar el tamaño y la extensión del micetoma,
lo cual puede ser muy útil y de ayuda para la planificación de las intervenciones
quirúrgicas (Serrano, 2003).
Otras técnicas
Las técnicas de biología molecular, rápidas y relativamente sencillas, han
demostrado una capacidad igual o superior para identificar las distintas
especies del género Nocardia mediante el estudio del polimorfismo de
restricción (Bellés, 2002).
Hoy en día, con técnicas in situ por el uso de técnicas de PCR (Reacción en
Cadena de la Polimerasa), se puede hacer el diagnóstico tanto de la especie
como del género; esto en particular para N. asteroides y N. brasiliensis
(Serrano, 2003). Recientemente se ha experimentado con una PCR semi-
anidada para la detección de Nocardia a partir de muestras clínicas (sangre y
vísceras) en modelos murinos de nocardiosis diseminada, obteniéndose
mejores resultados que con el cultivo (Bellés, 2002).
El inmunoensayo enzimático con un antígeno específico para Nocardia
asteroides (una proteína de 55 kilodaltones) dio buenos resultados, tanto de
sensibilidad como de especificidad (Acha, 2001).
Las técnicas serológicas ensayadas hasta la fecha no son lo suficientemente
sensibles, y muestran un gran número de reacciones cruzadas con otros
actinomicetos (Bellés, 2002).
Necropsia
Debido a la muerte del animal, se efectuó la necropsia para la confirmación de
las sospechas clínicas. Para ello se empleará una mesa, una cuchilla, guantes,
delantal, hisopos estériles y frascos limpios con formol al 10% para la remisión
29
de muestras al laboratorio. Para la realización de los cortes histológicos se
necesito un extractor, una mesada con lavatorio, una tabla, un cuchillo,
cassettes, frascos limpios y formol al 10%. Para la visualización de los cortes
se uso un microscopio OLYMPUS CX21, porta y cubre objetos.
También se tomaron muestras de bulbo raquídeo, cerebelo, médula espinal,
ganglio linfático torácico, pulmón, miocardio, bazo, riñón, glándula adrenal y
porción de rótula derecha, las cuales fueron colocadas en frascos con formol al
10%. A partir de estas muestras se realizaron los cortes pertinentes de un
centímetro y medio de espesor aproximadamente y se colocaron dentro de
cassettes de forma individual. Estos cassettes se colocaron nuevamente en un
frasco con formol al 10% para su posterior visualización en microscopio.
Propuesta terapéutica
De acuerdo a los resultados de los análisis clínicos, paraclínicos y patológicos
se plantearon diferentes esquemas de tratamientos médico-quirúrgicos para
dar respuesta a las alteraciones patológicas registradas.
Médicamente, se efectuaron terapias antibióticas con drogas específicas a los
agentes diagnosticados. Quirúrgicamente se realizarán drenajes con punciones
en las tumoraciones encontradas, con desinfección iodada previa, usó de
bisturí, riñón para colecta de secreciones, torundas, gasa, algodón.
Los antibióticos recomendados para el tratamiento de la nocardiosis son los
siguientes: Fatromicina S ®(cada 100ml contiene: Bencilpenicilina Procaínica
15.000.000 UI, Bencilpenicilina Benzatínica 15.000.000 UI, Dihidroestrepto-
micina sulfato 20g y exipientes, dosis: 3-6ml/100 kg p.v.). Gentamicina (4-
8mg/kg/24 horas/ intramuscular), Sulfatrimetoprim (40mg/kg/24 horas/
intravenoso o intramuscular), Amikacina (7,5mg/kg/12 horas o 5mg/kg/ 8 horas,
ambas vía intravenosa). Puede emplearse Ioduro de Sodio (25-30mg/kg/
intravenoso lento).
Como terapia complementaria al cuadro se suministran anti-inflamatorios como
el Flunixil de Meglumine (1,1- 2,2 mg/kg/24 horas), analgésicos como la
Dipirona (20-50 mg/kg/ intramuscular o intravenoso) y complementos
vitamínicos como Catosal ®(2,5-5,0ml/ intravenoso, intramuscular o
subcutáneo), Selevit ®(2,4 ml/10kg./ intramuscular o subcutáneo) y Hematón
B12 ®(1-2ml/24-48 horas/ intramuscular). Para la tos se dosifica Abrilar ®
(Composición por 2,5 ml de jarabe: 17,5 mg de extracto seco etanólico al 30%
p/p de hoja de Hedera helix L. (hiedra) equivalentes a 88 - 131 mg de hojas
secas de Hedera helix L.
Contenido en hederacósido C ≥ 0,875 mg) (5ml/12 horas/ oral).
30
Los drenajes quirúrgicos son realizados bajo el siguiente protocolo de
anestesia: Acepromacina maleato (0,05-0,1 mg/kg, 1-2 ml/40kg lentamente
I.V), Xilacina (0,1 mg/kg, 0,2 ml/ 40kg I.M.) seguido de Ketamina (10mg/kg,
4ml/40kg I.M. o 5 mg/kg, 2ml/40kg I.V.). Para la anestesia local se utilizara
Lidocaína (10mg/kg p.v.).
31
Tabla 3.Cronograma de actividades y procedimientos realizados al paciente
durante su internación en Facultad de Veterinaria.
Procedimientos Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto
Setiem
bre Octubre
Noviem
bre
Hemograma X X X
Coproparasitario
(hpg) X X X
Radiografías X X X X X
Drenajes
quirúrgicos X X X X
X
Cultivo
microbiológico X X
Bioquímica
Sanguínea X
Prueba de la
Tuberculina X
Serología X
32
RESULTADOS
1) Análisis de Laboratorio
Hemogramas: En la tabla 4 se representan los valores de los hemogramas
completos realizados con las muestras de sangre de la cabra en estudio. Se
corresponden con los meses de Marzo, Mayo y Octubre.
Tabla 4: Resultado de los hemogramas completos realizados al paciente
durante su internación en Facultad de Veterinaria. 2012.
Marzo Mayo Octubre Valores normales
Unidades
Leucocitos 12,5 15,1 12,0 4-13 10×9/ lt
Neutrófilos 66 38 60 10-50 %
Linfocitos 24 48 12 40-75 %
Monocitos 10 4 10 0-4 %
Eosinófilos 0 0 8 0 %
Basófilos 0 0 0 0 %
Neutrófilos 8,25 NO 7,680 0,7-6 10×9/ lt
Linfocitos 3,01 7,23 1,53 2-9 10×9/ lt
Monocitos 1,25 1,12 1,28 0-0,5 10×9/ lt
Eosinófilos 0 0 1024 0 µlt
Basófilos 0 0 0 0 µlt
Eritrocitos 2,5 NO NO 8-15 10×12/ lt
Hemoglobina 5,4 6,8 8,1 8-12 g/dl
Hematocito 18 25 18 27-38 %
Dado que la medición de las células sanguíneas de esta especie presentaba
cierta dificultad de reconocimiento para el equipo analítico, hay algunos datos
que faltan. Pero a pesar de esto podemos ver que el hematocrito se mantuvo a
niveles por debajo de los aceptables y que la hemoglobina solo en el último
estudio se halla dentro de un rango normal. Esto se manifestó clínicamente en
la palidez de mucosas persistente que se observó en la cabra. La intensa
respuesta inmune se ve representada por los episodios de Neutrofilia,
Linfopenia, Monocitosis y Eosinofilia (esta última solo en el mes de Octubre).
A partir de esto se puede afirmar que la cabra sufrió una anemia persistente a
pesar de la administración de suplementos hierro y minerales mientras estuvo
internada en Facultad. A pesar de las desparasitaciones realizadas, la anemia
y la tos persistían.
Bioquímica sanguínea
Se realizó análisis de Urea y Creatinina en el mes de mayo y su resultado fue
el siguiente:
Urea: 58 mg/dl (valor normal: 19,50 – 51,75 mg/dl)
33
Creatinina: 1,1 mg/dl (valor normal: 1,0-2,0 mg/dl).
Si bien la Creatinina se encuentra dentro de los niveles normales, el valor de la
Urea se encontraba levemente aumentada.
2) Análisis Coproparasitarios : Mc Master Modificado (hpg) y Recuperación
Larvaria por Método de Baermann
Se realizaron 4 exámenes coproparasitarios bajo la Técnica Mac Master
modificado para el conteo de huevos de Nematodos gastrointestinales, el
primero se realizó el 23/3/2012 y dio un recuento de 5300 hpg. Dado este
resultado se procedió a la desparasitación de la cabra con Ivermectina. Un
segundo coproparasitario se realizó 3 semanas después y dio 3680 hpg. Si
bien disminuyó, no fue algo significativo por lo que suponemos que hay una
resistencia a la Ivermectina, entonces realizamos una segunda desparasitación
pero con Levamisol. Un tercer coproparasitario se realiza el 20/4/2012 donde el
resultado fue 0 hpg.Un cuarto coproparasitario se realizó el 28/08/2012 dando
un resultado de 420 hpg, por lo que se procedió a la desparasitación de la
cabra con Levamisol nuevamente.
Comparando los resultados de los hemogramas y del hpg podemos decir que
la desparasitación con Levamisol contribuyó en disminuir el estado anémico de
la cabra. Sin embargo se observó una anemia persistente en el caprino quizás
provocado por el estado de infección intercurrente.
También se realizó una recuperación larvaria con la Técnica de Baermann con
materia fecal fresca para la detección de parásitos pulmonares durante la
primera semana de internación. El resultado de dicha Técnica fue negativo.
3) Serología
La muestra de sangre enviada al Laboratorio oficial del DILAVE para
comprobar la presencia de anticuerpos contra el virus de la Artritis Encefalitis
Caprina, dio negativo.
De acuerdo a este resultado descartamos una infección por Artritis Encefalitis
Caprina como causante de la lesión articular.
34
4) Estudio Radiológico
a) Del Tórax
Las radiografías de mayor valor diagnóstico fueron las de perfil lateral ya que
las ventro dorsales no aportaron mucha información. Se hicieron un total de 10
radiografías de tórax (5 de incidencia de perfil lateral y 5 de incidencia ventro
dorsal), separadas de uno a dos meses de diferencia.
En la radiología realizada el día 24/04/12 (FIGURA 4) se observó en el perfil
lateral, difusó el borde ventral de la silueta cardíaca en su relación con el
esternón. En la porción del lóbulo diafragmático pulmonar se observó una
disminución de la ventilación y zonas de consolidación pulmonar con presencia
de micro nódulos dispersos.
FIGURA 4. Radiografía torácica vista de perfillateral correspondiente al mes de
abril.
En la radiografía Ventro-Dorsal (FIGURA 5) se observó disminución de la
ventilación, pronunciada en el hemitórax derecho a nivel de la zona del lóbulo
diafragmático. El hemitórax izquierdo presentaba zonas de mayor ventilación
comparado con el derecho.
35
FIGURA 5. Radiografía torácica vista ventro dorsal correspondiente al mes de
abril.
En la radiografía realizada el 25/05/12 (FIGURA 6) se observó en el perfil
lateral un aumento de la radiodensidad del tejido pulmonar con disminución de
la ventilación y presencia de nódulos mayores que los vistos anteriormente.
La proyección de dichos nódulos es sobre la silueta cardíaca, la cual impide su
correcta visualización.
FIGURA. 6. Radiografía torácica vista de perfil lateral correspondiente al mes
de mayo.
36
La radiografía Ventro dorsal (FIGURA 7) no aportó muchos datos.
FIGURA.7. Radiografía torácica vista ventro dorsal correspondiente al mes de
mayo.
En la radiografía realizada el 22/06/12 (FIGURA 8) se observó en el perfil
lateral que hay mayor visualización del campo pulmonar y silueta cardiaca con
cierto predominio de zonas de condensación pulmonar.
FIGURA.8. Radiografía torácica vista perfil lateral correspondiente al mes de
junio.
37
La radiografía ventro dorsal (FIGURA 9) no aporto muchos datos.
FIGURA.9. Radiografía torácica vista ventro doral correspondiente al mes de
junio.
En la placa realizada el 17/08/12 (FIGURA 10) se observó en el perfil lateral
una concentración de la densidad aumentada en la zona del íleo pulmonar y
lóbulo diafragmático, que a su vez actúa desplazando y comprimiendo la silueta
cardiaca. Un efecto similar se observó en la radiografía ventro-dorsal (FIGURA
11).
FIGURA.10. Radiografía torácica vista perfil lateral correspondiente al mes de
agosto.
38
FIGURA.11. Radiografía torácica vista ventro dorsal correspondiente al mes de
agosto.
En la radiografía realizada en octubre del 2012 (FIGURA 12) se observó en el
perfil lateral una aparente involución de las lesiones descritas anteriormente y
una tendencia a la normalización de la visualización de la silueta cardiaca en la
región torácica.
FIGURA.12. Radiografía vista perfil lateral correspondiente al mes de octubre.
En suma: a pesar de la involución de las lesiones observadas en el campo
pulmonar, la tos persistió y la condición corporal no mejoraba.
b) De la articulación Fémoro-tibio-rotuliana derecha
Se realizaron 2 radiologías de la articulación fémoro-tibio-rotuliana derecha de
incidencias latero medial, una a fines de abril y otra a mediados de agosto.
En la Radiografía Latero medial realizada el 24/04/12 (FIGURA 13) se
evidenciaun proceso mixto osteolítico-osteogénico como reacción primaria
39
ósea, también se observan variaciones en la densidad y morfología de las
estructuras óseas.
FIGURA.13. Radiografía de la articulación fémoro-tibio-rotuliana derecha vista
latero medial correspondiente al mes de abril.
En la Radiografía realizada el 17/08/12 (FIGURAS 14 Y 15) se evidencia
evolución de la lesión con tendencia y predominio de osteogénesis con
desaparición de la anatomía normal de la articulación así como la desaparición
de sus componentes como lo es la rótula.
FIGURA.14. Radiografía de la articulación fémoro-tibio-rotuliana derecha vista
latero medial correspondiente al mes de agosto.
FIG.15. Amplificación de la FIGURA. 14. De la articulación fémoro-tibio-
rotuliana derecha.
40
En suma: los resultados de las radiografías coinciden con lo observado
clínicamente, a medida que pasaba el tiempo la claudicación en dicho miembro
se hizo más notoria a pesar de los drenajes quirúrgicos.
5) Prueba de la Tuberculina
Realizada la prueba y su lectura en el pliegue ano caudal derecho a las 72
horas, el resultado fue Negativo.
De esta forma descartamos al Mycobacterium bovis como el causante de
las lesiones observadas en el pulmón y las tumoraciones presentes a nivel
de la articulación fémoro-tibio-rotuliana derecha y humero-radial izquierda.
6) Microbiología
El agente aislado por el Laboratorio Oficial DILAVE fue Nocardia asteroides.
7) Vaginoscopía
Dicho procedimiento se realizó dada la sospecha de que la cabra pudiera
presentar un divertículo intrauterino donde pudiera haber quedado parte de la
esponja de sincronización que no pudo ser extraída en su totalidad. No se
observó nada anormal.
8) Necropsia
El día 9 de noviembre del 2012 alrededor de las 16 horas, la cabra fue hallada
muerta en el patio de Facultad. Se encontraba en posición decúbito lateral, con
los 4 miembros extendidos y con las mucosas pálidas. El cuerpo fue guardado
en la Cámara de refrigeración de la sala de necropsia de Anatomía patológica y
el día 11 de noviembre se realizó la necropsia.
En la tráquea se observó la presencia de espuma con grumos (FIGURA 16).
Los pulmones presentaban adherencias, áreas de cicatrización dejando dicho
sector afuncional y presencia de cavidades caseosas. Esto nos indicaría la
presencia de un neumatocele y colapso del pulmón. (FIGURAS 17, 18 y 19)El
corazón presentaba una endocarditis a nivel de la válvula pulmonar, pericardio
con espuma y sectores de coloración negruzca. (FIGURA 20)
El hígado y los riñones no presentaban alteración alguna. El bazo se
encontraba pequeño.
En la ubre se pudo observar la presencia de abscesos correspondiente a una
mastitis crónica. (FIGURA 21)
41
A nivel de la articulación fémoro-tibio-rotuliana derecha anquilosada se observó
la presencia de pus espeso de color amarillo claro que invadió la cavidad
poplítea. (FIGURAS 22 y 23)
Se constató que la causa de muerte del caprino fue de un edema agudo del
pulmón.
FIGURA.16. Tráquea del paciente en el momento en que se realizó la
necropsia.
FIGURA.17. Adherencias que presentaba el pulmón en el momento en que se
realizó la necropsia.
42
FIGURA.18. Pulmones del paciente en el momento en que se realizó la
necropsia.
FIGURA.19.Corte de pulmón en el momento de la necropsia
FIGURA.20. Corazón del paciente en el momento de la necropsia.
43
FIGURA.21. Glándula mamaria del paciente al momento de la necropsia.
FIGURA.22. Articulación fémoro-tibio-rotuliana derecha del paciente en el
momento de la necropsia.
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FIGURA.23. Material purulento contenido en la articulación fémoro-tibio-
rotuliana derecha del paciente en el momento de la necropsia.
En el momento de la necropsia se tomaron muestras de las secreciones
presentes en el pulmón y la tráquea para poder aislar el microorganismo
causante de la muerte del caprino. Estas muestras fueron tomadas por medio
de un hisopo estéril y enviadas bajo refrigeración en forma inmediata al
laboratorio del DILAVE. El resultado fue positivo a la presencia de
Staphylococcus aureus.
Resultados de la histopatología
Los primeros cortes observados al microscopio correspondían al SNC. En
bulbo raquídeo había una congestión difusa generalizada con vasos
marginados por células mononucleares. Las meninges estaban sin alteraciones
y en los vasos periféricos había presencia de marginación leucocitaria
mononuclear principalmente en base a linfocitos. El neuropilo se encontraba
con escasa vacuolización. Había imágenes de sateliosis con neuronas en vía
de degeneración, otras necrosadas y otras en estadio de neurona roja. Los
axones presentaban escasos focos degenerativos. No se veía reabsorción de
mielina ni células de glia. Al segundo preparado le corresponde la misma
descripción anterior pero hay una menor cantidad de manguitos perivasculares.
En el tercer preparado correspondiente a cerebelo se observaron globos de
reabsorción, Las zonas molecular, glomerular y las células de Purkinje
presentan (principalmente las dos primeras) manguitos perivasculares y
formaciones redondeadas de reabsorción de mielina. Las células de Purkinje
están en número y constitución normal. Había vacuolizaciones en sustancia
blanca ubicadas principalmente en neuropilo con escasas neuronas
necrosadas. En un cuarto preparado de medula, el cordón anterior y posterior
45
no presentaba lesiones. En el preparado del ganglio linfático torácico de la
segunda serie hay presencia de centros foliculares con hipertrofia de
macrófagos.
En uno de los preparados de pulmón, hay neumonía insterticial con áreas de
organización con numerosos espacios aéreos compensatorios. Hay un
componente de los pulmones no metastásico. En otro preparado de pulmón se
observa una organización neumónica y un cuadro de bronconeumonía con
abundante exudado inflamatorio. Hay áreas de consolidación intersticial y
alveolar y focos de inflamación proliferativa con organización de colágeno. Se
ven múltiples macrófagos intraalveolares con abundantes leucocitos y
numerosos neovasos. Como diagnostico se plantea una bronconeumonía
crónica reorganizada y presencia de abundantes micro abscesos.
En el preparado de miocardio tanto el miocardio inespecífico como el específico
están sin alteraciones. A nivel vascular hay escasos focos congestivos. Otro
preparado de miocardio presentaba descripción similar. El bazo no tenía nada
anormal, la pulpa roja y blanca estaban normales. No se ven abscesos ni
flemones. A nivel renal, la corteza y medula presentaban estructura ordenada a
nivel de túbulos, cilindros hialinos y escasos gránulos hialinos. En el intersticio
había infiltración focal mononuclear linfoidea con organización granulomatosa.
Los glomérulos y espacios de Bowman dentro de los parámetros normales con
la capsula en algunos cortes engrosada por hiperplasia epitelial. Los túbulos
con focos de necrosis con presencia de mitosis reactiva. La medula con
cilindros hialinos y gránulos hialinos escasos más un foco de degeneración
vacuolar acompañante. Las glándulas adrenales fasciculada y reticular estaban
dentro de los parámetros normales.
En cuanto a la rótula del miembro afectado de la cabra, el músculo está
acompañado de miositis con reacción fibrosa en áreas y depósito de calcio.
Hay áreas de necrosis y abundante reacción inflamatoria mononuclear, no se
observaban miocitos. Presenta áreas de inflamación tipo flemonosa
acompañada de mononucleares con abundantes macrófagos.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
El diagnóstico clínico realizado en el caso clínico presentado, basándose en la
sintomatología, los exámenes paraclínicos y de la evolución al tratamiento fue
de una Nocardiosis crónica.
46
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Independientemente del tejido infectado o del agente etiológico, la patología de
la nocardiosis es la misma, a saber, la formación de abscesos. Los abscesos
múltiples, caracterizados por una necrosis central y muy densa infiltración de
neutrófilos, son indistinguibles de las infecciones causadas por bacterias
piógenas. (Wolfgang, 1997). El diagnóstico clínico diferencial de los micetomas
debe hacerse con la tuberculosis cutánea (aunque la patología no es
granulomatosa sino piógena (Wolfgang, 1997), la botriomicosis, la osteomielitis,
la esporotricosis, la coccidiomicosis y neoplasias, especialmente las de tejidos
blandos, tales como el sarcoma de Kaposi, con los fibromas y el melanoma
maligno o el fibrolipoma, inclusó con los granulomas por cuerpo extraño, por
ejemplo por espinas (Gonzales,2006; Serrano, 2003).Esto se debe a que, en
ocasiones, los micetomas son muy pequeños (minimicetomas), y en otras
pueden adquirir formas clínicas atípicas, con formación de tejidos de
granulación exuberante, que le dan un aspecto neoplásico a la lesión
(Gonzales,2006).
En los estados avanzados del proceso infeccioso del micetoma, las imágenes
radiológicas observadas pueden ser comparadas con las del sarcoma
osteogénico y las de la tuberculosis ósea. El estudio radiológico de las lesiones
primarias del micetoma, a nivel óseo, debe ser diferenciado de la osteomielitis
crónica, el osteoclastoma, quistes óseos y de la osteítis sifilítica (Serrano,
2003).
TRATAMIENTO
En la primera semana de internación se procedió a la administración de
antibióticos, en tal caso se usó Fatromicina S® a una dosis de 30.000 UI cada
24 horas, intra muscular durante 3 semana (La Fatromicina S® del laboratorio
FATRO, cada 100ml contiene: Bencilpenicilina Procaínica 15.000.000 UI,
Bencilpenicilina Benzatínica 15.000.000 UI, Dihidroestreptomicina sulfato 20g y
exipientes, dosis: 3-6ml/100 kg p.v.). Como terapia antiinflamatoria y analgésica
se administró Flunixin de Meglumine, a una dosis de 1,1 mg/ kg p.v. cada 24
horas durante la primer semana de internación y luego se cambió a Dipirona a
una dosis de 20 mg/kg cada 24 horas. Dado que el revelo la presencia de
Nemátodos gastrointestinales se realizó la desparasitación del paciente con
Ivermectina.
En la segunda semana de internación luego de tener el resultado del primer
hemograma que confirmo la anemia, para poder corregirla se le realizó una
terapia a base de suplementos vitamínicos y hierro. Se le administro Selevit®
3ml cada 24 horas, vía subcutánea durante 3 días seguidos, Catosal® a una
dosis de 3ml cada 24 horas, vía subcutánea durante 3 días seguidos. Pasado
los 3 días se le dio Hematón B12®, a una dosis de 2ml cada 24 horas, vía
47
intramuscular durante 5 días seguidos. Luego del segundo análisis se dio una
toma de Levamisol.
El primer drenaje de la tumoración presente en la articulación fémoro-tibio-
rotuliana derecha se realizó a comienzos de abril (9/4). Para su realización se
realizó un protocolo anestésico con el fin de evitar dolor al paciente, se utilizó:
Acepromacina maleato a una dosis de 0,1 mg/ kg p.v. intravenoso, Xilacina 0,1
mg/kg p.v. intramuscular y Ketamina a una dosis 10 mg/ kg p.v. intramuscular,
se pudo observar la presencia de contenido pastoso espeso de coloración
amarillo claro, inodoro. Se extrajo aproximadamente 3 jeringas de 5ml. Este
material fue refrigerado y enviado al laboratorio del DILAVE para su posterior
análisis.
Durante estas tres primeras semanas de internación no se observó evolución
del paciente a lo que se procedió a cambiar de antibiótico, se usó Gentamicina
a una dosis de 8 mg/kg p.v. cada 24 horas, intramuscular, durante una semana.
Hacia finales de abril, se recibió el resultado del material extraído del primer
drenaje realizado los primeros días del mes de abril el cual revelo la presencia
de Nocardia asteroides. Inmediatamente se cambió de antibiótico para Sulfa
trimetoprim a una dosis de 40 mg/kg de p.v. cada 12 horas, intramuscular.
Debido al dolor que sufría la cabra al dar los inyectables intramusculares se
procedió a administrar 5 minutos antes del antibiótico un anestésico local,
Lidocaína al 2%, a una dosis de 10 mg/kg p.v. El tratamiento con Sulfa
trimetoprim duró 17 días.
Se realizó un segundo drenaje el 18 de abril bajo el mismo protocolo
anestésico debido a que la tumoración aumento nuevamente de tamaño. El
material que se extrajo presentaba las mismas características del material del
drenaje anterior pero en mayor cantidad.
A comienzos del mes de mayo se decidió cambiar de medicación, se opto por
probar con amikacina, a una dosis de 7,5 mg/kg p.v (administrando heparina
previamente) cada 12 horas vía intravenosa, durante 4 días seguidos. Hubo
problemas con conseguir la medicación debido a su alto costo por lo que se
suspendió el tratamiento con amikacina.
El tercer drenaje se realizó el 22 de mayo en la misma región y con el mismo
protocolo anestésico, obteniendo el mismo resultado que en los drenajes
anteriores.
Pasado un mes sin tratamiento, en el mes de junio, se decidió probar otra
alternativa y tratar con yoduro de sodio. Esta idea surgió del hecho que la
Nocardia pertenece al orden de los actinomicetales al igual que los agentes de
la Actinobacilosis (como el Actinobacillus lignieresii) y de la Actinomicosis
(como el Actinomyces bovis) y de que estas enfermedades son tratadas con la
48
administración de yoduro y antibiótico vía parenteral y en caso necesario,
desbridamiento quirúrgico. El yoduro se administró intravenoso lento a una
dosis de 30 mg/ kg de p.v. cada 48 horas, en un período de 10 días. Siempre
controlando que el paciente no presentara signos de yodismo como lagrimeo,
anorexia, caspa y/o caída de pelo. Este tratamiento se realizó nuevamente
luego de ver una evolución en las radiografías de tórax del mes de junio. Se
hizo un total de cuatro tratamientos a base de yoduro de sodio, siempre con el
mismo protocolo. A los 20 días de terminado cada tratamiento se realizaban
radiografías torácicas para ver la situación pulmonar del paciente.
Si bien empezó a visualizarse la silueta cardiaca, el estado anémico y la tos
persistió, se logró recuperar un poco el estado corporal del paciente.
A su vez en el mes de junio se le dio Abrilar para la tos, a una dosis de 5 ml
cada 12 horas durante 5 días seguidos. La tos persistió. Y el día 26 se realizó
un cuarto drenaje con el mismo protocolo que los anteriores.
En el mes de agosto una vez obtenido el resultado de un nuevo análisis
coprológico (positivo a nematodos gastrointestinales) se procedió a
desparasitar con Levamisol a una dosis de 12 mg/ kg (ver si está bien esta
dosis).
Un último drenaje se realizó en el mes de octubre donde el material extraído
seguía presentando las mismas características.
En dos de los drenajes quirúrgicos, se colocaron esponjas con antibiótico
Gentamicina de liberación lenta.
La tumoración nunca desapareció ni dejo de crecer pese a los drenajes
realizados.
Teniendo en cuenta las mejorías aparentes que se reflejaban en las
radiografías torácicas (luego de la terapia con ioduro de sodio y de haber
administrado diferentes antibióticos) y el hecho de que la cabra se mantenía
activa y se veía bien anímicamente, al realizar la necropsia se constató que la
situación pulmonar era muy desfavorable por lo que no sabemos hasta qué
punto fue exitoso el tratamiento.
49
Medicación Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Setiembre Octubre
Penicilina
Estreptomicina
* *
Flunixin de meglumine
*
Ivermectina * Catosal® * Selevit® * Hematón B12® * * Gentamicina * Levamisol * * Sulfatrimetoprim * * Dipirona * Lidocaína * Amikacina * Ioduro de Sodio ** * * Abrilar® * Drenajes Quirúrgicos
** * * *
Tabla 5. Descripción de la evolución de los tratamientos realizados al
paciente con nocardiosis durante su internación.
RECOMENDACIONES
Las medidas preventivas para esta enfermedad en humanos, se basan en el
usó de calzado y protección con guantes en las manos, así como la posibilidad
de un diagnóstico temprano y la atención primaria adecuada de las heridas o
infecciones de la piel (Serrano, 2003).
No se disponen medidas específicas de control pero la prevención consiste en
evitar la exposición al polvo y a los factores predisponentes, donde la higiene
ambiental y la desinfección del instrumental son importantes (Acha, 2001).
Para el control de mastitis por Nocardia spp, en los bovinos, se recomienda
establecer prácticas higiénicas de ordeño y reglas generales de higiene del
establecimiento lechero (Acha, 2001).
50
DISCUSIÓN
La nocardiosis pulmonar puede volverse crónica si no se trata adecuadamente,
siendo frecuente la producción de cavidades y la extensión hacia la pleura
(Acha, 2001; Sherris, 2005).La sintomatología no es específica: fiebre, pérdida
de peso, dolor torácico, dificultad respiratoria, tos con expectoración purulenta
o hemoptisis cuando hay cavitación crónica. Esta suele iniciarse cuando hay
una infección piógena primaria en los pulmones (Bellés, 2002; Wolfgang,
1997).
Según Wolgang y Bellés, nuestro paciente presento algunas coincidencias en
cuanto a la sintomatología y los resultados de la histopatología. La cabra
presentaba una mala condición corporal debido a que llevaba días sin
alimentarse como el resto de las cabras en producción. Si bien la temperatura
se presentaba dentro de lo normal no descartamos que en algún momento
haya tenido fiebre. Presentaba episodios de tos cuando se desplazaba y
mucosas pálidas. A la palpación de los espacios intercostales no hubo
manifestación de toracodinia por parte de la cabra y a la auscultación se denoto
la presencia de ruidos respiratorios aumentados con episodios de disnea. En la
primera semana de internación el paciente manifestó lo que pareció ser un
episodio convulsivo, cayó en decúbito lateral y se lo observó temblar por
algunos minutos.
Desde el pulmón pueden aparecer focos metastásicos de infección en
cualquier localización, pero con mayor frecuencia en el humano comprometen
el sistema nervioso central (Wolfgang, 1997).Los abscesos cerebrales son
frecuentes, del 20 al 38% de las personas con nocardiosis presentan
sintomatología nerviosa. La letalidad de los pacientes con abscesos cerebrales
es cercana al 50 % (Acha, 2001). La combinación de neumonía actual o
reciente y signos focales del SNC es sugerente de infección por Nocardia
(Sherris, 2005).
Según lo observado en las radiografías no podríamos decir con certeza si la
disminución de la ventilación en el hemitórax derecho a nivel del lóbulo
diafragmático y la consolidación pulmonar correspondían o no a la presencia de
un absceso pulmonar, dado que según Wolfgang, la presencia de
consolidaciones pulmonares son características de la Nocardiosis pulmonar
siendo poco frecuente la formación de granulomas y la caseificación.
Comparando los resultados de las radiografías con el estado clínico del
paciente se podría afirmar que si bien el nódulo disminuyo su tamaño
permitiendo una mejor visualización de la silueta cardíaca, la tos y la anemia
persistían.
51
La necropsia reveló que el pulmón presentaba adherencias con áreas de
consolidación intersticial y alveolar, focos de inflamación proliferativa con
organización de colágeno, múltiples macrófagos intraalveolares con
abundantes leucocitos y numerosos neo vasos. En suma, una bronconeumonía
crónica regenerativa y abundantes microabscesos. Dichos resultados
concuerdan con un caso clínico de Nocardiosis pulmonar.
La nocardiosis cutánea se caracteriza inicialmente por un aumento de volumen
del área afectada, el cual es lento, indoloro y progresivo, pudiendo llegar a la
perdida de la función. Afecta el tejido celular subcutáneo y en ocasiones, los
músculos, los huesos diseminándose al resto del cuerpo. En el humano
generalmente afecta el pie y/o miembros inferiores, pero puede localizarse en
la región torácica, miembros superiores, el cuello, el abdomen inclusó en la
cabeza.
El caprino al momento del ingreso a la estación mantenía elevado el miembro
posterior derecho, manifestando claudicación a la dinamia. Una observación
más detallada de dicho miembro a nivel de la articulación fémoro-tibio-rotuliana,
revelo la presencia de una tumoración de forma redondeada, de
aproximadamente 4 cm de diámetro, fluctuante pero moderadamente firme,
presencia de calor y dolor durante su manipulación. Además en el miembro
anterior izquierdo presentaba una tumoración de menor diámetro y con signos
de inflamación. Dicha tumoración durante el periodo de internación se mantuvo
igual en cuanto a sus características a diferencia de la tumoración del miembro
posterior que pese a los drenajes realizados esta volvía a aparecer. Según la
bibliografía, en las etapas iniciales de la lesión se puede observar la presencia
de masas únicas o dispersas en el tejido subcutáneo blando. Como
consecuencia de la dificultad en el apoyo del miembro posterior se observó un
anormal crecimiento y desgaste de las pezuñas del miembro en cuestión. Por
medio del estudio radiológico pudimos observar la presencia de un proceso
mixto osteolítico-osteogénico en la articulación fémoro-tibio-rotuliana, que
evoluciono a la desaparición de la rótula derecha. Dicho cuadro coincide
clínicamente con el estado del paciente, el cual ya a mediados del año
presentaba una anquilosis en el miembro posterior derecho. La necropsia
revelo una miositis del músculo con reacción fibrosa y depósitos de calcio,
común en etapas posteriores de la enfermedad según el autor Serrano. Se
observaron áreas de necrosis y presencia de áreas de inflamación de tipo
flemonosa acompañada de células blancas mononucleares con abundantes
macrófagos.
El material contenido dentro de la articulación presentaba una característica
muy particular del micetoma, era amarillo claro, espeso y sin olor, coincidente
con la bibliografía consultada.
52
N. asteroides (origen caprino) demostró ser un patógeno principal de la ubre
caprina y podría producir mastitis clínica, mientras que N. asteroides (origen
bovino), podría producir mastitis sub clínica en la ubre caprina (Bassam, 1997).
Los signos clínicos de la mastitis bovina por Nocardia, van de la inflamación
aguda del cuarto afectado con reacción sistémica a la afección crónica con
edematización, extensiva fibrosis y fistulización con descarga de pus con
pequeños gránulos (micro colonias) (Bassam, 1997; Acha, 2001). La fiebre es
frecuente y prolongada, también puede haber diseminación linfática o
hematógena a otros órganos (Acha, 2001).
Si bien el paciente no había manifestado en vida una Mastitis, la necropsia
reveló la presencia de micro abscesos asociados a una mastitis crónica.
Otro órgano afectado en nuestro paciente que según la bibliografía se ha
reportado en pocos casos, es una lesión a nivel del riñón. Este presentaba una
infiltración focal mononuclear linfoidea con organización granulomatosa no
visible macroscópicamente.
En la actualidad, tanto en humanos como en animales, el tratamiento de
elección son las sulfonamidas, asociadas o no al trimetroprim y, en algunos
casos, se emplea diamino-difenil-sulfona, rifampicina, minociclina o
estreptomicinay, para los casos complicados, combinaciones de trimetoprim,
sulfametoxazol y amikacina (Sherris, 2005; Stanchi, 2007; Acha, 2001;
Serrano, 2003; Bellés, 2002). Durante el tratamiento deben mantenerse niveles
de 10-20 mg/ml de Sulfa por sangre (Wolfgang, 1997).
La diamino-difenil-sulfona (DDS) fue usada por primera vez en los micetomas
actinomicóticos en 1947, por Latapi y colaboradores, con buenos resultados
(Serrano, 2003).
La duración del tratamiento cuando se emplea diamino-difeni-sulfona o
sulfametoxazol-trimetroprim recomendada en humanos es de seis meses en la
nocardiosis pulmonar localizada y de seis semanas si se trata de una
sobreinfección bronquial. En las formas diseminadas, inmunodeprimidos o en
pacientes neoplásicos se administra hasta un año después de la curación y en
inmunodeprimidos crónicos puede plantearse de por vida (Bellés, 2002;
Serrano, 2003).
Debido a la falta de recursos, nosotros no pudimos comprobar si la diamino-
difenil-sulfona (DDS) hubiera podido dar buenos resultados en nuestro
paciente.
Según Belles, algunos antibióticos de primera línea son la sulfadiazina
(75mg/kg/día en cuatro tomas), sulfisoxazol (100mg/kg/día) y sulfametoxazol
(Bellés, 2002). Otros autores consideran antibióticos de segunda línea a la
53
clindamicina (5-90% de cepas son sensibles (S), según las series), la
eritromicina (estolato, etilsuccinato y estearato), con un 5-40% de cepas S y la
ampicilina sódica (45% de cepas S). Otros compuestos alternativos son el
ciprofloxacino (29 a 50% S), la amoxicilina más ácido clavulánico (50% S, 0%
en caso de N. nova), la cefotaxima, la ceftriaxona (80% S, 0% en caso de N.
farcinica), el imipenem (90% S, 0% en caso de N. brasiliensis), el linezolid, el
cotrimoxazol, etc (Bellés, 2002; Gonzales, 2006; Stanchi, 2007; Acha, 2001).
En ensayos clínicos ha dado buenos resultados el empleo de amikacina en la
fase inicial del tratamiento, así como también la minociclina (Stanchi, 2007). La
minociclina (90-100% S) se considera de primera línea en pacientes con sida
(Bellés, 2002).
La amikacina, que es activa sobre el 95-100% de las cepas, es nefrotóxica, sus
niveles en LCR son un 15% de los del suero, pero su concentración mínima
inhibitoria es tan baja que los resultados in vivo son excelentes (Bellés, 2002).
Al ser nefrotóxica, requiere de controles audiométricos y de función renal
(Serrano, 2003).
No se podría saber la eficacia que tuvo el uso de amikacina en nuestro
paciente ya que la duración del tratamiento fue muy corta debido a su costo y
escases en el mercado. Si se controlo la función renal por medio de una
bioquímica clínica la cual dio valores de urea y creatinina norma.
Es importante iniciar el tratamiento lo antes posible y por un tiempo prolongado
(Acha, 2001). Para las mastitis nocardicas no hay tratamiento apropiado
(Stanchi, 2007). El tratamiento ha de abarcar procedimientos médicos y
quirúrgicos, cuando sean necesarios, como el drenaje de colecciones
purulentas (Bellés, 2002; Stanchi, 2007; Serrano, 2003). Los agentes
antituberculosos y los antimicóticos como anfotericina B carecen de actividad
contra Nocardia (Sherris, 2005).
González 2006, menciona que la terapia empírica más recomendada para
infecciones invasoras severas incluye la asociación de cotrimoxazol, amikacina
y un beta lactámico como ceftriaxona o impinem (Gonzalez, 2006).En algunas
localizaciones y en ciertos pacientes la respuesta a estas combinaciones no es
óptima, por lo que se han evaluado terapias asociadas alternativas como
tetraciclinas, o fluoroquinolonas, e inclusó linezolid que han demostrado
actividad frente a todas las especies de Nocardia (Gonzalez, 2006).
De acuerdo a lo descrito por Welsh y col 1987, la asociación trimetoprim,
sulfametoxazol y amikacina puede administrarse en ciclos de 5 semanas, hasta
por 3 ciclos (Serrano, 2003).
En nuestra experiencia debido a que solo contábamos con sulfa trimetoprim de
administración intravenosa, el tratmiento duro 17 días. Este tratamiento se
discontinuó debido a que el paciente ya no toleraba el dolor de los inyectables
54
intramusculares y en el mercado no había ninguna presentación comercial para
usó oral en rumiantes.
La asociación imipenem más amikacina ha mostrado mayor actividad en
modelos animales que cualquier otro antibiótico ensayado, por eso es de
elección en pacientes gravemente enfermos o en las formas diseminadas,
sobre todo en los inmunodeprimidos (Bellés, 2002).
En una investigación realizada en la Universidad de Nigeria (año 2001) se
trabajó con 42 aislamientos de Nocardia spp. Perteneciendo 39 a bovinos, 2 a
ovinos y 1 a un caprino. Estos aislamientos se obtuvieron la piel infectada de
animales en varias granjas de la zona Sur-Oeste de Nigeria. El principal
aislamiento se realizó en Agar Cerebro-Corazón. Los aislamientos fueron
identificados como Nocardia spp. Según los métodos descritos por Lechevalier
y Lechevalier y Holt et. Al (1970). De acuerdo a los resultados de la
susceptibilidad a los antimicrobianos se demostró que las cepas de Nocardia
spp. fueron multiresistentes y que si bien algunas cepas eran sensibles a
ciprofloxacina y gentamicina, estas drogas no estaban disponibles para usó
veterinario en Nigeria (Oyekunle, 2001).
De todas formas hay que tener en cuenta en que el animal estaba en una
situación de desventaja porque que al ingresar a facultad ya se encontraba en
muy mal estado general. A esto se sumaron otros factores como: la demora en
obtener un diagnóstico definitivo lo que llevo a una tardía terapia antibiótica
específica, la falta de apoyo económico por parte del propietario y la carencia
de presentaciones comerciales de antibióticos de usó oral en rumiantes en el
mercado. Por otro lado si bien se intentó aliviar al animal no se logró combatir
la nueva formación de tumores.
55
CONCLUSIÓN
Como conclusión general, se llevó a cabo el estudio del caso clínico. El caprino
estaba en malas condiciones sanitarias desde el comienzo, vivió varios meses
con una evolución parcialmente desfavorable. En este periodo se observó su
respuesta a los tratamientos instaurados y se llegó a un diagnóstico definitivo a
partir de diversas técnicas y procedimientos que lo involucraron. La muerte
ocurrió por una descompensación pulmonar.
La microbiología fue el método de diagnóstico definitivo para la Nocardia
asteroides. Las demás herramientas de diagnóstico tuvieron un rol
complementario de apoyo. El estudio radiológico tuvo mayor valor en lo que fue
la evolución del cuadro. Hubo una mejoría aparente por las radiografías que
revelaban su situación pulmonar, esto no fue suficiente para que el caprino
sobreviviera. La bronconeumonía crónica reorganizada y los abundantes
microabscesos explican la persistencia de la tos mientras que la intensa
inflamación, reacción fibrosa y depósitos de calcio a nivel de la articulación
fémoro tibio rotuliana derecha justificaron la claudicación que se fue
intensificando y terminando en la pérdida total de función del miembro posterior
derecho. Los drenajes quirúrgicos desempeñaron un papel más diagnostico
que terapéutico, ya que permitieron la extracción de muestras pero las
tumoraciones volvían a formarse rápidamente.
Se considera que ni la terapia antibiótica ni la administración de iodo
resolvieron el caso clínico. La necropsia y la histopatología reflejaron el mal
estado general del animal por la cronicidad del proceso pudiendo explicar por
qué el tratamiento no fue completamente exitoso. En la radiografía del mes de
octubre se observó una leve involución del cuadro, pero es difícil establecer la
influencia de cada una de las terapias empleadas. El tratamiento con iodo fue
una alternativa interesante que tal vez funcionaria mejor en estadios más
iniciales de la enfermedad. Puede ser que el alto grado de organización tisular
y celular de los focos infectados haya sido una barrera importante para la
llegada de los fármacos. Seria de interés evaluar la respuesta a ambos
tratamientos cuando se detecta la enfermedad más tempranamente.
Debido a la falta de reportes de este agente en rumiantes y de caprinos en
Uruguay queda investigar la verdadera casuística de la N. asteroides y evaluar
la posibilidad de contar con un método de diagnóstico precoz
56
ANEXO
TABLA Nº6: Parámetros sanguíneos en machos caprinos de raza Murciano-
Granadina (Fernández, 1990)
57
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