UNIVERSIDAD DE COLIMA Facultad de Medicina

IDENTIFICACION Y COMPARACION DE MICROORGANISMOS,

SUSCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIA A VEINTIUN ANTIBIOTICOS, EN PACIENTES CON INFECCION DE TRACTO

URINARIO ASOCIADA A CATETER.

Tesis que para obtener el grado de: Maestría en Ciencias Médicas

Presenta: Arturo Govea Arreguín

Médico Especialista en Medicina Interna y Subespecialista en Reumatología e Inmunología Clínica.

Asesores:

Dr. Alejandro Manuel Elizalde Lozano Doctor en Ciencias Fisiológicas

Dr. Benjamín Trujillo Hernández

Doctor en Ciencias Médicas

COLIMA, COL; NOVIEMBRE DEL 2007.

COLABORADORES MC. José Guzmán Esquivel. Médico Urólogo del Hospital General de Zona No. 1 del Instituto Mexicano del Seguro Social. QFB. Ernesto Lucio de Gante. Jefe de Laboratorios Lucio. ALUMNOS PARTICIPANTES: Estudiantes de la carrera de Medico Cirujano Partero de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colima. Del décimo semestre: Laura Minerva Rivera Bazán. Rubén López Molina.

AGRADECIMIENTO:

A los doctores Alejandro Elizalde Lozano y Benjamín Trujillo Hernández por

su valiosa asesoría para la realización de este proyecto.

Al MC. José Guzmán Esquivel y al QFB. Ernesto Lucio de Gante, por la

colaboración en la elaboración del proyecto.

En especial a la Dra. Laura Minerva Rivera Bazán y al Dr. Rubén López Molina, por

su participación en la obtención de las muestras.

ÍNDICE

PÁGINA

1.-Resumen en español…………………………………... 1

2.-Resumen en inglés……………………………………. 3

3.-Título ……………………………………………… 5

4.-Marco teórico…………………………………………… 5

5.-Introducción ………………………………………… 5

6.-Antecedentes ……………………………………….. 6

7.-Planteamiento del Problema ……………………………. 15

8. -Objetivos …………………………………………… 17

9. -Material y Métodos ………………………………….. 18

8.1.- Criterios de inclusión, exclusión y eliminación………. 19

8.2.- Programa de trabajo…………………………. 20

8.3- Tamaño de muestra………………….………. 23

8.4.- Análisis estadístico………………………...… 24

8.5.- Definiciones operacionales……………………. 25

8.6.- Variables………………………………….. 26

8.7.- Recursos humanos y materiales………………… 27

10.- Resultados …………………………………………... 28

11.- Conclusiones ……………………………………….... 31

12.- Anexos:

I.- Hoja de Recolección de Datos …………………….. 35

II.- Carta de Consentimiento Informado ………………. 36

III.- Gráficos……………………………………. 38

13.- Bibliografía…………………………………………... 44

1

RESUMEN

Objetivo: identificar en nuestro medio, los gérmenes causantes de infecciones

en pacientes mayores de 18 años, con infección de tracto urinario asociada a catéter,

determinando su perfil de resistencia y susceptibilidad a diversos antibióticos.

Pacientes y métodos: fueron estudiados 38 pacientes con infección de tracto

urinario asociada a catéter comprobada por examen general de orina y urocultivo.

Los microorganismos aislados fueron sometidos a pruebas de sensibilidad a 21

antibióticos de uso común en la práctica clínica.

Resultados: Encontramos que en nuestro medio la principal especie bacteriana

aislada fue Escherichia coli (n=27, 71.05%), seguida de Proteus mirabilis (n=5,

13.15%), Enterobacter cloacae (n=3, 7.89%), Staphylococcus aureus (n=2, 5.26%)

y Enterobacter agglomerans (n=1, 2.63%). Se encontró que de las 27 cepas aisladas

de Escherichia coli el 100 % fueron sensibles (S) a 7 de los 21 antibióticos

estudiados: ampicilina/clavulanato, ampicilina/sublactam, lomefloxacino,

ofloxacino, tetraciclina, tobramicina, y trimetroprim/sulfametoxazol. El 100 % de

las cepas de Escherichia coli, mostró resistencia (R) a ampicilina. La sensibilidad

de Escherichia coli al resto de los antibióticos fue variable. En los demás

microorganismos aislados, su comportamiento fue heterogéneo.

Conclusiones: los ecosistemas microbianos en nuestro medio muestran un

comportamiento variable dependiendo del uso intensivo de antibióticos en la

práctica clínica. Uno de los antibióticos más utilizados en los últimos años ha sido

la ampicilina, a la cual el 100% de las cepas de Escherichia Coli mostraron

resistencia. Las fluoroquinolonas de segunda generación, de relativamente reciente

2

aparición en la terapéutica médica, son un ejemplo de como el uso indiscriminado

de antibióticos para el tratamiento de todo tipo de infecciones, selecciona los

gérmenes resistentes en forma progresiva, llegando entonces con el tiempo a

inutilizar los fármacos.

3

ABSTRACT

Objective: to identify in our milieu (environment) the bacteria that cause

infections in patients over eighteen years old associated with catheter, determining

resistance and susceptibility profile in relation to different antibiotics.

Patients and methods: 38 patients with catheter associated urinary tract infection

tested with general urinary exam and urinary culture were studied. The isolated

microorganisms underwent to sensitivity test for 21 antibiotics commonly used in

clinical practice.

Results: in our environment we found Escherichia coli to be the principal

isolated bacteria species (n=27, 71.05%), followed by Proteus mirabilis (n=5,

13.25%), Enterobacter cloacae (n=3, 7.89%), Staphylococcus aureus (n=2, 5.26%)

and Enterobacter agglomerans (n=1, 2.63%). 100% of the 27 isolated strains of

Escherichia coli were sensitive to 7 of the 21 antibiotics studied:

ampicillin/clavulanate, ampicillin/sublactam, lomefloxacin, ofloxacin, tetracycline,

tobramicin and trimethroprim/sulfamethoxasole. One hundred per cent of the

Escherichia coli strains showed resistance to ampicillin. Escherichia coli sensitivity

to the rest of the antibiotics was variable. The behavior of the remaining isolated

microorganisms was heterogeneous.

Conclusions: in our environment the microbial ecosystems show a varying

behavior depending on the intensive use of antibiotics in clinical practice.

Ampicillin has been one of the most commonly used antibiotics in the last ten years

and 100% of the Escherichia coli strains were resistant to it. Second generations

fluoroquinolones which have recently appeared in clinical practice are an example

4

of how indiscriminate antibiotic use in the treatment of infections progressively

selects resistance germs and thus rendering drugs useless over time.

5

TITULO

IDENTIFICACION Y COMPARACION DE MICROORGANISMOS, SUSCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIA A VEINTIUN ANTIBIOTICOS, EN PACIENTES CON INFECCION DE TRACTO URINARIO ASOCIADA A CATETER.

MARCO TEORICO

INTRODUCCIÓN

La definición de Infección del Tracto Urinario Asociada a Catéter (ITUAC) varía

en los estudios publicados. Se ha visto que niveles de bacteriuria y funguria >10³

Unidades Formadoras de Colonias (UFC) evolucionan rápidamente a valores >105 UFC .

Se han encontrado varios factores de riesgo para desarrollar ITUAC, entre ellos

género femenino, edad > 60 años, uso prolongado del catéter, estancia hospitalaria larga,

manejo inapropiado de la sonda y estados que favorecen la inmunosupresión como la

Diabetes Mellitus, entre otros.

Hasta el 20% de los pacientes hospitalizados (en los cuales aumenta de 2.4 a 6 días

extra de estancia hospitalaria) y 4% de los que se manejan bajo cuidado domiciliario

requerirán catéter urinario.

Las indicaciones más comunes para el uso de catéter urinario incluyen:

obstrucción, incontinencia o retención urinaria que no se resuelven con manejo médico,

6

como ayuda en cirugía urológica, medición de uresis, pacientes en enfermedad terminal

severamente incapacitados, etc.

En el mundo se realizan millones de cateterismos de vías urinarias asociándose a

riesgo de infección por procedimiento aproximadamente de 1 a 2% más 5% por día de

permanencia de la sonda.

Se han realizado diversos estudios y procedimientos con la finalidad de prevenir las

ITUAC, sin embargo los resultados efectivos sólo son aplicables para períodos cortos de

tiempo, en realidad lo importante es prevenir las complicaciones de la bacteriuria

omnipresente como fiebre, pielonefritis o bacteremia. Otras complicaciones por su uso

incluyen: cálculos vesicales, obstrucciones del catéter, estenosis uretral, entre otras.

ANTECEDENTES

La definición de Infección del Tracto Urinario Asociada a Catéter (ITUAC) varía

en los estudios publicados y los términos “bacteriuria” e “Infección del Tracto Urinario”

(ITU) con frecuencia son usados de manera indistinta (1). Se ha comprobado que niveles

de bacteriuria o funguria >10³ Unidades Formadoras de Colonias (UFC) son altamente

predictivas de ITUAC porque en 24 a 48 horas dichos niveles aumentan a 105 UFC (2).

Algunos expertos en medicina de rehabilitación sugieren que la bacteriuria en pacientes

sometidos a cateterización intermitente equivale a 10² UFC o cualquier nivel de

crecimiento bacteriano detectable si éste se relaciona con catéter permanente (3).

Finalmente otros especialistas consideran como ITUAC crecimientos mayores o iguales

10² UFC de un patógeno predominante especialmente si se asocian a piuria (4). La piuria

se ha considerado universalmente como esencial para identificar ITU en pacientes no

cateterizados porque se ha encontrado que tiene un excelente valor predictivo (5,6) sin

7

embargo ésta no puede ni debe usarse como un criterio aislado para indicar un cultivo

urinario en pacientes portadores de sonda ya que su sensibilidad y valor predictivo

positivo son bajos: 36% para >103 UFC y 32% para >105 UFC (7).

Se ha comprobado también que los signos y síntomas asociados a ITUAC tales

como fiebre, disuria, urgencia, dolor en flancos o leucocitosis tienen bajo valor predictivo

positivo para tal diagnóstico ya que hasta el 90% de ellas son asintomáticas. Esto se debe

probablemente a que un catéter en el tracto urinario descomprime continuamente la

vejiga evitando la urgencia y polaquiuria asociadas con la distensión de la vejiga

inflamada. Además, el catéter en la uretra previene la exposición uretral continua a

grandes números de organismos en la orina infectada previniendo la uretritis y en

consecuencia urgencia y disuria (8).

En todo el mundo se realizan millones de cateterismos de vías urinarias con fines de

control, reparación, diagnóstico y tratamiento asociados a riesgo de infección por

procedimiento de 1 a 2%, este riesgo y se incrementa de 3 a 7% por día de permanencia

del catéter, de tal forma que casi todos los pacientes presentarán bacteriuria después de

30 días de permanencia del catéter uretral (9). El promedio es de 5% de riesgo por día.

Otros estudios refieren que más de la mitad de pacientes con sonda permanente

desarrollarán bacteriuria después de 5 días de uso, y que el riesgo de infección por día es

de 2.7% si su utiliza de manera permanente contra 0.41% con uso intermitente (10,11,12,13).

El 15 a 20% de los pacientes hospitalizados requieren uso de catéter urinario (14), la ITU

es la infección nosocomial más común representando aproximadamente 40% del total de

casos, la mayoría de ellas asociadas al uso de catéter (15-17). Se ha reportado que 4% de los

pacientes mantenidos en cuidado domiciliario usan sonda urinarias permanentes (18)

8

También se ha encontrado que el 16.3% de pacientes con infección urinaria

extrahospitalaria se asocia al uso de catéter vesical (19).

En general el punto de corte convencional para distinguir la ceteterización de corto

o largo tiempo son 30 días (20).

Entre los factores de riesgo que se han descrito para desarrollar ITUAC se

encuentran el género femenino, > 60 años, duración prolongada de la cateterización,

estancia hospitalaria larga en Unidad de Cuidados Intensivos, manejo inapropiado de la

sonda, inicio tardío del tratamiento antimicrobiano, colonización de la bolsa de drenaje y

área peri uretral, estados que favorecen la inmunosupresión como diabetes mellitus,

sistemas de drenaje abierto (con mayor riesgo que los cerrados), alteraciones de la

función renal, tipos de indicaciones para su uso, localización del catéter, etc. (9-18,21,22).

Diversos estudios revelan que el uropatógeno predominante es la E. coli (19,23).

Un estudio realizado en la Unión Británica encontró que del año 1996 al 2001 hubo

un cambio significativo en el espectro bacteriano y en la resistencia antimicrobiana,

además se observó mayor incidencia de infecciones poli microbianas, lo cual conlleva

implicaciones clínicas importantes ya que las ITUAC podrían hacerse más difíciles de

tratar, especialmente mientras el catéter se mantenga in situ, pues para el tratamiento de

dichas infecciones tendría que escogerse un antibiótico para el cual las bacterias

implicadas sean sensible o diferentes antibióticos para poder cubrir a todas ellas. (23)

Una vez que el catéter está colocado, incluso con una buena higiene del mismo, la

entrada de bacterias puede posponerse solo temporalmente, ya que eventualmente todos

los pacientes desarrollarán bacteriuria, de hecho, mientras el catéter se mantenga los

9

organismos continúan entrando, otros mueren, otros sobreviven y la bacteriuria se vuelve

compleja, poli microbiana y dinámica. (24)

El impacto económico no se ha estimado bien pero se calcula que en los hospitales

aumenta un promedio 2.4 hasta 6 días adicionales de estancia intrahospitalaria. (16,20, 21).

Entre las indicaciones más comunes para usar catéter urinario se encuentran:

incontinencia y obstrucción urinaria que no se resuelven con manejo médico o

quirúrgico, casos donde la cateterización intermitente o el condón (que tienen menor

incidencia de complicaciones) no resulten prácticos, drenaje urinario en pacientes con

vejiga neurogénica o retención urinaria, como ayuda en cirugía urológica o en otro tipo

de cirugías que involucren estructuras contiguas, medición de uresis, cuidado de

pacientes en enfermedad terminal severamente incapacitados en los que la limpieza o el

cambio de ropas resulten demasiado incómodos, preferencia del paciente que no responde

a tratamientos específicos para la incontinencia etc. (24-26).

El cateterismo intermitente en la fase aguda de pacientes con lesión espinal aguda

representa una alternativa al catéter uretral permanente (25).

Aunque el uso a largo plazo de catéter urinario permanente es efectivo en la

prevención de la aparición de úlceras por decúbito también se han encontrado desventajas

y complicaciones al utilizarla, por ejemplo, infección urinaria, fiebre, pielonefritis,

bacteremia, obstrucciones del catéter, cálculos urinarios, inflamación renal crónica,

infecciones peri uretrales locales, reflujo vesicoureteral, incluso se ha descrito que

aumenta el riesgo de desarrollar cáncer vesical si se usa en períodos de tiempo muy

prolongados. (24). Otro riesgo de usar catéter es la reacción inflamatoria de la mucosa

uretral que origina la formación de estenosis, muchos factores influyen en ello, por

10

ejemplo, el material del catéter especialmente el látex, también una variedad de

sustancias químicas combinadas con el catéter causan reacciones inflamatorias (16). Cabe

mencionar, que aunque inusual en la práctica clínica el vello introducido durante la

colocación del catéter pudiera actuar como nido para la formación de cálculos en la

vejiga (30). Es rara la infección del torrente sanguíneo por ésta causa, pero aún así debe

considerarse en los pacientes críticos que tienen episodios febriles pues conlleva a una

mortalidad del 25 al 60% (8,22).

Se han realizado estudios en un intento de describir la patogénesis de las ITUAC;

por ejemplo, se ha descrito que un incremento en la adherencia de bacterias Gram.

negativas a las células epiteliales vesicales puede ser un evento importante en el

desarrollo de bacteriuria asociada al catéter, lo cual ocurre aproximadamente dos a cuatro

días antes de que se establezca, pero dicha adherencia regresa a valores basales cuando la

bacteriuria se instala (28).

Las dos principales formas de ITUAC son intraluminal y extraluminal. La primera

se puede originar por el arrastre de microorganismos del meato o la uretra distal al

insertar el catéter, la cual se manifestaría en las primeras 24 horas. La segunda manera

consiste en la adhesión de las bacterias del periné a la superficie del catéter formando así

una membrana o biofilm bacteriano que permite la colonización, multiplicación y

diseminación bacteriana que llega a extenderse sobre el urotelio y esta forma de infección

se manifestaría después de transcurridas 24 horas, entre más días pase la sonda instalada

mayor grosor tendrá el biofilm bacteriano y mayor número de bacterias colonizarán el

catéter, facilitando así la infección del tracto urinario. Independientemente de la

membrana bacteriana existen familias de microorganismos que crecen en suspensión en

11

la orina. (9,28-31) En cuanto a la forma intraluminal esta puede deberse por interrupción o

falla en el sistema de drenaje cerrado o por contaminación de la bolsa recolectora o en la

unión de ésta y el catéter. (28,31). El mecanismo de infección más común es la forma

extraluminal que se encuentra presente en el 66% de los casos (31).

De acuerdo a los mecanismos de infección se han investigado diversas estrategias

cuya finalidad es prevenir el desarrollo de ITUAC, en las cuales se pretende:

1) Prevenir la entrada de microorganismos a la vejiga por medio de:

Limpieza del área peri uretral antes de la cateterización.

Limpieza diaria del meato.

Uso de catéteres impregnados con antibióticos.

2) Prevenir la proliferación de microorganismos en el tracto urinario con:

Irrigación con antibióticos.

Antibióticos sistémicos profilácticos.

3) Prevenir la infección cruzada:

Lavado de manos del personal a cargo del paciente.

Separación espacial de los pacientes cateterizados particularmente los infectados de

los que no lo están (28,32).

Los resultados de dichos estudios revelan lo siguiente:

En un estudio experimental con modelos animales se encontró que al utilizar

catéteres cubiertos con un hidrogel conteniendo ciprofloxacino el tiempo de detección de

bacteriuria se duplicó en la mitad de las muestras comparadas con hidrogel puro: 3.5 vs

5.3 días, además dicha bacteriuria disminuyó en un 30%. (33).

12

En otro estudio con modelos in vitro del tracto urinario se encontró que el uso de

catéteres impregnados con una combinación sinergista que incluya clorhexidina,

sulfadiazina de plata y triclosán para inhibir la adherencia bacteriana extraluminal podría

ser efectiva a largo plazo con un riesgo menor de desarrollar resistencia antimicrobiana

(15)

Se ha estudiado la incorporación de un aparato de liberación de plata hacia el

sistema de drenaje urinario, el cual produce una barrera antibacteriana que protege a la

vejiga cateterizada de la contaminación intraluminal al menos por 10 días, esto sugiere, in

vitro, que puede ser útil en el control de infección para los pacientes sometidos a

cateterización a corto plazo (34). También se ha encontrado que los catéteres con plata

reducen significativamente la inflamación de la mucosa uretral si se compara con látex

puro o de látex cubierto con hidrogel (16).

Se están investigando experimentalmente catéteres que contienen ácido ascórbico y

nitrito en el globo de retención del catéter, el fundamento de esto es que dichos

compuestos al combinarse generan productos antibacterianos incluyendo Oxido Nítrico

(ON) el cual se difunde rápidamente hacia la orina a través de la membrana del globo y

se ha visto que, in vitro, el ON mata efectivamente especies de E. coli. (35).

En otros intentos por encontrar maneras de prevenir las ITUAC se realizó un

estudio experimental con catéteres electrificados que liberan iones en la orina, los cuales

tienen propiedades oligodinámicas para inhibir el crecimiento bacteriano. La aplicación

de corriente eléctrica a los catéteres conectados con electrodos de plata reduce

significativamente la incidencia en la cual estos instrumentos se incrustan con P.

mirabilis, y que este principio puede utilizarse para prevenir la incrustación de bacterias

en los catéteres a largo plazo (36).

13

Para la prevención de la proliferación bacteriana una vez que ya está presente en el

tracto urinario se ha comprobado que la irrigación con agentes antimicrobianos no es

efectiva y de hecho no debe utilizarse como una medida rutinaria para evitar dicha

complicación ya que la interrupción frecuente del sistema de drenaje cerrado aumenta la

entrada de microorganismos a este y por tanto se contamina además de provocar que las

bacterias se vuelvan más resistentes si se adopta esta medida (25).

La profilaxis con ciprofloxacino es efectiva y segura para prevenir ITUAC en

grupos selectos de pacientes como aquellos que requieren drenaje vesical por 3 a 14 días,

reduciendo la bacteriuria de 75% en los que no lo toman contra 16% de los pacientes

tratados (37).

El personal hospitalario que tiene la responsabilidad del cuidado del catéter debería

estar en entrenamiento periódico donde se enfaticen las técnicas correctas y las

complicaciones secundarias al uso de catéter urinario (28).

El catéter urinario debe usarse cuando realmente se requiera y solo por el tiempo

necesario (28). Para pacientes seleccionados puede ser útil usar alternativas a la sonda

urinaria como el catéter en forma de condón, la cateterización suprapúbica o la forma

intermitente y mantener en lo posible un sistema de drenaje cerrado continuo. (24,36).

Si se requieren pequeños volúmenes de orina fresca para estudio, la porción distal

del catéter debe ser limpiado con un agente desinfectante y posteriormente aspirar con

una jeringa estéril y si volúmenes mayores de orina son requeridos entonces deben

obtenerse de manera aséptica a partir de la bolsa de drenaje (28,36).

Debe mantenerse un flujo continuo de la orina lo cual se logra evitando movimiento

excesivo de la bolsa, vaciándola de forma regular en un contenedor individual para cada

14

paciente y manteniéndola siempre en un nivel por debajo de la vejiga. Ocasionalmente

puede ser necesario obstruir temporalmente el catéter para propósitos médicos o para

obtener muestra urinaria (36).

Las indicaciones para el cambio de catéter urinario independientemente del tiempo

son: fuga urinaria, obstrucción del flujo de orina, contaminación, bacteriuria que amerita

tratamiento con antibióticos y candiduria (38).

Lo importante del cuidado del catéter es prevenir las complicaciones de la

bacteriuria omnipresente. Desafortunadamente las oportunidades clínicas para prevenir

sus complicaciones son limitadas (24). Sin embargo, en la actualidad los costos directos

asociados a ITUAC son substancialmente menores que aquellos reportados en estudios

hechos hace más de 15 años, algunos de los cuales son retrospectivos, lo que refleja el

poder del impacto de las medidas que hoy se implementan. (39).

15

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El uso de catéter vesical permanente es una condición muy común en la práctica

médica debido a una gran variedad de patologías, por ejemplo incontinencia u

obstrucción urinaria que no se resuelven con manejo médico o quirúrgico, casos donde la

cateterización intermitente o el condón (que tienen menor incidencia de complicaciones)

no resulten prácticos, drenaje urinario en pacientes con vejiga neurogénica o retención

urinaria, como ayuda en cirugía urológica u otro tipo de cirugías que involucren

estructuras contiguas, medición de uresis, cuidado de pacientes con enfermedad terminal

severamente incapacitados en los que la limpieza o el cambio de ropas resulten

demasiado incómodos, preferencia del paciente que no responde a tratamientos

específicos para la incontinencia etc. (24-26).

El riesgo de infección por el uso de la sonda permanente es muy variable y

depende de la población, hospital, motivo de su aplicación y adiestramiento en la

colocación de catéter por parte del personal, y puede oscilar de 1 a 2% por procedimiento

más 5% adicional por día de permanencia del catéter (9,10)

Los problemas relacionados al uso de sonda, no solamente son la infección urinaria,

sino también la probabilidad de causar estenosis de uretra en el varón, uretrorragia,

obstrucciones del catéter, reflujo vesicoureteral, bacteremias, falsas vías, incluso hasta la

formación de litos (16,24,30).

Los costos relacionados a la atención médica de estos pacientes es alto y aumenta

de 2.4 a 6 días de estancia hospitalaria cuando hay algunas de estas complicaciones

(16,20,21).

16

Existen factores comunes entre los pacientes de nuestro medio que los predispone a

mayor riesgo de desarrollar ITUAC, entre los que se encuentran: género femenino, > 60

años, duración prolongada de la cateterización, estancia hospitalaria larga en Unidad de

Cuidados Intensivos, manejo inapropiado de la sonda, estados que favorecen la

inmunosupresión como diabetes mellitus, alteraciones de la función renal, entre otros

(9,18,21,22).

En nuestro medio no contamos con estudios epidemiológicos que nos informen

sobre las bacterias más frecuentemente encontradas en los pacientes que son portadores

permanentes sonda de Foley, así como su sensibilidad y resistencia a diversos

antimicrobianos de uso común en la práctica clínica, de tal forma que podamos planear

de modo racional terapias basadas en evidencias.

17

OBJETIVOS

a) Objetivo general

Identificar en nuestro medio, los gérmenes causantes de infecciones en pacientes mayores

de dieciocho años, portadores crónicos de sonda de Foley con infección asociada de vías

urinarias, determinando su perfil de resistencia y susceptibilidad a veintiún antibióticos

de uso común en la práctica clínica.

b) Objetivos específicos

1) Identificar los microorganismos causantes de infecciones en pacientes mayores de

dieciocho años portadores crónicos de sonda de Foley con infección asociada de

vías urinarias

2) Describir la frecuencia con que cada microorganismo produce infecciones.

3) Determinar la susceptibilidad y resistencia de los microorganismos identificados a

veintiún tipos de antibióticos de uso frecuente en la práctica clínica.

18

MATERIAL Y METODOS

TIPO DE ESTUDIO

Descriptivo.

El universo de estudio fueron pacientes derechohabientes de la Clínica Hospital

del IMSS, del Hospital Regional Universitario de la Secretaría de Salud y de la Clínica

Córdoba de la Ciudad de Colima, Col.

Se llevó a cabo de Enero a Septiembre del 2006.

Las unidades de estudio fueron pacientes mayores de 18 años portadores de

catéter uretral permanente (>30días), sin uso de antibióticos al menos 30 días previos a la

toma de la muestra, sin antecedente de cálculos urinarios que hayan sido

derechohabientes del IMSS, Secretaría de Salud y de la Clínica Córdoba.

19

CRITERIOS DE INCLUSION

1) Pacientes mayores de dieciocho años portadores permanentes de sondas de Foley,

por más de 1 mes que presenten:

a) Datos de infección en el examen general de orina (pH alcalino mayor de

6.5, nitritos positivos, leucocituria mayor a cinco por campo, bacteriuria

presente).

b) Piuria macroscópica.

c) Urocultivo con más de 100,000 unidades formadoras de colonias.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

1) Pacientes que estén tomando antibióticos.

2) Pacientes embarazadas.

3) Pacientes que reciban tratamiento antimicrobiano supresivo crónico.

4) Pacientes menores de 18 años.

5) Pacientes con menos de 100,000 UFC en el urocultivo

CRITERIOS DE ELIMINACION

1) Pacientes con diagnóstico de urolitiasis y/o tumor urogenital.

20

PROGRAMA DE TRABAJO

Se seleccionaron cuarenta y dos pacientes mayores de dieciocho años, portadores

permanentes de catéter urinario por más de un mes, que acudieran al Servicio de Urología

del Hospital General de zona No 1 del IMSS, de la ciudad de Colima, Col., Hospital

General Universitario del mismo estado, así como al consultorio de Medicina Interna

Urología y Ginecología de la Clínica Córdoba que cumplieran con los criterios de

inclusión del presente estudio.

Bajo consentimiento informado se estudiaron durante un lapso de 9 meses (de

Enero a Septiembre del 2006) a 42 paciente portadores de catéter urinario permanente

tomando una muestra de orina recogida mediante técnica aséptica, posteriormente se

realizó examen general de orina, urocultivo y antibiograma, con la finalidad de detectar la

frecuencia de infección del tracto urinario, tipo microorganismos involucrados y

resistencia a 21 antibióticos de uso común en la práctica clínica.

4 pacientes fueron eliminados, por no cumplir con los criterios del estudio (10 %).

A cada paciente se extendió una carta de consentimiento informado.

Obtención de la muestra:

Para las personas con catéter urinario, la muestra se tomó lavando con shampoo

isodine la línea, ocluyendo con pinzas y con el uso de guantes estériles se desconectó el

sistema de recolección para recibir la muestra en contenedor estéril por goteo.

Una vez tomada la muestra, se envió inmediatamente al laboratorio para su

análisis, o bien se refrigeró inmediatamente después de su recolección. Si tardó algún

tiempo en llegar al lugar de su estudio, se preservó en ambiente frío a 4°C, ya que por ser

21

la orina un excelente medio de cultivo, las bacterias podrían proliferar rápidamente,

falseando los resultados. En la orina refrigerada a 4ºC la cantidad de bacterias,

permanece constante hasta 24 horas.

Figura 1.

Procesamiento de la muestra:

La orina recibida en el laboratorio se homogenizó convenientemente y se dividió

en dos partes, una sirvió para el estudio del sedimento y la otra, para el urocultivo,

a partir del sedimento obtenido por centrifugación a 2.500 rpm. durante 2 minutos, se

hizo una observación en fresco entre porta y cubreobjeto, que orientó sobre el número de

microorganismos presentes en la orina, y un frotis, que se coloreó por el método de

Gram.

22

La siembra de orina, es decir, el urocultivo, se hizo de forma cualitativa -

cuantitativa.

Fueron condiciones indispensables para que este estudio tenga valor, que el

análisis se efectuara en los siguientes 30 min. de recibir la muestra y que el paciente

estuviera libre de tratamiento antimicrobiano en los últimos 30 días.

23

TAMAÑO DE LA MUESTRA

Encuesta poblacional o estudio descriptivo usando muestras aleatorias simples. Tamaño poblacional: 60* Prevalencia esperada: 90% Peor resultado: 95% Nivel de confianza Tamaño de muestra 80% 30 *60. Número de pacientes con sonda 90% 37 de Foley permanente visto en el 95% 42 servicio de urología del Sector 99% 48 Salud en un año. 99.9% 52 99.99% 54 Fórmula: tamaño muestral = n/ (1+ (n/población) ) n= Z*Z (P (1 – P) ) / (D*D) P= 90 q= 100 – 90 = 10 P: porcentaje prevalencia e o D= 5% q: resto de prevalencia N= 60 Tamaño= 1 e o D: error N= n n: población total 1 + n Z: nivel de confianza o dos desviacio- N nes estándar. N= Z2 (Pq) Z= (1.96)2 = 3.84 e2 P= 90 q= 10 n= 3.84 (90 x 10) = 3.84 x 900 = 3456 n= 138.4 52 25 25 138.4 = 138.4 = 138.4 = 41.9 1 + 138.4 1 + 2.3 3.3 60

Kish & Leslie, Survey sampling, John Wiley & Sons, NY, 1965.

24

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Estadística descriptiva en base a porcentajes, promedios y desviación estándar.

25

DEFINICIONES OPERACIONALES

Sonda de Foley Permanente: Uso de sonda de Foley por un período igual o mayor a 30

días.

Infección de vías urinarias: Infección del tracto urinario.

Resistencia: Insensibilidad de un microorganismo a un antibiótico.

26

VARIABLES

Las variables a estudiar se operacionalizaron en la siguiente forma:

Variable Naturaleza Nivel de medición

Interrelación Indicadores Técnica p/ análisis

estadístico

“Sonda de Foley” Cualitativa Nominal Independiente Uso de sonda de Foley por 30 días o más.

Descriptivo. Porcentajes.

“Infección de vías urinarias”

Cualitativa Nominal dependiente Sí-No. pH urinario mayor 6.5

Leucocituria mayor de 5.

Nitritos positivos Urocultivo: más de

100,000 UFC.

No paramétrica %

“Resistencia”

Cualitativa Nominal Dependiente Crecimiento bacteriano en

concentraciones mas altas de los

rangos de susceptibilidad

No paramétrica %

Desviación estándar

Error estándar

27

RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES

Urólogo, Médico Internista y Químico Farmacobiólogo. Médicos internos del

IMSS HGZ1 Colima, Col, del Hospital General Universitario del mismo estado y

especialistas que laboren en el Servicio de Urología del Hospital General de zona No 1

del IMSS, de la ciudad de Colima, Col., Hospital General Universitario del mismo

estado, así como el consultorio de Medicina Interna, Urología y Ginecología de la

Clínica Córdoba.

Gasas, Isodine espuma, pinzas Kelly, frascos estériles para recolección de muestra

de orina, etiquetas adheribles para rotular las muestras, formatos de consentimiento

informado y de recolección de datos, equipo de laboratorio para almacenar o procesar la

muestra como refrigerador a 4°C, lector de tiras de orina, tiras reactivas para examen

general de orina, cajas de petri, medios de cultivo, incubadora, asa para sembrar,

microscopio, programa de gestión de datos (DMS) MicroScan, sistema multitarea de base

de datos, identificación bacteriana y susceptibilidad (CMI) antimicrobiana.

28

RESULTADOS

Se estudiaron un total de 38 muestras de 37 hombres y 1 mujer con una edad

promedio de 72 ±13.58 (Fig.1).

El 7.89% de los pacientes (n=3) presentaba síntomas sugestivos de IVU, mientras

que el 92.1% (n=35) se encontraban asintomáticos (Fig. 2).

En las 38 muestras analizadas (100%) se encontró algún grado de bacteriuria, 4

(10.52%) mostraron levaduras, 4 (10.52%) presentaron pseudohifas y 1 (2.63%) resultó

con hifas (Fig. 3). Además en 37 muestras (97.36%) se presentó leucocituria

significativa definida como más de 5 leucocitos por campo (Fig. 4). En lo que respecta a

la búsqueda de nitritos encontramos que 27 muestras (71.05%) presentaron nitritos

positivo y 11 (28.94%) resultaron negativo (Fig. 5).

El total de muestras fueron sometidas a cultivo y antibiograma, para conocer la

frecuencia y especie bacterianas aisladas en nuestro medio, su sensibilidad y resistencia a

21 antibióticos de uso común en la práctica clínica, en las que encontramos que 35

(92.36%) desarrollaron más de 100,000 UFC (Fig.6). Sin embargo el 68.2% (n=26)

reunía los criterios de nitritos positivo, leucocitos mayor de 5 por campo y más de

100,000 UFC para diagnóstico de Infección Urinaria (Fig.7).

En lo que respecta a la búsqueda de infecciones con microorganismo únicos vs

polimicrobianas se observó que 38 (100%) mostraron bacterias Gramnegativas y sólo 2

(5.26%) presentaba flora bacteriana mixta (combinación con Gram positivas) (Fig. 8).

Encontramos que en nuestro medio la principal especie bacteriana aislada fue

Escherichia coli (n=27, 71.05%), seguida de Proteus mirabilis (n=5, 13.15%),

29

Enterobacter cloacae (n=3, 7.89%), Staphylococcus aureus (n=2, 5.26%) y Enterobacter

agglomerans (n=1, 2.63%) (Fig. 9).

Una vez sometidas a antibiograma las cinco bacterias cultivadas, se clasificó su

comportamiento ante los antibióticos en sensible (S), intermedio (I) y resistente (R).

Se encontró que de las 27 cepas aisladas de Escherichia coli el 100 % fueron

sensibles (S) a 7 de los 21 antibióticos estudiados: ampicilina/clavulanato,

ampicilina/sublactam, lomefloxacino, ofloxacino, tetraciclina, tobramicina, y

trimetroprim/sulfametoxazol. El 100 % de las cepas de Escherichia coli, mostró

resistencia (R) a ampicilina. La sensibilidad de Escherichia coli al resto de los

antibióticos fué variable: amikacina 59.25 % (S), 37.03 % (I), 3.7 % (R), cefalotina

81.48 % (S), 14.8 % (I), 3.7 % (R), cefazolina 66.6 % (S), 33.3 % (I), ceftazidima 96.3 %

(S), 3.7 % (I), ceftriaxona 85.18 % (S), 14.82 % (I), cefuroxima 74 % (S), 26 % (I),

ciprofloxacino 92.6 % (S), 7.4 % (I), gentamicina 7.4 % (S), 40.75 % (I), 51.85 % (R),

nitrofuranoína 0 % (S), 33.3 % (I), 66.6 % (R), norfloxacino 37.03 % (S), 59.25 % (I),

3.7 % (R), piperacilina 0 % (S), 25.92 % (I), 74.08 % (R), sulfametoxazol 0 % (S), 11.12

% (I), 88.88 % (R), trimetroprim 0 % (S), 11.23 % (I), 77.77 % (R).

De las 5 cepas de Proteus mirabilis aisladas, el 100 % fueron sensibles (S) a 13 de

los 21 antibióticos estudiados: ampicilina/clavulanato, ampicilina/sublactam, cefalotina,

cefazolina, ceftazidima, cefatriaxona, cefuroxima, ciprofloxacino, lomefloxacino,

ofloxacino, tetraciclina, tobramicina y trimetroprim/sulfametoxazol. 100 % mostraron

resistencia (R) a sulfametoxazol, ampicilina y trimetroprim. La sensibilidad de Proteus

mirabilis al resto de los antibióticos fue variable: amikacina 80 % (S), 20 % (I),

30

gentamicina 20 % (S), 40.0 % (I), 40.0 % (R), nitrofurantoína 60.0 (I), 40.0 % (R),

norfloxacino 60 % (S), 20.0 % (I), 20.0 % (R), piperacilina 60.0 % (I), 40.0 % (R).

De las tres cepas de Enterobacter cloacae aisladas, se encontró que el 100 % fueron

sensibles (S) a amikacina, ampicilina/clavulanato, ampicilina/sublactam, cefalotina,

ceftazidima, ceftriaxona, cefuroxima, ciprofloxacino, lomefloxacino, ofloxacino,

tetraciclina, tobramicina y trimetroprim/sulfametoxaxol. 100% tuvieron sensibilidad

intermedia (I) a cefazolina, gentamicina, nitrofurantoína, norfloxacino. 100 % tuvieron

resistencia (R) a ampicilina, trimetroprim, piperacilina y sulfametoxazol.

Las dos cepas de estafilococo dorado aisladas mostraron 100 % de sensibilidad (S)

a amikacina, ampicilina/clavulanato, ampicilina/sublactam, cefalotina, cefazolina,

ceftazidima, ceftriaxona, cefuroxima, ciprofloxacino, gentamicina, lomefloxacino,

norfloxacino, ofloxacino, sulfametoxazol, tetraciclina, tobramicina, trimetroprim y

trimetroprim/sulfametoxazol. Mostraron resistencia (R) a ampicilina, nitrofurantoína y

piperacilina.

La cepa de Enterococo aglommerans mostró sensibilidad (S) a

ampicilina/clavulanato, ampicilina/sublactam, cefalotina, ceftazidima, ceftriaxona,

cefuroxima, ciprofloxacino, lomefloxacino, ofloxacino, tetraciclina, tobramicina

trimetroprim/sulfametoxazol. Sensibilidad intermedia (I) a cefazolina, nitrofurantoína y

norfloxacino. Resistencia (R) a ampicilina, gentamicina, trimetroprim, piperacilina y

sulfametoxazol.

31

CONCLUSIONES

La frecuencia y especies bacterianas aisladas en los pacientes derechohabientes

del IMSS, SSA y de la práctica médica privada del estado de Colima portadores de

catéter urinario permanente son en primer lugar la E. coli con un 71.05%, seguida de P.

mirabilis en el 13.15%, Enterobacter cloacae en el 7.89%, S.taphylococcus aureus con

5.26% y finalmente Enterobacter agglomerans representada por un 2.63%, similar a lo

reportado por Carranza y Wazait quienes encuentran con uropatógeno predominante a la

E. coli (19,23).

De nuestra población estudiada encontramos que el 96% presentó más de 100,000

UFC que es la concentración estándar utilizada para establecer el diagnóstico de

Infección del Tracto Urinario (40).

Sin embargo, considerando algunas otras referencias donde además toman en

cuenta a los nitritos positivo y a leucocitos mayor de 5 por campo como citerios

importantes para diagnosticar a la infección urinaria, los porcentajes cambiaron, teniendo

de esta manera que en nuestro medio el 68.42% de las muestras presentaban dichos

criterios, mientras que el resto (31.57%) no los reunía de manera completa debido

principalmente a la falta de nitritos en el 29.94% (41,42). Al respecto es importante

mencionar dos cosas: en primer lugar no todas las bacterias convierten los nitratos a

nitritos y en segundo lugar aunque la especificidad de las tiras reactivas para detectarlos

es mayor del 90% su sensibilidad varía de 35-85% y por tanto podemos encontrar

resultados negativos en pacientes que sí padecen infecciones del tracto urinario. (42)

32

También encontramos que la frecuencia de infecciones polimicrobianas en

nuestro medio es baja (5.26%). Lo mismo sucede en relación a la presencia de síntomas

de infección urinaria, los cuales fueron referidos solamente en el 7.89% de los pacientes.

Estos datos se muestran congruentes con lo encontrado en otros estudios, como el

de Tambyah y Maki quienes encontraron que solo el 6% de las infecciones eran

polimicrobianas y que más del 90% de los pacientes con infección del tracto urinario

asociada a catéter permanecían asintomáticos (8).

Este estudio nos muestra, el comportamiento que han seguido los microorganismo

en nuestro medio al contacto con los antibióticos usados comúnmente en la práctica

clínica para el manejo de las infecciones del tracto urinario. De las 27 cepas de

Escherichia coli aisladas, cultivadas y probada su sensibilidad a 21 antibióticos,

encontramos que el 100 % muestran susceptibilidad a solo 7 de estos,

ampicilina/clavulanato, ampicilina/sublactam, lomefloxacino, ofloxacino, tetraciclina,

tobramicina, y trimetroprim/sulfametoxazol, llamando la atención que a la tetraciclina, de

uso muy frecuente en nuestro entorno hace algunos lustros y que prácticamente ha

disminuido notoriamente su prescripción, las cepas son uniformemente sensibles.

Por otro lado, a la ampicilina sola, que sigue usándose con o sin receta

ampliamente, el 100% de Escherichia coli es uniformemente resistente (R); no así cuando

se asocia a uno de los bloqueadores de la betalactamasa, como ampicilina/clavulanato y/o

ampicilina/sublactam, en que la sensibilidad (S) aumenta al 100 %.

Respecto al resto de los antimicrobianos estudiados, llama la atención la

sensibilidad (S) del 7.4 % de E. coli a la gentamicina, misma que se utiliza en forma

conspicua para el manejo de las infecciones del tracto urinario, tanto en pacientes con o

33

sin catéter urinario, siendo notable que la susceptibilidad es intermedia (I) en 40.75 % de

microorganismos y la resistencia (R) del 51.85 %, hecho que nos debe hacer pensar como

las bacterias actúan como verdaderos ecosistemas ante la carga prescrita de antibióticos,

considerando prudente hacer “descansar” a la gentamicina en la práctica clínica ante este

tipo de infecciones, siendo conocido, sobretodo en medios intrahospitalarios, que a los

antibióticos que menos se utilizan o se guardan como reserva, los gérmenes vuelven a ser

susceptibles tiempo después. (43)

En infecciones serias, la amikacina, otro aminoglucósido, continúa siendo una

buena opción terapéutica, encontrando en nuestro estudio sensibilidad (S) en 59.25 % de

E. coli, intermedia (I) en 37.03 % y resistencia (R) en solo 3.7 %, si recordamos las altas

concentraciones que este antibiótico alcanza en tracto urinario, lo veremos como una

buena alternativa en estas infecciones.

Respecto a las diversas cefalosporinas estudiadas (cefalotina, cefazolina,

ceftazidima, ceftriaxona y cefuroxima), la sensibilidad (S) de E. coli la encontramos por

arriba del 65 % en todas ellas, llegando al 85.18 % con la ceftriaxona y hasta el 96.3 %

con la ceftazidima, lo que nos indica que a pesar de su uso generalizado, siguen siendo de

mucha utilidad para el manejo de estas entidades.

Dos quinolonas merecen especial atención, el norfloxacino, de uso continuo en

estas infecciones y cuya sensibilidad (S) encontramos del 37.03 % y el ciprofloxacino, de

mas reciente introducción, cuya sensibilidad (S) fué del 92.6 %. (Tabla 1).

La 5 cepas de Proteus mirabilis estudiadas fueron uniformemente sensibles (S) a

13 de los 21 antibióticos probados y 100 % resistentes (R) a 3 de ellos; el

comportamiento a los 5 restantes fue variable (Tabla 2).

34

Las cepas de Enterobacter cloacae, Estafilococo dorado y Enterobacter

agglomerans mostraron perfiles distintos a los 21 antibióticos (Tabla 3).

35

ANEXOS

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Fecha______/_______/________

Nombre:________________________________________________________________

Edad: _________años. Sexo: M ___ F___

Estado Civil: __________________

Ocupación: ____________________

Antecedentes personales patológicos:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Tabaquismo: No____ Si ____

Alcoholismo: No_____ Sí ____

Antecedente por lo cual se instaló la sonda : ________________________________

________________________________________________________________________

Enfermedades concomitantes: ____________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Sonda Transuretral. ______ Sonda transvesical. ______

Ha recibido tratamiento con antibiótico: Si _____ No _____

Fecha en que recibió por última vez el antibiótico______________________________

36

Comentarios.____________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

FORMATO DE LA CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

UNIVERSIDAD DE COLIMA INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SECRETARIA DE SALUD

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

PROYECTO: IDENTIFICACION Y COMPARACION DE MICROORGANISMOS, SUSCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIA A VEINTIUN ANTIBIOTICOS, EN PACIENTES PORTADORES PERMANENTES DE SONDA DE FOLEY CON INFECCION DE VIAS URINARIAS.

Investigador: Dr. Arturo Govea Arreguín

Fecha: ___/_____/______

Nº- de registro______________ Por medio de la presente

yo____________________________________________________________________ de _______ años de edad, acepto participar en este proyecto de investigación, el cual tiene como objeto conocer la frecuencia de microorganismos en infección de vías urinarias en pacientes portadores de sonda. Esto, para aportar información valiosa en el campo de la investigación regional y por consecuencia, para realizar medidas preventivas y terapéuticas oportunas.

Se me ha explicado de manera sencilla y detallada que mi participación consistirá en:

Aceptar los siguientes procedimientos.

37

* Obtener muestra de orina tomada directamente de la sonda que porto.

Declaro que se me ha informado que: * Mi participación es voluntaria y que mi negación a participar, no representa ningún problema para la atención médica, en cualquiera de las instituciones de salud de la localidad. * Que el riesgo (peligro), es nulo, porque solo se tomara orina presente en la sonda que porto. * Que mi participación en el proyecto, es solamente de investigación diagnóstica, sin fines terapéuticos. Por lo tanto se canalizará para su atención adecuada en caso de presentar una enfermedad que amerite tratamiento específico Nombre y firma de la persona otorgante del consentimiento Nombre y firma del testigo Nombre y firma del testigo _______________________________ ______________________________________________ Nombre y firma de la persona responsable:

Responsable: Dr. Arturo Govea Arreguín Domicilio: Zaragoza # 377. Col. Centro. Colima Col. CP 28000

38

GRÁFICOS Figura 1. Distribución de género en las muestras estudiadas (N=38)

H, 37

M, 1

0

10

20

30

40

SEXO

HM

(H: hombre M: mujer)

Figura 2. Relación de pacientes con síntomas sugestivos de IVU y pacientes asintomáticos (N=38)

7.89

92.1

0

50

100

porc

enta

je

SINTOMAS URINARIOS

Con síntomas urinarios Sin síntomas urinarios

39

Figura 3. Frecuencia de microorganismos en el sedimento urinario.

38

4 41 0

0

10

20

30

40

MICROORGANISMOS EN EL SEDIMENTO URINARIO N=38

BacteriasLevadurasPseudohifasHifasParásitos

Figura 4. Porcentaje de leucocituria significativa (N=38)

2.63

47.3642.1

7.89

0

10

20

30

40

50

porc

enta

je

LEUCOCITOS

1 a 56 a 100101 a 500>500

40

Figura 5. Nitritos presentes en las muestras (N=38)

71.05

28.94

0

20

40

60

80

porc

enta

je

NITRITOS

positivonegativo

Figura 6. Desarrollo de Unidades Formadoras de Colonias (N=38)

7.89

28.94

15.78

47.36

0

10

20

30

40

50

porc

enta

je

UNIDADES FORMADORAS DE COLONIAS

50,000 a 100,000100,001 a 300,000300,001 a 500,000>500,000

41

Figura 7. Frecuencia de Infecciones del Tracto Urinario Asociadas a Catéter ó ITUAC que reunían los criterios de nitritos positivo, leucocitos mayor de 5 por campo y más de 100,000 UFC (N=38).

68.42

31.57

0

20

40

60

80

porc

enta

je

ITUAC

ITUACBacteriuria e Inflamación

Figura 8. Relación de pacientes con flora bacteriana Gramnegativa y flora bacteriana mixta (combinación con Grampositivas)

100

5.26

0

50

100

porc

enta

je

TINCION DE GRAM

Gram positivas Gram negativas

42

Figura 9. Frecuencia y especies bacterianas aisladas mediante cultivo (N=38).

71.05

13.157.89 5.26 2.63

0

20

40

60

80

porc

enta

je

ESPECIE BACTERIANA

E. coliP. mirabilisE. cloacaeS. aureusE. agglomerans

Tabla 1. Resistencia y sensibilidad de E. Coli Amikacina Cefalotina Cefazolina Ceftazidima Ceftriaxona Cefuroxima Ciprofloxacino

S

59.25%

81.48%

66.6%

96.3%

85.18%

74%

92.6%

I

37.03%

14.8%

33.3%

3.7%

14.82%

26%

7.4%

R

3.7%

3.7%

0%

0%

0%

0%

0%

Gentamicina

Nitrofurantoina

Norfloxacino

Piperacilina

Sulfametoxazol

Trimetroprim

S

7.4%

0%

37.03%

0%

0%

0%

I

40.75%

33.3%

59.25%

25.92%

11.12%

22.23%

R

51.85%

66.6%

3.7%

74.08%

88.88%

77.77%

N= 27 ; S= Sensible ; I= Intermedio ; R= Resistente Resistencia 100% (Ampicilina) Sensibilidad 100% (Ampicilina/Clavulanato , Ampicilina/Sulbactam, Lomefloxacino, Ofloxacino , Tetraciclina, Tobramicina y Trimetroprim/sulfametoxazol)

43

Tabla 2. Resistencia y Sensibilidad a P. Mirabilis Amikacina Gentamicina Nitrofurantoina Norfloxacilino Piperacilina S

80.0%

20%

0%

60%

0%

I

20%

40%

40%

20%

60%

R

0%

405

60%

20%

40%

N= 5 ; S= Sensible ; I= Intermedio ; R= Resistente Resistencia 100% (Ampicilina, Sulfametoxazol y Trimetroprim) Sensibilidad 100% (Ampicilina/Clavulanato , Ampicilina/Sulbactam, Cefalotina, Cefazolina, Ceftazidima, Ceftriaxona, Cefuroxima, Ciprofloxacilina, Lomefloxacino, Ofloxacino , Tetraciclina, Tobramicina y Trimetroprim/sulfametoxazol ) Tabla 3. Resistencia y Sensibilidad a E. Cloacae, S. Aureus y E. Agglomerans

Sensible 100%

Intermedio

Resistente 100%

E. Cloacae N=3

Amikacina, Ampi/Clavulanato, Ampi/Sulbactam, Cefalotina, Cefuroxima, Ciprofloxacino,Lomefloxacilina, Ofloxacilina, Tetraciclina, Tobramicina,Trimetroprim/Sulfametoxazol, Ceftazidima, Ceftriaxona

Cefazolina, Gentamicina, Nitrofurantoina, Norfloxacilino

Ampicilina, Piperacilina, Sulfametoxazol y Trimetroprim

S. Aureus N=2

Amikacina, Ampi/Clavulanato, Ampi/Sulbactam, Cefalotina, Cefazolina, Ceftazidima, Ceftriaxona,Cefuroxima, Ciprofloxacina, gentamicina, Lomefloxacino,Norfloxacino, Ofloxacino,Sulfametoxazol,Tetracilcina, Tobramicina, Trimetroprim y Trmetroprim/Sulfametoxazol

No hubo Ampicilina, Nitrofurantoina, Piperacilina,

E. Agglomeans N=1

Ampi/Clavulanato,Ampi/Sulbactam,Cefalotina,Ceftazidima, Ceftriaxona,Cefuroxima,Ciprofloxacilina, Lomefloxacilina,Ofloxacilina,Tetraciclina, Tobramicina y Trimetroprim/Sulfametoxazol

Amkacina, Cefazolina, Nitrofurantoina, Norfloxacilina

Ampicilina, Gentamicina, Piperacilina, Sulfametoxazol y Trimetroprim

44

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