UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD …...JUNIO DE 2016, EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES...
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO
POSTGRADO DE EMERGENCIA Y DESASTRES
Tiempo de llegada de los pacientes con traumatismo cráneo
encefálico severo, desde la asistencia prehospitalaria al servicio de
Emergencia y su relación con la mortalidad en 28 días, entre enero y
junio de 2016, en el hospital de Especialidades Eugenio Espejo
Informe Final de Investigación presentado como requisito para optar por el Título de Especialista en Emergencias y Desastres
Autor: Md. Quiroz Rivas Mario Javier Tutor: Dr. Unigarro Quiñonez Luis Javier
Quito, enero 2017
ii
© DERECHOS DE AUTOR
Yo, Dr. Mario Javier Quiroz Rivas en calidad de autor del trabajo de investigación: “TIEMPO DE LLEGADA DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO SEVERO, DESDE LA ASISTENCIA PREHOSPITALARIA AL SERVICIO DE EMERGENCIA Y SU RELACIÓN CON LA MORTALIDAD EN 28 DÍAS, ENTRE ENERO Y JUNIO DE 2016, EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO”, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
Firma:
-----------------------------------------------------
Mario Javier Quiroz Rivas
CC.N° 1308992815
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Luis Javier Unigarro Quiñonez en mi calidad de tutor el trabajo de
titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por MARIO
JAVIER QUIROZ RIVAS; cuyo título es: TIEMPO DE LLEGADA DE LOS
PACIENTES CON TRAUMATISMO CRÁNEO ENCEFÁLICO SEVERO,
DESDE LA ASISTENCIA PREHOSPITALARIA AL SERVICIO DE
EMERGENCIA Y SU RELACIÓN CON LA MORTALIDAD EN 28 DÍAS,
ENTRE ENERO Y JUNIO DE 2016, EN EL HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO, previo a la obtención de grado
de Especialista en Emergencias y Desastres; considero que el mismo
reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y
epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal
examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el
trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación
determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 09 días de enero del 2017
Dr. Unigarro Quiñonez Luis Javier DOCENTE – TUTOR 87101882
iv
DEDICATORIA
Dedico el presente trabajo primero a Dios por estar presente en cada una de mis decisiones y proyectos en la vida. A mis padres por el esfuerzo y sacrificio de cada día, en su ardua labor para lograr ser un profesional de éxito. A mí querida esposa y a mis hijos por ser el pilar fundamental y la fortaleza de mis días.
v
AGRADECIMIENTOS
Agradezco a Dios, a mi familia.
Al Hospital Eugenio Espejo de Quito, al Dr. Luis Unigarro por su
colaboración en mi trabajo de titulación.
vi
ÍNDICE GENERAL
© DERECHOS DE AUTOR .......................................................................ii
APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN ..............iii
DEDICATORIA .........................................................................................iv
AGRADECIMIENTOS ...............................................................................v
ÍNDICE GENERAL ...................................................................................vi
ÍNDICE DE TABLAS .............................................................................. viii
ÍNDICE DE GRÁFICOS .............................................................................x
ÍNDICE DE ANEXOS ...............................................................................xi
RESUMEN...............................................................................................xii
ABSTRACT ............................................................................................ xiii
INTRODUCCIÓN .......................................................................................1
CAPÍTULO I ..............................................................................................3
1 DEFINICIÓN DEL PROBLEMA ..............................................................3
1.1 Contexto en que se ubica el problema ..............................................3
1.2 Enunciado de problema ....................................................................3
1.3 Hipótesis ...........................................................................................5
1.4 Objetivos ...........................................................................................5
1.4.1 Objetivo General .........................................................................5
1.4.2 Objetivos Específicos ..................................................................5
1.5 Justificación ......................................................................................6
CAPÍTULO II ...........................................................................................10
2 MARCO TEÓRICO ...............................................................................10
2.1 Definición ........................................................................................10
2.2 Causas ...........................................................................................11
2.3 Clasificación de la severidad del trauma de cráneo ........................12
2.4 Manejo Inicial ..................................................................................15
2.5 Estado Actual del Tema ..................................................................21
CAPÍTULO III ..........................................................................................28
METODOLOGÍA......................................................................................28
3.1 Diseño de la investigación ..............................................................28
3.2 Población y Muestra .......................................................................28
Criterios de inclusión..........................................................................28
vii
Criterios de exclusión.........................................................................29
3.3 Definición de variables ....................................................................29
Variable dependiente: Mortalidad de los pacientes. ...........................29
3.2.1Operacionalización de variables ................................................29
3.4 Procesamiento de la información ....................................................30
CAPÍTULO IV ..........................................................................................31
RESULTADOS ........................................................................................31
4.1. Características demográficas del paciente .....................................31
4.2. Influencia del tiempo de traslado y los días de hospitalización .......36
4.3. Evolución de los pacientes en función del tiempo transcurrido desde la atención prehospitalaria al servicio de emergencias .........................40
4.4 Principales causas del traumatismo cráneo encefálico, recopiladas en esta investigación .........................................................42
CAPÍTULO V ...........................................................................................46
5 DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ..................46
5.1 Discusión ........................................................................................46
5.2 CONCLUSIONES ...........................................................................55
5.3 RECOMENDACIONES ...................................................................56
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................57
ANEXOS .................................................................................................62
APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN ..................................65
viii
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1: Guía de práctica clínica sobre el manejo del traumatismo
craneoencefálico .....................................................................................18
Tabla 2 Pacientes con trauma de cráneo severo según sexo. Hospital
Eugenio Espejo. Enero-junio 2016 ...........................................................31
Tabla 3 Pacientes con trauma de cráneo severo, asociación entre sexo y
días de hospitalización. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016 .......33
Tabla 4 Pacientes con trauma de cráneo severo, asociación entre sexo y
días de hospitalización. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016. Test
de Chi cuadrado ......................................................................................33
Tabla 5 Pacientes con trauma de cráneo severo, asociación entre sexo y
evolución de los pacientes. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016 .34
Tabla 6 Pacientes con trauma de cráneo severo, asociación entre sexo y
evolución de los pacientes. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016.
Test de Chi cuadrado. .............................................................................34
Tabla 7 Pacientes con trauma de cráneo severo, asociación entre sexo y
evolución de los pacientes. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016.
Estimación de riesgo ...............................................................................35
Tabla 8 Pacientes con trauma de cráneo severo según días de
hospitalización. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016. Medidas de
tendencia central .....................................................................................37
Tabla 9 Pacientes con trauma de cráneo severo. Hospital Eugenio Espejo.
Enero-junio 2016 según tiempo para el traslado. Medidas de tendencia
central ......................................................................................................38
Tabla 10 Pacientes con trauma de cráneo severo. Hospital Eugenio
Espejo. Enero-junio 2016. Relación entre tiempo de traslado y días de
hospitalización .........................................................................................39
Tabla 11 Pacientes con trauma de cráneo severo Relación entre tiempo
de traslado y días de hospitalización. Hospital Eugenio Espejo. Enero-
junio 2016. Test de Chi cuadrado ............................................................39
Tabla 12 Pacientes con trauma de cráneo severo según evolución.
Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016 .............................................40
ix
Tabla 13 Pacientes con trauma de cráneo severo Relación entre tiempo
de traslado y evolución de los pacientes. Hospital Eugenio Espejo. Enero-
junio 2016. ...............................................................................................41
Tabla 14 Pacientes con trauma de cráneo severo Relación entre tiempo
de traslado y evolución de los pacientes. Hospital Eugenio Espejo. Enero-
junio 2016. Test de Chi cuadrado ............................................................42
Tabla 15 Pacientes con trauma de cráneo severo según causa del
accidente. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016 ............................42
Tabla 16 Pacientes con trauma de cráneo severo, asociación entre sexo y
causa del trauma. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016 ................43
Tabla 17 Pacientes con trauma de cráneo severo, asociación entre sexo y
causa del trauma. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016. Test de Chi
cuadrado. ................................................................................................43
Tabla 18 Pacientes con trauma de cráneo severo, asociación entre grupos
de edad y causa del trauma. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016.
................................................................................................................44
Tabla 19 Pacientes con trauma de cráneo severo, asociación entre grupos
de edad y causa del trauma. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016.
Test de Chi cuadrado ..............................................................................45
x
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1 Pacientes con trauma de cráneo severo según grupos de edad.
Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016. ............................................32
Gráfico 2 Pacientes con trauma de cráneo severo, asociación entre
grupos de edad y sexo. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016. ......36
Gráfico 3 Pacientes con trauma de cráneo severo. Hospital Eugenio
Espejo. Enero-junio 2016 según días de hospitalización .........................36
Gráfico 4 Pacientes con trauma de cráneo severo. Hospital Eugenio
Espejo. Enero-junio 2016 según tiempo para el traslado .........................37
xi
ÍNDICE DE ANEXOS
ANEXO 1 FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS ............................... 62 ANEXO 2 APROBACIÓN DEL TUTOR............................................................... 63 ANEXO 3 AUTORIZACIÓN DEL HOSPITAL ...................................................... 64 ANEXO 4 CURRICULUM VITAE ......................................................................... 66
xii
TÍTULO: “Tiempo de llegada de los pacientes con traumatismo cráneo
encefálico severo, desde la asistencia prehospitalaria al servicio de
emergencia y su relación con la mortalidad en 28 días, entre enero y junio
de 2016, en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo”
Autor: Mario Javier Quiroz Rivas Tutor: Luis Javier Unigarro Quiñonez
RESUMEN
El trauma de cráneo es una de las primeras causas de mortalidad en hombres menores de 45 años, se asocia a los accidentes de tránsito y al consumo previo de alcohol y drogas, la mortalidad es elevada y el índice de discapacidades asociadas es elevado también, lo que incrementa los costos para los pacientes y disminuye considerablemente su calidad de vida. El objetivo de este trabajo fue determinar la influencia que tiene la demora en el traslado al hospital en la evolución y los días de hospitalización de los pacientes con trauma craneoencefálico severo. La investigación se desarrolló en el Hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito durante los meses de enero a junio de 2016. El universo y la muestra fueron los 101 pacientes con TCE severo que fueron atendidos en ese periodo de tiempo. Las variables utilizadas fueron edad, sexo, tiempo de traslado, evolución y días de hospitalización de los pacientes. Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas y se analizaron con el programa estadístico SPSS 22.0; los resultados fueron expuestos en tablas de frecuencias y porcentajes. Se obtuvo un predominio del sexo masculino, edad menor a 45 años, se determinó una asociación estadísticamente significativa entre el tiempo de demora del traslado y la evolución de los pacientes (a mayor tiempo, mayor número de fallecidos), el tiempo de traslado no influyó en los días de hospitalización de los pacientes.
PALABRAS CLAVE: TRAUMA DE CRÁNEO SEVERO / TIEMPO DE TRASLADO / MANEJO PREHOSPITALARIO / COMPLICACIONES / DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN.
xiii
TITLE: Arrival times in patients with severe cranioencephalic trauma, from
pre-hospital care up to admittance at the Emergency Service, and its
relation with mortality within 28 days, between January and June 2016, at
Eugenio Espejo Specialties Hospital.
Author: Mario Javier Quiroz Rivas Tutor: Luis Javier Unigarro Quiñonez
ABSTRACT
Cranial trauma is one of the leading causes of mortality among men under the age of 45 years. It is associate with traffic accidents and prior consumption of alcohol and drugs. Mortality rates, as well as the rate of associated disabilities, are high, which increases costs for patients and considerably reduces their quality of life. The goal of this work was to determine the influence that delays in transporting the patient to the hospital have on the progression of the condition and hospitalization times in patients with severe cranioencephalic trauma. This research work was conducted at Eugenio Espejo Hospital, in the city of Quito, between January and June 2016. The universe and sample were the 101 patients with severe CET who were treated throughout the study period. The variables assessed were age, gender, transportation time, progression and hospital stay. The data were obtained through patient clinical records and were analyzed using SPSS 22.0; the results were presented in frequency and percentage tables. There was a predominance of male patients under the age of 45, and there was a statistically significant association between transportation times and progression of the condition (higher transportation times, higher mortality rate); however, transportation times had no significant effect on hospital stay. KEYWORDS: SEVERE CRANIOENCEPHALIC TRAUMA / TRANSPORTATION TIME / PRE-HOSPITAL CARE / COMPLICATIONS / HOSPITAL STAY.
1
INTRODUCCIÓN
El trauma de cráneo está considerado como una de las principales causas
de muerte en los menores de cuarenta años, y se asocia generalmente
con accidentes de tránsito o con caídas, se sabe que es más frecuente en
varones y que trae graves consecuencias para la calidad de vida de los
pacientes que logren sobrevivir, además, implica un largo periodo de
hospitalización en Unidades de Cuidado Intensivo (UCI) con elevados
costos pata el paciente y la institución.
Se habla de trauma de cráneo cuando se recibe un golpe en la cabeza y
se acompaña de cierto grado de degradación de la conciencia, trastornos
de memoria, variaciones en la función neurofisiológica, fractura de los
huesos de la bóveda craneal o lesiones de la masa encefálica. También
puede asociarse a la muerte como resultado de la lesión encefálica(1).
El trauma cráneo encefálico (TCE) constituye uno de los problemas más
grandes de morbilidad y mortalidad en la población, lo cual depende del
mecanismo de trauma, condiciones del lugar donde haya ocurrido el
evento y el traslado del paciente durante la “hora de oro” para tratamiento
especializado.
El manejo que recibe el paciente durante la llamada “hora de oro” tiene
una influencia directa en el pronóstico y la sobrevida de los pacientes,
pues se reduce los riesgos de las lesiones secundarias, las cuales
aparecen en los minutos o tiempo posterior de ocurrido el trauma. Las
consecuencias más frecuentes son la “hipotensión, hipoxemia,
hipercapnia, anemia, la reducción del sodio en sangre, el incremento de la
temperatura corporal, convulsiones, edema cerebral, isquemia y la
inestabilidad de glucosa en sangre”(2).
2
El propósito de este trabajo es determinar si existe relación alguna entre
el tiempo que tarda en llegar el paciente con diagnóstico de TEC severo al
servicio de emergencia y la mortalidad del mismo durante su evolución en
los primeros 28 días, durante el periodo comprendido de enero a junio de
2016 en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo.
El aporte de esta investigación es la evidencia de cómo influye el tiempo
entre el trauma de cráneo y la llegada al hospital en la sobrevida de los
pacientes, contextualizado al hospital capitalino Eugenio Espejo.
El trabajo consta de cinco capítulos, en el primero se describe el problema
de la investigación, se trazan los objetivos, las hipótesis y las preguntas
de investigación. En el segundo capítulo se realiza una revisión de la
literatura sobre el tema, y se mencionan los referentes a tomar en cuenta,
así como el estado actual del tema. En el tercer capítulo se detalla la
metodología seguida, se operacionalizan las variables, se describe el
universo y la muestra y los aspectos técnicos de la investigación. En el
cuarto capítulo se exponen los resultados y en el quinto se contrastan con
los referentes en l aliteratura actualizada sobre el tema.
Con los resultados de esta investigación se beneficiarán en primea
instancia los pacientes que puedan sufrir TCE, porque se contará con
evidencia contextualizada a la realidad del Hospital Eugenio Espejo sobre
el manejo del TCE en consulta prehospitalaria y la influencia del tiempo
de traslado en la sobrevida de los enfermos.
3
CAPÍTULO I
1 DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
1.1 Contexto en que se ubica el problema
En Ecuador, existen algunos estudios relacionados con el manejo pre-
hospitalario del paciente con TEC severo; sin embargo muy pocos
estudios han sido aplicados para determinar con precisión si existe alguna
relación referente al tiempo de traslado del paciente hasta el centro
hospitalario con la mortalidad de dicho paciente, la mayoría de ellos se
enfoca en la prevención de los riesgos secundarios y en el manejo de los
protocolos por parte del personal paramédico.
Por lo antes dicho, se realizó este trabajo en el Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo, que es una unidad de tercer nivel de
atención, fundado el 24 de mayo de 1993 y contando actualmente con 35
especialidades médicas, estando entre estas la de emergencia donde se
reciben numerosos pacientes a diario debido a que es un centro de
referencia a nivel nacional, observando numerosas patologías entre las
cuales se encuentra frecuentemente los traumatismos cráneo encefálicos.
1.2 Enunciado de problema
El trauma cráneo encefálico se define como la ocurrencia de una lesión
en la cabeza que conlleve a alguna de las siguientes circunstancias
clínicas: alteración del estado de conciencia o amnesia, alteraciones
neurológicas o neurofisiológicas, fracturas craneales o lesiones
intracraneales y por último la muerte(3). Un aproximado de dos tercios de
todas las muertes por trauma están asociadas a lesiones
4
craneoencefálicas y son responsables del 20% del total de fallecidos en
edades productivas, es decir menores de 40 años de edad(4)
La oportunidad de sobrevivir posterior a un traumatismo cráneo encefálico
y la recuperación del paciente va a depender en gran medida de los
cuidados que reciba posterior al trauma(5), entre estos cuidados cabe
mencionar la atención pre-hospitalaria y el tiempo de demora en el
traslado del paciente hasta el servicio de emergencia del centro de salud,
existen estudios que demuestran que una intervención eficiente en el sitio
de los hechos por personas bien entrenadas de la atención pre-
hospitalaria puede permitir una atención temprana de los pacientes con
trauma severo sin incrementar así el tiempo entre la ocurrencia del hecho
y la atención hospitalaria(6), siendo esto importante tomarlo en cuenta y
así brindarle una atención adecuada el paciente en el menor tiempo
posible.
El tiempo que transcurre desde el traumatismo, hasta que el paciente
llega al servicio de emergencia es decisivo en la evolución como ya se ha
mencionado, describiéndose la hora de oro donde participan los Servicios
de Emergencia Pre-hospitalaria, teniendo que actuar rápidamente para
salvar la vida del paciente. Inclusive actualmente se mencionan los “10
minutos de platino en el lugar del hecho; donde al actuarse
inmediatamente se reduce la morbi-mortalidad del paciente”(7).
Basado en esto anteriormente descrito, se plantea realizar un estudio
orientado a determinar el tiempo de llegada de los pacientes con
traumatismo cráneo encefálico severo, desde la asistencia pre-
hospitalaria al servicio de emergencia y su relación con la mortalidad en
5
28 días, entre enero y junio de 2016, en el hospital de Especialidades
Eugenio Espejo. Planteándose la siguiente pregunta:
¿Tendrá relación significativa el tiempo transcurrido desde la atención
pre-hospitalaria hasta la llegada del paciente con traumatismo cráneo
encefálico al Hospital de Especialidades Eugenio Espejo con la mortalidad
en 28 días?
1.3 Hipótesis
Los pacientes con diagnóstico de TEC severo que tengan un menor
tiempo transcurrido desde la atención pre-hospitalaria hasta el servicio de
emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo tienen menor
mortalidad en los siguientes 28 días posterior al hecho.
1.4 Objetivos
1.4.1 Objetivo General
Determinar la relación entre el tiempo de llegada de los pacientes con
traumatismo cráneo encefálico severo, desde la asistencia pre-
hospitalaria al servicio de emergencia con la mortalidad en 28 días, entre
enero y junio de 2016, en el hospital de Especialidades Eugenio Espejo.
1.4.2 Objetivos Específicos
Describir demográficamente a los pacientes con TEC que llegan al
área de emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio
Espejo entre enero y junio de 2016.
Determinar la influencia del tiempo de traslado de los pacientes con
TCE y los días de hospitalización en el Hospital de Especialidades
Eugenio Espejo.
6
Comparar la evolución de los pacientes en función del tiempo
transcurrido desde la atención pre-hospitalaria hasta el servicio de
emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo.
1.5 Justificación
En el ámbito de la medicina es muy importante tomar en cuenta cualquier
factor que sea potencialmente modificable en beneficio de los pacientes.
Debido a que el TEC severo es un cuadro clínico con alto grado de
incidencia y mortalidad en la sociedad actual y a nivel mundial, no escapa
de ser objeto de estudio en la búsqueda siempre de incrementar la
supervivencia de los pacientes con dicho cuadro clínico.
Uno de los factores a los que se le ha atribuido gran relevancia en
relación al TEC severo es la atención que reciben los pacientes por parte
del equipo pre-hospitalario, reduciendo en gran medida los daños
secundarios mediante protocolos establecidos para el buen manejo;
además se ha descrito desde hace más de tres décadas que todo
paciente con diagnóstico de trauma en general presenta una ventana de
tiempo de 1 hora a partir de la lesión para ser atendido en el centro de
salud, teniendo así un mejor pronóstico de vida, sin embrago, esto
actualmente no tiene muchos estudios que lo confirmen.
Por tanto, investigar sobre la relación entre el tiempo de llegada de los
pacientes con traumatismo cráneo encefálico severo, desde la asistencia
pre-hospitalaria al servicio de emergencia con la mortalidad en 28 días, es
muy importante para determinar qué se está haciendo bien o mal, lo cual
puede estar incidiendo en el incremento de la mortalidad o en el aumento
de los daños secundarios.
7
Luego de revisiones sistemáticas queda demostrado que la atención pre-
hospitalario, los servicios de enfermería y de rehabilitación, buscan
reducir la mortalidad tan alta, que tiene el trauma encéfalo craneal,
especialmente el grave(8). Cuando no se actúa a tiempo o se ofrece la
atención requerida las probabilidades aumentan en un 90%.
Con la cifra anterior se evidencia la importancia de realizar un estudio
sobre el tema, pues una asistencia de calidad antes y durante la
hospitalización puede reducir el índice de fallecimientos y también la
incidencia de disfunción neurológicapermanente. Un eficiente manejo de
los pacientes traumatizados graves durante la primera hora después del
accidente disminuye en un 35% la mortalidad y mejora el pronóstico(9).
La determinación de la relación que existe entre la atención en la llamada
hora de oro y la evolución del paciente, ayudaría a encontrar estrategias
para transformar la incidencia del traumatismo cráneo encefálico en la
población ecuatoriana. El TEC se encuentra entre las diez primeras
causas de morbilidad general y la cuarta causa de morbilidad separada
por género (masculino)(10). Además, ante una respuesta pre-hospitalaria
errónea es muy común que el paciente presente hipotensión, hipoxemia,
hipercapnia, reducción del sodio en sangre e incremento de la
temperatura corporal.
Debido a la incidencia de este problema de salud, varios investigadores
se han centrado en la atención que reciben estos pacientes y
recomiendan que se profundice en el tema debido a la alta presencia de
factores de riesgos para la evolución de los enfermos. Por ejemplo, el
Estudio sobre “Evolución y pronóstico de pacientes con TCE concluye que
los que llegan a la unidad de emergencia con retraso en la atención (más
8
de una hora), y luego son derivados en ese servicio, al sector de críticos,
o en su defecto a quirófanos para la evacuación de lesiones ocupantes de
espacio(11). La demora en la atención ocasiona que lleguen a la unidad
de atención médica con daños secundarios como lesión masa, isquemia,
edema cerebral, hipertensión arterial/shock, hipoventilación, reducción del
flujo sanguíneo cerebral y reducción de la presión de perfusión cerebral.
En tanto, Mauro Falconí(12) recomienda luego de su estudio que se debe
alertar sobre la necesidad de un adecuado manejo de la vía aérea pre-
hospitalaria.
La transformación en la atención reportaría que el paciente o los
pacientes tengan mayores oportunidades de sobrevivir y funciones
adecuadas.
Debido a lo descrito anteriormente se decide realizar la presente
investigación, la cual se centró en determinar si existe relación entre la
mortalidad y el tiempo transcurrido desde la atención pre-hospitalaria al
servicio de emergencia en los pacientes atendidos en el área de
emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de la ciudad
de Quito, en el periodo comprendido entre enero a junio a 2016.
Este estudio permitió entonces llevar a la práctica los elementos descritos
en la teoría y así poder obtener un criterio propio sobre la relevancia del
factor tiempo en los pacientes con TEC severo, presentando una gran
oportunidad para plantear mejoras en el sistema de salud y poder
brindarle un mayor beneficio a la sociedad mediante una atención
oportuna.
9
10
CAPÍTULO II
2 MARCO TEÓRICO
2.1 Definición
El traumatismo cráneo encefálico (TCE) se define como una “Acción o
agresión de un agente físico vulnerante sobre las estructuras cráneo
encefálicas”(4). Este cuadro representa una de la causas más comunes
de morbi-mortalidad, estimando la OMS que para el año 2020 será la
causa predominante de muerte y discapacidad a nivel mundial, en
Estados Unidos de América se calcula aproximadamente que 1,7 millones
de personas sufren un TEC cada año, y en Europa el costo anual de
atención medica excede los 33 billones de dólares(13).
Otra de las definiciones más generalizadas en la literatura médica afirma
que el trauma encéfalo-craneano (TEC) es “Aquella lesión física y/o
deterioro funcional del contenido craneano, producido como consecuencia
de un intercambio brusco de energía mecánica, entre el conjunto
encéfalo-craneano y un agente traumático” (14).
También se conoce como “Cualquier lesión física o deterioro funcional del
contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energía;
representa un problema muy serio de salud pública debido a la alta
morbimortalidad y costos en la población joven con resultados funcionales
como incapacidad”(15)
11
De acuerdo a los datos publicados por el Instituto Nacional de
Estadísticas y Censos (INEC)(15), en el Ecuador constituye la cuarta
causa de muerte en la población masculina.
Los traumatismos craneoencefálicos suceden como el resultado de
cualquier tipo de lesión que ocurre en el cráneo, con daño directo o
indirecto en la masa encefálica, que se acompaña de un deterioro variable
de los niveles de conciencia, y que además, en dependencia de la
severidad y la cinemática del trauma, pueden acompañarse de secuelas
permanentes o transitorias, afectan la calidad de vida de los pacientes.
2.2 Causas
La etiología del traumatismo cráneo encefálico puede variar, esta descrito
en los Estados Unidos de América que la principal causa son las caídas y
en segundo lugar los accidentes de tránsito, sin embargo la mortalidad es
más alta en el segundo grupo; se describe también que los grupos etarios
con mayor incidencia se dividen en tres grupos: los comprendidos entre 0-
4 años, 15-24 años y > 75 años(17).En Ecuador en el año 2010 según
reportó el INEC(16), los accidentes de tránsitofueron la cuarta causa de
mortalidad con una tasa del 22,8/100.000 habitantes, siendo la primera
causa de ingresos a los diferentes hospitales el TEC.
Las causas de trauma craneoencefálico pueden resumirse de la siguiente
forma:
Accidentes de tránsito.
Accidentes laborales.
12
Accidentes deportivos.
Caídas y precipitaciones.
Lesión directa por riñas callejeras.
2.3 Clasificación de la severidad del trauma de cráneo
La evaluación del trauma de cráneo de forma general, debe basarse en
tres aspectos fundamentales para realizar un diagnóstico y una
estratificación pronóstica adecuada: estos son los mecanismos causales,
la biocinemática del trauma y los factores pronósticos.
Los factores causales (mencionados anteriormente), forman parte de los
vectores de un triángulo epidemiológico, y dependen de las necesidades
de desplazamiento de las personas (accidentes de tránsito), violencia
física de causas diferentes (golpes, disparos, heridas corto punzantes,
trauma por caídas), y en último lugar, las intoxicaciones y otros eventos
externos que son menos frecuentes.
Cada vector tendrá un patrón de comportamiento diferente dependiendo del mismo, del agente causal, y de los dispositivos de prevención secundaria en el momento de producirse la injuria (…) el peso que cada vector tenga en el conjunto causal dará las características de y el comportamiento epidemiológico(18).
La biocinemática “Es la ciencia que estudia la transferencia de energía,
agente causal de la enfermedad, y los patrones lesionales en el ser
humano”(19), es una disciplina en la que se consideran elementos de
ingeniería física, epidemiología y seguridad.
13
El pronóstico del trauma craneoencefálico se realiza mediante la
determinación de la severidad, que estará en dependencia de varios
factores como son el resultado de la Escala de Coma de Glasgow, que
mide el grado y la extensión de la lesión. El tiempo de duración y el grado
de profundidad del coma; y el tiempo que dura el periodo de amnesia
postraumático.
Son factores que deben evaluarse en la práctica médica habitual, para
esto se utilizan la escala de coma de Glasgow, y la evaluación clínica, en
la que se otorga un grado de severidad al trauma de acuerdo a la
duración de la pérdida de memoria(20):
Trauma craneoencefálico leve: la pérdida de memoria dura menos
de 1 hora.
Trauma craneoencefálico moderado: el periodo amnésico
postraumático puede extenderse hasta 24 horas.
Trauma craneoencefálico severo: la pérdida de memoria puede
extenderse hasta una semana.
Trauma craneocefálico muy grave: en estos casos, el periodo de
amnesia puede extenderse durante más de siete días, y estará en
dependencia del tiempo que demore en recuperar la conciencia el
paciente después del trauma.
La clasificación de la severidad del trauma cráneo, desde el punto de vista
de la alteración del estado de conciencia que presente el paciente, se
basa en la escala de coma de Glasgow (ECG) (Ver Ilustración 1), la cual
fue creada por Jennet y Teaasdale para este fin; a continuación se
describe cada uno de los niveles de severidad(21):
1. TEC leve: el paciente presenta un puntaje en la escala de Glasgow
entre 13-15pts, presentando perdida de la conciencia <5 minutos o
amnesia postraumática igualmente breve.
14
2. TEC moderado: el paciente presenta un puntaje en la escala de
Glasgow entre 9-12 puntos, pudiendo presentar perdida del estado
de conciencia o amnesia > 5 minutos.
3. TEC severo: el paciente presenta un puntaje en la escala de
Glasgow ≤ a 8 puntos, descenso de 2 o más puntos durante su
estancia hospitalaria, signos neurológicos de focalización, fractura
deprimida o herida penetrante de cráneo.
Ilustración 1: ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Fuente:Moscote, L. Trauma Craneoencefálico; atención inicial y manejo hospitalario.(2010)(21)
Se conocen en la literatura algunos factores al momento de la evaluación
inicial del trauma de cráneo que hablan a favor de alta probabilidad de
mal pronóstico o evolución desfavorable del paciente con trauma de
cráneo, estos factores se enumeran en la ilustración 2
Hipotermia al ingreso Hipotensión en las primeras cuatro horas de hospitalización Retraso en la monitorización de la Presión Intracraneal Mecanismo Lesional de Alta Energía Tamaño y reactividad de las pupilas Resultado de la escala de coma de Glasgow al ingreso Patrón de la Tomografía Axial Computada Retraso del ingreso en UCI
15
Ilustración 2Factores de mal pronóstico en la evaluación inicial del TCE Tomado de:Alted, E. Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefálico grave. MedIntensiva. 2013; 40(2): 17
2.4 Manejo Inicial
La evaluación del paciente con trauma de cráneo severo en el lugar de los
hechos debe comenzar con una inspección visual del área, y asegurar la
escena tanto para el paciente como para el rescatador. El objetivo
fundamental de la atención prehospitalariaen los pacientes con trauma de
cráneo es la estabilización neurológica, el aseguramiento de la
oxigenación, la estabilidad hemodinámica y el manejo de la hipotensión y
la hipotermia, que son factores de mal pronóstico en los pacientes con
trauma de cráneo.
La inmovilización de la columna cervical de los pacientes con TCE es
esencial en el manejo prehospitalario, además de la identificación precoz
de los casos que necesiten ventilación mecánica y garantizar el acceso de
la vía aérea por personal altamente calificado (de forma consensuada, se
ha establecido que los casos en los que el puntaje en la escala de coma
de Glasgow sea menor a 9 puntos necesitan ser intubados).
La valoración del estado cardiocirculatorio forma parte del manejo inicial
de estos casos, en los que debe priorizarse la monitorización de la
frecuencia cardiaca y la tensión arterial. El acceso intravenoso eficiente,
incluso, más de una vía, es fundamental para la reanimación con
fluidosde los pacientes, si se tiene en cuenta que la hipotensión en estos
casos se asocia a disminución de la presión de perfusión cerebral y a
pronóstico desfavorable, este es uno de los aspectos que no debe
descuidarse.
16
La evaluación de las capacidades del paciente para respirar
adecuadamente es también uno de los aspectos a cuidar en le evaluación
inicial de los pacientes, mediante la inspección de los movimientos
respiratorios, la toma de la frecuencia y la auscultación puede tenerse una
idea del estado ventilatorio de un paciente con TCE severo, y valorar la
necesidad de la intubación o del aporta de oxígeno.
El último aspecto al evaluar un paciente con TCE severo es determinar el
grado de deterioro de la conciencia, esto puede realizarse mediante la
escala de Glasgow, que permite identificar cualquier grado de
degradación de la conciencia, y si no se asocia a hipoxemia o
hipotensión, es un signo de alarma para sospechar una lesión cerebral
importante, por lo que debe indicarse exámenes de imagen que
contribuyan a esclarecer el diagnóstico(17).
El manejo del paciente con un trauma de cráneo debe ser integral desde
el lugar de los hechos y debe basarse en las recomendaciones de
organismos internacionales como la ATLS (Advance Trauma
LifeSupport)propuestas por el Colegio Americano de Cirujanos. Las
recomendaciones generales para el manejo inicial incluyen(4):
1. Rápida y completa reanimación fisiológica siguiendo las normas
ATLS.
2. Colocación de vía aérea artificial mediante tuboendotraqueal.
3. Corregir y evitar hipoxia e hipotensión.
4. Asegurar un patrón ventilatorio de normo-ventilación, ajustado por
determinación de gases arteriales
5. No usar la hiperventilación profiláctica prolongada ya que esta
desaconsejada.
17
6. No deberá iniciarse tratamiento específico para la hipertensión
endocraneana en ausencia de signos de herniación transtectorial o
si no existe deterioro neurológico progresivo que no sea atribuible a
causas extracraneales.
A continuación se observa el algoritmo a seguir:
Ilustración 3: Algoritmo de Manejo del TEC Severo
Fuente:Dirección de División y Dirección Técnica del Área de Medicina Intensiva. Guías de Manejo Inicial del Trauma encéfalo craneano en adultos. 2007.
En el sitio Traumaticbraininjury (18) se publica una Guía de práctica
clínica sobre el manejo del traumatismo craneoencefálico en el ámbito
extra e intrahospitalario, donde se muestra que los pasos a seguir son:
18
Tabla 1: Guía de práctica clínica sobre el manejo del traumatismo craneoencefálico
Pasos Atención a brindar
Evaluación y clasificación
inicial de pacientes con
TCE
La evaluación inicial de pacientes con TCE debería estar basada en medidas repetidas de la escala de coma de Glasgow
Cuidados inmediatos
La evaluación y tratamiento inicial de pacientes con traumatismos, requiere un acercamiento sistemático al mismo con el fin de identificar y tratar en primer lugar el problema de mayor compromiso vital, evitar provocar daños mayores y proporcionar un sistema de transporte seguro a un centro hospitalario con los recursos necesarios para optimizar los resultados.
Traslado a un centro
hospitalario
Los criterios de traslado de pacientes que han sufrido un TCE a un centro hospitalario se basan en la existencia de un potencial daño cerebral o la presencia de una herida craneal que pueda requerir un tratamiento quirúrgico.
Diagnóstico por imagen en
pacientes con TCE
Es fundamental en la identificación y caracterización del daño cerebral traumático. Las lesiones intracraneales pueden ser detectadas radiológicamente antes de que produzcan cambios clínicos y la práctica temprana de pruebas de imagen disminuye el retraso en la detección y tratamiento
Observación y/o ingreso
hospitalario de pacientes con
TCE
Cuando se esté en presencia de alteración del nivel de conciencia, hallazgos patológicos nuevos y clínicamente significativos en la TAC, no recuperación del GCS 15/15 tras la exploración y valoración de pruebas complementarias e independientemente del resultado de éstas
Alta después de la observación
Antes del alta del paciente el médico debe valorar al paciente y asegurarse de que ha recuperado totalmente y de forma sostenida el nivel de conciencia; que los síntomas y signos neurológicos se han resuelto, o son menores y en resolución, o son susceptibles de recomendaciones sencillas o tratamientos.
Tomado de: TraumaticBrainInjury (23)
La atención de un paciente con diagnóstico de TEC incluye no solo la
atención hospitalaria, también debe tomar en cuenta la atención pre-
hospitalaria ya que esta influye también en la evolución del paciente.
Existen lesiones cerebrales secundarias a la lesión primaria debido a la
alteración en la oferta y demanda de oxigeno bien sea por causas
intracraneales como lo son el aumento de la presión intra-craneana (PIC),
19
edema cerebral y alteraciones metabólicas y de autorregulación cerebral,
o por causas extra-craneales como podemos observar en la siguiente
ilustración:
Ilustración 4: Causas de lesión cerebral secundaria
Fuente:Liriano, M; et al. Prevención de las lesiones secundarias asociadas al trauma craneoencefálico graveen el medio extrahospitalario. Revista médica electrónica. 2014
Todas estas lesiones involucran complejas cascadas bioquímicas que
provocan daños en los tejidos cerebrales y posterior muerte celular. En la
práctica médica para detectar dichas lesiones se utilizan estudios de
neuroimagen algunos del tipo convencional como lo son la tomografía
computarizada y la resonancia magnética, y otros más nuevos como por
ejemplo la tomografía computarizada de emisión monofotónica los cuales
mejoran la precisión y el tiempo diagnóstico y pronostico del paciente(13).
Al realizar un estudio de neuro-imágenes como lo es la tomografía, se
clasificaran los hallazgos mediante un sistema propuesto por Marshall el
cual podemos observar en la siguiente ilustración, esta clasificación
además tiene valor predictivo cuando se usa en pacientes con TCE
severo(24).
20
Ilustración 5: Clasificación Tomográfica de Marshall
Fuente:Chang, M; et al. Relación clínico tomográfica (GCS-Marshall) con el estadio de la escala de Glasgow de resultados en pacientes con traumatismo cráneo encefálico moderado-severo. Hospital “Luis Vernaza”. Rev Médica FCM-UCSG. 2011; 2(3): 45-61
Debido a la necesidad de tratar adecuadamente al paciente desde el
inicio y prevenir lesiones secundarias, se desarrollaron las guías de
atención pre-hospitalaria por la fundación de trauma encefálico (Brain
Trauma Fundation) estandarizando así los cuidados y manejo del TEC
previo a la llegada al centro de salud y previniendo las lesiones
secundarias(25). Las guías de atención pre-hospitalaria incluyeron en el
protocolo a partir del 2007 parámetros vitales como lo son la presión
arterial sistólica < 90 mmHg, respiración por minuto < 10 o >29 y ECG <
14 puntos, además establecen que el paciente debe ser transportado
directamente a un centro de salud especializado para la atención de
trauma y no al centro de salud más cercano(26).
Parte importante de la atención pre-hospitalaria es el tiempo que demoren
en trasladar a un paciente hasta el centro de salud especializado, la hora
dorada fue descrita por primera vez por R Adam Cowley, MD., en la
21
Universidad de Maryland en Baltimore, por su experiencia personal y
observacional posterior a la Segunda Guerra Mundial en Europa y
posteriormente en Baltimore en 1960, se dio cuenta que entre más rápido
llega un paciente al centro de atención particularmente en los primeros 60
minutos posterior al trauma, entonces mejor es el pronóstico de vida del
paciente(27).
Un estudio realizado en los Estados Unidos de América el cual investiga
la relación de la supervivencia posterior a un trauma relacionado con los
intervalos de atención de los sistemas de emergencia evaluando la hora
dorada no encontraron asociación entre los dos factores(28), sin
embargo, un estudio posterior denominado factores relacionados con el
retardo en la admisión posterior a un traumatismo cráneo encefálico,
describe que esta situación es un problema común en mucho centros de
salud y que este retraso incrementa la mortalidad de un paciente
posteriormente(29), siendo esto algo controversial.
En el 2014 una investigación llevada a cabo donde estudiaron los factores
de riesgo pre-hospitalarios predisponentes para la alteración del estado
de conciencia y la mortalidad a los 14 días, encontraron que los factores
de riesgo determinantes en cuanto a la mortalidad habían sido la
hipotermia y la hipotensión mientras que para la alteración de la
conciencia fue la hipoxemia(30)
2.5 Estado Actual del Tema
A continuación se mencionan algunas de las investigaciones actuales
sobre el tema que sirvieron como referente para la realización de este
trabajo:
22
Aguirre, S. Traumatismo Craneoencefálico, Epidemiología, Índices y
Pronóstico de Discapacidad en la Unidad de Cuidados Intensivos del
Hospital Vicente Corral Moscoso. Tesis Presentada como requisito para
optar por el título de Magíster en Medicina Forense. Universidad de
Guayaquil. 2016.
Es un trabajo de titulación de la Universidad de Guayaquil en el que se
describen las particularidades del trauma de cráneo severo en el Ecuador,
los aspectos relevantes de su epidemiologia, y factores pronósticos,
ajustándose a la realdad del Ecuador. Según reporta esta autora, el
trauma craneoencefálico puede alcanzar hasta el 28% de las consultas de
emergencia, son más frecuentes en los hombres, la causa más
relacionada con el TCE son los accidentes de tránsito y las caídas, y en
más del 24% de los casos, el consumo de alcohol es un desencadenante
del trauma. Este trabajo es de utilidad para la presente investigación
porque ofrece información actualizada sobre el trauma craneoencefálico
en el Ecuador(26).
Torres, G; Toctaquiza, G; García, M. Trauma Cráneo Encefálico grave
en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Carlos Andrade Marín.
Revista Médica HJCA. 2016; 8(2): 161-169.
Es un artículo de investigadores ecuatorianos que realizaron un estudio
descriptivo, observacional, retrospectivo con los pacientes ingresados por
TCE severo en un hospital de Quito. En esta publicación se concluyó que
fue más frecuente en el sexo masculino y en menores de 40 años,
describen que el puntaje de la escala de coma de Glasgow fue menor a
tres en la mayoría de los casos y que la estadía hospitalaria fue corta, de
aproximadamente seis días(27). Es un artículo de gran importancia para
la presente investigación porque refleja los resultados en la población
quiteña, muy recientes y puede ser de utilidad para contrastar los
hallazgos encontrados.
23
Serrano, B; Sarango, K.Manejo prehospitalario y su relación con la
complicaciones del trauma cráneo encefálico en el Hospital General Isidro
Ayora de Loja. 2016.
Es un trabajo de gran utilidad para esta investigación porque aborda el
tema del cuidado prehospitalario de los pacientes con TCE y se afirma.
Que la demora de más de 30 minutos para el traslado al hospital de un
paciente con TCE influye negativamente en su pronóstico y evolución(28).
Vavilala, M; et al. Benchmarking Prehospital and Emergency Department
care for Argentine Children with traumatic brain injury: For the South
America Guidelines Adherence Group. Plos Online. 2016; 22(11): 15-19.
Es un artículo que, describe las deficiencias en cuanto a la adherencia a
las guías de transporte prehospitalario de los pacientes con rauma de
cráneo en Argentina, aunque está enfocado en la población pediátrica, es
de utilidad para lapresente investigación porque describe las
consecuencias que puede traer para el paciente una demora del traslado
al hospital y la pérdida de la llamada “hora de oro” para la reanimación de
los pacientes con TCE.(29)
Soto, C, et al. Aspectos Fundamentales en la rehabilitación post TCE en
el paciente adulto y pediátrico. Revista Médica Clínica Las Condes. 2014.
Es un artículo que aborda ampliamente el problema de la rehabilitación en
los pacientes con trauma de cráneo severo, de cualquier edad, con un
enfoque preventivo, en el que se hace especial énfasis en la prevención
de las complicaciones asociadas al trauma de cráneo, optimizando el
tiempo de traslado y la atención en las salas de emergencia, como las
herramientas fundamentales a emplear en la prevención de las
complicaciones post trauma de cráneo. En este artículo se afirma la
24
condición de interdisciplinariedad e integralidad de la prevención y
tratamiento de las complicaciones en los pacientes con trauma de cráneo
severo, y en su rehabilitación satisfactoria(14).
Corrales, L; et al. Causas de muerte en traumatizados graves del
hospital “Dr. Carlos J Finlay”. Panorama Cuba y Salud. 2015(35).
Es un artículo de gran importancia para la presente investigación, pues
describe el comportamiento de la mortalidad y las complicaciones
asociadas al trauma de cráneo severo en un hospital cubano, y describe
que los principales factores asociados a la aparición de complicaciones
están relacionados con la severidad del trauma, con el puntaje alcanzado
en la escala de coma de Glasgow. Se describe una mayor incidencia de
trauma craneoencefálico en hombres, secundaria a accidentes de
tránsito, los de mayor gravedad, a accidentes en motocicleta sin el uso
adecuado del casco; sin embargo, las cifras más elevadas de mortalidad
se describen en mujeres mayores a los 45 años en la investigación
citada(35).
Esquinas, M; et al. Traumatismo craneoencefálico e hiponatremia, una
asociación a tener en cuenta. SEMERGEN-Medicina de Familia. 2017.
(36)
Es un artículo de autores españoles que describe la asociación de trauma
de cráneo severo con la hiponatremia, como una complicación que
entorpece la recuperación y evolución de los mismos, y entorpecen el
pronóstico, a la vez que incrementan la posibilidad de aparición de
complicaciones asociadas a un incremento de los días de hospitalización
y de degradación de la conciencia(36).
Ponce, G; et al. Impacto de la nutrición enteral temprana en pacientes
con traumatismo craneoencefálico en la unidad de cuidados intensivos de
25
un hospital mexicano. Revista Iberoamericana para la Investigación y
Desarrollo Educativo. 2015(37).
Es un estudio realizado en un México y evalúa los beneficios de la
restauración de la nutrición enteral precoz en los pacientes que han
sufrido un trauma de cráneo severo. En esta investigación se concluyó
que el inicio de la alimentación enteral en estos enfermos se asocia a una
disminución de los días de hospitalización, de los días de ventilación
mecánica y de la aparición de complicaciones asociadas el trauma de
cráneo y al ingreso en la unidad de cuidados intensivos. Es de
importancia para la presente investigación porque aporta posibles
soluciones a la ardua tarea de disminuir las complicaciones y la
mortalidad de los pacientes con trauma craneoencefálico severo(37).
Donestévez, A y otros. Caracterización epidemiológica y neurológica del
traumatismo craneoencefálico frontal durante cinco años en Villa Clara.
2017.
Donestévez y otros(38), han estudiado el comportamiento del riesgo de
discapacidad permanente o transitoria como resultado del trauma
creneoencefálico severo. Estos autores determinaron que los pacientes
que sufren trauma creneoencefálico, tienen una alta probabilidad de
quedar con discapacidad física o neurológica de diferentes magnitudes,
sobre todo los que ocurren en el contexto de un accidente de tránsito que
se asocia al consumo de alcohol. Teniendo en cuenta que los accidentes
de tránsito han sido determinados como la causa más frecuente de
trauma craneoencefálico, esta investigación es de gran importancia, pues
alerta sobre la alta probabilidad de discapacidad como consecuencia del
consumo de alcohol y el acto de conducir, lo que incrementa las
probabilidades de accidentarse.
26
Peeters y otros. Epidemiology of Traumatic Brain Injuries at a Major
Government Hospital in Cambodia.2017.
Es un estudio reciente en el que se describe la importancia de la
prevención de los accidentes de tránsito como medida para disminuir la
incidencia de trauma craneoencefálico de cualquier magnitud. Peeters y
otros(19) sugieren que deben tomarse medidas como el recrudecimiento
de las sanciones, el mejoramiento de la señalética, y la exigencia del uso
de casco de seguridad en el caso de los conductores de motocicletas,
pues la falta del uso del casco se asocia a una alta incidencia de
hematomas epidurales y alta mortalidad, (sobre todo en hombres
jóvenes), asociados a trauma craneoencefálico grave. Es un estudio
realizado en un país africano (Cambodia), que solamente tiene en común
con el Ecuador la condición de ser un país subdesarrollado, con una alta
incidencia de consumo de alcohol como causa precipitante de los
accidentes de tránsito, y en el que, además, se reporta una alta
mortalidad por trauma craneoencefálico, debido a las condiciones de su
sistema de salud.
Moscote, L. Trauma Craneoencefálico, atención inicial, manejo
hospitalario. 2015
Es un estudio de gran utilidad para el presente porque trata de uno de los
factores que más afectan la evolución y el pronóstico de los pacientes con
trauma de cráneo severo: el tiempo de traslado. Moscote(21), afirma que
el tiempo de traslado es fundamental en la prevención de complicaciones,
porque en esta primera hora pueden empeorar factores como la
hipotensión y la hipoxia, lo que de por si se comporta como factores de
riesgo independiente, pero que al unirse con un traslado demorado,
incrementa la posibilidad de evolucionar desfavorablemente.
27
Gosteli, G: Retrospective analysis of 616 air-rescue trauma cases related
to the practice of extreme sports.2016
Gosteli(39) también determinó que el tiempo de demora en el traslado de
los pacientes con trauma de cráneo severo, en este caso, deportistas
extremos, ensombrece el pronóstico de estos pacientes y disminuye las
posibilidades de recuperación, pues empeora la hipoxemia, hipotensión e
hipotermia. En esta publicación se menciona un promedio de 45 minutos
en el traslado de los deportistas con TCE severo es óptimo para
garantizar su respuesta adecuada al tratamiento, y mencionan además
que una demora superior a los 90 minutos pudiera influir negativamente
en el pronóstico y la recuperación de estos accidentados. Este artículo es
de gran utilidad para el presente trabajo porque expone un tiempo
promedio de traslado para evitar grandes complicaciones en los pacientes
con trauma craneoencefálico severo.
28
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
3.1 Diseño de la investigación
Se trata de un estudio de tipo epidemiológico, observacional, analítico y
descriptivo, retrospectivo mediante la revisión de historias clínicas.
3.2 Población y Muestra
Corresponde a 101 pacientes que fueron trasladados al Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo desde enero y hasta junio de 2016, no se
realizó cálculo muestral a fin de obtener el mayor número de pacientes
que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión planteados en el
estudio, por lo tanto se tomaron a todos los pacientes atendidos en el
servicio de emergencia del centro de salud en estudio con diagnóstico de
TEC severo, y que sean trasladados por el servicio de atención pre-
hospitalaria.
Criterios de inclusión:
Pacientes atendidos en el servicio de emergencia del hospital de
Especialidades Eugenio Espejo
Pacientes que hayan sido trasladados por el servicio de atención
pre-hospitalaria.
Pacientes mayores de 18 años de edad diagnosticados con TEC
severo.
29
Criterios de exclusión:
Pacientes con diagnóstico de TEC leve o moderado.
Pacientes que se hayan trasladado por medios propios hasta el
servicio de emergencia.
Pacientes <18 años de edad.
3.3 Definición de variables
Variable dependiente: Mortalidad de los pacientes.
Variables independientes: Tiempo transcurrido desde la asistencia pre-
hospitalaria al servicio de emergencia.
Variables intervinientes: Descripción demográfica
3.2.1Operacionalización de variables
VARIABLES DEFINICION TIPO DIMENSION INDICADOR
DESCRIPCIÓN DEMOGRÁFICA:
SEXO
Conjunto de peculiaridades que caracterizan los individuos de una especie dividiéndolos en masculinos y femeninos.
Cualitativa dicotómica.
Mujer. Hombre.
Categoría según corresponda.
EDAD Tiempo cronológico desde el nacimiento.
Cuantitativa nominal.
De 18 a 29años. De 30 a 64años. >65años.
Años
TIEMPO DESDE LA ATECIÓN PREHOSPITALARIA AL SERVICIO DE EMERGENCIA.
Tiempo cronológico desde la atención pre-hospitalaria hasta la llegada del paciente al Hospital Eugenio Espejo.
Cualiitativa nominal.
De 0 a 29min De 30 a 59min De 60 a 89min De 90 a 119min > 120min
Minutos
Estado al egreso Condición en la que se encontraba el paciente al momento del egreso
Cualitativa nominal.
Vivo Fallecido
Porcentaje
Elaborado por: Md. Mario Quiroz
30
3.4 Procesamiento de la información
Los datos fueron recolectados a través de un instrumento elaborado por el
autor (Anexos), que sirvió para le revisión de las historias clínicas de los
pacientes con trauma de cráneo severo.
Previa autorización por parte de los entes competentes del Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo y La Universidad Central del Ecuador, se
recopilaron los datos mediante la revisión de las historias clínicas y fueron
organizados según las categorías de las variables mencionadas, para su
posterior procesamiento y análisis estadístico mediante el programa
SPSS 22.0. Los resultados fueron expuestos en tablas de frecuencias y
porcentajes.
Para la realización de este estudio se contó con la autorización del
Instituto Superior de Investigación y Postgrado de la universidad Central
del Ecuador, y de la directiva del Hospital Eugenio Espejo en conjunto con
el jefe del servicio Emergencia, para poder realizar la revisión y toma de
datos de las historias clínicas correspondientes, protegiendo en todo
momento la identidad de los pacientes. Además al ser un estudio de tipo
observacional no se puso en riesgo la vida del paciente, dándole en todo
momento la atención y manejo establecido por los protocolos de manejo
de TEC severo.
31
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
Se analizaron un total de 101 casos con trauma de cráneo severo
atendidos en el Hospital Eugenio Espejo, durante el periodo de enero a
junio de 2016.
4.1. Características demográficas del paciente
En la población estudiada, el sexo masculino constituyó el 67,3 % del total
(n=68). Ver Tabla 2.
Tabla 2 Pacientes con trauma de cráneo severosegún sexo. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016
Sexo
Número Porcentaje
Masculino 68 67,3
Femenino 33 32,3
Total 101 100,0
Fuente: Historias clínicas Elaborado por: Md. Mario Quiroz
El 34.7% de los paciente que asistieron al servicio de emergencias
pertenecieron al grupo de edad de 18 a 30 años. Grafico 1
32
Gráfico 1 Pacientes con trauma de cráneo severosegún grupos de edad. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016.
Fuente: Historias clínicas Elaborado por: Md. Mario Quiroz
Se estableció la relación entre el sexo de los pacientes y los días de
hospitalización, se determinó que el 41,6% de los hombres estuvo
hospitalizado durante más de 15 días. Ver Tabla 3
Se determinó que no existe asociación estadísticamente significativa entre
estas variables, el valor de Chi cuadrado X2=3,460, p=0,177 (p>0,05). Ver
Tabla 4
34,70%
23,80% 23,80%
11,90%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Grupos de edad
18-30 años 31-45 años 46-60 años 61 y más
33
Tabla 3 Pacientes con trauma de cráneo severo, asociación entre sexo y días de hospitalización. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016
Estadía hospitalaria
Total
Hasta siete
días
8-14
días
15 días y
más
Sexo de los
pacientes
Masculino Número 7 19 42 68
% dentro de sexo de
los pacientes 6,93 18,8 41,6 67,3
Femenino Número 5 10 18 33
% dentro de sexo de
los pacientes 4,95 9,9 17,8 32,7
Total Número 12 29 60 101
% dentro de sexo de
los pacientes 11.8 28,8 59,4 100,0%
Fuente: Historias clínicas Elaborado por: Md. Mario Quiroz
Tabla 4 Pacientes con trauma de cráneo severo, asociación entre sexo y días de hospitalización. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016. Test de Chi cuadrado
Valor gl
Sig. asintótica
(2 caras)
Chi-cuadrado de Pearson 3,460 2 ,177
Razón de verosimilitud 3,293 2 ,193
N de casos válidos 101
Fuente: Historias clínicas Elaborado por: Md. Mario Quiroz
Se observó que el 26,5% de las mujeres con trauma de cráneo severo
falleció (n=9), mientras que en el grupo de los hombres, los fallecidos
conformaron el 19,4% (n=13). Ver tabla 5
34
Se determinó que no existe asociación estadísticamente significativa entre
estas variables, el valor de Chi cuadrado X2=0,661, p=0,416 (p>0,05). Ver
Tabla 6
El riesgo de fallecer por un trauma de cráneo severo, para los hombres en
esta población, fue OR=1,495; IC= 95%, Min=0,565, Máx=3,957. Ver
Tabla7.
Tabla 5 Pacientes con trauma de cráneo severo, asociación entre sexo y evolución de los pacientes. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016
Evolución del
paciente
Total vivo fallecido
Sexo de los
pacientes
Masculino Número 54 13 67
% dentro de sexo de los
pacientes 80,6% 19,4% 100,0%
Femenino Número 25 9 34
% dentro de sexo de los
pacientes 73,5% 26,5% 100,0%
Total Número 79 22 101
% dentro de sexo de los
pacientes 78,2% 21,8% 100,0%
Fuente: Historias clínicas Elaborado por: Md. Mario Quiroz
Tabla 6 Pacientes con trauma de cráneo severo, asociación entre sexo y evolución de los pacientes. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016. Test de Chi cuadrado.
Valor gl
Sig. asintótica
(2 caras)
Significación
exacta (2
caras)
Significación
exacta (1
cara)
Chi-cuadrado de
Pearson ,661 1 ,416
Corrección de
continuidad ,311 1 ,577
Razón de verosimilitud ,647 1 ,421
35
Prueba exacta de Fisher ,451 ,285
N de casos válidos 101
Fuente: Historias clínicas Elaborado por: Md. Mario Quiroz
Tabla 7 Pacientes con trauma de cráneo severo, asociación entre sexo y evolución de los pacientes. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016. Estimación de riesgo
Valor
Intervalo de confianza de 95 %
Inferior Superior
Odds ratio para sexo de los
pacientes (masculino /
femenino)
1,495 ,565 3,957
Para cohorte evolución del
paciente = vivo 1,096 ,868 1,384
Para cohorte evolución del
paciente = fallecido ,733 ,349 1,541
N de casos válidos 101
Fuente: Historias clínicas Elaborado por: Md. Mario Quiroz
El 34,3% de los hombres, estaban entre los 18 y los 30 años de edad, el
mismo porcentaje conformaba el grupo de entre 31 y 45 años (n=23). El
35,3% de las mujeres estaba en el grupo de edad de entre 18 y 30 años.
Gráfico 2
34,30% 34,30%
22,40%
9%
35,30%
20,60%
26,50%
23,80%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
18-30 años 31-45 años 46-60 años 61 y más
Masculino Femenino
36
Gráfico 2 Pacientes con trauma de cráneo severo, asociación entre grupos de edad y sexo. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016.
Fuente: Historias clínicas Elaborado por: Md. Mario Quiro
4.2. Influencia del tiempo de traslado y los días de
hospitalización
Hasta el 59,4% de los caos estuvo hospitalizado por más de 15 días
(n=60), Ver, Gráfico 3
Gráfico 3 Pacientes con trauma de cráneo severo. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016 según días de hospitalización Fuente: Historias clínicas Elaborado por: Md. Mario Quiroz
Los días de hospitalización fueron como promedio 16,5224 (SD: 6,16456;
Min: 5 días; Máx: 28 días). Ver Tabla 8
11,80%
28,80%
59,40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Días de hospitalización
Hasta 7 días 8-14 días 15 días y más
37
Tabla 8 Pacientes con trauma de cráneo severo según días de hospitalización. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016. Medidas de tendencia central
N Mínimo Máximo Media
Desviación
estándar
Días de hospitalización 101 5,00 28,00 16,5224 6,16546
N válido (por lista) 101
Fuente: Historias clínicas Elaborado por: Md. Mario Quiroz
El tiempo de traslado de los pacientes fue entre 31 y 60 minutos en el
28,7% de los casos (n=29). El 18,8% de los casos fue trasladado en
menos de 30 minutos (n=19). Gráfico 4.
Gráfico 4 Pacientes con trauma de cráneo severo. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016 según tiempo para el traslado
Fuente: Historias clínicas Elaborado por: Md. Mario Quiroz
18,80%
28,70% 27,70%
16,80%
7,90%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Tiempo para el Traslado
Menos de 30 minutos 31-60 minutos 61-90 minutos
91-120 minutos 121 minutos y más
38
El tiempo promedio de traslado de los pacientes fue de 79,8536 minutos
(SD: 14,76886; Min: 28min; Máx: 130 Min). Ver Tabla 19
Tabla 9 Pacientes con trauma de cráneo severo. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016 según tiempo para el traslado. Medidas de tendencia central
N Mínimo Máximo Media
Desviación
estándar
Tiempo de traslado 101 28,00 130,00 79,8536 14,76886
N válido (por lista) 101
Fuente: Historias clínicas Elaborado por: Md. Mario Quiroz
De los pacientes que fueron trasladados en menos de 30 minutos, el 47,3
% estuvo hospitalizado entre 8 y 14 días (n=9), y el 52,7% estuvo
hospitalizado más de 15 días (n=10). De los pacientes que fueron
trasladados entre 31 y 60 minutos, el 86,2 % estuvo hospitalizado más de
15 días (n=25). El 12,5% de los casos que se trasladó en más de 120
minutos estuvo hospitalizado entre 8 y 14 días. Ver Tabla 10
39
Tabla 10 Pacientes con trauma de cráneo severo. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016. Relación entre tiempo de traslado y días de hospitalización
Días de hospitalización
Total
Hasta
siete días
8-14
días
15 días y
mas
Tiempo de
traslado
Menos de 30
minutos
Número 9 10 19
% dentro de
tiempo de traslado 47,3% 52,7% 100,0%
31-60 minutos Número 2 2 25 29
% dentro de
tiempo de traslado 6,9% 6,9% 86,2% 100,0%
61-90 minutos Número 5 3 20 28
% dentro de
tiempo de traslado 17,8% 10,8% 71,4% 100,0%
91-120 minutos Número 3 9 5 17
% dentro de
tiempo de traslado 17,7% 52,9% 29,4% 100,0%
Más de 120
minutos
Número 2 6 8
% dentro de
tiempo de traslado 25% 75% 0% 100,0%
Total Recuento 12 29 60 101
% dentro de
tiempo de traslado 11,8% 27,8% 59,4% 100,0%
Fuente: Historias clínicas Elaborado por: Md. Mario Quiroz
Entre estas variables no existe asociación estadísticamente significativa,
el valor de Chi cuadrado X2=5,198, p=0,038 (p>0,005). Ver Tabla 11
Tabla 11 Pacientes con trauma de cráneo severoRelación entre tiempo de traslado y días de hospitalización. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016. Test de Chi cuadrado
Valor gl
Sig. asintótica
(2 caras)
40
Chi-cuadrado de Pearson 5,198 8 ,038
Razón de verosimilitud 9,971 8 ,056
N de casos válidos 101
Fuente: Historias clínicas Elaborado por: Md. Mario Quiroz
4.3. Evolución de los pacientes en función del tiempo
transcurrido desde la atención prehospitalaria al servicio de
emergencias
El 78,2% de los pacientes evolucionó favorablemente (n=79), y el 21,8%
falleció (n=22). Ver Tabla 12,
Tabla 12 Pacientes con trauma de cráneo severosegún evolución. Hospital
Eugenio Espejo. Enero-junio 2016
Evolución de los pacientes
Número Porcentaje
Vivos 79 78,2
Fallecidos 22 21,8
Total 101 100,0
Fuente: Historias clínicas Elaborado por: Md. Mario Quiroz
De los pacientes que fueron trasladados en menos de 30 minutos, el
21,1% falleció (n=4). El grupo de pacientes que mayor porcentaje de
fallecido tuvo fue el que se trasladó en más de 120 minutos (87,5 %; n=7).
En el grupo que se trasladó entre 31 a 60 minutos no hubo fallecidos. Ver
Tabla 13,
41
Tabla 13 Pacientes con trauma de cráneo severoRelación entre tiempo de traslado y evolución de los pacientes. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016.
Evolución del
paciente
Total vivo fallecido
Tiempo de
traslado
Menos de 30
minutos
Número 15 4 19
% dentro de tiempo de
traslado 78,9% 21,1% 100,0%
31-60 minutos Número 29 29
% dentro de tiempo de
traslado 100% 100,0%
61-90 minutos Número 21 7 28
% dentro de tiempo de
traslado 75,0% 25,0% 100,0%
91-120 minutos Número 13 4 17
% dentro de tiempo de
traslado 76,5% 23,5% 100,0%
Más de 120 minutos Número 1 7 8
% dentro de tiempo de
traslado 12,5% 87,5% 100,0%
Total Número 79 22 101
% dentro de tiempo de
traslado 78,2% 21,8% 100,0%
Fuente: Historias clínicas Elaborado por: Md. Mario Quiroz
Se determinó que entre estas variables existe una asociación
estadísticamente significativa, el valor de Chi cuadrado X2=0,631,
p=0,002 (p<0,005). Ver Tabla 14
42
Tabla 14 Pacientes con trauma de cráneo severoRelación entre tiempo de traslado y evolución de los pacientes. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016. Test de Chi cuadrado
Valor gl
Sig. asintótica
(2 caras)
Chi-cuadrado de Pearson ,631a 4 ,002
Razón de verosimilitud ,680 4 ,001
N de casos válidos 101
Fuente: Historias clínicas Elaborado por: Md. Mario Quiroz
4.4 Principales causas del traumatismo cráneo encefálico,
recopiladas en esta investigación
El 79,2% de los traumas craneoencefálicos estudiados fueron debidos a
accidentes de tránsito (n=80); el 9,9% de los casos fue por agresiones
directas a la cabeza (n=10); en el 4,9% de los pacientes, el TCE fue
debido a caídas (n=5). Ver Tabla 15
Tabla 15 Pacientes con trauma de cráneo severosegún causa del accidente. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016
Causas del TCE
Frecuencia Porcentaje
Accidente de tránsito 80 79,2
Caídas 5 4,9
Agresiones 10 9,9
Otras 6 5,9
Total 101 100,0
Fuente: Historias clínicas Elaborado por: Md. Mario Quiroz
43
En el 47,5% de los hombres, la causa del trauma de cráneo fue un
accidente de tránsito (n=48), y esta fue la causa en el 25,7% de las
mujeres. Ver tabla 16
Se determinó que existe una asociación estadísticamente significativa
entre estas dos variables, el valor de Chi cuadrado X2=0,231, p=0,000
(p<0,05). Ver Tabla 17
Tabla 16 Pacientes con trauma de cráneo severo, asociación entre sexo y causa del trauma. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016
Causas de TCE
Total
Accidente
tránsito Caídas Agresiones Otras
Sexo de los
pacientes
Masculino Número 48 4 9 6 67
% dentro de sexo
de los pacientes 47,5 3,96 8,91 5,9 100,0%
Femenino Número 26 1 1 6 34
% dentro de sexo
de los pacientes 25,7 0,99 0,99 5,9 100,0%
Total Número 74 5 10 12 101
% dentro de sexo
de los pacientes 73,3 4,95 9,9 11,9 100,0%
Fuente: Historias clínicas Elaborado por: Md. Mario Quiroz
Tabla 17 Pacientes con trauma de cráneo severo, asociación entre sexo y causa del trauma. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016. Test de Chi cuadrado.
Valor gl
Sig. asintótica
(2 caras)
Chi-cuadrado de Pearson ,231 4 ,000
Razón de verosimilitud ,680 4 ,001
N de casos válidos 101
Fuente: Historias clínicas Elaborado por: Md. Mario Quiroz
44
Al analizar las causas del trauma de cráneo por grupos de edad, se
observó que en el grupo de entre 18 y 30 años, el 27,7% de los casos fue
por accidente de tránsito (n=28). Mientras que en el grupo de 31 a 45
años, hasta el 20,2% de los traumas fueron debidos a accidentes de
tránsito. Ver tabla 18
Se determinó que no existe asociación estadísticamente significativa entre
estas variables, el valor de Chi cuadrado X2=0,841, p=0,842, (p>0,05).
Ver tabla 19
Tabla 18 Pacientes con trauma de cráneo severo, asociación entre grupos de edad y causa del trauma. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016.
Grupos de edad Causas del Trauma de Cráneo
Accidente
tránsito Caídas Agresiones Otras Total
18-30 años 28
27,7%
2
1,98%
2
1,98%
3
2,97%
35
34,7%
31-45 años 21
20,2%
0 4
3,96%
5
4,95%
30
29,7%
46-60 años 17
16,8%
0 4
3,96%
3
2,9%
24
23,8%
61 y más 8
7,9%
3
2,9%
0 1
0,99%
12
11,9%
Total 74
73,3%
5
4,9%
10
9,9%
12
11,9%
101
100%
Fuente: Historias clínicas Elaborado por: Md. Mario Quiroz
45
Tabla 19 Pacientes con trauma de cráneo severo, asociación entre grupos de edad y causa del trauma. Hospital Eugenio Espejo. Enero-junio 2016. Test de Chi cuadrado
Valor gl
Sig. asintótica
(2 caras)
Chi-cuadrado de Pearson ,841 4 ,842
Razón de verosimilitud ,680 4 ,001
N de casos válidos 101
Fuente: Historias clínicas Elaborado por: Md. Mario Quiroz
46
CAPÍTULO V
5 DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 Discusión
Objetivo 1: Describir demográficamente a los pacientes con TEC que
llegan al área de emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio
Espejo entre enero y junio de 2016.
En esta investigación se tuvieron en cuenta los 101 casos con trauma
craneoencefálico (TCE) severo durante los meses de enero a junio de
2016. Se determinó que existió un predominio del sexo masculino sobre el
femenino y del grupo de edad de entre 31 y 45 años.
Estos resultados coinciden con las publicaciones de Aguirre(26) y
Torres(27), ambos autores ecuatorianos plantean el predominio de TCE
en los hombres menores de 45 años, como grupo con mayo exposición a
factores de riesgo como accidentes de tránsito (agravado muchas veces
por el consumo de alcohol) y las caída, además de su mayor participación
en riñas callejeras que también incrementan la posibilidad de tener un
trauma de cráneo.
En este sentido, Ontiveros y otros(30) también plantean la superioridad
del riesgo y de la incidencia de trauma creneoencefálico en pacientes del
sexo masculino, que se incrementa en menores de 45 años. Esos
investigadores asocian la severidad del trauma con el consumo previo de
drogas o alcohol, y con una conducta temeraria que describen más
evidente en hombres que en mujeres.
47
Petgrave, A(31) y Ponce(32) también defienden este perfil epidemiológico,
y agregan los hallazgos de su investigación en la que determinaron que la
mayoría de los traumas craneoencefálicos de deben a los accidentes de
tránsito. Estos autores afirman que la comorbilidad de los pacientes (HTA,
Diabetes mellitus tipo 2, IRC) ensombrecen el pronóstico, sobre todo si su
puntaje inicial de la Escala de Coma de Glasgow es inferior o igual a 8
puntos. La misma opinión compartenDonestévez y otros(33), quienes
determinaron que los pacientes que sufren trauma creneoencefálico,
tienen una alta probabilidad de quedar con discapacidad física o
neurológica de diferentes magnitudes, sobre todo los que ocurren en el
contexto de un accidente de tránsito que se asocia al consumo de alcohol.
Peeters y otros(34) plantean que deben tomarse medidas preventivas
para disminuir la incidencia de TCE severo debido a los accidentes de
tránsito, como un recrudecimiento de las sanciones, el mejoramiento de la
señalética, y la exigencia del uso de casco de seguridad en el caso de los
conductores de motocicletas, pues la falta del uso del casco se asocia a
una alta incidencia de hematomas epidurales y alta mortalidad, (sobre
todo en hombres jóvenes), asociados a trauma craneoencefálico grave.
Objetivo 2: Determinar la influencia del tiempo de traslado de los
pacientes con TCE y los días de hospitalización en el Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo.
Para la población estudiada en este trabajo, no existió una asociación
estadísticamente significativa entre el tiempo de traslado al hospital y los
días de hospitalización de los pacientes.
48
Se vio además que la mayoría de los casos estuvo hospitalizado más de
15 días, cifras que no coinciden con las reportadas por Alted(43),
Aguirre(31), Lenrow(23) y Falconi(12) , quienes describen como promedio
de hospitalización de 5 días, que en el caso de traumas severos, pudiera
extenderse, otros autores como Moscote(21) y Newgard(28) señalan que
el promedio de días de hospitalización guarda relación con la gravedad
del trauma, con el resultado de la Escala de Coma de Glasgow, con la
estabilidad de la presión intracraneal y con el manejo adecuado del shock
hipovolémico o distributivo que sufren los pacientes con trauma
craneoencefálico severo.
Objetivo 3: Comparar la evolución de los pacientes en función del tiempo
transcurrido desde la atención pre-hospitalaria hasta el servicio de
emergencia del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo.
En esta investigación se determinó que la mayoría de los pacientes fue
trasladado al hospital entre 30 y 60 minutos después del trauma de
cráneo, y que el tiempo de traslado tiene una asociación estadísticamente
significativa con la evolución de los pacientes. Esto es comprensible si se
parte de la idea de que mientras más demore un paciente con un TCE
severo en llegar a recibir atención médica especializada, más
posibilidades tiene de que empeoren ciertas condiciones que se asocian
a mal pronóstico de un traumatismo craneoencefálico, como son la
hipotermia, la presión intracraneal y la hipoglucemia. Si durante el
proceso de atención prehospitalaria no se maneja adecuadamente el
tema de la reanimación con fluidos o la ventilación, es probable que se
desate la producción de mediadores inflamatorios que contribuyan a
ensombrecer el pronóstico y la recuperación de los pacientes con TCE.
49
González y otros(44) también informan la importancia del traslado dentro
de la primera hora del trauma para la sobrevida de los pacientes y
argumentan que la producción de lactato sérico se incrementa a mayor
tiempo del trauma y que es un factor de riesgo de mal pronóstico para los
pacientes en los que se detecta esta alteración metabólica. Estos
investigadores mencionan otros factores como la edad mayor a 65 años,
las alteraciones de las pupilas y el puntaje menor o igual a 8 en la escala
de coma de Glasgow como factores de riesgo aislados, que al combinarse
con la demora en el traslado pueden incrementar las posibilidades de
complicaciones o fallecimiento en los pacientes con trauma de cráneo
severo.
Pino y otros(45) han estudiado la importancia de un proceso de atención
prehospitalaria adecuado en los pacientes con trauma de cráneo severo,
y asegura que el control de calidad del traslado de los pacientes con TCE
al hospital debe incluir aspectos como el tiempo de traslado (idealmente
menos de una hora) y el cumplimiento de los protocolos de reanimación,
que aseguran que cuando el paciente llegue a los servicios de
emergencia hospitalarios ya haya comenzado el proceso de reanimación,
lo que contribuye a disminuir complicaciones a corto y largo plazo.
De acuerdo a lo planteado por Piña(4), al primer contacto con el paciente
que sufrió un trauma de cráneo severo, después de realizar la inspección
de la escena y asegurar tanto al paciente como al rescatador, deben
seguirse las recomendaciones de la ATLS y asegurar ventilación,
resucitación con fluidos, inmovilización de la columna cervical y asegurar
que el traslado se realice en el menor tiempo posible. Esta autora recalca
50
la importancia del aprovechamiento de esta primer “hora de oro” y la
importancia que tiene para la sobrevida de los pacientes.
Cruz y otros(46) determinaron los factores predictores de mortalidad en
una cohorte de pacientes con trauma de cráneo grave y concluyeron que
la edad avanzada, la puntuación de APACHE II elevada, Glasgow por
debajo de ocho puntos, la llegada al hospital mayor a 60 minutos de
producido el trauma y la presencia de hematoma subdural son los
factores que más se asociaron con mortalidad en la población estudiada.
Liriano y otros(47) describen las ventajas que tiene un buen manejo
prehospitalario de los pacientes con trauma de cráneo severo, tanto al
momento de tratar la primera fase que sigue al trauma, que son los
aspectos relacionados con el golpe (fractura, contusión) como con los
eventos posteriores derivados del edema y la inflamación local que
compromete la irrigación cerebral y activa la cascada de mediadores
químicos. Por este motivo, estos autores recomiendan garantizar que el
traslado del paciente se realice dentó de la primera hora posterior sal
trauma, y que se administren fluidos y oxigeno de manera adecuada,
obviamente, después de evaluar la condición de ese paciente (el grado de
degradación de la conciencia, la reactividad pupilar, la respuesta a
estímulos dolorosos o verbales) y en concordancia con los hallazgos de la
evaluación inicial comenzar con el proceso de reanimación.
Objetivo general: Determinar la relación entre el tiempo de llegada de los
pacientes con traumatismo cráneo encefálico severo, desde la asistencia
pre-hospitalaria al servicio de emergencia con la mortalidad en 28 días,
entre enero y junio de 2016, en el hospital de Especialidades Eugenio
Espejo.
51
En este trabajo se determinó que existe una asociación estadísticamente
significativa entre el tiempo de llegada de los pacientes con trauma de
cráneo severo y su evolución durante los primeros 28 días de
hospitalización.
Estos resultados concuerdan con los de Moscote(21), quien afirma que el
tiempo de traslado es fundamental en la prevención de complicaciones,
porque en esta primera hora pueden empeorar factores como la
hipotensión y la hipoxia, lo que de por si se comporta como factores de
riesgo independiente, pero que al unirse con un traslado demorado,
incrementa la posibilidad de evolucionar desfavorablemente.
Lastimosamente, se ha reportado varias veces en la literatura médica que
la mayoría de los casos de trauma craneoencefálico severo no reciben la
atención a estos parámetros durante el traslado al centro hospitalario, lo
que si se prolonga en el tiempo, puede hacerse difícil de revertir y acarrea
nuevas complicaciones. En la revisión realizada por este autor, se
concluyó que el manejo prehospitalario del trauma de cráneo severo debe
estar centrada en la garantizar la oxigenación de los pacientes, el apoyo
cardiocirculatorio y vigilar los posibles eventos neurológicos que pudieran
aparecer, y que todo esto se debe realizar en el menor tiempo posible, de
forma tal que el paciente reciba atención especializada en la primera hora
después del accidente.
Este mismo autor(22), en un estudio posterior sobre el cuidado
prehospitalario del trauma de cráneo y del monitoreo multimodal de los
pacientes en atención prehospitalaria describe la importancia de la
optimización del manejo y la estabilización de los pacientes durante la
llamada “hora de oro”, en la que el objetivo inicial es poner el paciente a
52
salvo para poder brindarle la atención necesaria sin empeorar su
condición, por lo que debe garantizarse la inmovilización de la columna
cervical y el traslado lo antes posible para el hospital.
Sobre la importancia de la primera hora en la atención prehospitalaria de
los pacientes con trauma de cráneo, Bossers y otros(48) también le
conceden gran importancia, y asocian el tiempo de traslade menor a una
hora con mejor pronóstico y sobrevida de los pacientes. En esta
investigación también se recomienda que el acceso a la vía aérea durante
el traslado y la atención prehospitalaria de los pacientes con TCE debe
ser realizada únicamente por personal con alta calificación y
entrenamiento, porque se ha asociado a un incremento de las
complicaciones cuando se realiza la intubación endotraqueal por personal
poco calificado.
Tohme y otros(49) estudiaron los factores de riesgo para los pacientes
con trauma de cráneo severo asociados a la atención prehospitalaria de
estos pacientes. En este estudio se concluyó que no son los mismos
factores de riesgo para la mortalidad que para la toma de conciencia
después de catorce días en los pacientes con TCE severo. Los pacientes
que durante que a su llegada al hospital presentaban hipotensión e
hipotermia, tuvieron mayor mortalidad, mientras que la hipoxemia se
asoció a deterioro de la conciencia pasados los catorce días del trauma.
Peeters y otros(19) analizaron el impacto de la demora en el traslado al
hospital en el pronóstico de los pacientes con TCE en Cambodia, en este
artículo se determinó que la tardanza mayor a 60 minutos ensombrece el
pronóstico de los pacientes con TCE, esto, unido al mal manejo de los
53
pacientes en el servicio prehospitalario incrementó la mortalidad de los
pacientes con trauma severo.
Spaite y otros(50) también determinaron la importancia del traslado al
hospital en los primeros 60 minutos del trauma de cráneo para la
sobrevida de los pacientes, y para evitar las secuelas neurológicas y las
complicaciones asociadas a largos periodos de hospitalización. En esta
investigación se observó que la combinación de hipotensión e hipoxemia
durante el manejo prehospitalario incrementa los índices de mortalidad y
de daño neurológico permanente en pacientes con trauma
creneoencefálico severo.
Gosteli(39) también determinó que el tiempo de demora en el traslado de
los pacientes con trauma de cráneo severo, en este caso, deportistas
extremos, ensombrece el pronóstico de estos pacientes y disminuye las
posibilidades de recuperación, pues empeora la hipoxemia, hipotensión e
hipotermia. En esta publicación se menciona un promedio de 45 minutos
en el traslado de los deportistas con TCE severo es óptimo para
garantizar su respuesta adecuada al tratamiento, y mencionan además
que una demora superior a los 90 minutos pudiera influir negativamente
en el pronóstico y la recuperación de estos accidentados.
De acuerdo a lo expuesto anteriormente, los datos obtenidos en la
presente investigación no difieren de los hallazgos en la literatura
actualizada sobre el tema, en cuanto al perfil epidemiológico del trauma
(predominantemente en varones, menores de 45 años, asociado a los
accidentes de tránsito y al consumo de alcohol), o sobre la influencia del
tiempo de traslado hacia el hospital en el pronóstico y la mortalidad de los
pacientes (se obtuvo una asociación estadísticamente significativa;
54
(p<0,005) entre el tiempo de traslado y la evolución de los pacientes con
trauma craneoencefálico severo); esto ni fue así en el caso de los días de
hospitalización, en los que no se obtuvo dicha significación estadística,
(p>0,005)
Las principales limitaciones de este trabajo radican en el tiempo de
estudio (que fue breve), lo que implicó que la muestra no fuera lo
suficientemente representativa de la realidad del trauma craneoencefálico
en la ciudad de Quito.
55
5.2 CONCLUSIONES
En la población estudiada predominó el sexo masculino sobre el
femenino, y la edad menor a los 45 años, esto en concordancia con
la epidemiologia del trauma de cráneo a nivel mundial.
La mayoría de los casos fueron trasladados al hospital en la
primera hora después del trauma, lo que se encuentra dentro de
las recomendaciones de actuación ante un trauma
craneoencefálico en atención prehospitalaria
Se estableció una asociación estadísticamente significativa entre el
tiempo de traslado y la evolución de los pacientes con trauma de
cráneo severo, observándose mayor mortalidad en los casos que
demoraban más de 30 minutos.
El tiempo de traslado no influyó significativamente en los días de
hospitalización de los pacientes, aunque se sabe que empeora el
pronóstico y la posibilidad de complicaciones.
56
5.3 RECOMENDACIONES
Continuar con esta línea de investigación, e incluir a otros centros
hospitalarios, para valorar la influencia de la demora en el traslado
de los pacientes en su evolución y pronóstico a corto y mediano
plazo.
Optimizar el tiempo de atención prehospitalaria y traslado de los
pacientes con trauma craneoencefálico severo a las instituciones
de salud, como mecanismo efectivo para disminuir las
complicaciones de los pacientes y mejorar su pronóstico.
Se propone tomar medidas preventivas más eficaces para la
disminución de los accidentes de tránsito (como una pena más
severa los conductores que han consumido alcohol) y promover el
uso de cinturones de seguridad en caso de los autos y casco
protector en caso de las motocicletas como medida efectiva de
prevenir los traumatismos craneoencefálicos en la población
ecuatoriana, disminuir costos en concepto de atención médica y
rehabilitación y mejorar la expectativa de vida de los conductores.
57
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Thurman D, Krauzz J, Romer C. Standards for surveillance of World
Health Organization safety promotion. Division of emergency and
humanitarian. Switzer-land:; 2015.
2. Iglesias J. Curso de Soporte Vital Avanzado en Trauma. Galicia:;
2011.
3. Handman G. Trauma Cráneoencefálico Severo: Parte I. Reviss¡ta de
medicina Interna y Medicina Crítica. 2015; 26(1): p. 107-148.
4. Piña A. Manejo del Trauma cráneo enfecfálico en la atención promaria
de salud. Revistas Médicas UIS. 2015; 4(3): p. 153-158.
5. Smith N, Findlay G, Weyman D, Freeth H. The Management of trauma
victims wiyh head injury: Study of the national confidential Enquiry into
Patient Outcome and Death. Annals of the Royal College of Surgeons
of England. 2013; 16(3): p. 101-106.
6. Garner A, al e. Prehospital Response model time to CT scan in blunt
trauma patients; an exploratory analysis of data from the head injury
retrieval trial. Scandinavian Journal of Trauma, Resucitation and
emergency Medicine. 2015; 5(1): p. 23-29.
7. Rivera J. Manejo de la vía respiratoria del paciente traumatizado.
Revista Mexicana de Anestesiología. 2010; 16(3): p. 173-179.
8. Ferrada R, Rodríguez A. Trauma. Sociedad Panamericana del
Trauma. 2011;: p. 627-564.
9. Baptista F. La Hora de Oro: prioridades de los servicios asistenciales.
Salud Médica. 2011; 4(2): p. 12-23.
10. Ministerio de Salud Pública. Básicos de Salud Ecuador. Quito:; 2014.
11. Tobar M, Moreno , A. Evolución y pronóstico de Pacientes con TCE
grave. ; 2008.
12. Falconí M. Calidad de la atención médica de los pacientes de los
pacientes de los servicios de Medicina Prehospitalaria. Rev Med Int.
2015; 5(2): p. 17-21.
58
13. Reis C, al e. What´s new in Traumatic Brain Injury: Update on
Tracking, Monitoring and Treatment. International Journal of Molecular
Sciences. 2015; 26(4): p. 11904-11965.
14. Soto C, Salina P, Hidalgo G. Aspectos Fundamentales en la
rehabilitación post tec en el paciente adulto y pediátrico. Revista
Médica Clínica Las Condes. 2014; 25(2): p. 306-313.
15. Andelic N. La epidemiología de la Lesión cerebral traumática. Lancet
Neuro. 2013; 25(2): p. 28-29.
16. Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censos. Accidentalidad en
Ecuador. Quito :; 2014.
17. Marco C. Traumatic Brain Injury New England: Sience; 2012.
18. Banco de Seguros de Estado. Guías de Manejo Inicial del Trauma
Craneoencefálico en Adultos. ; 2007.
19. Peeters S, al e. Epidemiology of Traumatic Brain Injuries at a Major
Government Hospital in Cambodia. World Neurosurg. 2017 enero;
16(2).
20. Hernández C. Valoracion médico legal de las secuelas de TCE
moderado a severo: a propósito de un caso. Med. leg. Costa Rica.
2016; 33(2).
21. Moscote L. Trauma Craneoencefálico, atencion inicial, manejo
hospitalario. ; 2015.
22. Moscote R, al e. Severe Cranioencephalic Trauma: Prehospital Care,
Surgical Management and Multimodal Monitoring. Bull Emerg Trauma.
2016 enero; 4(1).
23. Lenrow D. Traumatic Brain Injury. [Online].; 2016 [cited 2017 enero 25.
Available from: http://www.traumaticbraininjury.com.
24. Uscanga M, Castillo J, Arrollo G. Hallazgos por Tomografía
computada en pacientes con trauma craneoencefálico su relacion con
la evolucion clínica y cálculo del edema cerebral. Rev Neurol. 2015;
25(2): p. 11-19.
59
25. Stiver S, Manley G. Prehospital Management of Traumatic Brai Injury.
Joural of Neurosurgery. 2012; 15(2): p. 87-92.
26. Rubenson R, Ponzer S, Skrifvars M. Effect of an organizational
change in a prehospital trauma care protocol and trauma transport
directive in a large urban city: a before and after study. Scandinavian
Journal of Trauma. 2016; 24(26): p. 29-32.
27. Eisele C. The Golden Hour. Journal of Emergency Medical Services.
2008.
28. Newgard C, al e. Emergency Medical Services Intervals and Survival
in Trauma: Asesment of the Golden Hour in a North American
Prospective Cohort. Annals of Emergency Medicine. 2015; 15(2).
29. Raj R, al e. Factors Correlating with delayed trauma center admission
following traumatic brain injury. Sandinavian Journal of Emergency
Medicine. 2013; 21(67): p. 23-31.
30. Tahome S, al e. Prehospital Risk Factors of Mortality and Impaired
conciusness after severe traumatic brain injury: an epidemiologycal
study. Sandinavian Journal of Trauma, Resucitation and Emergency
Medicine. 2014; 22(2): p. 65-71.
31. Aguirre S. Traumatismo Craneoencefálico, Epidemiología, Índices y
Pronósticos de Discapacidad En La Unidad de Cuidados Intensivos
De Hospital Vicente Corral Moscoso. 2012. 2016..
32. Torres G, Toctaquiza G, Ricardo G. Trauma Cráneo-encefálico Grave
en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Carlos Andrade
Marín. Revista Médica HJCA. 2016; 8(2): p. 161-169.
33. Serrano B, Sarango A. Trauma Craneoencefálico, Manejo
Prehospitalario. 2016.
34. Vavilala Mea. Benchmarking Prehospital and Emergency Department
Care for Argentine Children with Traumatic Brain Injury: For the South
American Guideline Adherence Group. PLoS One.. 2016; 22(11): p.
15-19.
60
35. Corrales L. Causas de muerte en traumatizados graves del Hospital
"Dr. Carlos J Finlay". Panorama Cuba y Salud. 2015; 3(2).
36. Esquinas M, al e. Traumatismo craneoencefálico e hiponatremia, una
asociación a tener en cuenta. SEMERGEN-Medicina de Familia. 2017;
23(1).
37. Ponce G, al e. Impacto de la nutrición enteral precoz en pacientes con
traumatismo craneoencefálico en la Unidad de Cuidados Intensivos de
un hospital mexicano. Revista Iberoamericana para la Investigación y
el Desarrollo Educativo. 2015; 6(11).
38. Donestévez A, al e. Caracterización epidemiológica y neurológica del
traumatismo craneoencefálico frontal durante cinco años en Villa
Clara. Medicent Electrón. 2017; 21(1).
39. Gosteli G, al e. Retrospective analysis of 616 air-rescue trauma cases
related to the practice of extreme sports. Injury. 2016 julio; 47(7).
40. Ontiveros A, al e. Factores pronósticos de recuperación y reinserción
laboral en adultos con traumatismo craneoencefálico. Rev Mex
Neuroc. 2014; 15(4): p. 211-217.
41. Petgrave A, al e. Perfil epidemiológico del traumatismo
craneoencefálico en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Dr.
Rafael A. Calderón Guardia durante el período 2007 a 2012.
Neurocirugía. 2016; 27(3): p. 112-120.
42. Ponce G, al e. Nutrición enteral en pacientes con traumatismo cráneo
encefálico: revisión sistemática de ensayos clínicos. Revista
Iberoamericana de las Ciencias de la Salud. 2015; 4(7).
43. Alted E. Actualizaciones en el manejodel traumatismo
craneoencefálico grave. Med Intentensiva. 2013; 40(2): p. 17.
44. Gonzáles J, al e. Factores pronósticos relacionados con la mortalidad
del paciente con trauma grave: desde la atención prehospitalaria hasta
la Unidad de Cuidados Intensivos. Medicina Intensiva. 2015; 39(7): p.
412-421.
61
45. Pino F. Calidad y registros en trauma. Medicina Intensiva. 2015; 39(2):
p. 114-123.
46. Cruz A, al e. Factores predictores de mortalidad por trauma
craneoencefálico grave. Correo Científico Médico. 2014; 18(3).
47. Liriano M, al e. Prevención de las lesiones secundarias asociadas al
traumatismo craneoencefálico grave en el medio extrahospitalario.
Revista Médica Electrónica. 2014; 36(4).
48. Bossers S, al e. Experience in Prehospital Endotracheal Intubation
Significantly Influences Mortality of Patients with Severe Traumatic
Brain Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One.
2015 octubre; 10(10).
49. Tphme S, al e. Prehospital risk factors of mortality and impaired
consciousness after severe traumatic brain injury: an epidemiological
study. Scandinavian Journal of trauma, resucitation, et emergency
medicine. 2014; 22(1).
50. Spite D, al e. The Effect of Combined Out-of-Hospital Hypotension and
Hypoxia on Mortality in Major Traumatic Brain Injury. Ann Emerg Med.
2017 enero; 69(1).
51. Franschman , Peerdeman S, Andriessen T, Greuters , Toor A, Vos P,
et al. Effect of Secondary Prehospital Risk Factors on Outcome in
Severe Traumatic Brain Injury in the Context of Fast Access to Trauma
Care. Journal of Trauma. 2011;: p. 826-832.
52. Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de Apoyo Votal
en Trauma. ; 2013.
53. Dirección de División y Dirección Técnica del Área de Medicina
Intensiva.. Guías de Manejo Iniicial del trauma encéfalo craneano en
adultos. ; 2007.
54. Liriano M, al e. Prevención de las lesiones secundarias asociadas al
trauma craneoencefálico graveen el medio extrahospitalario. Revista
Médica Electrónica. 2014.
62
ANEXOS
ANEXO 1 FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Edad___
Sexo___
Causa del TCE
Accidente de tránsito____
Caídas____
Agresión___
Otros____
Tiempo para el traslado (minutos)____
Días de hospitalización_____
Evolución
Vivo____
Fallecido____
63
ANEXO 2 APROBACIÓN DEL PROTOCOLO DE TESIS
64
ANEXO 3 AUTORIZACIÓN DEL HOSPITAL
65
APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
66
ANEXO 4 CURRICULUM VITAE
Mario Javier Quiroz Rivas, CC: 1308992815, fecha de nacimiento: 06 de
junio 1985. Médico Cirujano en la Universidad Técnica de Manabí. Año de
medicatura Rural en el Centro de Salud Jaramijó 24 horas de abril 2010 a
marzo 2011. Médico Residente del área de Medicina Interna del Hospital
Verdi Cevallos Balda. Egresado del Postgrado de Emergencias y
Desastres de la Universidad Central del Ecuador, Enero 2017