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ULTRASONIDO DIAGNOSTICO ULTRASONIDO DIAGNOSTICO EN EL TRABAJO DE PARTO Y EN EL TRABAJO DE PARTO Y

PARTOPARTO

Mark Deutchman. M.DEllen Sakornbut, M.D

Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

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ObjetivosObjetivos

• Discutir la diferencia entre el sonograma limitado Discutir la diferencia entre el sonograma limitado del intraparto y un sonograma anteparto del intraparto y un sonograma anteparto completocompleto

• Identifique los factores intraparto que dificultan Identifique los factores intraparto que dificultan el tamizajeel tamizaje

• Decribir las aplicaciones de la ultrasonografía en Decribir las aplicaciones de la ultrasonografía en el embarazoel embarazo

• Enumerar y aplicar las aplicaciones de la Enumerar y aplicar las aplicaciones de la ultrasonografía básica en el trabajo de parto y ultrasonografía básica en el trabajo de parto y partoparto

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Aplicaciones Básicas para el Aplicaciones Básicas para el L&DL&D (trabajo de parto y parto)(trabajo de parto y parto)

• Viabilidad fetalViabilidad fetal• Número de fetosNúmero de fetos• Posición y presentación fetalPosición y presentación fetal• Indice de líquido amniótico (AFI)Indice de líquido amniótico (AFI)• Localización de la placentaLocalización de la placenta

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Equipo para Ultrasonografía L&DEquipo para Ultrasonografía L&D

• Máquina portátil para su uso junto a la camaMáquina portátil para su uso junto a la cama• Pantalla de 5 o más pulgadas Pantalla de 5 o más pulgadas • Cuadro de imagen congelada con calibración Cuadro de imagen congelada con calibración

electrónicaelectrónica• Documentación alfa-numérica en pantallaDocumentación alfa-numérica en pantalla• Dispositivo de grabación, impresora de Dispositivo de grabación, impresora de

imágenesimágenes• Documentos en modo M para movimiento Documentos en modo M para movimiento

cardiacocardiaco

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Desafíos en el Embarazo TardíoDesafíos en el Embarazo Tardío

• Presión de la vena cava por el útero – use Presión de la vena cava por el útero – use la inclinación lateral para evitar las la inclinación lateral para evitar las náuseas y pérdida de conocimientonáuseas y pérdida de conocimiento

• Llenura físicaLlenura física• Estación baja de la presentaciónEstación baja de la presentación• Oligoamnios después del ROMOligoamnios después del ROM• Dolor por trabajo de parto activo dificulta Dolor por trabajo de parto activo dificulta

la cooperación de la pacientela cooperación de la paciente

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Viabil idad FetalViabil idad Fetal

• Requiere observación del movimiento Requiere observación del movimiento cardiaco fetalcardiaco fetal

• Apoyado por movimiento del cuerpo fetal Apoyado por movimiento del cuerpo fetal y de las extremidadesy de las extremidades

• Puede ser documentado mediante el Puede ser documentado mediante el trazado en imágenes del modo Mtrazado en imágenes del modo M

• Si se encuentra en duda, consulteSi se encuentra en duda, consulte

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Características de la Muerte Características de la Muerte FetalFetal

• No hay movimiento cardiacoNo hay movimiento cardiaco• Cambios hidrópicosCambios hidrópicos• Edema, efusión pleural/pericárdica, Edema, efusión pleural/pericárdica,

edema placentarioedema placentario• Situación anormalSituación anormal• Cabalgamiento de suturas cranealesCabalgamiento de suturas craneales• oligoamniosoligoamnios

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Número de FetosNúmero de Fetos

• Requiere de búsqueda cuidadosa por todos los Requiere de búsqueda cuidadosa por todos los cuadrantescuadrantes

• Mejor realizado tanto en plano sagital y Mejor realizado tanto en plano sagital y transversotransverso

• Posibles errores:Posibles errores:• Gemelo pequeño y muerto (“gemelo retenido”)Gemelo pequeño y muerto (“gemelo retenido”)• Visión de la misma estructura desde diferentes Visión de la misma estructura desde diferentes

ángulosángulos• Si el diagnóstico es incierto, realice consultaSi el diagnóstico es incierto, realice consulta

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DefinicionesDefiniciones

• SituaciónSituación• Orientación de la columna fetal en relación a la Orientación de la columna fetal en relación a la

columna materna (ej., transversa)columna materna (ej., transversa)• PresentaciónPresentación• La parte fetal sobre la entrada pélvica (ej., La parte fetal sobre la entrada pélvica (ej.,

cefálica, nalgas)cefálica, nalgas)• PosiciónPosición• Orientación de la parte presentada en relación a Orientación de la parte presentada en relación a

la pelvis materna (ej., LOA [occípito-anterior la pelvis materna (ej., LOA [occípito-anterior izquierda], ROP [occípito-posterior derecha])izquierda], ROP [occípito-posterior derecha])

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Técnica para el AFITécnica para el AFI

• Divida el abdomen en 4 cuadrantes usando la Divida el abdomen en 4 cuadrantes usando la cicatriz umbilical como referenciacicatriz umbilical como referencia

• Mida la profundidad vertical del bolsón más Mida la profundidad vertical del bolsón más grande de líquido en cada cuadrantegrande de líquido en cada cuadrante

• Sume las 4 medidasSume las 4 medidas• 8-20 cm = normal8-20 cm = normal• >20 = polihidramnios>20 = polihidramnios• 5-8 cm = límite para oligoamnios5-8 cm = límite para oligoamnios• <5 cm = oligoamnios<5 cm = oligoamnios

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Localización y Aspecto de la Localización y Aspecto de la PlacentaPlacenta

• Importante en la evaluación de:Importante en la evaluación de:• Placenta previaPlacenta previa• Desprendimiento de placentaDesprendimiento de placenta• Placenta baja anteriorPlacenta baja anterior

• Si se programa parto por cesáreaSi se programa parto por cesárea

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Dificultades en el Tamizaje (Scannig) Dificultades en el Tamizaje (Scannig) PlacentarioPlacentario

• LlenuraLlenura• OligoamniosOligoamnios• Contracciones miometrialesContracciones miometriales• Placenta posterior difícil de observarPlacenta posterior difícil de observar• Lóbulos succenturiadosLóbulos succenturiados• Vejiga materna vacía o sobrellenadaVejiga materna vacía o sobrellenada

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Extensión de las Aplicaciones Extensión de las Aplicaciones L&DL&D

• Evaluación de previa o desprendimientoEvaluación de previa o desprendimiento• Imagen cervical en PTLImagen cervical en PTL• Biometría para edad gestacional y pesoBiometría para edad gestacional y peso• Estudio de la anatomía fetalEstudio de la anatomía fetal• Guía de procedimiento: amniocentesis y Guía de procedimiento: amniocentesis y

versión externaversión externa• Manejo del embarazo gemelar intrapartoManejo del embarazo gemelar intraparto

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Examen para Placenta PreviaExamen para Placenta Previa

• Presente en 0.5% de embarazos a Presente en 0.5% de embarazos a términotérmino• Incidencia más alta en los tamizajes del Incidencia más alta en los tamizajes del

segundo trimestresegundo trimestre• Falsos PositivosFalsos Positivos

• Contracciones uterinasContracciones uterinas• Vejiga materna sobrellenadaVejiga materna sobrellenada

• Util para el tamizaje transperinealUtil para el tamizaje transperineal

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Desprendimiento de PlacentaDesprendimiento de Placenta

• Aspecto retroplacentario:Aspecto retroplacentario:• Sangre fresca: sonoluscenteSangre fresca: sonoluscente• Después de coágulo: más ecogénicaDespués de coágulo: más ecogénica

• El tamizaje negativo no debe alterar la El tamizaje negativo no debe alterar la indicación clínica de intervenciónindicación clínica de intervención

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Evaluación del Cérvix en el PTLEvaluación del Cérvix en el PTL

• El tamizaje puede detectar:El tamizaje puede detectar:

• Formación en embudo del cérvixFormación en embudo del cérvix• Dilatación y borramiento del cérvixDilatación y borramiento del cérvix• Membranas protruyendo a través del cérvixMembranas protruyendo a través del cérvix

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Biometría FetalBiometría Fetal

• Evaluación de la edad gestacionalEvaluación de la edad gestacional• Los límites de confianza en el tercer Los límites de confianza en el tercer

trimestre son +/- 3-4 semanastrimestre son +/- 3-4 semanas• Requiere de múltiples parámetros en los Requiere de múltiples parámetros en los

planos anatómicos correctosplanos anatómicos correctos• Estimación del peso fetalEstimación del peso fetal

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Estudio Anatómico FetalEstudio Anatómico Fetal

• Requiere de especialización adicional Requiere de especialización adicional considerableconsiderable

• Los exámenes estándar incluyen el estudio Los exámenes estándar incluyen el estudio completo de:completo de:• Cabeza: ventrículos y fosa posteriorCabeza: ventrículos y fosa posterior• Corazón: vista de las 4 cámaras y posición en el tóraxCorazón: vista de las 4 cámaras y posición en el tórax• Columna en su eje largo y cortoColumna en su eje largo y corto• Estómago, riñones y vejiga urinariaEstómago, riñones y vejiga urinaria• Pared abdominal anterior y cordón umbilical y su sitio Pared abdominal anterior y cordón umbilical y su sitio

de inserciónde inserción

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Guía en la AmniocentesisGuía en la Amniocentesis

• Madurez pulmonar & R/O Madurez pulmonar & R/O amnionitisamnionitis

• La visualización sonográfica La visualización sonográfica continua incrementa la seguridadcontinua incrementa la seguridad

• Evita el cordón, placenta & caraEvita el cordón, placenta & cara

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Asistencia en Versión ExternaAsistencia en Versión Externa

• Desarrolle un examen de ultrasonido Desarrolle un examen de ultrasonido completo primero para descartar completo primero para descartar anomalíasanomalías

• Tamizaje continuo para monitorizar la Tamizaje continuo para monitorizar la posición y la frecuencia cardiaca fetalposición y la frecuencia cardiaca fetal

• La técnica se cubre en el capítulo sobre La técnica se cubre en el capítulo sobre malas presentacionesmalas presentaciones

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Manejo del Embarazo Gemelar en el Manejo del Embarazo Gemelar en el IntrapartoIntraparto

• Después del nacimiento del primer Después del nacimiento del primer gemelo, observe la frecuencia cardiaca gemelo, observe la frecuencia cardiaca del segundo gemelardel segundo gemelar

• Puede servir para guiar al segundo Puede servir para guiar al segundo gemelar hacia la presentación cefálicagemelar hacia la presentación cefálica

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Técnica del Tamizaje (scanning) Técnica del Tamizaje (scanning) AbdominalAbdominal

• La paciente en posición lateral semirecostadaLa paciente en posición lateral semirecostada• Ingrese el nombre de la paciente y su número Ingrese el nombre de la paciente y su número

de IDde ID• Oriente la imagen en forma apropiada y ajuste el Oriente la imagen en forma apropiada y ajuste el

aumentoaumento• Realice el estudio básico: viabilidad fetal, Realice el estudio básico: viabilidad fetal,

número, presentación, evaluación de líquido y número, presentación, evaluación de líquido y localización de la placentalocalización de la placenta

• Documente los hallazgosDocumente los hallazgos

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Tamizaje(scanning) TransvaginalTamizaje(scanning) Transvaginal

• Primer TrimestrePrimer Trimestre• El útero y su contenido, anexos, fondo de El útero y su contenido, anexos, fondo de

sacosaco• Segundo y tercer trimestreSegundo y tercer trimestre

• Examine por placenta previa, examine el Examine por placenta previa, examine el cérvix en trabajo de parto pretérminocérvix en trabajo de parto pretérmino

• Buena resolución, limitada profundidad de Buena resolución, limitada profundidad de penetraciónpenetración

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Tamizaje TransperinealTamizaje Transperineal

• Alternativa para el tamizaje transvaginalAlternativa para el tamizaje transvaginal• Excelente evaluación del cérvix y Excelente evaluación del cérvix y

endocérvixendocérvix• Usa el mismo transductor que para el Usa el mismo transductor que para el

tamizaje abdominaltamizaje abdominal• Campo amplio de visión, la orientación Campo amplio de visión, la orientación

puede confundirpuede confundir

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ResumenResumen

• El tamizaje limitado puede responder El tamizaje limitado puede responder rápidamente preguntas específicasrápidamente preguntas específicas• Viabilidad fetal, número, presentación, evaluación de Viabilidad fetal, número, presentación, evaluación de

líquido y localización de la placentalíquido y localización de la placenta• El diagnóstico de desprendimiento y placenta El diagnóstico de desprendimiento y placenta

previa son difícilesprevia son difíciles• U/S no puede descartar el desprendimientoU/S no puede descartar el desprendimiento• El tamizaje transvaginal y transperineal son de El tamizaje transvaginal y transperineal son de

ayuda para evaluar el cérvixayuda para evaluar el cérvix