INDICE:

I. Anatomia y Fisiologia de la hipófisis 2

II. Adenomas hipofisiario 4

1. Introduccion………………… 4

2. Causas … 4

3. Tamaño 4

4. Sintomatologia General… 4

5. Clasificacion 5

5.1. Adenoma Hipofisiario no funcionante 5

5.2. Adenoma Hipofisiario Funcionante 8

1. Prolactinoma 8

2. Tumores Somato trópicos 15

2.1. Acromegalia y gigantismo 17

3. Tumores corticotropicos 25

3.1. Sindrome de Cushing 28

4. Tumores Tirotropicos 32

5. Hipopituitarismo 35

6. Craneofaringioma… 38

7. Casos Clinicos 41

7.1. Caso clinico de prolactina

7.2. Caso clinico de Acromegalia

7.3. Caso clinico sobre enfermedad de cushing por adenoma

hipofisiario

7.4. Caso clinico de craneofaringioma

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 1

TUMORES HIPOFISIARIOS

I. ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA HIPOFISIS

La hipófisis o glándula pituitaria es una glándula endocrina, es una glándula compleja

que se aloja en un espacio óseo llamado silla turca del hueso esfenoides, situada en la

base del cráneo, en la fosa cerebral media, que conecta con el hipotálamo a través del

tallo pituitario o tallo hipofisario, por ello el hipotálamo envía señales para controlar la

actividad de la hipófisis y mide en promedio 12 x 8 mm y pesa unos 0,5 g.

La Hipófisis se divide en 2 partes bien diferenciadas: el lóbulo anterior o adenohipofisis

y el lóbulo posterior o neurohipofisis, y entre ellos una parte vascularizada denominada

zona intermedia.

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 2

La neurohipofisis secreta 2 hormonas muy importantes como son: la hormona

antidiurética y la oxitocina. Y la adenohipofisis secreta seis hormonas necesarias,

interviniendo en el control de las funciones metabólicas de todo el organismo, siendo

tales: la hormona de crecimiento, la corticotropina, la tirotropina, la prolactina, y 2

hormonas gonadotropinas.

Las hormonas que se producen en la hipófisis tienen funciones muy importantes en el

control de todos los sistemas del cuerpo, por ello la hipófisis libera estas hormonas en el

torrente sanguíneo, desde donde son transportadas a glándulas u órganos en distantes

partes del cuerpo y esas glándulas asimismo liberan otras hormonas, que a su vez,

regresan al cerebro a través del torrente sanguíneo. Una vez en el cerebro, las hormonas

hacen que el hipotálamo le dé una señal a la hipófisis para segregar más hormonas o

disminuir la producción de hormonas, dependiendo de las necesidades del organismo.

II. ADENOMAS HIPOFISIARIOS:

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 3

1. INTRODUCCION

La mayoría de los adenomas hipofisarios se desarrollan en los dos tercios frontales de la

hipófisis (adenohipófisis o hipófisis Anterior). Los tumores hipofisarios rara vez se

desarrollan en el tercio posterior de la hipófisis (neurohipófisis o hipófisis posterior). Los

tumores casi siempre son benignos y muy tratables.

Se ha reportado que los adenomas hipofisiarios constituyen de 10 a 15% de todos los

tumores intracraneales, tienen una prevalencia en autopsias de 10 a 20%, su frecuencia

aumenta con la edad y hasta 20% tiene adenomas a los 80 años. De todos los adenomas,

solamente de 6 a 8% agrandan la silla turca y 2 8% en 100,000 individuos por año

buscan atención medica por sintomatología hormonal o de compresión, sin embargo, de

todos aquellos casos que clínicamente son sugestivos de adenoma, 9-10% no lo son, de

ahí la necesidad de hacer un adecuado diagnóstico diferencial.

2. CAUSAS

Los tumores hipofisarios, similares a los tumores ubicados en otras partes del cuerpo, se

desarrollan a partir de una única célula anormal que se multiplica en muchas células

anormales, formando finalmente un tumor.

La estimulación del hipotálamo podría también contribuir al crecimiento del tumor.

3. TAMAÑO

Los tumores menores de 10 mm de diámetro se denominan microadenomas.

Los de más de 10 mm se denominan macroadenomas.

4. SINTOMATOLOGÍA GENERAL

Casi el 70% de los tumores hipofisarios son tumores funcionantes o secretores, los

síntomas más comunes se relacionan con la producción excesiva de hormonas.

La ausencia de períodos menstruales (amenorrea), la producción de leche materna sin

embarazo (galactorrea), crecimiento excesivo (acromegalia o gigantismo), síndrome de

Cushing o tiroides hiperactiva podrían ser indicios de la presencia de un tumor en esta

glándula.

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 4

También se pueden observar dolores de cabeza, cambios en la visión, trastornos

alimenticios y del sueño, sed y micción excesiva (diabetes insípida).

5. CLASIFICACION

5.1 ADENOMA HIPOFISIARIO NO FUNCIONANTE

Los adenomas hipofisarios no funcionantes son los macroadenomas hipofisarios más

frecuentes en adultos y representan el 14-28% de todos los tumores hipofisarios

clínicamente relevantes. Son un grupo heterogéneo de tumores que causan síntomas por

compresión o por déficits hormonales. La posibilidad de crecimiento tumoral aumenta en

macroadenomas y tumores sólidos en comparación con microadenomas y tumores

quísticos.

Se identifican dos tipos:

Adenomas no oncociticos y adenomas oncociticos.

Estos 2 tipos de adenomas son dificiles de caracterizar para un diagnostico preciso,

clinico o por microscopia de luz, ya que son muy similares y solamente el estudio

ultraestructura muestra que hay una diferencia alguna, la presencia de abundantes

mitocondrias en el oncocitico. En cambio coinciden en la presencia de celulas que

producen hormona glucoproteica.

Etiopatogenia

Son generalmente tumores monoclonales benignos formados por células epiteliales

neoplásicas de la hipófisis anterior, siendo la mayoría de origen gonadotrópico. Existen

numerosas alteraciones genéticas que pueden contribuir a la formación de los adenomas

hipofisarios pero es difícil atribuir especial relevancia a una de ellas. Aproximadamente

el 10% de estos muestran mutaciones en el gen regulador GNAS, pero estos casos son

pocos comparados con la frecuencia relativamente alta (> 40%) encontrada en los

somatotropinomas. Las alteraciones en diversas regiones de genes supresores tumorales,

como el MEG3 son frecuentes, más en los casos de los invasivos, pero no está claro si

esto contribuye a la patogenia tumoral o es solo un epifenómeno. El gen transformador

de tumor hipofisario (PTTG) podría ser un oncogén permisivo en la formación de los

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 5

adenomas hipofisarios. Mientras que su deleción facilita la hipoplasia hipofisaria y

confiere cierta protección para el desarrollo de tumores hipofisarios, su sobre expresión,

que ha sido detectada en adenomas de hipófisis, se asocia con mayor aneuploidia y

angiogénesis. También se ha descrito deficiencia del gen de la apoptosis tumoral

hipofisaria en algunos tumores hipofisarios. Esto puede modificar los mecanismos

normales de la apoptosis dirigidos a eliminar células portadoras de alteraciones genéticas

potencialmente tumorogénicas. De esta forma podría favorecerse la expansión de un clon

celular anómalo para formar un tumor definitivo. Los factores hipotalámicos de

liberación y los factores decrecimiento producidos localmente por las propias células

tumorales parecen actuar más como factores de progresión que como iniciadores de la

tumorogénesis. Las interleucinas sintetizadas en la hipófisis también pueden tener algún

efecto sobre el comportamiento tumoral. La interleucina 6podría estimular la progresión

del adenoma al ser capaz de inhibir el crecimiento de células hipofisarias normales y

estimular el de células tumorales. Desafortunadamente, aún no se ha detectado una

alteración molecular única en AHNF que permita servir como diana terapéutica o ayude

a predecir el comportamiento tumoral y su posible recurrencia. Tampoco se conocen los

mecanismos por los que algunos adenomas funcionantes son clínicamente silentes.

Síntomas y signos clínicos

Se diagnostican entre los 20 y 60 años en el 78%de casos y son algo más frecuentes en

varones. Al no presentar signos o síntomas por hipersecreción hormonal, muchas veces

se detectan casualmente en pruebas radiológicas realizadas por otros motivos.

Solo causan síntomas clínicos cuando su tamaño es capaz de alterar la secreción

hormonal, afectar al quiasma óptico, aumentar la presión intracraneal o dañar estructuras

neurológicas, el 50-60% de los pacientes con macroadenomas presenta alteraciones

visuales y el 50-62,1% cefalea. Las deficiencias hipofisarias encontradas con mayor

frecuencia son las de GH y gonadotropinas. Los casos en los que aparecen crisis por

extensión tumoral hacia el lóbulo temporal, o se producen alteraciones de la personalidad

y anosmia por daño del lóbulo frontal, son muy raros.

Diagnóstico

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 6

No hay biomarcadores útiles en el diagnóstico, pero recientemente se han aislado

estructuras moleculares específicas en pacientes con esta enfermedad comparando sus

sueros con los de sujetos controlados. Para ello se ha empleado espectrometría de masas

que permite detectar proteínas de más bajo peso molecular (< 15 kDa) que los geles

bidimensional es tradicionales. Los resultados obtenidos son esperanzadores pero hacen

falta más estudios, reclutando mayor número de pacientes, para determinar la

sensibilidad y la especificidad de esta técnica. Hasta la actualidad el diagnóstico se basa,

principalmente, en las pruebas radiológicas. La técnica de elección es la resonancia

magnética (RM) con contraste con gadolinio. En las series antiguas, hasta el 66,7% eran

macroadenomas en el momento del diagnóstico, pero esta proporción tiende a disminuir

en los últimos años al emplearse más la RM en el estudio de diversos cuadros clínicos no

relacionados con la patología hipofisaria. Aunque se ha intentado determinar si los

hallazgos radiológicos sugestivos de agresividad en RM se correlacionan con

alteraciones morfológicas de los adenomas, los resultados no son concluyentes.

Tratamiento

Se considerara la edad, el tamaño, la presencia de alteraciones visuales, la función

endocrina, si existe crecimiento durante el seguimiento y la historia natural de estos

tumores. Si no está afectado el quiasma óptico se puede optar por tratamiento

conservador con control de la función hipofisaria cada 6-12meses y vigilancia del

tamaño tumoral con RM anual durante 5 años. Si durante el seguimiento el tumor se

mantiene alejado del quiasma y no se observa progresión de su tamaño, el estudio

radiológico puede repetirse cada 2 años.

Tratamiento quirúrgico

Cuando existe clínica compresiva, la cirugía es el tratamiento de elección.

Radioterapia

La radioterapia (RT) convencional fraccionada se reserva para tumores inoperables en

los que no se puede emplear radiocirugía por el tamaño, la mala definición de la

masatumoral, la localización cercana al quiasma o la extensión del tumor.

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 7

Tratamiento farmacológico

Los agonistas dopaminérgicos y los análogos de la somatostatina pueden producir

reducciones tumorales modestas delos adenomas hipofisiarios no funcionantes y solo en

un pequeño número de pacientes. Esto hace que no se consideren como tratamiento de

primera elección. Estos adenomas no funcionantes presentan receptores dopaminégicos

D4 en el17% de los casos y D2 en el 21,6%. Los gonadotropinomas y los adenomas de

células nulas son los subtipos de adenomas no funcionante con expresión relativamente

mayor de receptores D2. Esta distribución de receptores sugiere que los agonistas

dopaminérgicos pueden ser efectivos solo en una pequeña proporción de adenomas no

funcionantes. Sin embargo se ha descrito que pueden llegar a estabilizar las alteraciones

visuales en el 70%de los pacientes y el volumen tumoral en más del 60% de loscasos52.

Hay pocos estudios sobre la utilidad de los agonistasdo paminérgicos tras la

cirugía61pero se podría considerar el empleo de cabergolina en casos donde persisten

restos quirúrgicos sobre todo en adenomas silentes con inmunohistoquímica positiva

para PRL. La expresión de los receptores de la somatostatina (SSTR) es muy variable en

los adenomas hipofisarios.

5.2 ADENOMA HIPOFISIARIO FUNCIONANTE

1. PROLACTINOMA

Introducción

La prolactina es una hormona peptídica segregada por células lactotropas de la parte

anterior de la hipófisis, la adenohipófisis, que estimula la producción de leche en

las glándulas mamarias y la síntesis de progesterona en el cuerpo lúteo.

La succión del pezón durante la lactancia favorece la síntesis de mayor cantidad de

esta hormona. Además, es uno de los pocos sistemas fisiológicos que

poseen retroalimentación positiva, de forma que la presencia de prolactina en el

organismo favorece la producción de este péptido. Cuando los niveles de estas hormonas

caen después del embarazo, se produce la lactación. La prolactina tiene también un

efecto inhibitorio sobre la secreción de gonadotropinas, de manera que su hipersecreción

puede producir oligomenorrea o amenorrea en la mujer.

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 8

En los varones el comportamiento de la prolactina puede afectar la función adrenal, el

equilibrio electrolítico, ginecomastia, algunas veces galactorrea, decremento del libido e

impotencia y otras funciones como la de la próstata, vesículas seminales y testículos.

Los valores normales, son:

Hombres: 2-18 ng/mL

Mujeres que no estén embarazadas: 2-25 ng/mL

Mujeres embarazadas: 10-209 ng/mL

Nota: ng/mL = nanogramos por mililitro.

Aunque estos valores pueden cambiar ligeramente.

La hiperprolactinemia es el aumento de los niveles de la hormona prolactina en sangre.

Es liberada a la sangre por la hipófisis como consecuencia de diversos estímulos

(estrógenos, estrés, lactancia materna, sueño, etc). Algunos de los trastornos que

provocan hiperprolactinemia son el déficit dopaminérgico en el SNC o un tumor

hipofisiario.

Definición

Son microadenomas (< 10 mm), intraselares, en las mujeres, más del 90% son

microadenomas, sobre todo entre los 20 y los 40 años. En los varones el 60% son

macroadenomas ya sea por la escasa sintomatología, el retraso en la consulta por

disfunción eréctil o una mayor tasa de crecimiento.

El prolactinoma, al igual que otras neoplasias hipofisarias, deriva de la expansión

monoclonal de una célula que ha experimentado una mutación . Suele ser esporádico y

benigno, y raramente es maligno y metastatizante. En ocasiones, forma parte de la

neoplasia endocrina múltiple (NEM) tipo 1. Es el único tumor hipofisario con

tratamiento médico efectivo.

Síntomas

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 9

En hombres

- Infertilidad

- Disfunción sexual

- Dolor de cabeza

- Alteraciones visuales

En mujeres

- Infertilidad

- Alteraciones menstruales

- Producción de leche (fuera del periodo de lactancia)

- Dolor de cabeza

- Alteraciones visuales

Diagnóstico

Dado que la secreción de la prolactina es pulsátil, es aconsejable determinar la prolactina

sérica en, al menos, 2 ocasiones o más. Para la mayoría de los laboratorios clínicos, las

concentraciones séricas normales son menores de 25 ng/ml en mujeres y de 20 ng/ml en

varones.

La determinación deberá practicarse, idealmente, en situación basal, en reposo, tras haber

suprimido cualquier medicación que interfiera en su cuantificación.

La historia clínica es determinante en el tratamiento de la hiperprolactinemia:

La recogida de datos sobre todo en lo que se refiere a fármacos debe ser minuciosa.

Hay que descartar otras causas no hipofisarias: embarazo, disfunción tiroidea, renal,

hepática y adrenal.

Es necesario investigar la existencia de sintomatología compresiva en forma de cefalea,

síndrome quiasmático, licuorrea y datos de disfunción hipofisaria en relación con la

presencia de tumor hipofisario.

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 10

- Los valores de prolactina sérica pueden orientar al diagnóstico:

Concentraciones séricas ligeramente elevadas (20-40 ng/ml) requieren confirmación

antes de catalogar el estado de hiperprolactinemia.

Valores séricos de prolactina entre 20 y 200 ng/ml pueden aparecer en la

hiperprolactinemia iatrógena o extrahipofisaria.

Los valores séricos entre 40 y 100 ng/ml aparecen en causas secundarias, idiopáticas y

con menos frecuencia también en algunos microprolactinomas.

Concentraciones séricas entre 100 y 200 ng/ml, descartado el embarazo, son

característicos de prolactinoma.

Valores superiores a 200 ng/ml aparecen en macroprolactinomas.

Conviene insistir en la importancia de diferenciar los grandes macroadenomas

hipofisarios no secre tores, que comprimen el tallo hipofisario y pueden cursar con

valores séricos no demasiado elevados de prolactina, generalmente por debajo de 200

ng/ml (seudoprolactinomas) de los verdaderos macroprolactinomas, que suelen presentar

concentraciones séricas de prolactina superiores a 200 ng/ml. Los primeros son

susceptibles de tratamiento quirúrgico, mientras que los prolactinomas son tratados

mayoritariamente de forma médica. De igual forma, concentraciones séricas de

prolactina poco elevadas pueden coexistir con tumores descubiertos de forma incidental,

de pequeño tamaño, que pueden dar lugar a falsos diagnósticos de microprolactinoma.

No obstante, valores entre 20 y 200 ng/ml, en presencia de una macrolesión selar,

obligan a revaluar las muestras usando una dilución de 1:100 para descartar el

efecto hook descrito previamente según el cual valores muy elevados de prolactina sérica

saturan los ensayos y dan una cifra aparentemente baja, que podría confundir el

macroprolactinoma con un macroadenoma no productor.

Las pruebas dinámicas de supresión o estimulación de la prolactina (TRH, L-dopa, etc.)

ofrecen resultados inconsistentes y deben desecharse. En el estudio del funcionalismo de

la hipófisis, en el caso de un microadenoma, será habitualmente suficiente la

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 11

determinación de hormonas hipofisarias basales. Por el contrario, la presencia de un

macroadenoma hace aconsejable un estudio más completo de la hipófisis anterior.

Hiperprolactinemia en relación con psicotropos

No deberán realizarse determinaciones de prolactina sérica en individuos en tratamiento

con psicotropos, salvo si existe clínica indicativa de hiperprolactinemia. No obstante, en

un paciente con hiperprolactinemia en tratamiento con psicotropos, entre otros, sólo se

llevarán a cabo ulteriores estudios (hormonales y de imagen) si:

- Existe clínica derivada de la hiperprolactinemia.

- Existen concentraciones séricas de prolactina superiores a 6 veces el valor

normal.

La valoración de nuevo del paciente debería realizarse idealmente 3 meses tras la

supresión de la medicación o, en su defecto, se debe valorar la posibilidad de sustituirla

por una medicación que no produzca hiperprolactinemia, siempre bajo control

psiquiátrico.

No se recomienda, en líneas generales, el empleo de agonistas dopaminérgicos de forma

combinada con psicotropos o fármacos antagonistas dopaminérgicos por el incremento

de los efectos indeseables.

Técnicas de imagen

Los estudios de neuroimagen deben realizarse ante cualquier grado de hiperprolactinemia

no explicada, con la finalidad de descartar la enfermedad de la región hipotálamo-

hipofisaria.

La resonancia magnética (RM) con gadolinio proporciona los detalles anatómicos más

precisos, y permite medir el tamaño del tumor y su relación con el quiasma óptico y los

senos cavernosos, por lo que actualmente es la prueba de imagen de elección. Si la RM

es normal, excluidas otras causas de hiperprolactinemia, se habla de hiperprolactinemia

idiopática. En la tabla 2 se exponen las etapas en el diagnóstico de la hiperprolactinemia.

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 12

Tratamiento

Los dopaminérgicos han revolucionado el tratamiento del prolactinoma y virtualmente

han dejado fuera a la cirugía; así independientemente del tamaño del adenoma la primera

opción terapéutica es la farmacológica. Con los dopaminérgicos se consigue en poco

tiempo restaurar el funcionamiento ovárico y corregir la esterilidad, inclusoantes de que

se normalice la concentración de prolactina; asimismo se consigue reducir el tamaño del

adenoma.

Los dopaminérgicos actúan sobre los receptores localizados en las células mamotrópicas

de la hipófisis anterior y suprimen la síntesis y secreción de prolactina con la

consecuente normalización del eje hipotálamo gonadotropico ovárico. La acción

dopaminérgica puede ocasionar efectos colaterales indeseables como náusea, hipotensión

arterial, constipación nasal, mareo y estreñimiento,los cuales no necesariamente

corresponden con la dosis utilizada, pero sí se relacionan con el tipo dedopaminérgico.

Está ampliamente documentada la superioridad de la farmacoterapia para el tratamiento

de los prolactinomas; además la cirugía es raramente curativa,

incluso en el caso de microadenoma.

a) Dopaminérgicos

Los fármacos derivados de la ergocriptina son los mejor conocidos porque se cuenta con

una amplia experiencia, entre ellos el Mesilato de bromocriptina en forma de tabletas

(2.5 y 5.0 mg) que se administran una o dos veces al día. La Lisurida tiene un efecto

semejante y se presenta en tabletas de 0.2 mg. Otros agentes como la Cabergolina y

Quinagolida, tienen un efecto selectivo sobre los receptores dopaminérgicos del tipo 2 y

por ello se produce una mayor acción inhibitoria sobre la secreción de prolactina y

producen menos efectos indeseables. La efectividad en cuanto a la restauración del

funcionamiento gonadal y la reducción de la masa tumoral parece ser semejante entre los

dos grupos de dopaminérgicos, de tal manera que la selección terapéutica se hace con

base en la tolerancia, la adherencia a largo plazo y el costo del medicamento. La

Cabergolina, que es un derivado de las ergolinas y posee un efecto prolongado, se

presenta en tabletas de 0.5 mg que se pueden administrar una o dos veces por semana. La

Quinagolida que no es derivada del ergot se presenta en tabletas de 25, 50 y 75 mg para

administrarse una vez al día. Es importante tomar en cuenta el objetivo del tratamiento

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 13

para decidir la forma de la administración de dopaminérgicos y un esquema práctico es el

siguiente:

b) corrección de la esterilidad.

En tiempo relativamente corto se induce la ovulación y se favorece la consecución de

embarazo, incluso antes de que se normalice la concentración de prolactina. Una vez que

se comprueba el embarazo, se suspende el dopaminérgico y no hay necesidad de hacer

determinaciones seriadas de prolactina ni estudios de imagenología y/o campimetría

visual durante el resto de la gestación. De manera excepcional se presenta crecimiento

del adenoma, pero cuando esto ocurre se reanudan los dopaminérgicos y esto mantiene

controlado al tumor; además se ha demostrado que estos medicamentos están

desprovistos de daño al feto. La lactancia no afecta al prolactinoma y no se reanuda el

uso de dopaminérgicos hasta que se vuelva a valorar el caso.

2. TUMORES SOMATO TRÓPICOS

La hormona del crecimiento es una hormona peptídica. La GH estimula el crecimiento,

reproducción celular, y la regeneración en humanos y otros animales. 

Los estimuladores de la secreción de hGH incluyen:

hormonas peptídicas

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 14

hormona liberadora de la hormona del crecimiento (GHRH) a través de su unión con

el receptor de hormona liberadora de hormona del crecimiento (GHRHR)

hormonas sexuales

el incremento en la secreción de andrógenos durante la pubertad (en los varones de

los testículos y en las mujeres de corteza suprarrenal)

estrógenos

clonidina y levodopa al estimular la liberación de GHRH

hipoglucemia, arginina y el propranolol al inhibir la liberación de somatostatina.

sueño de ondas lentas

ayuno

ejercicio vigoroso

Los inhibidores de la secreción de hGH incluyen:

somatostatina del núcleo periventricular

concentraciones circulantes de GH e IGF-1 (feedback negativo en la pituitaria

e hipotálamo)

hiperglucemia

glucocorticoides

dihidrotestosterona

Las concentración de GH en el plasma sanguíneo durante estos picos pueden variar de 5

a 45 ng/mL. El pico de GH más grande y predecible ocurre alrededor de una hora

después del comienzo del sueño. De lo contrario existe una amplia variación entre los

días y las personas. Cerca del cincuenta por ciento de las secreciones de HGH ocurre

durante la tercera y cuarta etapa del sueño REM. Entre los picos, los niveles basales de

GH son bajos, usualmente menos de 5 ng/mL durante la mayoría del día y noche. Un

análisis adicional del perfil pulsátil de la GH mostró en todos los casos menos de 1 ng/ml

para los niveles basales mientras que los picos máximos estaban alrededor de 10-

20 ng/mL.

El valor normal de somatotropina es más elevado en niños que en adultos:

- En niños: se sitúa entre 5 y 20 ug/L.

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 15

- En adultos: se sitúa entre 3 y 5 ug/L.

Signos y síntomas

- Los signos y síntomas de los tumores de hipófisis productores de la hormona del

crecimiento (GH), también conocidos como adenomas somatotropos, pueden

incluir:

- Dolor de cabeza

- Déficits del campo visual.

- Crecimiento de pies y manos.

- Endurecimiento de las facciones.

- Síndrome del túnel carpiano.

- Ronquidos y apnea del sueño obstructiva.

- Crecimiento de la mandíbula y prognatismo.

- Osteoartritis y artralgia.

- Sudores excesivos.

- Dismorfofobia.

2.1 ACROMEGALIA Y GIGANTISMO

La acromegalia y el gigantismo se deben a la producción excesiva de GH, generalmente

por un adenoma hipofisario.

El diagnóstico se ve precedido de forma invariable por unos10 años de enfermedad

desconocida.

Los adenomas somatotropos son de origen monoclonal y se desarrollan a partir de

cambios genéticos. GHRH y somatostatina hipotalámicas y paracrinas, al igual que

factores de crecimiento, facilitan la expansión de las células somatotropas

tumorales.Más del 90% de los pacientes con acromegalia presentan un adenoma

hipofisario benigno monoclonal, rodeado de tejido hipofisario no hiperplásico. Los

adenomas densamente granulados crecen lentamente y se presentan en pacientes

mayores de 50 años. Los adenomas escasamente granulados crecen más rápidamente y

se presentan en pacientes más jóvenes. Alrededor del 25% de los adenomas secretores

de GH co-secretan prolactina; estos incluyen adenomas dimorfos con células de GH y

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 16

prolactina, adenomas monomorfos mamosomatotropos y adenomas de células acidófilas

más primitivas. La inmunorreactividad mixta multicelular o unicelular es frecuente,

especialmente para la subunidad alfa de las hormonas glucoproteicas. Raramente existe

secreción de otras hormonas con repercusión clínica. Los adenomas hipofisarios que se

desarrollan en los niños antes de completar el crecimiento provocan gigantismo.

El gigantismo hipofisario es muy raro, en una amplia serie de2.367 niños y adolescentes

con adenomas hipofisarios, solo el 0,6% presentaban gigantismo.Más del 70% de los

adenomas somatotropos son macroadenomas al diagnóstico, pero el carcinoma de la

células somatotropa es excepcional. La secreción ectópica de GH es igualmente

excepcional.

Los síndromes familiares de acromegalia son muy raros. La producción excesiva de

GHRH de origen central hipotalámico (generalmente gangliocitomas) o periférico puede

dar lugar a hiperplasia de las células somatotropas y acromegalia.

Clínica

Las manifestaciones clínicas de la acromegalia incluyen:

- los cambios faciales, el crecimiento de las partes acras, prognatismo,

hiperhidrosis, cefalea, parestesias, disfunción sexual, hipertensión arterial, bocio,

crecimiento de partes blandas, artralgias, síntomas de hiperglucemia,

osteoartropatía, miocardiopatía, insuficiencia cardíaca, apnea del sueño e

insuficiencia respiratoria.

- También se presentan síntomas derivados de las manifestaciones locales del

tumor, como las alteraciones visuales. Es frecuente la presencia de

visceromegalias, en forma de bocio, hepatomegalia, esplenomegalia y

macroglosia. Las manifestaciones sutiles decrecimiento de partes acras,

crecimiento óseo y aumento de partes blandas se desarrollan de forma inexorable

a lo largo de años.

- Son especialmente características la prominencia frontal, el prognatismo, el

engrosamiento cutáneo y el aumento del tamaño de los zapatos y de los anillos .

La acromegalia se desarrolla de forma insidiosa, resultando en un retraso en el

diagnóstico de unos 8 a10 años. Las manifestaciones clínicas en cada paciente

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 17

dependen delas concentraciones de GH e IGF-I, la edad, el tamaño del tumor y

el retraso en el diagnóstico.

DIAGNÓSTICO

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 18

La mayoría de los pacientes se presentan con clínica evidente. El diagnóstico de

acromegalia requiere la demostración de concentraciones elevadas de GH e IGF-I. En la

acromegalia las concentraciones de GH están tónicamente elevadas, por tanto, un valor

al azar de GH inferior a 0,04 g/l excluye su diagnóstico, pero un valor al azar elevado no

implica su presencia. El diagnóstico bioquímico se realiza con la determinación de las

concentraciones de IGF-I en ayunas, y de GH antes y después de la sobrecarga oral de

glucosa (SOG) con 75 g. El diagnóstico se complica en ocasiones por las variaciones

fisiológicas de la GH y por la ausencia de uniformidad de los ensayos para su

determinación. Los nuevos inmunoanálisis basados en anticuerpos monoclonales son

más sensibles, pero presentan importantes problemas dereproducibilidad .Tras la SOG,

los valores nadir de GH por debajo de 1 g/l ,con la mayoría de los métodos, descartan la

acromegalia. Sin embargo, si se emplean los métodos ultrasensibles de determinación de

GH pueden existir pacientes con acromegalia que supriman por debajo de 1 g/l; con

alguno de estos métodos el criterio de supresión es una concentración circulante igual o

menor de 0,4 g/l (dependiendo del ensayo utilizado) según el último consenso sobre

curación de la acromegalia, o incluso de 0,3 g/l según otros autores.La GH puede no

suprimirse en presencia de enfermedad hepática, renal, diabetes mellitus mal controlada,

malnutrición, anorexia, embarazo o tratamiento estrogénico, o en la adolescencia tardía.

En diferentes situaciones, por tanto, IGF-I sirve como un biomarcador de la actividad de

la acromegalia. Las concentraciones de IGF-I son relativamente estables, se

correlacionan con los datos clínicos de acromegalia y con las concentraciones

plasmáticas elevadas de GH. El nivel plasmático de IGF-I no se eleva más cuando las

concentraciones de GH son mayores de 20 g/l, y elevaciones sutiles de GH no siempre

elevan el nivel circulante de IGF-I. La valoración precisa de IGF-I requiere controles

ajustados por edad, pues sus concentraciones disminuyen un 14% con cada década. En

el seguimiento de la enfermedad la determinación de GH eI GF-I circulantes es

complementaria. La resonancia magnética (RM) hipofisaria con administración de

gadolinio es la mejor técnica de imagen para localizar el origen del exceso de GH. Esta

técnica permite ver y localizar, en relación con las estructuras vecinas, los adenomas

mayores de 2 mm de diámetro. En el momento del diagnóstico, más de un 75%

presentan un macroadenoma (superior a 10 mm), que crece hacia el seno cavernoso o

supraselar. En los casos raros, en que se sospecha un origen no hipofisario, debe

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 19

realizarse tomografía computarizada o RM torácica y abdominal o una gammagrafía con

octreoscan.

TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento de la acromegalia son:

1. Control del crecimiento tumoral.

2. Normalizar las concentraciones elevadas de IGF-I y GH.

3. Control de los síntomas, mejora de la calidad de vida y control de las comorbilidades.

4. Prevención de la mortalidad prematura

- En la actualidad existen 3 modalidades terapéuticas:

Tratamiento quirúrgico, tratamiento médico y radioterapia de elección en la mayoría de

los pacientes; si bien los avances ocurridos en el tratamiento médico en los últimos años

han modificado la secuencia terapéutica. La radioterapia ocupa en la actualidad el

último escalón en el esquema terapéutico, quedando reservada para pacientes no

controlados tras tratamiento médico o quirúrgico inicial, y en caso de macroadenomas

invasivos no controlados. Es importante que el paciente sea atendido por un equipo

multidisciplinar en el que estén implicados endocrinólogos, neurocirujanos y

radioterapeutas expertos, a fin de aconsejar el tratamiento más adecuado en cada caso.

Tratamiento quirúrgico

Es el tratamiento de primera línea en la mayoría de los pacientes. Es el procedimiento de

elección en microadenomas, macroadenomas con síntomas compresivos y

macroadenomas subsidiarios de curación quirúrgica. También puede ser el tratamiento

de elección en macroadenomas no subsidiarios de curación, a fin de disminuir el tamaño

tumoral y facilitar la respuesta al tratamiento complementario. En una reciente encuesta

publicada sobre manejo de acromegalia, el tratamiento quirúrgico es el de elección en la

mayoría de los pacientes; así, es el tratamiento elegido por los encuestados de Europa y

EE. UU.

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 20

En el 90 y 94% de los microadenomas y en el 92 y 94% de los macroadenomas con

compromiso visual, respectivamente. El porcentaje desciende en casos de

macroadenomas sin compresión de estructuras vecinas, y en aquellos no subsidiarios de

curación tras cirugía.

Tratamiento preoperatorio con análogos de somatostatina. Algunos estudios muestran

que el tratamiento con análogos de somatostatina (AASS) previo a la cirugía consigue

tasas mayores de remisión que en los pacientes no tratados; sin embargo, otros estudios

no confirman estos hallazgos.

Tratamiento médico

El tratamiento médico de la acromegalia puede indicarse:

1. Como tratamiento primario en pacientes que tienen riesgo quirúrgico importante, en

los casos en que exista baja probabilidad de curación porque el tumor tenga una

extensión extraselar, sin compresión quiasmática, y en aquellos pacientes que no

quieren ser operados y optan por el tratamiento médico.

2. Como tratamiento complementario, tras fracaso de la cirugía o en el intervalo de

tiempo hasta que la radioterapia sea eficaz.

3. Podría también indicarse como pretratamiento de la cirugía con la finalidad de

mejorar las condiciones anestésicas del paciente o los resultados de la propia cirugía, o

en los casos en que la cirugía se demore.

En el momento actual existen 3 grupos de fármacos posibles a utilizar: AASS, agonistas

dopaminérgicos y antagonistas periféricos de la GH.

Análogos de somatostatina

Mecanismo de acción: Los AASS, como la propia somatostatina nativa, ejercen una

acción inhibitoria sobre la secreción de GH. Los AASS actualmente disponibles,

octreótido y lanreótida, actuarían fundamentalmente a través de los receptores subtipo 2

y en menor medida sobre el subtipo 5, por lo que la respuesta pudiera estar condicionada

a la mayor o menor presencia de este tipo de receptores en el tumor. Se encuentra en

desarrollo un nuevo AASS, elSOM-230 o pasireótido, con una mayor potencia de

acción a través de receptores subtipo 5, y con un espectro más amplio sobre subtipos 2,

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 21

3 y 1, aunque con un peor comportamiento sobre el metabolismo hidrocarbonado24,25.

La acción de los AASS está mediada principalmente a través de la subunidad G,

inhibiendo la adenilciclasa y reduciendo la generación de AMP-cíclico. Además,

regulan la actividad de tirosin fosfatasa y los canales de calcio y potasio.

Presentaciones y pautas de dosificación: Inicialmente se utilizó octreótido soluble, que

debe administrarse 3 o 4 veces al día, 100 g/6 u 8 h hasta una dosis máxima de 1.500

g/día. Las ventajas del octreótido soluble son la mayor rapidez de acción, la auto

administración subcutánea y su menor precio, aunque los pacientes prefieren las más

recientes presentaciones de vida media larga que requieren administración intramuscular

o subcutánea profunda (lanreótida 30 mg cada 10 o 14 días) o, mejor, las formas

vehiculadas en microesferas de octreótido LAR y lanreótida autogel cuya frecuencia

media de administración es cada 28 días. La dosis debe ser individualizada según la

respuesta terapéutica. En casos de respuesta eficaz en tratamientos crónicos la dosis

puede espaciar se hasta los 42 o 56 días. La ficha técnica de octreótido recomienda,

antes de iniciar tratamiento con la forma LAR, utilizar la forma soluble subcutánea, 100

g/8 h durante 2 semanas para valorar la tolerancia, aunque esta también puede

establecerse con una o dos dosis. La utilidad en la realización de un test agudo como

predictor de respuesta futura se cuestiona.

Agonistas dopaminérgicos

Fueron los primeros fármacos específicos utilizados en la acromegalia. Su

administración por vía oral y su menor coste los hacen especialmente indicados en casos

leves en los que la GH e IGF-I están discretamente elevados.

Mecanismo de acción: Actúan a través de receptores D-2 de dopamina disminuyendo la

hipersecreción de GH. Inicialmente se utilizó la bromocriptina, con alguna acción solo

en un 10% de los pacientes, por lo que hoy no se recomienda su uso. La cabergolina,

agonista más selectivo, es el único dopaminérgico que tiene algún papel en el trata-

miento de la acromegalia.

Dosis y pautas de ad-ministración: Se utiliza la cabergolina a dosis variable, pudiendo

iniciar con 1 mg/sem, pero, a diferencia del tratamiento del prolactinoma, habitualmente

se precisan dosis más elevadas, llegando en algunos casos hasta 7 mg/sem para

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 22

conseguir normalizar la alteración bioquímica. La monitorización de la respuesta debe

hacerse como con los AASS, determinando las concentraciones de GH e IGF-I.

Radioterapia

La radioterapia es considerada como tratamiento de tercera línea en pacientes no

controlados tras cirugía y en aquellos no respondedores a tratamiento médico, si bien en

algunas ocasiones puede ser considerado de segunda línea. La radioterapia debe ser

considerada en pacientes no controlados tras cirugía con el objetivo de acortar la

duración del tratamiento médico.

Tipos de radioterapia

A los pacientes subsidiarios de este tratamiento debe dárseles una información detallada

sobre las distintas modalidades, informándoles de los riesgos y beneficios, de los efectos

secundarios, así como de la necesidad de tratamiento médico mientras la radioterapia es

eficaz, ya que habitualmente el control de la enfermedad suele retrasarse varios años.

Existen 2 modalidades de radioterapia: la radioterapia convencional conformada (RTC)

y la radioterapia estereotáxica (RE), bien en dosis única (radiocirugía, RC), bien en

dosis múltiples (RE fraccionada, REF). La RTC puede disminuir las concentraciones de

GH y normalizar las de IGF-I en el 60% de los pacientes, pero la máxima respuesta

puede conseguirse a los 10-15 años. Consigue el control del volumen tumoral en 85-

90% de los pacientes, con descenso del volumen tumoral en más del 50% de los

pacientes. La progresión del tumor después de la radioterapia es excepcional. El

tratamiento médico debe mantenerse mientras la radioterapia es eficaz. Se administra

habitualmente en dosis de al160-180 cGy durante 4 o 5 días/sem durante 5 o 6 sem

(dosis total 4.500-5.000 cGy).En la actualidad las técnicas RE son de elección, ya que

permiten una mejor planificación del campo a radiar, con un menor riesgo de radiación

de estructuras adyacentes79,80.En pacientes con pequeños restos tumorales, alejados

más de 5 mm de la vía óptica y con concentraciones no excesivamente elevadas de GH e

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 23

IGF-I, debe recomendarse tratamiento con RC. La RC consigue habitualmente un

control bioquímico más precoz.

3. TUMORES CORTICO TRÓPICOS

La hormona adrenocorticotropa, corticotropina o corticotrofina (ACTH) es una hormona

polipeptídica, producida por la hipófisis y que estimula a las glándulas suprarrenales.

La ACTH estimula dos de las tres zonas de la corteza suprarrenal que son la zona

fascicular donde se secretan los glucocorticoides (cortisol y corticosterona) y la zona

reticular que produce andrógenos como la dehidroepiandrosterona(DHEA) y la

androstenediona. La ACTH es permisiva, aunque no necesaria, sobre la síntesis y

secreción de mineralocorticoides.

Valores Normales:

6,0 - 76,0 pg/mL   (1,3 - 16,7 pmol/L)

Definición

El hipercortisolismo dependiente del exceso de producción de ACTH por la hipofisis

constituye la enfermedad de Cushing, que corresponde a 2/3 de los casos de síndrome de

Cushing. La producción de propio melanocortina puede asociarse a aumento de MSH lo

que origina hiperpigmentación cutánea. Antes del desarrollo de las técnicas de dignóstico

por imagen, muchos casos de enfermedad de Cushing eran tratado con adrenalectomia

bilateral, con posterior desarrollo de un síndrome de Nelson. Con la radiografía de

cráneo no se observa lesión en la mayoría de las ocasiones. El TAC y la RM han

aumentado considerablemente la sensibilidad diagnóstica. Los tumores de mayor tamaño

se observan en el S. de Nelson, o corresponden a adenomas corticotropos silentes.

Patología

La mayor parte de los casos corresponden a adenomas densamente

granulados, tintorialmente basófilos, con arquitectura difusa o trabecular. Presentan

grados variables de positividad con ACTH, y pueden expresar otros componentes de

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 24

POMC. La microscopía electrónica demuestra numerosos gránulos de secreción de 150-

450 nm, con contenido de densidad variable. Un hallazgo destacado es la presencia de

numerosos filamentos de disposición perinuclear y que corresponden a citoqueratina

como puede demostrarse con inmunohistoquímica. Como consecuencia del efecto

supresor de los corticoesteroides sobre las células corticotropas no tumorales se produce

un acúmulo de filamentos de citoqueratina que dan un aspecto hialino al citoplasma

celular (cambio hialino de Crooke). La tinción con citoqueratinas de bajo peso demuestra

una fuerte tinción en forma de anillo que rodea al núcleo. Más infrecuentes son los

adenomas pobremente granulados, de aspecto cromófobo con H&E.

En nuestra serie hemos identificado 6 adenomas corticotropos (8%), dos de ellos silentes,

cuatro macroadenomas y dos microadenomas. En todos ellos se demostró intensa

positividad para ACTH, concordante con adenoma densamente granulado. En un caso se

demostró, además, positividad para hormonas gonadotropas en el 10 % de las células.

Alteraciones moleculares

Un 50 % de los adenomas corticotropos parecen presentar alteraciones en p53, si bien no

se han identificado mutaciones. Al igual que en otros tipos de AH, estas alteraciones

parecen secundarias a alteraciones en la regulación de p53 nativa. Algunos estudios se

centran en el papel de los genes que codifican receptores específicos de  células

corticotropas ( con actividad estimuladora como CRH-R , Vasopresin- receptor y LIF-

Receptor o inhibidora como el receptor de glucocorticoides, GR ) ,como posibles

candidatos en la génesis de los corticotropinomas; los resultados no obstante no son

concluyentes. Otro gen relacionado es el  P27 (gen supresor  de tumor), cuya

inactivación se ha asociado  corticotropinomas malignos. En adenomas se ha descrito

esporádicamente bajos niveles de expresión de  P27.

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 25

Corticotropinomas silentes

Los adenomas hipofisarios corticotropos clínicamente silentes constituyen un cuadro

poco frecuente. Su curso clínico es variable; mientras que algunos siguen una evolución

insidiosa, otros manifiestan un carácter agresivo, sobre todo durante las recidivas

tumorales. El diagnóstico definitivo es histológico, dada la ausencia de datos clínicos y

analíticos derivados del hipercortisolismo.

Ademas son tumores hipofisarios con inmunohistoquímica positiva a corticotropina que

no muestran datos clínicos ni analíticos derivados del exceso de cortisol. La escasa

incidencia de estos tumores dificulta el conocimiento de su evolución clínica. La mayoría

de los corticotropinomas silentes son macroadenomas al diagnóstico, que se presentan

clínicamente con síntomas secundarios a la compresión tumoral.

Clínica

Los signos y síntomas de los tumores productores de la hormona adrenocorticotrópica

(ACTH), también conocidos como adenomas corticotropos, pueden incluir:

- Dolor de cabeza

- Déficits de campo visual.

- Miopatía proximal.

- Distribución centrípeta de grasa.

- Síntomas neurosiquiátricos.

- Estrías.

- Amoratarse con facilidad.

- Adelgazamiento de la piel.

- Hirsutismo.

- Osteopenia.

3.1 SÍNDROME DE CUSHING

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 26

El síndrome de Cushing es una enfermedad rara provocada por un exceso de la hormona

cortisol en el cuerpo. El cortisol es una hormona secretada normalmente por las

glándulas suprarrenales y es necesaria para vivir. Permite responder a situaciones

estresantes, como la enfermedad, y afecta a la mayoría de tejidos corporales. Se produce

en pulsos, principalmente a primera hora de la mañana y muy poca cantidad por la

noche.

Cuando el cuerpo produce demasiado cortisol, aparece el síndrome de Cushing,

independientemente de la causa. Algunos pacientes padecen síndrome de Cushing

porque tienen un tumor en las glándulas suprarrenales, que hace que produzcan

demasiado cortisol. Otros pacientes tienen síndrome de Cushing porque producen

demasiada hormona ACTH, que estimula a las suprarrenales para que produzcan cortisol.

Cuando el ACTH proviene de la hipófisis, hablamos de enfermedad de Cushing.

El síndrome de Cushing es bastante raro. Es más frecuente en mujeres que en hombres y

aparece con mayor frecuencia entre los 20 y 40 años.

La causa del síndrome de Cushing es una producción excesiva de cortisol.

CAUSAS

El síndrome de Cushing puede ser debido a exposición medicación que contenga

glucocorticoides o a un tumor. A veces hay un tumor en las glándulas suprarrenales que

produce demasiado cortisol.

Otras veces el tumor está en la hipófisis (una pequeña glándula situada en la base del

cerebro que produce hormonas que a su vez regulan a las otras glándulas del cuerpo

productoras de hormonas). Algunos tumores de la hipófisis (o hipofisarios) producen una

hormona denominada adrenocorticotropa (ACTH), que estimula las glándulas

suprarrenales y hace que produzcan excesivo cortisol. Esta situación se conoce como

enfermedad de Cushing. Los tumores productores de ACTH también se pueden originar

en cualquier otra parte del cuerpo, entonces se habla de secreción ectópica de ACTH.

Es importante tener en cuenta que los tumores hipofisarios casi nunca son cancerosos.

Sintomas

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 27

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 28

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Los pacientes con síndrome de Cushing de causa suprarrenal tienen niveles bajos de

ACTH en sangre, mientras que los pacientes con Síndrome de Cushing debido a otras

causas tienen estos niveles normales o elevados.La mejor prueba para distinguir un

tumor productor de ACTH en la hipófisis (si este no se ve en las imágenes radiológicas)

de uno situado en cualquier otra parte del cuerpo es un procedimiento llamado

cateterismo de senos petrosos inferiores o CSPI. Esto comporta insertar un pequeño tubo

de plástico en las venas izquierda y derecha de las ingles (o del cuello) e ir subiendo

hasta llegar a las venas cerca de la hipófisis. Se extrae sangre de estas zonas, y también

de una vena del brazo.Durante el proceso se inyecta una medicación que eleva la

producción y secreción de ACTH de la hipófisis. Se hace el diagnóstico comparando los

niveles de ACTH alcanzados cerca de la hipófisis en respuesta a la medicación con la

concentración alcanzada en una vena periférica (del brazo, por ejemplo).

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 29

También se utilizan otras pruebas para el diagnóstico de la enfermedad de Cushing como

el test de supresión de la dexametasona o el test de estimulación con CRH. Sin embargo,

estos tests no son tan fiables como el CSPI para distinguir entre las posibles causas de la

enfermedad. Así, puede que el médico necesite varias pruebas para poder confirmar los

resultados. También existe la posibilidad de visualizar la hipófisis mediante una

exploración llamada resonancia magnética (RM). Esto comporta inyectar una sustancia

que ayudará a que se vea mejor el tumor en la resonancia. Si se muestra un tumor

definido de cierto tamaño y los resultados del test de supresión con dexametasona y de

estimulación con CRH son compatibles con la enfermedad de Cushing, puede que no

haga falta el CSPI. De todos modos, aproximadamente el 10% de la población sana

puede mostrar una imagen anómala en la hipófisis, que podría parecer un tumor. Por lo

tanto, la presencia de una zona anómala únicamente no confirma el diagnóstico de

enfermedad de Cushing. Además, en aproximadamente el 50% de los casos de

enfermedad de Cushing el tumor es demasiado pequeño para ser detectado. Por eso, la

ausencia de tumor en la resonancia no excluye necesariamente la enfermedad de

Cushing.

- Estados de seudo-Cushing:

o EJERCICIO INTENSO

o Embarazo

o Diabetes no controlada

o Apneas del sueño

o Dolor

o Alcoholismo

o Patología psiquiátrica

o Estrés

o Obesidad extrema

TRATAMIENTO

El único tratamiento eficaz para la enfermedad de Cushing es extirpar el tumor, para

reducir su capacidad de secretar ACTH, o extirpar las glándulas suprarrenales. También

existen otras posibilidades para tratar algunos de los síntomas. Por ejemplo, la diabetes,

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 30

la depresión y la hipertensión serán tratadas con los medicamentos habituales para estas

enfermedades. Además, los médicos pueden prescribir calcio o vitamina D adicionales

para prevenir la descalcificación del hueso. El mejor tratamiento para la enfermedad de

Cushing será la extirpación del tumor mediante cirugía. Esta opción es recomendable

para aquellos que tienen un tumor que no se extiende por fuera de la hipófisis, y cuyo

estado general es lo suficientemente bueno como para someterse a la anestesia. Se suele

llevar a cabo a través de la nariz o el labio superior y atravesando del seno esfenoidal

para llegar al tumor. A este proceso se le llama cirugía transfenoidal y permite alcanzar

la hipófisis sin abrir el cráneo. Esta ruta es menos traumática para el paciente y permite

una recuperación más rápida.Al quitar sólo el tumor, el resto de la hipófisis queda intacta

por lo que con el tiempo podrá funcionar de manera normal. La cirugía tiene éxito en el

70-90% de los casos cuando la llevan a cabo los mejores cirujanos hipofisarios. El

porcentaje de éxitos refleja la experiencia del cirujano en la operación. De todos modos,

el tumor puede reproducirse en el 15% de los pacientes, probablemente por una

extirpación incompleta del tumor en la cirugía previa o por una reactivación de la lesión,

a veces años después.

Otras opciones de terapia son la radioterapia de toda hipófisis o la radiocirugía, que

consiste en irradiar el tejido tumoral más selectivamente cuando el tumor es visible en la

RM. Este puede ser el único tratamiento, o puede utilizarse si la cirugía hipofisaria no

tiene éxito. Este tipo de terapias pueden tardar hasta 10 años en hacer un efecto

completo. Mientras tanto, los pacientes deben tomar fármacos para reducir la producción

de cortisol por las suprarrenales. Un efecto contralateral importante es que la radioterapia

puede afectar a otras células de la hipófisis que producen otras hormonas, y desembocar

en una falta de función de alguna de ellas, que requerirá administrar un tratamiento

sustitutivo (por ejemplo de las hormonas tiroideas, sexuales, etc). En consecuencia, hasta

el 50% de los pacientes necesitan tomar otras hormonas

- Hasta diez años después del tratamiento.

La extirpación de ambas suprarrenales también implica que el cuerpo ya no pueda

producir cortisol. Ya que las hormonas suprarrenales son necesarias para vivir, es

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 31

necesario tomar de por vida una hormona que cumpla la acción del cortisol junto con

otra hormona llamada fludrocortisona que controla el balance de agua y sal.

Un neuroendocrinólogo o endocrinólogo especializado en la hipófisis puede ayudarle a

decidir el mejor tratamiento. Actualmente se están probando nuevos fármacos en ensayos

clínicos, pero hasta el momento los medicamentos para reducir el cortisol, por sí solos,

no son satisfactorios a largo plazo. Estos fármacos se utilizan normalmente junto a la

radioterapia (o para preparar al paciente para la cirugía)

4. ADENOMAS TIROTROPOS

La tirotropina (TSH), denominada también hormona estimulante de la

tiroides u hormona tirotrópica es una hormona producida por la hipófisis que regula la

producción de hormonas tiroideas.

Los niveles de TSH se miden en la sangre de pacientes sospechosos de sufrir de exceso

(hipertiroidismo), o deficiencia (hipotiroidismo) de la hormona tiroidea.

Si bien el rango normal para TSH está entre 0,4 y 4 mIU/mL,

Con valores mayores a 2 mIU/mL (con valores normales de T4) se podría sospechar de

predisposición a desarrollar hipotiroidismo en un futuro. Esto se considera

hipotiroidismo subclínico y debe estar bajo observación médica. La hormona T3 también

debe ser tenida en cuenta.

Introducción

Los adenomas secretores de TSH son tumores raros que constituyen menos del 1 % de

los adenomas hipofisario. Son causa infrecuente de hipertiroidismo y lo habitual es que

sean plurihormonales asociándose en la mayoría de los casos con acromegalia e

hiperprolactinemia; esta última, no obstante,  también  puede ser debida a efecto de

sección del tallo sobre todo en tumores grandes. La presencia de cifras elevadas de TSH

permite la sospecha diagnóstica. En nuestra serie hemos identificado 2 casos (3%);

ambos pacientes presentaron clínica de hipertiroidismo.

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 32

Radiológicamente la mayoría de los adenomas tirotropos corresponden a

macroadenomas, con comportamiento localmente agresivo e invasión de estructuras

paraselares.

Tras el tratamiento quirúrgico de estos tumores la curación no supera el 40%. La

expresión por las células neoplásicas de receptores para somatostatina permite el

tratamiento con análogos (octeótrido, lanreótido), especialmente en los casos en que la

cirugía está contraindicada. Tras el tratamiento con octeótrido se ha descrito la

normalización de la función tiroidea hasta en un 95% de los casos y reducción del

tamaño tumoral en un 52%.

Patología

Los adenomas tirotropos suelen ser adenomas cromófobos, es frecuente que

posean fibrosis del estroma. Usualmente estos adenomas presentan células con núcleos

pleomórficos y prominente nucléolo.  Estos tumores muestran inmunorreactividad

para beta-TSH  y en la mayoría de los casos alfa subunidad. Es frecuente la positividad a

otras hormonas adenohipofisarias, se ha documentado inmunorreactividad para GH o

PRL hasta en un 75% de los casos. También se ha descrito aunque en una menor

proporción positividad para hormonas gonadotropas (FSH-LH). Los dos casos de nuestra

serie presentaron positividad para beta-TSH y alfa-subunidad, además uno de ellos

mostró positividad para hormonas gonadotropas. Por otra parte algunas series

demuestran inmunorreactividad para TSH hasta en un 30% de adenomas somatotropos.

Alteraciones moleculares

En contraste con los adenomas somatotropos, en los adenomas tirotropos no han sido

documentadas mutaciones gsp. Estudios que han valorado la expresión de oncogenes

como c-myc, c-fos y c-myb en adenomas hipofisarios , no encontraron sobrexpresión de

los mismos en adenomas tirotropos. Tampoco se han documentado alteraciones de P53.

Un candidato que podría estar implicado en la génesis de los TSH-omas es el factor de

transcripción nuclear específico de la hipófisis Pit-1/GHF-1, regulador de la expresión

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 33

genética y diferenciación de las células adenohipofisarias hacia células  PRL-GH,y TSH.

En series estudiadas no encontraron mutaciones de Pit-1 en TSH-omas pero si

sobreexpresión del mismo .Otros candidatos descritos son formas mutadas para

receptores de hormonas tiroideas (TR), pero los datos publicados no son

concluyentes.Finalmente, existen estudios sobre la expresión de sustancias, que liberadas

localmente pueden actuar induciendo el crecimiento celular.  Algunos autores han

encontrado incremento del factor de crecimiento fibroblástico básico (FGFb) en sangre

de pacientes con adenomas funcionantes secretores de PRL/TSH.  Los niveles de FGFb

disminuyeron tras el tratamiento quirúrgico de los adenomas. El origen tumoral del

FGFb fue corroborado mediante el hallazgo de RNAm en los adenomas, sugiriéndose un

posible papel autocrino de este factor en el desarrollo tumoral.

5. HIPOPITUITARISMO

El hipopituitarismo es un término médico usado para una disminución anormal de las

hormonas secretadas por la glándula hipófisis.

- Tipos de disfunción

primario (por ausencia o destrucción de las células hipofisarias)

secundario (por déficit de estimulación por alteración del hipotálamo o por sección del

tallo hipofisario) dependiendo del sitio que esté afectado. 

Los síntomas comienzan cuando se ha destruido el 75% de la glándula, mientras que el

déficit total aparece cuando la destrucción es superior al 90%. Glándula pituitaria o

hipófisis son sinónimos.

En el hipopituitarismo, hay una falta de una o más hormonas hipofisarias. La falta de la

hormona lleva a una pérdida de la función en la glándula u órgano que controla (por

ejemplo: la pérdida de la hormona estimulante de la tiroides ocasiona una pérdida de la

función de la glándula tiroides).

Causas

El hipopituitarismo puede ser ocasionado por:

- Desarrollo estructural:

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 34

- Defecto en los factores de transcripción

Pit-1 (autosómico dominante o recesivo para GH, PRL y TSH)

Prop-1 (mutacion esporadic o hereditri produce deficiencia GH, PRL, TSH y

gonadotropin)

TIPT (hipocortisolismo por deficienci ACTH)

- Displasia o aplasia pituitaria: Desarrollo de flandula pituitria ectópica, aplastica e

hipoplastica o problemas craneofaciales.

- Masa congénita de CNS, encefalocele:

Obstrucción a la glándula hipófisis

Traumaticos:

Reseción quirúrgica

Radiación

Lesiones craneales

Neoplasias:

Adenoma pituitaria no funcional: causa más común, microadenoma menor a 10mm o

macroadenoma mayor a 10mm.

Síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo I: adenoma pituitario,

hiperpartiroidismo, tumos pancreático, síndrome de zollinger-ellison e insulinoma.

Craneofaringioma: causa mas común en niños con hipopituitarismo, tumor

benigno de hipófisis derivado de las bolas remanente de rathke, se localizan sobre

la silla turca, es un tumor quístico con hemorragia y calcificación.

Masa Paraselar: meningioma, germinoma, ependimoma y glioma.

Cirugía del cerebro Traumatismo craneal Infecciones o inflamación del cerebro y de los tejidos que lo sostienen

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 35

Radiación Accidente cerebrovascular Hemorragia subaracnoidea (por la ruptura de un aneurisma) Tumores de la hipófisis o del hipotálamo

Síntomas

Dolor abdominal Disminución del apetito Disminución del interés sexual (en los hombres) Mareo o desmayo Micción y sed excesivas  Incapacidad para secretar leche (en las mujeres) Fatiga Dolor de cabeza Infertilidad (en las mujeres) Falta de libido (en las mujeres) Pérdida de vello púbico o axilar Pérdida de vello facial o corporal (en los hombres) Presión arterial baja Sensibilidad al frío Baja estatura (menos de 1,50 metros o 5 pies) si el inicio se produce durante un

período de crecimiento Crecimiento y desarrollo sexual lento (en niños) Cesación de los periodos menstruales (en mujeres) Problemas de visión Debilidad Pérdida de peso

Diagnóstico

El diagnóstico del hipopituitarismo debe confirmar la disminución de los niveles de

hormonas producidos por la alteración de la glándula hipófisis y excluir las

enfermedades de los órganos afectados por estos déficits. Las exploraciones diagnósticas

más habituales son las siguientes:

escáner craneal con tomografía computarizada, que puede revelar un tumor o una

masa anormal en la hipófisis

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 36

resonancia magnética craneal, que puede revelar un tumor o una masa anormal en

la hipófisis o en el hipotálamo

nivel de hormona luteinizante en sangre, normal o descendido

nivel de hormona folículoestimulante (FSH) en sangre, normal o descendido

nivel de testosterona en sangre, descendido

nivel de estradiol (estrógeno) en sangre, descendido

nivel de cortisol sérico, descendido

nivel de hormona adrenocorticotropa (ACTH), descendido

nivel de hormona tiroidea (T4), descendido

nivel de hormona estimulante del tiroides (TSH), elevado, normal o descendido

respuesta de la hormona estimulante del tiroides (TSH) a la hormona tiroidea

producida por el hipotálamo, reducida

nivel de hormona del crecimiento (GH), descendido

nivel de factor de crecimiento tipo insulina 1 (IGF-1), descendido

Tratamiento

Si el hipopituitarismo es causado por un tumor, se puede necesitar una cirugía para

extirpar dicho tumor. También se puede necesitar radioterapia.

Se necesitará hormonoterapia de por vida para reponer las hormonas que ya no son

producidas por órganos bajo el control de la hipófisis. Éstas pueden abarcar:

Corticosteroides (cortisol)

Hormona del crecimiento

Hormonas sexuales (testosterona para los hombres y estrógeno para las mujeres)

Hormona tiroidea

También hay disponibilidad de fármacos para tratar la infertilidad masculina y femenina

conexa.

6. CRANEOFARINGIOMA

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 37

Los craneofaringiomas son tumores que se presentan en la zona de la silla turca y afectan

a la hipófisis. Aunque suelen ser benignos, el daño que generan a las estructuras

cerebrales puede ser severo.

Son generalmente se originan de células que no migraron o se desarrollaron

correctamente durante el desarrollo del bebé, sin embargo, aun no se conocen las causas

directas para su aparición.

Existen otros tumores que se pueden encontrar en esta zona y es importante hacer una

distinción entre ellos:

- Adenoma: son tumores benignos que se originan en las células productoras de

hormonas de la hipófisis. Pueden llegar a producir exceso de hormonas y generar

enfermedades como Cushing o Acromegalia.

- Meningiomas: se producen en las capas que cubren al cerebro, incluyendo la hipófisis,

llamadas meninges.

- Otros tumores: raramente otras masas o enfermedades pueden tener diseminación a la

hipófisis.

Clínica

Los síntomas son muy inespecíficos y pueden pasar años antes de que se diagnostiquen,

incluso en manos de un experto. Las manifestaciones varían mucho entre niños y adultos

pero puede haber:

- Retraso en el crecimiento

- Cansancio

- Falta de desarrollo en la adolescencia

- Infertilidad

- Trastornos menstruales

- Trastornos sexuales

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 38

- Dolor de cabeza

- Alteraciones visuales

- Pérdida de vello en cara, axilas e ingles

Entre muchos otros datos.

Diagnostico

Evaluaciones de las hormonas endocrinas para buscar cualquier desequilibrio

Tomografía computarizada o resonancia magnética del cerebro

Evaluación neurológica

Se requiere de la participación de un endocrinólogo para realizar los estudios de sangre

necesarios para sospechar de una lesión en hipófisis y una vez que se corroboran, se

solicita una resonancia magnética.

La imagen que se aprecia en la resonancia suele ser muy característica (lesiones grandes,

heterogéneas y que invaden otras partes del cerebro) por lo que se puede realizar un

diagnóstico con mayor confianza.

Tratamiento

Tradicionalmente, la cirugía ha sido el tratamiento principal para el craneofaringioma;

sin embargo, la radioterapia, en lugar de la cirugía o junto con una pequeña cirugía,

puede ser la mejor opción para algunos pacientes.

En tumores que no se pueden extirpar totalmente sólo con cirugía, por lo general, es

necesaria la radioterapia. Si el tumor tiene la apariencia clásica en la TC, es posible que

no se necesite una biopsia si se planea tratamiento sólo con radiación.

En algunos centros médicos se lleva a cabo la radiocirugía estereotáctica.

Este tumor se trata mejor en un centro médico con experiencia en el tratamiento de

pacientes con craneofaringiomas.

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 39

CASOS CLINICOSTUMORES HIPOFISIARIOS Página 40

CASO CLINICO SOBRE PROLACTINOMA

1. PRESENTACION DE CASO:

DATOS GENERALES:

Paciente mujer de 60 años, quien consultó al Servicio de Endocrinología y Biología de la

Reproducción Humana de la Maternidad de Venezuela cuando tenía 41 años de edad.

SINTOMAS:

oligo y amenorrea secundaria de hasta 5 meses de evolución, galactorrea bilateral

e infertilidad.

DATOS DE LABORATORIO:

Los niveles séricos de PRL al principio fueron de 120 ng/mL (valor normal: 15-25

ng/mL), con concentraciones de FSH y LH menores a 4 mUI/mL (valor norma l 5-20

mUI/mL).

Se le detectó un microadenoma prolactino-secretante que comenzó a tratarse con

Bromocriptina según esquema inicial de 2,5 mg día, para pasar después a 7,5 mg/día. Los

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 41

ciclos menstruales se regularizaron y se logró un embarazo que terminó en aborto

espontáneo a las 12 semanas. La terapia con Bromocriptina se reanudó y, dos años

después, resultó nuevamente embarazada, por lo que fue suspendido su uso durante el

mismo. Este embarazo transcurrió sin complicaciones y los valores seriados de PRL

sérica, la campimetría visual y la evaluación neurológica resultaron normales, por lo cual

no fue necesario recurrir al uso de Bromocriptina durante el mismo.

Se le practicó cesárea electiva y la evaluación neonatológica del recién nacido fue

normal.

EXAMENES AUXILIARES:

Año y medio después de la cesárea persistía en amenorrea-galactorrea y se confirmaron

alteraciones en la campimetría visual, especialmente del lado derecho, y la cuantificación

sérica de PRL fue de 120 ng/mL, por lo cual se reinició tratamiento con Bromocriptina;

pero, la paciente no cumplió con las indicaciones y quedó sin tratamiento, consultando

de nuevo catorce años después, a los 59 años de edad, con trastornos visuales, razón por

la cual consultó a un médico oftalmólogo quien le indicó realizarse una angiografía

fluoresceínica de ambas retinas, cuyos resultados fueron: ojo derecho con dilatación y

tortuosidad vascular a predominio temporal superior, presencia de comunicaciones

arteriovenosas, zonas de isquemia retinianas y edema de la mácula, lo que lleva al

diagnóstico de obstrucción de la vena central de la retina con compromiso macular

(Figura1a).

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 42

El ojo izquierdo tuvo un aspecto normal (Figura 1b).

Por esta razón, el oftalmólogo le indicó tratamiento con láser de argón para las áreas

isquémicas y para prevenir la neovascularización iridiana, pero fue reevaluada en el

Servicio de Endocrinología y Biología de la Reproducción Humana, donde se cuantificó

la PRL sérica en 2 450 ng/mL, mientras la LH y FSH estaban en niveles no detectables.

Se realizó estudio con resonancia magnética nuclear (RMN), que evidenció lesión de

ocupación de espacio en el área selar, de 13 mm a 30 mm, proveniente de la zona

adenohipofisaria, con abombamiento del fajín interclinoideo y probable compresión del

nervio óptico derecho, aunado a crecimiento lateral que envuelve a ambos sifones

carotídeos (Figuras 2a y 3a).

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 43

TRATAMIENTO:

Se inicia el tratamiento con Cabergolina a razón de una tableta de 0,5 mg semanal,

durante 6 meses, momento en que se cuantificaron niveles séricos de PRL en 1 227

ng/mL, motivo por el cual se decidió incrementar la dosis a dos tabletas de 0,5 mg por

semana.

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 44

El resultado fue claro, en 12 meses se logró una disminución significativa de las

concentraciones séricas de PRL, hasta niveles de 54 ng/mL, con un sorpresivo ascenso

de FSH y LH a niveles de posmenopausia, ambas por encima de 80 mU/mL, y notable

mejoría de los cambios patológicos del ojo derecho, tanto que se consideró innecesaria la

aplicación del tratamiento con láser y, adicionalmente, la paciente recobró, de manera

espontánea, la visión por ese ojo.

EXAMEN DE IMAGEN FINAL:

Una nueva RMN se realizó a finales del año 2002, que evidenció un microadenoma

hipofisario con área de 8 mm x 7 mm (Figuras 2b y 3b).

DIAGNOSTICO FINAL: MICROPROLACTINOMA

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 45

EVOLUCIÓN:

En la actualidad se encuentra asintomática, tomando 0,5 mg de CBG por semana, con

niveles de PRL en 35 ng/mL y FSH en 87 mUI/mL

2. DISCUSIÓN :

Los prolactinomas son más comunes en la edad puberal y postpuberal y frecuentemente

son macroadenomas. Por otra parte, los adenomas productores de ACTH son

habitualmente microadenomas y se presentan antes de la pubertad.

La presentación clínica de los prolactinomas varía según el sexo y la edad, predominando

en el sexo femenino (relación 1,7: 1). En los hombres se presentan con mayor tamaño y

tienden a ser invasores. En la edad prepuberal, el no tener síntomas o signos mediados

por las hormonas sexuales impide hacer un diagnóstico precoz. Sólo cuando el tamaño es

mayor se producen síntomas o signos neurológicos que motivan la consulta (cefalea,

alteraciones visuales, parálisis de pares craneanos, hidrocefalia o epilepsia).

Con este caso clínico, el primero en Venezuela tratado con CBG, hemos querido llamar

la atención sobre la gran utilidad de esta droga en el síndrome hiperprolactinémico. Es de

hacer notar que en nuestra paciente el tratamiento con CBG durante un año logró, no sólo

una reducción del 86 % del tamaño tumoral, lo que convirtió un macroadenoma

hipofisario en un microadenoma, sino también la disminución de los niveles séricos de

PRL desde 2450 ng/mL hasta 54 ng/mL y, además, la recuperación espontánea de la

lesión oftalmológica, que probablemente era producida por la expansión supraselar del

tumor.

Como dato interesante desde el punto de vista bioquímico, resalta la presencia de

hipergonadotropismo (FSH y LH mayores de 40 mUI/mL), característico del estado

posmenopáusico, observado después de la disminución de los niveles de PRL,

reafirmando una vez más, la supresión que esta hormona ejerce sobre la síntesis y

liberación de GnRH.

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 46

CASO CLINICO DE ACROMEGALIA

1. INTRODUCCIÓN

La acromegalia es una enfermedad crónica que causa deformación somática, limitaciones

físicas y psicológicas en los pacientes; puede tener un curso insidioso y de no

diagnosticarse tempranamente tiene una evolución progresiva y llega a causar

complicaciones cardiovasculares y en otros órganos; lo que puede provocar la muerte del

enfermo debido a la hipersecreción crónica y sostenida de la hormona del crecimiento.

Se ha estimado una prevalencia de 40-90 casos por millón y una incidencia de 3-4 casos

por año, no tiene distinción de raza ni sexo y es más frecuente entre los 40 y 50 años de

edad. Generalmente cuando se diagnostica han transcurrido entre 5 y 10 años pues

algunos pacientes confunden los síntomas iniciales con los cambios propios del

envejecimiento

Los síntomas y signos de la enfermedad dependen de la hiperproducción somatotropa o

de los efectos directos por la expansión del macrotumor; así pueden estar presentes:

prominencia de los arcos superciliares, nariz ensanchada, macroglosia, labios abultados,

prognatismo, acantosis nigricans, engrosamiento de la piel, aumento de tamaño de manos

y pies, miopatía proximal, cansancio fácil, diabetes mellitus, dolores articulares, cefalea,

alteraciones neuroftalmológicas, entre otros.

El diagnóstico de la acromegalia se basa en los criterios clínicos, estudios

imagenológicos y la confirmación bioquímica del hipersomatotropismo con mediciones

de GH seriadas o mediante la prueba de tolerancia a la glucosa oral y otras pruebas que

demuestran la repercusión metabólica de la enfermedad; dentro de estas últimas se

mencionan: glucemia, lípidos, calcio urinario, fosfatemia e hidroxiprolina urinaria. Los

estudios imagenológicos incluyen: Rx de cráneo y cara, de manos y pies, perfilograma,

almohadilla plantar; sirviendo los mismos como punta de comparación después del

tratamiento para apreciar la regresión del grosor en los tejidos blandos ya que son los que

ponen en evidencia los cambios somatotrópicos.

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 47

La resonancia magnética nuclear de alta resolución de la región hipotálamo-hipofisaria

es el estudio de primera línea para definir con mayor precisión las alteraciones

topográficas y las características del tumor; para el diagnóstico del tumor y su

repercusión sobre las estructuras nerviosas ópticas el fondo de ojo y el estudio del campo

visual son de gran utilidad diagnóstica y la prueba de tolerancia a la glucosa oral es la

prueba más confiable para realizar el diagnóstico bioquímico.

El tratamiento de la acromegalia comprende tres aspectos: tratamiento neuroquirúrgico,

medicamentoso y radioterapia. El tratamiento de elección es el neuroquirúrgico, siempre

que no existan complicaciones; los mejores resultados se obtienen en los tumores

menores de 10 milímetros con niveles preoperatorios de GH menores de 40 μg/l.1

Es importante realizar un diagnóstico y tratamiento precoz pues los pacientes

acromegálicos tienen limitada su expectativa de vida y presentan cifras de mortalidad

elevada entre el 2 y 4 veces por encima de la población general 

2. PRESENTACIÓN DEL CASO

DATOS GENERALES:

Paciente de 46 años de edad, raza negra, sexo femenino; que acude a consulta de

endocrinología por presentar desde dos meses atrás los siguientes síntomas :

Cansancio fácil, aumento de volumen de sus manos y sus pies, coloración oscura

de la piel, alteraciones en la escritura y trastornos visuales.

AL INTERROGATORIO DIRIGIDO:

Refiere cefalea frontal de moderada intensidad, visión doble, disminución de la agudeza

visual, disfonía y desvaloración de su cuerpo; niega hipertensión y síntomas de diabetes. 

Antecedentes quirúrgicos : Refiere Histerectomía con doble anexectomía por

fibroma uterino

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 48

EXAMEN FÍSICO:  

Voz profunda, cavernosa, coloración oscura de la piel, aumento del grosor de los labios y

de las alas de la nariz , aumento del tamaño de los dedos de ambas manos y

pies ,aumento de la separación de los dientes de ambas arcadas dentales, prognatismo,

acantosis nigricans , bocio grado II, índice de masa corporal de 29,0 Kg/m2 de superficie

corporal, sudoración profusa, disminución de la agudeza visual, alteraciones en la visión

de colores, fondo de ojo con palidez bitemporal de ambos discos ópticos.

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 49

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Exámenes solicitados :

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 50

Hemoglobina, glucemia, creatinina, colesterol, triglicéridos, calcio, fósforo, TSH,

T4, PRL, ultrasonido abdominal, electrocardiograma y Rx de tórax, todo normal

Estudios imagenológicos que aportaron datos positivos:

Rayo X de cráneo en vista lateral : Hiperostosis frontal interna, aumento del

diámetro longitudinal de la silla turca.

Rayo X de senos perinasales : hiperneumatización del seno frontal, hiperostosis

frontal interna, separación anormal de los incisivos medios inferiores. 

Rayo X de manos y pie s: Engrosamiento acentuado de los tejidos blandos,

falanges distales en punta de flecha, aumento del cojinete plantar. 

Tomografía axial computarizada de 64 cortes : Imagen isodensa con halo

hiperdenso de hasta 40 UH en la región selar y supraselar que provoca

ensanchamiento de la misma y penetra en el seno esfenoidal izquierdo y erosiona

el ala menor de este seno. 

Resonancia magnética nuclear de hipófisis : Tumoración intensa en la parte

central e isointensa hacia la periferia, ocupando región selar y supraselar, además

protuye hacia el seno esfenoidal, envuelve el quiasma óptico. 

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 51

Campo visual: hemianopsia heterónima bitemporal.

CONFIRMACIÓN BIOQUÍMICA

Se le realizó la prueba de tolerancia a la glucosa midiendo GH cuyos resultados

estuvieron elevados y por tanto confirmando el diagnóstico de acromegalia:

Valores normales de hormona de crecimiento : <1 ng/ml o   <0.001 ug/ml

Tiempo Valores de hormona del crecimiento

- A 0 minutos : 52,78 μicrounidades/mililítros (μui/ ml)

-A 30 minutos: 39,55 μui/ ml.

- A 60 minutos: 49,16 μui/ ml.

- A 90 minutos : 36,92 μui/ ml.

-A 120 minutos: 32,83 μui/ ml.

-A 180 minutos: 54, 89 μui/ ml.

Con todos estos elementos se decide remitir al Instituto Nacional de Cirugía de Mínimo

Acceso para la valoración del tratamiento quirúrgico transnasal endoscópico, allí se

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 52

decidió interconsultar con el Instituto de Endocrinología y se realizó nuevamente la

prueba de tolerancia a la glucosa midiendo GH que arrojó los siguientes resultados:

Tiempo Valores de hormona del crecimiento

- A 0 minutos : 77,7 μui/ ml.

-A 30 minutos: 52 μui/ ml.

- A 60 minutos: 82,9 μui/ ml. 

- A 90 minutos : 85,9 μui/ ml. 

- A 120 minutos: 96,2 μui/ ml.

Se demuestra que no hubo supresión de GH, quedando claro el diagnóstico :

DIAGNOSTICO: ACROMEGALIA POR MACROADENOMA HIPOFISIARIO

TRATAMIENTO

Teniendo en cuenta el tamaño de la tumoración se impuso el tratamiento con octeotride.

Posteriormente se le hizo un abordaje transnasal endoscópico con exéresis del

macroadenoma, en el postoperatorio mediato presentó diabetes insípida, sin otras

complicaciones. Se le indicó tratamiento con adiuretín.

EVOLUCIÓN

La paciente mantuvo una buena evolución postquirúrgica y egresa con un seguimiento a

través de la consulta externa. Se le han realizado varias pruebas de tolerancia a la glucosa

que arrojan valores aún elevados, por lo que la paciente no cumple con los criterios de

curación; la resonancia magnética nuclear evidencia la silla turca aumentada de tamaño,

que mide 19,5 mm de altura y 19 de diámetro anteroposterior con imagen hipo e

hiperintensa en su interior, secuencia T1, lo cual por el antecedente quirúrgico, y por ser

un examen simple, pudiera estar en relación con la transformación de la hemoglobina en

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 53

diferentes fases u otra causa, ensanchamiento del diploe con alteraciones en la intensidad

de señales. La hipointensidad parcial en T1 del seno esfenoidal, se muestra hiperintenso

en T2; en el fondo de ojo se aprecia discos ópticos de bordes bien definidos, tamaño

normal, discreta palidez bitemporal y en el campo visual cuadrantopsia bitemporal

superior.

Actualmente la paciente refiere sentirse bien, ha mejorado la visión, no tiene cefalea,

cansancio, se siente mejor emocionalmente, está pendiente de la resonancia evolutiva y

según los resultados se valora el tratamiento con radioterapia.

3.DISCUSION

Todo problema de salud implica importantes restricciones sobre el desarrollo de aspectos

físicos, emocionales y sociales de la vida del paciente, en especial las enfermedades

crónicas, la acromegalia es una de ellas.Esta genera grandes demandas y su adecuado

tratamiento trasciende los procedimientos terapéuticos, exige de cambios en el estilo de

vida, impacta en las interacciones sociales, y pueden generar cambios psíquicos,

corporales y sobre las áreas de expresión de la persona como todas las enfermedades

crónicas.2

La acromegalia es la expresión clínica de la secreción crónica excesiva de la hormona del

crecimiento (GH), en más del 98% de los casos se debe a un tumor hipofisario (en

especial macroadenoma), aunque en una pequeña proporción de pacientes, la etiología

depende de la secreción ectópica de hormona liberadora de GH (GH-RH); se caracteriza

por cambios somáticos progresivos, manifestaciones clínicas sistémicas, y sus efectos

crónicos pueden ser incapacitantes y deformantes, por lo que se considera que tiene un

considerable impacto sobre la calidad de vida relacionada con la salud, incluso posterior

al tratamiento.1,2

En este caso se le diagnosticó un macroadenoma hipofisario productor de GH, que por su

tamaño se indicó, previo al tratamiento quirúrgico, el tratamiento con octeótride, un

análogo de la somatostatina que produce una mejoría clínica entre el 70-80% de los casos

tratados. La dosis óptima es de 20-30 mg por inyección intramuscular cada 28 días y la

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 54

reducción del tamaño del tumor hipofisario y la disminución en su vascularización,

durante el tratamiento con este análogo, puede ser de utilidad clínica para facilitar el

tratamiento quirúrgico.

La adenomectomía transesfenoidal o transnasal es el proceder quirúrgico más

recomendado y utilizado .el tamaño del tumor es directamente proporcional a la

frecuencia de las complicaciones, presentándose rinorrea del líquido cefalorraquídeo,

sinusitis, hemorragias, lesión del sistema nervioso central, diabetes insípida, meningitis

hasta en 15 % de los pacientes.

La radioterapia ha pasado a una tercera línea de tratamiento con indicaciones bien

precisas, como pacientes con tumores invasivos en los que mediante la cirugía solo se ha

podido extraer una porción de estos y el remanente está separado al menos 5 mm del

quiasma óptico. En el caso que asiste, según los resultados bioquímicos y de la

resonancia magnética nuclear realizada posterior a la cirugía, es tributaria de este

tratamiento.

Cuando se destruye la hipófisis por el crecimiento del adenoma o, como consecuencia

del tratamiento causal, los acromegálicos requieren un tratamiento sustitutivo de las

esferas adrenal, gonadal y tiroidea, por tanto, es menester un seguimiento estricto de

estos pacientes; asimismo porque las deformidades producidas por la acromegalia con

frecuencia producen en los pacientes desajustes emocionales o trastornos psíquicos más

graves, que pueden ser atendidos por el médico general, y si fuera necesario, consultar al

psicólogo o al psiquiatra o que redundaría en mejor calidad de vida.

CASO CLINICO SOBRE ENFERMEDAD DE CUSHING

POR ADENOMA HIPOFISIARIO

1. PRESENTACIÓN DEL CASO

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 55

Paciente varón de 17 arios de edad natural y residente de Santo Domingo, el cual ingresa

a la emergencia del hospital por presentar dolor en región lumbar, edema de miembros

inferiores, obesidad e hipertensión arterial.

ANTECEDENTES

En su historia anterior es producto de un embarazo a término de una madre GZPZAOCO

con un peso de 8.5 lb con parto vía normal sin problemas.

Un episodio de ACV a los 9 años de edad sin etiología definida del cual se recuperó

satisfactoriamente.

EXAMEN FISICO

En el examen físico se encontró una talla de 1,46 cm, muy baja, con un peso de 80 Kg,

tensión arterial de 165/130 mmHg.

Cara de luna llena, estrías en la piel, adiposidad troncular, edema de miembros inferiores,

disnea y dificultad para la marcha, iniciándose investigación por síndrome de Cushing.

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 56

ANALISIS DE LABORTORIO

Hemograma :GB. 12,500; HB. 14.3; HCTO.46; SEG. 70%,;L. 29%

EO: 0. I %.

Creatinina: 0.8 mg/dl

Urea: 0. 8 mg/dl

Glicemia: 268 mg/dl

Colesterol: l8l mg/dl

Triglicéridos: I 29 mg/dl

TGP:14 Uds

TGO: 17 Uds

Fosfatasa alcalina: 347 IU/L

Calcio: 10.2 mg/dl

Fósforo: 3.5 mg/dl

Examen de orina: albúmina: + cilindros granulosos: 0-1 / C. Urocultivo: E. coli.

Coprológico: Uncinarias.

17 OH: 4 mg/24h

17 CETOS:7 mg/4h

Cortisol basal: 7 2.4 UG/DL

ACTH: 83.1 PG/ML

Nitritos + glucosuria + piocitos, 2-4 C;

Luego de 1 mg de dexametasona:

Cortisol: 53.1 UG/dL, ACTH: 80.7 PG/mL

Luego de 8 mg de dexametasona:

Cortisol: 32.5 mgldL, ACTH: 93.6 PG/mL

ESTUDIOS DE IMÁGENES

Sonografía abdominal: No se reportó anomalías ni

masas en cavidad, esteatosis hepática.

Radiografía de tórax: Sin hallazgos patológicos.

Radiografía de cráneo: sin hallazgos patológicos.

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 57

Radiografía de abdomen: Sin hallazgos patológicos.

Ecocardiograma: Sin hallazgos patológicos.

Radiografía de columna vertebral: Aplastamiento de cuerpos vertebrales de

columna lumbar y osteoporosis.

Resonancia magnética de cráneo y abdomen:

Cráneo: Adenoma hipofisiario.

Abdomen: Sin hallazgos patológicos.

TRATAMIENTO

Nifedipina, furosemida, diclofenac y ketoconazol.

Pendiente cirugía del tumor.

2. DISCUSION

El síndrome de Cushing es una condición clínica caracterizada por manifestaciones de

hiperfunción adrenocortical. Estas manifestaciones pueden ser secundarias a una

excesiva producción de glucocorticoides sola o asociada con un aumento en la secreción

de andrógenos.

El término "Enfermedadde Cushing " se refiere a hiperadrenocortisolismo debido a

hiperplasia adrenal bilateral secundaria a exceso de la ACTH producida por la hipófisis.

Generalmente la etiología es iatrogénica secundaria a la administración de

glucocorticoides por vía oral, tópica, inhalada o inyectada.

El exceso de cortisol inhibe el crecimiento, siendo este un signo universal del síndrome.

También el hiperadrenocortisolismo aumenta la grasa corporal particularmente en la cara

(cara de luna llena) y en la región cervical (cuello de búfalo). La piel se hace delgada lo

que causa estrías y ocurre fragilidad capilar lo que produce equimosis. Hay debilidad y

disminución de la masa muscular, sobre todo en los adultos, donde las manifestaciones

pueden diferir de los niños. La hipertensión es usual pero no siempre está presente. La

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 58

desmineralización ósea y osteoporosis ocurre, pero no siempre es detectada. El efecto

sobre el metabolismo de hidratos de carbonos a nivel de las vías de la gluconeogénesis y

glucogenolisis produce hiperglicemia, glucosuria y diabetes de persistir el cuadro.

Cuando hay signos de hiperandrogenización en las formas no iatrogénicas podemos

observar hirsutismo, acné y clitorimegalia. En los adolescentes la diferenciación con la

obesidad nutricional puede inicialmente plantearse como un diagnóstico a diferenciar

pero en los niños la relativa estatura alta de los obesos nutricionales no da lugar a

confusión.

Cuando el Cushing es por una causa interna como el caso que presentarnos, el estudio se

centraliza primero en identificar el hipercortisolismo y segundo demostrar que la causa

es adrenal, hipofisaria o por un tumor productor de ACTH. Los test de supresión con

dexametasona y determinación de ACTH aclaran el panorama.

El Ferocromocitoma, neuroblastoma, tumor de Wilms, ganglioneuroblastoma y tumor de

células de los islotes han sido asociados a ACTH ectópica.

El caso que presentamos corresponde a una enfermedad de Cushing, donde demostramos

cortisol elevado ACTH elevada, la supresión inadecuada de cortisol a dosis elevada de

dexametasona ubica la lesión fuera de las adrenales, identificando la misma en la

hipófisis mediante dos estudios de resonancias magnéticas. Su remoción quirúrgica

revertirá el cuadro excepto las lesiones vertebrales y osteoporosis.

CASO CLINICO SOBRE CRANEOFARINGIOMA

1. INTRODUCCION:

El craneofaringioma es el tumor supratentorial más frecuente en los niños, y representa

entre el 5 y el 10 % del total de los tumores cerebrales infantiles .Se desarrolla a partir de

restos epiteliales de la bolsa embrionaria de Rathke y las características de su

crecimiento son las correspondientes a un tumor benigno.

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 59

El tumor puede quedar confinado en la silla turca o bien extenderse a través de su

diafragma, comprimiendo el sistema del nervio óptico, el puente, o el tercer ventrículo.

La clínica será variable, dependiendo de las estructuras anatómicas afectadas, pudiendo

existir alteraciones hipofisarias (retraso del crecimiento, diabetes insípida), disminución

de la agudeza visual, hemianopsia bitemporal y parálisis del VI par. La invasión del

tercerventrículo puede producir hidrocefalia y síntomas de hipertensión endocraneal.

2. PRESENTACION DEL CASO CLINICO:

Niño de 12 años que ingresa con un cuadro clínico de tres meses de evolución, presenta

poliuria-polidipsia y cefaleas ocasionales.

Antecedentes familiares:

Sin importancia

Antecedentes personales:

Atresia esofágica tipo III con intervención quirúrgica en la etapa neonatal.

A los 21 meses de edad presentó deshidratación isotónica por diarrea aguda. Ha padecido

neumonías a repetición.

Velocidad de crecimiento en los últimos tres años correspondiente a 3 cmslaño.

Exploración fisica:

Peso 23,200 kg (P < 3) SDS peso -1.4. Talla 127.7 crns (P. < 3) SDS talla -2.77 (P< 1).

Relación del peso para la talla 88 %. PA 110/60. Buen estado general. Regular estado de

nutrición.

Hidratación normal. Cicatriz longitudinal en línea media epigástrica.

Exploración por órganos y aparatos normal. Desarrollo puberal en estadio 1 de Tanner.

Exploración oftalmológica: Normal

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 60

Examenes complementarios:

Sangre: Hemograma, glucosa, urea, creatinina y proteinas totales: normales.

Na 137 mEq/ml, cloro 111 mEq/ml, K 4 mEq/ml. Osmolaridad espontánea

291mOsm/kg.

Orina: elemental y sedimento normales.

Osmolaridad máxima tras restricción hídrica 310 mOsm/kg.

Tras administración de Desmopresina: osmolaridad urinaria 720 mOsm/kg.

Estudios radiológicos:

Rx lateral cráneo: normal

TAC y RNM: Tumoración intraselar con crecimiento supraselar de 1 cm compatible con

craneofaringioma.

Tratamiento:

Cirugía radical por vía transesfenoidal, confirmándose el diagnóstico anatomopatológico

de craneofaringioma.

Estudios hormonales:

Para el caso se hizo un estudio previo a la intervención de las hormonas

anterohipofisiarias, mediante una prueba combinada.

Se utilizó para estímulo de la GH la insulina-hipoglucemia dosis de insulina (0.1U/kg),

para estímulo de gonadotropinas hipofisarias el LHRH a dosis de

200 mcq/1.73 m2 de su- perficie corporal (S.C.) y para estímulo de la TSH y

PRL el TRH a dosis de 100 mcg/1.73 m2 de s. c.

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 61

El paciente mostro una hipoglucemia clínica y analítica y aunque no precisode la

administración de glucosa I.V. El estrés provocado por la hipoglucemia sirvió para el

estudio del eje córtico-suprarrenal (Cortisol y ACTH).

Asimismo se estudiaron las hormonas tiroideas (T4 total o libre) y los factores de

crecimiento (IGF-1). (Tabla 1).

Se evidencia en el caso una inhibición de la GH y niveles de IGF-1disminuidos, bloqueo

de las gonadotropinas hipofisarias y alteración de eje córticosuprarrenal.

3. DISCUSION:

El diagnóstico precoz del craneofaringioma se basa en una valoración adecuada de las

manifestaciones clínicas, que son variables y dependen de la localización y crecimiento

del tumor.

Los síntomas de hipertensión intracraneal son importantes en esta sospecha diagnóstica,

pero son inespecíficos ya que pueden ocurrir en cualquier tipo de tumoración

intracraneal.

Más sugestivo de craneofaringioma, es la existencia de poliuria y polidipsia que

presentaba nuestro paciente. Cabe destacar que estos síntomas los manifestó el paciente

durante tres meses sin ser motivo de investigación diagnóstica. A este respecto debemos

destacar que una poliuria-polidipsia debe ser siempre estudiada, con el fin de descartar

una causa orgánica de la misma.

Una os- molaridad plasmática y/o una natrernia elevada, en relación a unaosmolaridad

urinaria descendida sugieren defecto de concentración urinaria cuyo estudio puede

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 62

confumarse mediante una prueba de sobrecarga osmolar (manitol) o restricción hídrica y

respuesta positiva a la administracion de derivados de la vasopresina.

Un dato de gran relevancia en relación a una afectación hipofisaria y que presenta

nuestro paciente es el enlentecimiento de la velocidad de crecimiento que se aprecia

claramente en la gráfica representada en la (FIG.2)

Radiografia lateral de Craneo: Normal

RMN: Tumoración intraselar con

crecimiento supraselar de 1 cm compatible con craneofaringioma.

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 63

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 64

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 65

CONCLUSIONES

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 66

Los adenomas hipofisarios son neoplasias benignas originadas en células de la

adenohipófisis. Representan el tumor más habitual en la silla turca y constituyen un 10-

15% de las neoplasias intracraneales. Inicialmente fueron clasificados, según sus

características tintoriales, en adenomas acidófilos, basófilos y cromófobos.

La aplicación de técnicas morfológicas como la microscopía electrónica y la

inmunohistoquímica, y la integración de los hallazgos morfológicos con los datos

clínicos, de laboratorio y de las técnicas de imagen han permitido el desarrollo de la

nueva clasificación de los adenomas hipofisarios.

Los tumores hipofisiarios funcionantes más frecuentes son los productores de prolactina

(prolactinomas), hormona de crecimiento (acromegalia) y ACTH (síndrome de Cushing).

Existe mucha controversia con respecto al diagnóstico y manejo de estas patologías.

La causa más frecuente de acromegalia son los tumores hipofisiarios productores de

hormona de crecimiento. El diagnóstico usualmente se retarda varios años luego de

haberse iniciado los cambios, por lo lento que se producen las manifestaciones clínicas.

El tratamiento inicial de elección consiste en la cirugía, reservándose tratamiento médico

con análogos de somatostatina como primera elección, para casos donde ha fallado el

tratamiento quirúrgico. Otra posibilidad de tratamiento consiste en la radioterapia, cuya

eficacia se ve limitada por el tiempo necesario para hacer efecto.

Con respecto a las hiperprolactinemias, se deben descartar otras causas que produzcan

elevación de prolactina. Si se identifica un prolactinoma, el tratamiento va a ser médico

en la mayoría de los casos, reservándose la cirugía para aquellos macroprolactinomas

con compromiso visual que no han reducido de tamaño con el tratamiento médico. El

tratamiento de elección consiste en agonistas dopaminérgicos.

En la enfermedad de Cushing existen diferentes pruebas de diagnóstico, tanto para

tamizaje como para diagnóstico confirmatorio. El tratamiento inicial debe ser cirugía,

seguida por radioterapia. En este caso el tratamiento médico es mucho menos eficaz que

en las otras dos entidades.

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 67

BIBLIOGRAFÍA

Biller BMK, Luciano A, Crosignani P, Molitch M, Olive D, Rebar R, et al.

Guidelines for the diagnosis and treatment of hyperprolactinemia. J Reprod Med

1999;44:1075-1084.

Terán Dávila J. Amenorrea primaria por macroprolactinoma. Gac Méd Caracas

1992;100:308-311.

REVISTA DE Obstetricia y Ginecología DE VENEZUELA Volumen 63 Nº 2 -

2008 S U M A R I O

Revista Chilena de Endocrinologia y Diabetes 2009, volumen N° 04

Triguero Veloz MN, Gil Pérez JC. Acromegalia: presentación de un

caso. Rev Cienc Méd Pinar Río [Internet]. 2011 sept [citado 20 agosto

2012]; 15(3): [aprox. 6p.]. Disponible en:

http://publicaciones.pri.sld.cu/rev-fcm/rev-fcm15-3/V15n3/210311.htm

l

Trasancos Delgado M, Casanova Moreno M, Márquez Romero S

Cabrera Ferrer Z,et al .Acromegalia. Presentación de un caso .Rev

Ciencias Médicas vol.16 no.5 Pinar del Río sep.oct. 2012.

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 68

Wales J. Rugol A Maarten J. Color Atlas of pediatric Endocrinology and Growth

España; Mosby-Wolfe.1996.

Guell R. Temas de Endocrinología Infantil Espaf,a;Editorial Espaxs. 1974.

Conch R Winter J. Cushing's Disease in Childhocd. J Pediatr Endocrinology.

1985; l: 914.

McArthur R Cloutier A, Hayles A, Sprague R. Cushing's Disease in Children:

Findings in 13 cases. Mayo Clin Proc. 197 2; 47: 318.

Kaplan S. Clinical Pediatric Endocrinology USA; WB Saunders Conpany. 1990.

Lee P. Weldom V, Migeon C. Short Stature as the only elinical sign of Cushing's

Syndrome. Jpediatric 1975; 86:89.

Morre WL, Eastrnen R. Diagnostic Endocrinology USA; Mosby YearBook Inc.

1996.

Kaye I Crapo L. The Cushing's Syndrome: An update on diagnostie tests. Ann Int

Med 1990; 112:434.

McArtur R, Hayles A, Salassa R. Childhood Cushing's Disease Result of bilateral

adrenalectomy. J Pediaüic. 1979; 95(Z): 214.

Styne D et al. Treatment of Cushing´s Disease in Childhood and adolescence by

transsphenoidal micro-adenomectomy. N England J Med. l9g4; 3 l0-889

Kuttesch JF, Ater JL. 2004. Tumores cerebrales en la infancia. En: Behrman RE,

Kliegman RM, Jenson HB, eds. Tratado de Pediatría de Nelson. 17a ed. Madrid:

Elsevier; p.1702- 11.

Cohen BH. Garvin JH. 2003. Tumors of the central nervous system. In:

Rudolph’s Pediatrics. 21st ed.p.955-78.

Duong M, Dinoulos JG, Gupta A, Bryk T, Saps M, Lorenzo C, et al. 2005. Index

of suspicion. Pediatr. Rev; 26:23-33.

Maher CO, Raffel C. 2004 Neurosurgical treatment of brain tumors in children.

Pediatr Clin N Am ;51:327-57.

Poretti A, Grotzer MA, Ribi K. 2004. Outcome of craniopharyngioma in

children: Long-term complications and quality of life. Dev Med Child

Neural .46:220-9.

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 69

Kamikawa S, Inui A, Kobayashi N. 2001. Endoscopic treatment of

hydrocephalus in children: a controlled study using newly developed Yamadori-

type ventriculoscopes. Minim Invasive Neurosurg; 44:25-30.

Joki T, Oi S, Babapour B. 2002. Neuroendoscopic placement of Nerv

Syst;18:629-33.

Ignacio A. Félix E. Atlas de Neuropatologia, Vol. 1 tumores intracraneanos

capítulo VI, Tumores  de restos embrionarios y por defectos en el desarrollo.

Craneofaringioma 73-74, 1996.

www.revistaportalesmedicos.com

TUMORES HIPOFISIARIOS Página 70