Síndrome do choque tóxico: a propósito de dois casos clinicos
Casos clinicos dolor
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CASOS CLINICOSCASOS CLINICOSCASOS CLINICOSCASOS CLINICOSCARLOS ENRIQUE RAMIREZCARLOS ENRIQUE RAMIREZCARLOS ENRIQUE RAMIREZCARLOS ENRIQUE RAMIREZCIRUJANO TOBILLO Y PIECIRUJANO TOBILLO Y PIECIRUJANO TOBILLO Y PIECIRUJANO TOBILLO Y PIE
CMICMI
El dolor es una experiencia sensorial y El dolor es una experiencia sensorial y emocional
desagradable, asociado a daño tisular real o g ,potencial o que se siente como tal
Merskey, 1964 Asociación Internacional para el estudio l ldel dolor (IASP)
El dolor tiene una razón de ser es un razón de ser es un aviso que genera respuesta motora respuesta motora urgente y defensiva.
Es un factorprotector.
Debo tratar el dolor.
No debo ignorar el ignorar el dolor
ElEl dolordolor nono eses solosolo sensación,sensación, eses ademásademásemociónemoción queque produceproduce ansiedadansiedad y/óy/óemociónemoción queque produceproduce ansiedadansiedad y/óy/ódepresióndepresión implicandoimplicando entreentre otrasotras cosas,cosas,ll ff d ld l d ld l lllala interferenciainterferencia deldel dolordolor concon laslasactividadesactividades cotidianascotidianas..
Melzark R, et al, Pain 1975; 1(3Melzark R, et al, Pain 1975; 1(3))
DOLORDOLORDOLORDOLOR
Es el síntoma que con > frecuencia experimenta el hombre
GastosGastos anualesanuales >> USUS 6565..000000 millonesmillones..PerdidaPerdida 44..000000 millonesmillones díasdías laboradoslaboradosalal añoaño.. 4040 millonesmillones dede consultaconsulta porporcasoscasos nuevosnuevos añoaño.. GranGran ausentismoausentismoeducativoeducativo.. VentasVentas >> USUS 33..000000 millonesmillonesenen analgésicosanalgésicos..
DOLORDOLORDOLORDOLOR
Motivo de consulta + frecuente
15 - 20 % Población USA Dolor Agudo25 – 30 % Población USA Dolor Crónico 47 4% Población 25 30 % Población USA Dolor Crónico
Coda BA, et al, Management of Pain, 3er ed, Lippincont 2001
47.4% Población Colombiana
Estudio Nacional del Dolor 2004 , Asociación Col para el estudio del dolor
O i d l d lO i d l d lOrigen del dolorOrigen del dolor
Fí iFí iFísicoFísico
P í iP í iPsíquicoPsíquico
DolorDolorDolorDolor
Dolor Nociceptivo Dolor Neuropatico
DOLOR NOCICEPTIVODOLOR NOCICEPTIVO
Los nociceptores se Los nociceptores se activan por estímulos activan por estímulos activan por estímulos activan por estímulos mecánicos ó de mecánicos ó de presión y son el presión y son el presión y son el presión y son el resultado de:resultado de:
Lesión tisular aguda Lesión tisular aguda 22riaria a traumaa trauma22riaria a traumaa trauma
Lesión tisular aguda Lesión tisular aguda 22ria ria a enfermedada enfermedad
DOLOR NOCICEPTIVO
LosLos receptoresreceptores primariosprimarios dede estímulosestímulos óóLosLos receptoresreceptores primariosprimarios dede estímulosestímulos óónociceptoresnociceptores
sese encuentranencuentran enen::
• Articulaciones
• Músculos
Pi l• Piel
• Nervios
• Huesos
• Vísceras
• Vasos sanguíneos• Vasos sanguíneos
DOLOR NOCICEPTIVODOLOR NOCICEPTIVO
é óDespués del Estimulo Nociceptivo (Lesión)2 etapas2 etapas
QUIMICA COGNITIVA
Producción de mediadores
nociceptivos y de inflamación
Elaboramos y tomamos conciencia del estimulo y
la sensación de dolor p y la sensación de dolor (Cerebro)
A nivel de los nociceptores primarios, en la primera neurona y en la raíz dorsal de la medulam
DOLOR NOCICEPTIVODOLOR NOCICEPTIVO
QUIMICALugar de la lesión
DOLOR NOCICEPTIVOQuímica
Producción de mediadores nociceptivos
Producción mediadores inflamación
Activadores SensibilizantesUmbral de activación dolor
• Sustancia P
• Glutamato
Prolongan la respuesta nociceptiva
• Acido AraguidonicoGlutamato
• Aspartato
• Somatostatina
• PGE1 – PGE2 – PGF 2
• 5 HT (Serotonina)Somatostatina• Bradiquinina
• Histamina
• Iones de potasio
• Factores de necrosis tisular
DOLOR NOCICEPTIVOMediadores Nociceptivos Mediadores Inflamación
Actúan sobre los receptores de membranaspostsinaptica (NMDA y AMPA)
Activan los canales de CaActivan los canales de Ca
Activación de la 2da neurona de la vía del dolor en el asta posterior medulaActivación de la 2da neurona de la vía del dolor en el asta posterior medula.
Fib CDolor Fibra C Fibra A
Raices Nerviosas
Fibra A-ß
DOLOR NOCICEPTIVO
2da neurona2da neurona
Vía Espinotalamica
Cerebro (corteza cerebral)
COGNITIVA
TálamoTálamoFactor Necrotizante
HipotálamoFactor Necrotizante
TisularInterleuquinas p
Factores Corticotropicos (Factores l b d CRF V P TRHliberadores CRF – VIP - TRH
Medula Adrenal
Hipófisis• ProlactinaProlactina• Hormona
crecimiento• Propiomela
C t l i
• ACTH
pnocortina•Catecolaminas
•Encefalinas
• Renina – Angiotensinald
H•Endorfinas
• Aldosterona• PGE – PG1
• Cortisol• Glucagón• Somatostatina
DolorDolor
Produce una activación simpática generalizada con inhibición vagal.Altera el sueñoAltera el sueño
Altera el reposoAltera el reposoAltera el reposoAltera el reposo
Causa ansiedadCausa ansiedad
Causa depresiónCausa depresión
el apetitoel apetitopp
Consumo de O2Consumo de O2
Isquemia miocárdicaIsquemia miocárdica
Trabajo MiocardioTrabajo Miocardio
Compromiso flujo regionalesCompromiso flujo regionales
R t d i i t á t iR t d i i t á t iRetardo en vaciamiento gástricoRetardo en vaciamiento gástrico
Vasoconstricción generalizada Vasoconstricción generalizada
Dolor AgudoDolor Agudogg
Sensibilización Periférica y CentralMediada por ProstaglandinasMediada por Prostaglandinas
Dolor CrónicoDolor Crónico
DolorDolorNeuropatico Dahl JB et al, Br Med
Bull 2004,71
DOLOR NOCICEPTIVODOLOR NOCICEPTIVODOLOR NOCICEPTIVODOLOR NOCICEPTIVO
Vía Ascendente o Excitatoria Vía Descendente o InhibitoriaVía Ascendente o ExcitatoriaDolor
Vía Descendente o InhibitoriaAnalgesia
Modulación del dolorModulación del dolor
Corteza cerebralPéptidos endogenosLeu – encefalinas Met encefalinas Leu – encefalinas, Met- encefalinas,
Dinorfinas, B Endorfinas
Haz funículo dorso lateralHaz funículo dorso lateral
Sustancia gris periacueductalg p
Núcleo Rafe Magno
R O i id ( d l k )Receptores Opioides. (mu, delta, kappa)
Receptores noradrenergicos
Receptores Serotonina
Receptores GABA
Alternativas TerapéuticasAlternativas TerapéuticasAlternativas TerapéuticasAlternativas Terapéuticas
Modulación FarmacológicaModulación Farmacológica
Modalidades Físicas Modalidades Físicas dolor dolor –– inflamacióninflamación
Medicina AlternativaMedicina Alternativa
Terapia Física Terapia Física pp
Modulación Farmacológica del dolorModulación Farmacológica del dolorModulación Farmacológica del dolorModulación Farmacológica del dolor
AcetaminofenAcetaminofenAcetaminofenAcetaminofenAinesAinesCOXIBSCOXIBSOpiodesOpiodes
Antagonistas NMDA (Ketamina, Destrometorfano)
2 Agonistas (Clonidina)OpiodesOpiodesAdyuvantesAdyuvantesI filt iI filt i
Anticonvulsivantes
Antidepresivos TriciclicosInfiltracionesInfiltracionesAnestésicos Anestésicos
Capsaicina
Esteroides
localeslocales
Modulación Analgésica FarmacológicaOpiodes
g gp
Aines
Acetaminofen
2 Agonistas
Opiodes
Anestésicos Locales
2 Agonistas
Anti NMDA
Aines
AcetaminofenAcetaminofen
Anestésicos Locales
¿ EXISTE EL ANALGESICO IDEAL ?
Eficacia anal ésica• Eficacia analgésica
• Mínima toxicidad
• Libre de efectosLibre de efectos
colaterales
C t / f ti• Costo/efectivo
Pain: Moving from Symptom Control toward Mechanism-SpecificPharmacologic Management Clifford J. Woolf. Ann Intern Med. 2004;140:441-451.
Guía OMSGuía OMSGuía OMSGuía OMS
Guía del WGPMGuía del WGPM2 reuniones del WGPM2 reuniones del WGPM–– 11aa reunión Diciembre 14 2004 Taplow RUreunión Diciembre 14 2004 Taplow RU11 reunión Diciembre 14, 2004, Taplow, RUreunión Diciembre 14, 2004, Taplow, RU–– 22aa reunión Junio 8, 2005, Viena, Austriareunión Junio 8, 2005, Viena, Austria
Discusión de los fundamentos e impacto del debate Discusión de los fundamentos e impacto del debate sobre la seguridad de los AINEs y los COXIBS y sobre la seguridad de los AINEs y los COXIBS y decisiones regulatorias sobre los patrones de decisiones regulatorias sobre los patrones de decisiones regulatorias sobre los patrones de decisiones regulatorias sobre los patrones de tratamiento analgésico actualestratamiento analgésico actuales
Desarrollo de recomendaciones de expertosDesarrollo de recomendaciones de expertos–– Para dolor moderado a severoPara dolor moderado a severo
Rel ion do on o teo t itiRel ion do on o teo t iti§§ Relacionado con osteoartritisRelacionado con osteoartritis§§ LumbalgiaLumbalgia§§ Lesiones agudas deportivas / dolor postLesiones agudas deportivas / dolor post--§§ Lesiones agudas deportivas / dolor postLesiones agudas deportivas / dolor post
quirúrgicoquirúrgico
Con base en la revisión de MBE, la opinión de expertos Con base en la revisión de MBE, la opinión de expertos y las guías clínicasy las guías clínicas
AINEsAINEs VVss OtrasOtras EnfermedadesEnfermedades USAUSA**AINEsAINEs VVs.s. OtrasOtras EnfermedadesEnfermedades USAUSA**
20.197
16 685 16 50020,000
25,000
spo
r
16.685 16.500
10.50310 000
15,000
,
mue
rte
año
5.338 4.4411.437
5,000
10,000
No.
de
0Leucemia HIV AINEs GI MM Asma Cáncer
cervicalEnfermedadde Hodgkin
Causa de muerte
Singh G and G Triadafilopoulos. Epidemiology of NSAID induced gastrointestinal complications. J Rheumatol 1999;26(suppl 56):18-24
OPIOIDES
Pi d l
OPIOIDES
Piedra angular para manejo del para manejo del dolor moderado a OPIOIDES
severo OPIOIDES
• Analgésico
Clasificación Clasificación Clínica de los Clínica de los C ca de osC ca de os
OpioidesOpioidesOpioidesOpioides
M fiM fi
Agonistas Antagonistas
N lN l
Mixtos
N lb fiN lb fiMorfinaMorfinaHeroínaHeroína
NaloxonaNaloxonaNaltrexonaNaltrexona
NalbufinaNalbufinaBuprenorfinaBuprenorfina
HidromorfonaHidromorfonaFentanilFentanil
ppPentazocinaPentazocina
FentanilFentanilCodeína Codeína La potencia, velocidad de inicio (latencia) y
duración de la acción analgésica son las Tramadol Tramadol
duración de la acción analgésica son las medidas farmacodinámicas más relevantes para la clínica
CASOS CLINICOSCASOS CLINICOSCASOS CLINICOSCASOS CLINICOSAGUDOAGUDOMUSCOLOESQUELETICOMUSCOLOESQUELETICOMUSCOLOESQUELETICOMUSCOLOESQUELETICOSEVEROSEVEROPOSTQUIRURGICOPOSTQUIRURGICOCOMPONENTESCOMPONENTESCOMPONENTESCOMPONENTES–– INFLAMATORIOSINFLAMATORIOS
NEUROLOGICONEUROLOGICO–– NEUROLOGICONEUROLOGICO–– NEUROPATICONEUROPATICO
CASOS CLINICOSCASOS CLINICOSCASOS CLINICOSCASOS CLINICOS
CASO 1CASO 1CASO 1CASO 1
MUJER 36 AMUJER 36 AARQUITECTAARQUITECTAARQUITECTAARQUITECTADOLOR LUMBAR DOLOR LUMBAR SEVEROSEVEROHC 2 A HC 2 A HC 2 A HC 2 A EVOLUCIONEVOLUCIONEPISODIOS A EPISODIOS A REPETECIONREPETECIONC OC OTRAIDA POR EMI A TRAIDA POR EMI A URGENCIASURGENCIASURGENCIASURGENCIAS
CASO 1CASO 1CASO 1CASO 1
NO MEJORO CON NO MEJORO CON ANALGESIA ANALGESIA ANALGESIA ANALGESIA COMUNCOMUNEXAMENESEXAMENES–– RXRXRXRX–– TACTAC
RMNRMN–– RMNRMN–– EMGEMG–– P DE OP DE O–– CHCH
CASO 1CASO 1CASO 1CASO 1
DIAGNOSTICODIAGNOSTICOHERNIA DE DISCOHERNIA DE DISCO–– HERNIA DE DISCOHERNIA DE DISCO
MANEJOMANEJO–– TERAPIA FISICATERAPIA FISICA–– ANALGESIA PURAANALGESIA PURAANALGESIA PURAANALGESIA PURA–– ESTIRAMIENTOSESTIRAMIENTOS
ANTINEURITICOSANTINEURITICOS–– ANTINEURITICOSANTINEURITICOS
CASO 1CASO 1CASO 1CASO 1
CASO 2CASO 2CASO 2CASO 2
20 A20 AHOMBREHOMBREHOMBREHOMBREACCIDENTE EN ACCIDENTE EN MOTOMOTOFRACTURA FRACTURA FRACTURA FRACTURA EXPUESTA 2 DEDOEXPUESTA 2 DEDO
CASO 2CASO 2CASO 2CASO 2
EXAMENESEXAMENESRXRX–– RXRX
CASO 2CASO 2CASO 2CASO 2
MANEJO MANEJO QUIRURGICOQUIRURGICOQUIRURGICOQUIRURGICO–– LAVADOLAVADO–– DEBRIDAMIENTODEBRIDAMIENTO–– REIMPLANTE DEDOREIMPLANTE DEDO–– ARTRODESISARTRODESIS
CASO 2CASO 2CASO 2CASO 2
CASO 2CASO 2CASO 2CASO 2
CASO 3CASO 3CASO 3CASO 3
HOMBRE HOMBRE CONDUCTOR DE CONDUCTOR DE CONDUCTOR DE CONDUCTOR DE AMBULANCIAAMBULANCIAACCIDENTE ACCIDENTE AUTOMOVILISTICOAUTOMOVILISTICOAUTOMOVILISTICOAUTOMOVILISTICODOLOR EN DOLOR EN HOMBRO HOMBRO HOMBRO HOMBRO IZQUIERDOIZQUIERDO
CASO 3CASO 3CASO 3CASO 3
EXAMEN FISICOEXAMEN FISICOPRUEBAS DE PRUEBAS DE –– PRUEBAS DE PRUEBAS DE MANGUITO MANGUITO POSITIVASPOSITIVASPOSITIVASPOSITIVAS
EXAMENESEXAMENES–– RXRXRXRX–– RMN ?RMN ?
CASO 3CASO 3CASO 3CASO 3
ANALGESIAANALGESIAPREOPERATORIOPREOPERATORIO–– PREOPERATORIOPREOPERATORIO
–– TF PREOPERATORIATF PREOPERATORIA–– POSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO
CASO 3CASO 3CASO 3CASO 3
CASO 4CASO 4CASO 4CASO 4
CASO 4CASO 4CASO 4CASO 4
MUJER 65 AMUJER 65 ACAE DE SU ALTURACAE DE SU ALTURACAE DE SU ALTURACAE DE SU ALTURADOLOR EN PIEDOLOR EN PIEEDEMA DISCRETOEDEMA DISCRETONO PUEDE APOYARNO PUEDE APOYARNO PUEDE APOYARNO PUEDE APOYAR
CASO 4CASO 4CASO 4CASO 4
ANTECEDENTESANTECEDENTESHTAHTA–– HTAHTA
–– FUMADORAFUMADORA–– OSTEOPOROSISOSTEOPOROSIS
EXAMENEN FISICOEXAMENEN FISICONO PUEDE APOYARNO PUEDE APOYAR–– NO PUEDE APOYARNO PUEDE APOYAR
–– PRUEBA DE PRUEBA DE THOMPSON THOMPSON THOMPSON THOMPSON NEGATIVANEGATIVA
CASO 4CASO 4CASO 4CASO 4
EXAMENEXAMENRMNRMN–– RMNRMN
–– TACTAC
CASO 4CASO 4CASO 4CASO 4
MANEJOMANEJOANALGESIAANALGESIA–– ANALGESIAANALGESIA
–– TIEMPO IDEAL DE TIEMPO IDEAL DE CIRUGIACIRUGIACIRUGIACIRUGIA
–– INMOVILIZACION INMOVILIZACION BULTOSOBULTOSO
CASO 4CASO 4CASO 4CASO 4
CASO 4CASO 4CASO 4CASO 4
CASO 4CASO 4CASO 4CASO 4
CASO 5CASO 5CASO 5CASO 5
DOLOR EN EL PIEDOLOR EN EL PIEDEFORMIDAD EN DEFORMIDAD EN DEFORMIDAD EN DEFORMIDAD EN PRIMER DEDOPRIMER DEDOJUANETEJUANETEMUJERMUJERMUJERMUJER40 A40 AEJECUTIVAEJECUTIVADEDOS EN GARRADEDOS EN GARRADEDOS EN GARRADEDOS EN GARRA
CASO 5CASO 5CASO 5CASO 5
EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO
–– HALLUX VALGUSHALLUX VALGUS–– METATARSALGIA 2 METATARSALGIA 2
DEDODEDO–– INESTABILIDAD INESTABILIDAD
CUNEO MTTCUNEO MTTCUNEO MTTCUNEO MTT
CASO 5CASO 5CASO 5CASO 5
MANEJO MANEJO QUIRURGICOQUIRURGICOQUIRURGICOQUIRURGICO–– ARTRODESIS ARTRODESIS
CUNEOMTTCUNEOMTTCUNEOMTTCUNEOMTT–– ACORTAMIENTO 2 ACORTAMIENTO 2
MTTMTT–– CORRECIION DEDO CORRECIION DEDO
EN GARRAEN GARRA–– RESECCION RESECCION
BUNIONBUNION
GRACIASGRACIASGRACIASGRACIAS