Seminario Dolor Lumbar Cifosis Escoliosis

8/13/2019 Seminario Dolor Lumbar Cifosis Escoliosis

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TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA FMH - UNPRG

DOLOR LUMBAR

INTRODUCCIN

El dolor lumbar se define como un sndrome musculoesqueltico o conjunto desntomas cuyo principal sntoma es la presencia de dolor focalizado en el segmento

final de la columna vertebral (zona lumbar), en el rea comprendida entre la regin

costal inferior y la regin sacra, y que en ocasiones puede comprometer la regin

gltea, provocando disminucin funcional!

El aplastamiento espontneo de un cuerpo vertebral se ve con frecuencia en pacientes

ancianos con osteoporosis, en pacientes sometidos a terapia crnica con esteroides o

en pacientes portadores de enfermedad metastsica sea! "a tercera parte de los

aplastamientos vertebrales de naturaleza osteoportica son asintomticos y se

descubren como un #allazgo cuando el paciente se realiza una radiografa! $uando elaplastamiento vertebral es sintomtico, la molestia aparece en el lugar de la fractura

con irradiacin local a travs de la espalda y alrededor del tronco, pero rara vez #acia

las e%tremidades inferiores! "a lesin espinal de causa neoplsica ms frecuente es el

carcinoma metastsico, los sntomas son insidiosos y en crescendo, se presenta un

importante dolor nocturno que no mejora a pesar del reposo! "os rganos que

producen metstasis a columna son por frecuencia, mama, pulmn, prstata, ri&n y

tiroides! $omo resultado del proceso ltico seo se producen aplastamientos

vertebrales, sin embargo los discos intervertebrales no se afectan!

El mieloma mltiple como tumor primario de #ueso, es el que ms compromete a la

columna! "a infeccin es una causa infrecuente de lumbalgia, la osteomielitis es

#abitualmente de origen #ematgeno a partir de la infeccin en un foco a distancia,

infeccin por catteres aunque tambin en oportunidades puede producirse por

continuidad a partir de procedimientos realizados como punciones lumbares,

mielografas, discografas o ciruga del disco!

En nuestro medio la tuberculosis y la brucelosis producen compromiso seo con

manifestaciones a nivel a%ial que pueden ser causa de lumbalgia! El compromiso de la

columna en el curso de la brucelosis y la espondilitis brucelsica, se presenta en

sujetos portadores de enfermedad crnica, generalmente con edades por encima de

los ' a&os!

ara comprender la fisiopatologa del dolor lumbar, ser preciso conocer que la

inervacin de la columna lumbar se #ace fundamentalmente por tres ramos nerviosos*

ramo dorsal de los nervios espinales lumbares (o rami dorsal), nervio sinuvertebral de

"usc#+a y ramos ventrales de la cadena simptica! E%isten dos tipos de patrones de

dolor en la columna lumbar* el dolor irradiado y el dolor referido!

"a cascada de la degeneracin consta en tres estadios! El primer estadio sera la

disfuncin! El anillo fibroso se fisura y pierde la capacidad de contener al ncleo

pulposo! Esto ocasiona primero el sndrome de disrupcin discal y, si el ncleo supera

el contorno del annulus, las #ernias discales! El segundo estadio de Kirkaldy-Willis es

el de inestabilidad! En este estadio la movilidad en el segmento mvil aumenta de

DOLOR LUMBAR, ESCOLIOSIS, CIFOSIS, ESPONDILOLISTESIS. Pgina 1


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forma patolgica! "a tercera fase es la de estabilizacin, caracterizada por la

estenosis, asociada o no a inestabilidad!

PREVALENCIA

"a prevalencia de dolor lumbar en la poblacin general es muy elevada, de tal forma

que se estima que entre el -. y el /-. de los adultos lo #an e%perimentado en

alguna ocasin y, adems, tiende a ser persistente o recurrente!

$omo a menudo afecta a personas en edad de trabajar, es una causa muy frecuente

de incapacidad laboral y, como tal, asociada a prdida de productividad y elevados

costes para la sociedad!

GENERALIDADES

Raquis lumbar

"as vrtebras son las ms anc#as y profundas! 0ormalmente forman una curva

conve%a #acia adelante! El conducto medular es bastante amplio y la mdula est casi

libre en su interior, llegando a ocuparlo slo #asta el nivel de la segunda vrtebra

lumbar! "os movimientos de fle%in y e%tensin son muy amplios! "a inclinacin lateral

es marcada! "a rotacin est limitada a causa del obstculo que representan los

planos de las apfisis articulares!

1unque el raquis lumbar es fle%ible, la gran anc#ura y profundidad de las vrtebras,

proporcionan un brazo de palanca sustancial para las potentes fuerzas ligamentariasque suministran un grado de seguridad considerable, contra las deformidades

producidas por fuerzas de fle%in y traumatismos directos!

1lrededor del 2-. de las lumbalgias tienen como causa un proceso mecnico en la

columna vertebral, y en ms del /-. no puede ser identificada su etiologa con

e%actitud3 es lo que se denomina lumbalgia inespecfica!

4ay que considerar que la lumbalgia no es una enfermedad, sino un sntoma que

puede estar originado en el cuerpo vertebral, en el disco intervertebral, en las

articulaciones diartrodiales, en tejidos blandos (ligamentos, msculos, etc!) o ser un

dolor referido de origen visceral o e%trarraqudeo! or este motivo en la evaluacin deuna lumbalgia es importante seguir una sistemtica de anamnesis, e%ploracin fsica y

solicitud de las pruebas complementarias necesarias para un diagnstico y tratamiento

especficos cuando sea posible!

El estiramiento msculo ligamentoso parece ser la causa ms frecuente de lumbalgia,

ste puede originarse en las fibras musculares o en los ligamentos ad#eridos a los

msculos paravertebrales, a la cresta ilaca y a las regiones lumbares inferior o sacra

superior! 4abitualmente se presenta despus de un gran esfuerzo al realizar fle%in o

torsin, el paciente lo reporta como algo que se rompi en la regin lumbar con el

inmediato inicio de dolor!



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$uando el disco intervertebral sufre #erniacin, la sintomatologa es muy especfica y

el dolor tiene una irradiacin #acia el glteo, muslo, pierna o #asta el pie dependiendo

de la raz que se #a comprometido!

En oportunidades, y secundario a cambios degenerativos y artritis en las facetas

articulares de los niveles "' 5 " o " 5 67, se produce la sublu%acin con el

desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral conocida con el nombre de

espondilolistesis! El dolor en este caso es causado por el esfuerzo al que se somete

los ligamentos y las uniones intervertebrales!

INERVACIN DE LA COLUMNA LUMBAR.

FUENTES DEL DOLOR

"a inervacin de la columna lumbar se #ace a e%pensas de tres ramos (fig! 7)!

8igura 7! 9nervacin de la columna lumbar! 7* nervio espinal3 :* ramo dorsal del nervio

de espinal3 ;* nervio sinuvertebral de "usc#+a3 '* tronco simptico3 * ramos ventrales

del tronco simptico y * ramo ventral del nervio espinal!

Ram !rsal !" ls #"r$is "s%i#al"s lumbar"s rami !rsal0ace del grueso ramo anterior a la salida del foramen! 6e dirige dorsalmente, entre las

apfisis transversas, inervando las estructuras ms posteriores* articulares, ligamento

amarillo, ligamentos supra e interespinosos, msculos espinales y piel dorsal

adyacente!

N"r$i si#u$"r&"bral !" Lus'()a #"r$i m"#*#+"Es el resultado de la unin de un peque&o nervio del ramo anterior y otro proveniente

de la cadena simptica! enetra retrgradamente a travs del agujero de conjuncin

en el canal raqudeo! 9nerva la duramadre, el ligamento comn vertebral posterior y la

zona posterior del disco!



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Rams $"#&ral"s !" la 'a!"#a sim%,&i'a9nervan el ligamento vertebral comn anterior y la zona anterior y lateral del disco!

PATRONES DEL DOLOR EN LA COLUMNA LUMBAR


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S-NDROMES RADICULARES LUMBOSACROS

"as lesiones radiculares lumbosacras suelen ser causadas por la compresin de las

races por una #ernia o prolapso discal, aunque tambin pueden deberse a neoplasias

primitivas, como los neurofibromas, neurinomas o ependimomas, o metstasis

vertebrales! En edades avanzadas, los fenmenos artrsicos degenerativos pueden

llevar a una disminucin progresiva de la luz de los agujeros intervertebrales y dar

lugar a compresin multirradicular!

"as races que se afectan ms a menudo son la " y la 67, que emergen

respectivamente por debajo de las vrtebras " y 67! Estas races pueden ser

afectadas a nivel del agujero de conjuncin intervertebral a causa de fenmenos

artrsicos locales, o dentro del canal raqudeo debido a la protrusin de discos

situados ms rostralmente!

El sndrome citico comporta dolor, que se describe #abitualmente como unapu&alada, aumenta al sentarse, con la marc#a, con las maniobras que elevan la

presin intrarraqudea (toser, defecar) y tambin al estirar la raz nerviosa en las

maniobras de "asCgue y Dragard! El dolor se inicia #abitualmente en zona lumbar e

irradia #acia la nalga, parte posterior del muslo o cara e%terna o posterior de la pierna,

siguiendo una distribucin caracterstica segn la raz afecta! "os fenmenos

sensitivos, en forma de parestesias o disestesias, tambin siguen una distribucin

radicular en el dermatoma correspondiente, aunque el dficit sensitivo es menor que el

dficit motor! El diagnstico es clnico, pero debe confirmarse mediante pruebas

radiolgicas, como la ?$ o la >, destinadas a evaluar la alteracin estructural y

sugerir una posible etiologa, y el electrodiagnstico para evaluar la conduccinnerviosa y los aspectos funcionales de la lesin! En un caso tpico de radiculopata "',

el reflejo rotuliano est dbil o abolido!

El tratamiento de las formas leves puede ser conservador, con medidas de

inmovilizacin de la columna lumbar (corss ortopdicos), reposo en cama dura,

antiinflamatorios, relajantes musculares y fisioterapia! El tratamiento quirrgico

(laminectoma descompresiva o foraminectoma y eventual e%tirpacin del disco

prolapsado) estar indicado en casos de dolor rebelde al tratamiento conservador en

los que se demuestre radiolgicamente la presencia de una lesin e%tradural! El

sndrome citico debe distinguirse de la lumbalgia crnica, en la que el dolor se limita a

la zona lumbar, sin irradiacin!



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Pl"%a&*asEl ple%o lumbar est constituido por las races


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tipo de trabajo que realiza el paciente y su situacin laboral, as como la forma de

comienzo, el tiempo de evolucin, la localizacin e irradiacin, la relacin con posturas

o movimientos, los factores que pueden agravarlo y los episodios previos!

4ay que interrogar tambin acerca de los #bitos posturales, el tipo de ejercicio, las

alteraciones del estado de nimo o los antecedentes familiares de enfermedad

reumtica, ya que todo en conjunto puede orientar a determinadas patologas!

robablemente lo ms trascendental de cara a establecer la gravedad o la urgencia

del diagnstico cuando abordamos un paciente con una lumbalgia aguda es investigar

la presencia de signos de alarma o red flags! Estos signos de alarma suponen un

cambio de actitud diagnstica porque suelen indicar patologa grave, aunque sta

solamente corresponda apro%imadamente al . de las lumbalgias!

ara identificar signos de alarma se pregunta al paciente por antecedentes de adiccin

a drogas por va parenteral, procesos instrumentales invasivos, infecciones

intercurrentes, tumores, traumatismos o tratamientos con inmunosupresores o

esteroides! 6e #a de preguntar por la presencia de sntomas generales como cuadroconstitucional, fiebre, prdida de fuerza, dolor nocturno, control de esfnteres, etc!

E/PLORACIN F-SICA

1ntes de realizar la e%ploracin especfica de la columna lumbar es fundamental la

e%ploracin general por aparatos que pueda orientar a patologa no mecnica

(alteraciones mucocutneas, alteraciones cardiopulmonares o abdominales,

alteraciones neurolgicas, etc!)!

Fna vez realizada la e%ploracin general se lleva a cabo la dirigida a la columna

lumbar! ara ello #ay que seguir una sistemtica de inspeccin, palpacin yevaluacin de la movilidad! ediante la inspeccin se valora la postura, la alineacin o

la presencia de alteraciones en la piel! $on la palpacin se localiza la lnea media, los

puntos dolorosos en las apfisis espinosas, sacroilacas, entesis de crestas ilacas,

espinas ilacas posterosuperiores o trocnteres! osteriormente se e%plora la

movilidad mediante la fle%oe%tensin, rotaciones, lateralizaciones, amplitud de la

fle%in mediante la prueba de 6c#Gber y maniobras de estrs radicular ("asegue,

Dragard, "asegue invertido)! 1dems se #an de e%plorar las articulaciones

sacroilacas!

Fn punto importante a tener en cuenta es que si tras la e%ploracin de la columnalumbar no se #a conseguido reproducir e identificar el dolor, #ay que sospec#ar que

nos encontramos ante un dolor lumbar referido de origen visceral o e%trarraqudeo!

7! D" %i"0 Evaluaremos postura, marc#a, posicin antlgica,e%amen de la espalda! "a determinacin del espasmo muscular

paravertebral se realiza objetivando la Hcuerda de 8orrestierI, al

colocar dos dedos sobre la musculatura paravertebral lumbar y

solicitar al paciente que fle%ione la columna lateralmente, estos

msculos deben relajarse, en caso que ello no ocurra, el signo

de la cuerda de 8orrestier ser positivo!



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:! Sentado* 6e evaluar el dolor a la elongacin de raz nerviosa! El e%amenneurolgico ser ms eficiente si se realiza orientado a las reas afectadas de acuerdoa la anamnesis! "a sensibilidad de cualquier prueba neurolgica simple para eldiagnstico de lesin de races nerviosas es de -. pero si se utilizan distintas

pruebas y sus resultados se agrupan, la sensibilidad llega al 2-.!

;! Decbito supino* 6e evaluar el dolor radicular a travs de la bsqueda de*"asegue directo, reforzado y contralateral! 6e evaluar el origen vertebral del dolor atravs de la maniobra de =oldt#Jait! 8inalmente, se evaluar el dolor en la articulacinco%ofemoral a travs de la maniobra de 8abere!

'! Decbito prono* 6e evaluar el dolor radicular desde la raz ": a "' a travs de lamaniobra de "asegue invertido, el cual se logra con la e%tensin del muslo a partir dedic#a posicin, (?abla :)! Fn aspecto fundamental en el e%amen es determinar la zonade dolor, ya que ello nos orientar #acia la raz comprometida! 1simismo, laevaluacin de los reflejos

osteotendinosos nos permitir definir la raz comprometida, (?abla ;)!



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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

"o #abitual es que en una lumbalgia aguda la anamnesis y la e%ploracin sean

suficientes para orientar el proceso! 6in embargo, detrs de apro%imadamente el .

de estas lumbalgias subyace una patologa grave! En estos casos es preciso

seleccionar las pruebas complementarias dependiendo de la etiologa sospec#ada! Es

importante se&alar que estudios publicados en los ltimos a&os #an demostrado que la

mayora de las alteraciones estructurales encontradas en el estudio de la columna

vertebral son irrelevantes y no correlacionan con la e%istencia de dolor! Es decir, que

en una lumbalgia aguda, el #ec#o de ver signos artrsicos en la radiologa o una

alteracin de la esttica no implica que ese sea el origen del dolor, y por tanto estas

interpretaciones #ay que #acerlas con cautela!"as pruebas complementarias que se socilitan segn los casos son*

ANAL-TICAS4emograma, perfil #epato5renal, reactantes de fase aguda (velocidad de

sedimentacin globular y protena $ reactiva), serologas (Drucella, 6almonella, etc!),

proteinograma, prueba de antou%, 4"15D:@, etc! 6on tiles para detectar patologa

inflamatoria, infecciosa, tumoral u otra patologa sistmica!

PRUEBAS DE IMAGEN

Ra!il+*a sim%l"

0o es imprescindible en todos los casos! ermite ver la alineacin, valoracin

adecuada del #ueso (fracturas, aget,tumor, etc!), presencia de signos degenerativos(osteofitos, discopata degenerativa, etc!) o da&o radiolgico de enfermedades

inflamatorias (sindesmofitos, sacroilitis, parasindesmofitos, etc!)!

R"s#a#'ia ma+#1&i'aEs una #erramienta de gran utilidad para la valoracin de partes blandas (abcesos,

tumores, etc!), discos intervertebrales (#ernias discales, espondilodiscitis), lesiones



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agudas inflamatorias como edema seo o entesitis, compromisos neurolgicos

(medular o radicular), etc!

Tm+ra2*a 'm%u&ari3a!aermite una mejor valoracin del #ueso, sobre todo en el caso de fracturas

vertebrales! ?ambin es muy til para valoracin de lesiones crnicas de

espondiloartropatas (sindesmofitos, esclerosis sea, erosiones)!

Gamma+ra2*a 4s"a1unque es una prueba bastante sensible para detectar patologa (tumores,

infecciones, fracturas, aget, etc!) en el diagnstico de lumbalgia aguda su utilidad es

muy limitada, pues no aporta ms informacin que las tres pruebas de imagen antes

comentadas, y la radiacin a la que se somete al paciente es elevada! uede ser til

para la localizacin de metstasis y valorar la e%tensin de la enfermedad de aget!

Pruebas neurofisiolgicas

"os estudios electrofisiolgicos se reservan nicamente para aquellos casos con

clnica neurolgica en los que tras la e%ploracin fsica y las pruebas complementarias

de imagen no quede claro si es origen radicular, medular o perifrico!

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

$omo se #a comentado, en la gran mayora de casos la lumbalgia es de carctermecnico y de origen inespecfico, es decir, sin una causa clara identificable!

"a causa ms frecuente de radiculopata lumbosacra es una #ernia de disco, aunque

el diagnstico diferencial incluye tambin el dolor lumbar no radicular, la estenosis

espinal lumbar, el sndrome de cauda equina, la amiotrofia diabtica, la ple%opata

lumbosacra y las mononeuropatas de la pierna como del nervio femoral, citico,

peroneo y las lesiones del nervio tibial! El diagnstico de las radiculopatas

lumbosacras se basa en la presencia de signos denervativos en msculos

paraespinales y en otros msculos del mismo miotoma inervado por diferente nervio!

"a compresin crnica de la cola de caballo por #ernias discales o estenosis del canal

puede producir el sndrome de la claudicacin neurgena de la marc#a, en la que elpaciente presenta dolor en ambas piernas al andar!

Pr'"ss m"',#i's '# 'm%li'a'i#"s #"url4+i'as4ernia discal, estenosis del canal, listesis, etc!

Pa&l+*a 4s"a?raumatismos con fracturas o microfracturas, fracturas secundarias a enfermedades

seas como osteoporosis, osteomalacia o tumores, enfermedad de aget, sarcoidosis

vertebral, enfermedades #ereditarias, etc!

Pr'"ss i#2"''iss



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1bscesos epidurales, espondilodiscitis, osteomielitis y sacroilitis pigena!

Pr'"ss i#2lama&risEspondilitis, artritis interapofisaria, sacroilitis o entesitis, que pueden orientar al

diagnstico de espondilitis anquilosante, artritis psorisica, artritis reactiva, espondilitis

asociada a enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad de De#Ket!

Pr'"ss &umral"s7! rimarios benignos* osteoma osteoide, #emangioma, osteocondroma,

osteoblastoma, tumor de clulas gigantes, quiste seo aneurismtico, etc!

:! rimarios malignos* mieloma mltiple, condrosarcoma, linfoma, osteosarcoma,

cordoma, etc!

;! etastticos* mama, pulmn, prstata, tiroides, ri&on, colon, etc!

'! 9ntrarraqudeos* meningioma, neurinoma, etc!

Pr'"ss $is'"ral"sLasculares* aneurisma disecante de aorta, trombosis arteria renal, etc!3

gastrointestinales* lcera duodenal, pancreatitis, colecistitis, diverticulitis, etc!3

genitourinarios* pielonefritis, urolitiasis, endometriosis, embarazo ectpico, enfermedad

plvica inflamatoria, etc!3 retroperitoneales* fibrosis retroperitoneal, #emorragia

retroperitoneal, linfoma retroperitoneal, etc!

TRATAMIENTO

"os objetivos del tratamiento son aliviar el dolor (tratamiento sintomtico) y abordar elproceso especfico subyacente (tratamiento especfico quirrgico) si es necesario!

Tra&ami"#& si#&m,&i'El tratamiento sintomtico se usa para ayudar al paciente durante el perodo agudo!

$on el fin de reducir el riesgo de sntomas recurrentes, se debe aplicar un programa

de reduccin de peso en aquellos pacientes con un ndice de masa corporal elevado!

"os medicamentos analgsicos como los antiinflamatorios no esteroideos o

paracetamol y la modificacin de la actividad son el pilar del tratamiento! "a fisioterapia

se utiliza para los pacientes con sntomas leves o moderados persistentes, pero la

evidencia de la eficacia es insuficiente! El uso de los opiceos y los relajantesmusculares para el tratamiento agudo del dolor intenso de espalda es comn en la

prctica clnica! "os opioides se utilizan para pacientes con radiculopata y dolor

intenso que tienen un alivio inadecuado con los frmacos no opioides, pero deben

limitarse a un uso a corto plazo solamente! "as benzodiacepinas y los

antiespasmdicos (clasificados como relajantes musculares) se utilizan en la

radiculopata dolorosa! 6in embargo, su eficacia no se #a demostrado y tienen muy

poco beneficio para el dolor por la raz nerviosa comprimida! El uso de opioides en

combinacin con relajantes musculares es arriesgado, debido a los efectos aditivos

sedantes! "a utilidad de los glucocorticoides sistmicos y corticoides epidurales es

limitada!



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Tra&ami"#& "s%"'*2i' quir5r+i'ara el compromiso neurolgico progresivo yMo sntomas persistentes que no

responden a las medidas conservadoras est indicado el tratamiento quirrgico:,72

consistente en #emilaminectoma o laminectoma con discectoma! "as etiologas

neoplsicas o infecciosas de radiculopata requieren un tratamiento inmediato

especfico! El sndrome de la cola de caballo representa una verdadera emergencia

quirrgica para la descompresin, y se debe realizar dentro de las primeras :' #oras

en un plazo de 7: #oras si es posible! "a artrodesis se limita a casos de gran

inestabilidad vertebral!

anejo del paciente con lumbalgia

?ratamiento de lumbalgia

N $onversar con el paciente acerca de la #istoria natural de la enfermedad,

informndole que el /-. de los pacientes estn libres de dolor en un lapso de cuatro

semanas!

N 0o se recomienda el reposo absoluto, salvo para la lumbociatalgia, en cuyo caso el

perodo de reposo no debe ser mayor de ' das!

N "os pacientes deben ser instruidos acerca de la importancia que tiene la postura!

N >ealizar ejercicios de bajo impacto como caminatas, natacin!

N elajantes musculares, en caso #aya contractura muscular asociada!

N 1ntiinflamatorios no esteroideos (190Es)


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"os relajantes musculares se usan por perodos cortos de tiempo y el mdico deber

alertar al paciente en referencia a la somnolencia que pueden producir estos

compuestos en individuos sensibles!

En pacientes que presentan crnicamente ste sntoma se deber educarlos acerca

de las condiciones que agravan dic#a molestia como*

N antenerse en posicin sentado por largos perodos

N 1gac#arse repetidamente

N E%posicin a la vibracin!

>esulta muy importante convencer a los pacientes acerca de la necesidad de #acer

ejercicios, stos fortalecen la musculatura paraespinal y el tono muscular abdominal,

adems que ayudan a perder peso!

"os pacientes con discos lumbares #erniados no son candidatos inmediatos para la

ciruga, la nica indicacin como urgencia es la #erniacin masiva que producesndrome de cauda equina!

ESCOLIOSIS.

I. Definicin:desviacin de la columna vertebral en los tres planos delespacio, rontal !curvas de conve"idad derec#a o i$%uierda&, lateral!disminu'e la lordosis lumbar ' la ciosis dorsal& ' a"ial !componente derotacin vertebral&.

II. Clasificacin:(a escoliosis verdadera o estructurada debe distin)uirse de la actitudescolitica, no estructurada o uncional.

*n la escoliosis estrctra!a la columna rota sobre su e+e a la ve$%ue se incurva. *sta rotacin se detecta clnicamente con el test de-dams !cuando el paciente le"iona su columna, e"iste asimetra de laposicin de la parrilla costal 'o los lancos lumbares& 'radiol)icamente, valorando cambio de posicin de los pedculosvertebrales. (as apisis espinosas rotan #acia la concavidad de la

curva. (a deormidad aumenta a medida %ue el es%ueleto crece/ por ello,la deormidad inal es muc#o ma'or en pacientes en los %ue la escoliosiscomien$a a una edad temprana o en los %ue %ueda muc#o tiempo paracompletar la maduracin es%ueltica.

*n la actit! escolitica" no e"iste rotacin vertebral. uele serpostural, antil)ica o secundaria a patolo)a uera de la columna !comodierencia de lon)itud de miembros ineriores&. (a escoliosis)eneralmente desaparece en decbito supino.



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III. Manifestaciones cl#nicas:(a escoliosis raramente ocasiona dolor/ si e"iste dolor asociado, sedeben sospec#ar ciertas etiolo)as, como ineccin o tumores!osteoblastoma&. in embar)o, supone una alteracin importante de laima)en corporal %ue es mal aceptada por el paciente, especialmente enla adolescencia. -dems del problema esttico, cuando la escoliosis es)rave ' se inicia a edades tempranas, se asocia a alteraciones deldesarrollo de la ca+a torcica %ue pueden ocasionar en la edad adultainsuiciencia respiratoria con sobrecar)a de las cmaras cardacasderec#as ' pro)resar a insuiciencia cardaca derec#a 'cor pulmonale.

I$. E%&loracin !el &aciente con escoliosisebe prestarse atencin a la ma)nitud de la deormidad.



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-l reali$ar el test de -dams, puedemedirse el n)ulo de rotacin deltronco !-&. -dems, debevalorarse el e%uilibrio del tronco

con el test de la plomada!suspendiendo un peso desde laapisis espinosa de 7 ' midiendocunto se ale+a del plie)uenter)lteo&. *s necesario reali$aruna valoracin neurol)ica,

cardiorrespiratoria ' del desarrollo puberal de acuerdo con la escala deanner !para valorar el tiempo %ue %ueda para la madure$ es%ueltica, 'por lo tanto, el ries)o de pro)resin&. (a e"istencia de alteracionescutneas !$onas de pi)mentacin, neuroibromas, etc.& puede orientar#acia la etiolo)a de la deormidad !abla 25&.

$. '(!a !ia)nostica:

ebe obtenerse una telerradio)raa posteroanterior de columna enbipedestacin en todo paciente con - de ms de 5.

(a radio)raa lateral slo se obtiene en presencia de dolor, malaalineacin clnica en el plano lateral o para la valoracin preoperatoria.

e debe obtener una resonancia ma)ntica en pacientes con dolor,curvas atpicas o dicit neurol)ico.

*n la radio)raa posteroanterior, deben valorarse undamentalmentetres parmetros:


* * (- ;(


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Ma)nit! !e la cr*a. e valora con el n)ulo de obb !>i)ura 124&,ormado por las perpendiculares de las lneas %ue pasan por el platillosuperior de la vrtebra ms alta ' el platillo inerior de la vrtebra msba+a de la curva. uando el n)ulo de obb es menor de 10, seconsidera dentro de la normalidad. ambin se mide el )rado derotacin pedicular.

Locali+acin !e la cr*a.(as curvas se clasiican atendiendo a lasituacin de la vrtebra apical, la ms ale+ada del e+e vertical del tronco.*"isten cuatro patrones principales: dorsal !entre 2 ' 11&,dorsolumbar !12?(1&, lumbar !(2?(4& ' doble curva ma'or dorsal 'lumbar. @abitualmente, las curvas dorsales son conve"as #acia laderec#a, ' las dorsolumbares ' lumbares #acia la i$%uierda. (as curvasdorsales i$%uierdas deben #acer sospec#ar patolo)a sub'acenteneuromuscular.

,est !e Risser.Aaloracin de la madure$ es%ueltica en uncin del

desarrollo del ncleo de crecimiento de la cresta ilaca:



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a& 0 !ausente&b& 1 !25B de su tamaCo inal&

c& 2 !50B&d& 3 !75B&e& 4 !100B&& 5 !cierre de la isis ' usin con la cresta ilaca&

uando se alcan$an los )rados 4 ' 5, se considera %ue elcrecimiento es%ueltico est terminando ', por lo tanto, %ue laescoliosis tiene poco ries)o de pro)resin !>i)ura 125&.

uando se %uiere valorar la le"ibilidad de la curva, se obtiene una radio)raaen decbito supino, con el paciente inclinndose #acia el lado de la conve"idad!test de inclinacin lateral& ' se valora cmo cambia el n)ulo de obb. (a

escoliosis no estructurada se corri)e por completo o incluso se invierte con eltest de inclinacin.

$I. ,rataiento(a escoliosis puede tratarse mediante observacin, corss o ciru)a. *ltratamiento con cors tiene como ob+etivo detener la pro)resin de ladeormidad, pero no consi)ue reducir la ma)nitud de curva de partida.(as curvas ms altas se tratan con cors de =ilDauEee, ' las ms ba+ascon corss tipo Foston, no obstante el tratamiento con corss carece desentido, una ve$ inali$ado el crecimiento de la columna.



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*l tratamiento %uirr)ico s permite reducir la ma)nitud de la curva.;uede reali$arse una instrumentacin sin artrodesis o una artrodesisposterior, anterior circunerencial. (a instrumentacin sin artrodesis estindicada cuando es necesario operar a niCos mu' pe%ueCos en los %ue

una artrodesis ocasionara un tronco mu' corto. uando el niCo 'a tieneuna talla aceptable, se reali$an artrodesis. (a ma'or parte de los casosse tratan mediante artrodesis posterior, pero es necesario aCadir unaartrodesis anterior !artrodesis circunerencial& en curvas mu' r)idas!para liberar la columna anterior& o en niCos en crecimiento !de locontrario, la deormidad torcica si)ue pro)resando por crecimientoasimtrico vertebral, el llamado enmeno del ci)GeCal&. (a artrodesisanterior aislada es de eleccin en las curvas dorsolumbares.

$II. Escoliosis i!io&tica

*s la modalidad ms recuente de escoliosis. *"isten tres ormas !abla26&:

Infantil !0?3 aCos, 1 B de los casos&. uele dia)nosticarse en losprimeros seis meses de vida. *s ms recuente en varones !3.51&. (acurva suele ser dorsal o lumbar i$%uierda. e asocia a edad maternaavan$ada, antecedentes amiliares de retraso mental, #ernia in)uinal,cardiopatas con)nitas, lu"acin con)nita de cadera ' pla)iocealia.*n la radio)raa, debe medirse el n)ulo costovertebral !-A& de =e#ta!>i)ura 126&.

(as curvas %ue comien$an antes de los 12 meses,on n)ulo de obbmenor de 35, una dierencia entre los -A menor de 20 ' ausencia decurva compensadora, suelen resolverse espontneamente sintratamiento, lo %ue ocurre en el 85B de los casos. *l 15B de las curvas%ue pro)resan re%uieren tratamiento. uele comen$arse con unpro)rama de 'esos correctores,se)uido de un cors, pero su eicacia esdiscutida, ' con recuencia #a' %ue recurrir al tratamiento %uirr)icomediante instrumentacin %uirr)ica sin usin.

/*enil!3?10 aCos, 19B&. *s ms recuente en el se"o emenino, ' elpatrn ms comn es dorsal derec#o. *stas curvas no re)resan

espontneamente ' re%uieren tratamiento en apro"imadamente el 70Bde los casos. uando la curva es ma'or de 25, debe iniciarsetratamiento con cors, precedido de 'esos correctores si la curva esr)ida. *l tratamiento %uirr)ico !instrumentacin sin artrodesis oartrodesis circunerencial, se)n la talla alcan$ada por el niCo en elmomento del tratamiento& est indicado cuando racasa el tratamientocon cors o la curva supera los 50.



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Del a!olescente!10 aCos o cierre isario, 80B&. *s ms recuente en else"o emenino. ;resentan ma'or ries)o de pro)resin las curvas %ueaparecen en el se"o emenino, a edades ms tempranas, las de ma'orma)nitud, las dobles curvas ' las dia)nosticadas antes de la madure$es%ueltica !antes de la menar%uia, isser 0?3&. uando el n)ulo deobb es menor de 30, debe reevaluarse al paciente cada 4?6 meses,#asta %ue alcance un isser de 4. uando es ma'or de 50, serecomienda tratamiento %uirr)ico !artrodesis posterior& !>i)ura 127&.*ntre 30 ' 50, se reali$a tratamiento con cors, aun%ue en pacientescon isser 0?2 ' curvas de 40 a 50, se puede considerar el tratamiento%uirr)ico.



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I1. Escoliosis nerosclar.(a calidad de vida de los pacientes con enermedades neuromuscularesempeora enormemente con el desarrollo de escoliosis.*stos pacientes desarrollan una curva lar)a en con colapso del tronco %ueimpide la sedestacin ' el mantenimiento del e%uilibrio. =uc#os de estospacientes toleran mal los corss, especialmente si no tienen una buenasensibilidad. *s recomendable la reali$acin de una artrodesis en cuanto elpaciente alcan$a el desarrollo suiciente.

CIFOSIS

6. DEFINICIN0



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"a cifosis es una deformidad de la columna vertebral, especficamente una conve%idad

e%cesiva de la columna torcica! "a columna tiene cuatro curvas fisiolgicas a nivel

observado en el plano sagital* la lordosis cervical (aspecto e%cavado en el cuello),

cifosis dorsal (espalda joroba), lordosis lumbar (parte inferior #ueca) y cifosis

sacraMcoccgea! "a cifosis es una e%ageracin de la cifosis dorsal! "a actitud ciftica

(persona con la espalda redondeada, pero puede ponerse de pie si se le pide) se debe

diferenciar de la irreductible cifosis!

"a cifosis o cifoescoliosis a menudo se asocia con enfermedades como la ata%ia

espstica (patologa relacionada con lesiones del cerebelo o de las vas del cerebelo)!

En tales casos, la compresin progresiva que se encuentra bajo la caja torcica va a

afectar a rganos internos como el corazn y los pulmones!

"o ms frecuente es la aparicin de #ipercifosis (denominada solamente como cifosis),

#iperlordosis (o slo lordosis) y, sobre todo, la asociacin de ambas a la vez

(cifolordosis)!

Ci2sis0 incremento de la curvatura raqudea de la conve%idad posterior del

raquis dorsal, o aparicin de una curvatura de conve%idad posterior en la regin

lumbar o cervical!

Lr!sis0 incremento de la curvatura raqudea de la concavidad posterior del

raquis lumbar, o aparicin de una curvatura de concavidad posterior en la

regin dorsal!

Ci2lr!sis* incremento de las curvaturas dorsal y lumbar simultneamente!

7. IMPORTANCIA0

Liene determinada por* a) su elevada prevalencia, que supera el 7-. de la poblacin

en edad escolar3 b) su tendencia natural a incrementar el grado de curvatura durante

el estirn puberal y a estructurarse en la edad adulta3 y c) su elevada presentacin de

sintomatologa en el raquis cervical, dorsal o lumbar en forma de malestar o dolor!

En la actualidad, para la columna vertebral slo suele incluirse la deteccin de la

escoliosis dentro de los reconocimientos escolares! En atencin primaria es importante

conocer las desalineaciones sagitales del raquis, porque es preciso incluir su estudio

dentro de un adecuado programa de salud de los escolares! "os motivos que as lo

justifican son*



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a) 6on las de mayor prevalencia en la edad escolar!

b) 6on fcilmente detectables con e%ploraciones clnicas, que son simples, rpidas y

aceptadas por los escolares!

c) "as pruebas clnicas tienen un aceptable grado de eficacia (buena sensibilidad y

muy buena especificidad)!

d) uede intervenirse durante el crecimiento sobre estas desalineaciones, modificando

su #istoria natural! "a mayora responde muy bien al tratamiento y frecuentemente las

medidas teraputicas son simples!

$umple las recomendaciones dadas por la A6 para que una patologa sea incluida

dentro de los programas de deteccin (screening)!

8. CLASIFICACIN Y ETIOLOG-A

Esta desviacin anmala puede clasificarse en cuatro grupos*

6. Ci2sis %s&ural (actitudes cifticas)* debidas al mantenimiento de una actitud

viciosa por diversas circunstancias!

"a persona no se sostiene tan erguida! 1 menudo son las actitudes cifticas

pero pueden endurecer gradualmente si la persona sigue estando mal!

"a la%itud y la #ipotona muscular conjunta!

Este dficit postural desaparece cuando se acuesta!

Es promovido por retraso en la maduracin neuromuscular!

Es comn que algunos deportistas (nadadores)!

7. Ci2sis "s"#'ial i!i%,&i'a(de causa desconocida)

Fna curva torcica con gran radio

0ocin de que se agrava durante la pubertad (como en la escoliosis

idioptica) !

educcin de la vida

8. Ci2sis '#+1#i&a0alformaciones que se producen durante el desarrollo prenatal!

uede ocurrir en infantes en los que la columna vertebral no se desarroll

correctamente en la matriz! "a vrtebra pudo ser malformada o fundida junta y puede

causar cifosis progresiva mientras el ni&o se desarrolla! Fn tratamiento de ciruga

puede ser necesario en un estado temprano y puede ayudar a mantener una curvatura



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normal junto con la observacin de los cambios motores! 1un as, la decisin de

realizar esta operacin puede ser muy difcil debido a los riesgos potenciales para el

ni&o

9. Ci2sis a!quiri!a, que tiene diferentes causas* ?raumtica, infecciosa, inflamatoria,

neoplsica, metablica, mioptica, distrofias genticas, neurgenas, anomalas de las

e%tremidades inferiores, enfermedad de 6c#euermann, alformaciones vertebrales,

rizomlico espondilosis (espondilitis anquilosante)!

: E#2"rm"!a! !" S'("u"rma##

"os que sufren esta enfermedad es la principal causa de la cifosis en las

personas durante perodos de crecimiento! 6e encuentra sobre todo entre los

adolescentes por malos #bitos en las posturas o al realizar trabajo pesado!

9. TIPOS0

1l igual que las curvas del plano frontal, atendiendo a su fle%ibilidad pueden dividirse

en*

Cur$as # "s&ru'&ura!as0son deformidades reductibles mediante decbito,

suspensin o autoestiramiento del tronco! Estn ocasionadas por miopa no

corregida, telarquia (al no aceptar su nuevo rol), #ipertrofia mamaria y astenia

(debilidad generalizada, y la%itud ligamentosa)! ero, sobre todo, se deben a

una pobre postura (incremento del grado de las curvaturas debido a un errneo

esquema corporal, imitacin de las posturas adoptadas por los familiares, as

como por debilidad muscular)!

Cur$as "s&ru'&ura!as0son deformidades parcialmente reductibles e inclusoirreductibles, que presentan acu&amientos vertebrales (anteriores en las

cifosis)!

6e clasifican en congnitas* por anomalas de la segmentacin3 adquiridas*

traumticas, inflamatorias, infecciosas, neoplsicas y distrofia de

6c#eOermann3 e idiopticas o constitucionales!

;. CUADRO CL-NICO0



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El signo clave de cifosis es la presencia de una gibosidad dorsal redondeada! 1dems

suelen e%istir tambin los siguientes sntomas*

royeccin de la cabeza y los #ombros #acia delante!

royeccin y prominencia de las escpulas #acia atrs!

1planamiento del tra% por delante (a veces deprimido)!

1bultamiento abdominal con aumento de la lordosis de compensacin!

Dscula de la pelvis #acia delante!


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8. Cua#&i2i'a'i4# 'l*#i'a !" las 'ur$a&uras

E%isten varios mtodos que se pueden utilizar segn el material del que se disponga!

El de ms fcil acceso es la medicin de las flec#as sagitales ya que slo se precisa

una plomada y una regla milimetrada!

= Fl"'(as sa+i&al"s

6e realizan midiendo cuatro distancias que se denominan flec#as (8), entre diferentes

apfisis espinosas, con el #ilo de la plomada! ara su medicin se apro%ima el #ilo

#asta el primer punto de contacto con el raquis (generalmente en ?@5?2 yMo en el inicio

del pliegue interglteo (6:) ! 6e miden las distancias e%istentes entre el #ilo de la

plomada con* apfisis espinosa de $@ o prominens (flec#a cervical)3 m%ima

conve%idad del raquis dorsal (flec#a torcica que suele ser de valor cero)3 m%ima

concavidad de la zona lumbar (flec#a lumbar) y en el inicio del pliegue interglteo

(flec#a sacra)! $on estas cuatro distancias pueden obtenerse dos ndices que

separarn a los individuos sanos del grupo que presenta sospec#a de presentar

desalineacin en el plano sagital!



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M"!i'i4# !" las 2l"'(as sa+i&al"s.

a) El #ilo #a de estar vertical y contactar con el primer saliente!

"as se&alizaciones indican los puntos donde deben medirse las cuatro flec#as! $P

$ervical, ?P torcica, "P lumbar, 6P sacra!

b) 1dolescente con 86P M-M7--M/, siendo el 9$P7: y el 9"P, lo que corresponde

a una marcada cifolordosis!

-#!i'" 'i24&i' >IC? P 8! cervical Q 8! lumbar Q 8! sacra

:

6e consideran normales los valores comprendidos entre ;- y ! Lalores inferiores a

;- suponen dorso plano! Lalores superiores a indican cifosis en los prepuberales!

= Valra'i4# !" la r"!u'&ibili!a! !" la 'ur$a&ura 'i24&i'a

6e realiza en bipedestacin y se denomina Rmaniobra en autocorreccinS! 6e invita a

que el individuo se estire o elongue al m%imo (como si quisiera crecer)! En caso de

no realizarlo al m%imo se le puede ayudar traccionando al cenit de ambas mastoides,

e%igindole que mantenga esta posicin durante unos segundos mientras la

cuantificamos por cualquiera de los mtodos referidos! 6i se utilizan las flec#as, el

lmite de normalidad del ndice ciftico autocorregido (9$1) es T ;, considerndose

criterio de estructuracin cuando este ndice es U -!

= T"s& !" 2l"i4# !"l &r#' '# bs"r$a'i4# la&"ral

6e invita al paciente a que fle%ione el tronco #acia adelante colocndose el observador

lateralmente! 6e considera patolgica la presencia de un incremento de la curvatura

dorsal, que se clasifica en tres grados* leve, moderada y marcada! "a disposicin

normal es el suave redondeamiento de la espalda, incrementndose #asta 7B5:-B de

los valores normales para la bipedestacin (se consideran normales cifosis dorsales

#asta los 5 -B)! "a cifosis marcada es la presencia de un vrtice o pe% en el raquis

dorsal



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Esta maniobra permite confirmar las cifosis sospec#adas en el estudio realizado en

bipedestacin3 diagnosticar las curvaturas en la edad prepuberal que an no son

detectables en bipedestacin (denominadas cifosis funcionales)3 y determinar si la

#iperlordosis es o no es estructurada, as como si la regin lumbar se invierte en

e%ceso (actitud ciftica lumbar)!



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= E%lra'i4# !" la s"!"#&a'i4# as&1#i'a >a'&i&u! (abi&ual?

6e observar el comportamiento del raquis, tanto de la regin torcica como de la

lumbar, para comprobar su disposicin, as como la de la pelvis! Es conveniente

realizar la anamnesis en sedentacin, con lo que los pacientes se relajan y adoptan su

postura astnica (lo que suelen corroborar los padres)!


E%ploracin de la postura

sedente #abitual en posicin

de relajamiento!

a)


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9. Es&u!is ra!i+r,2i's

"a proyeccin que se solicitar en caso de sospec#a de desalineacin o de e%istencia

de sintomatologa ser* >% lateral del raquis completo en bipedestacin, en su actitud

#abitual y con los brazos fle%ionados entre ;- y 'B! El paciente estar descalzo y es

recomendable que las manos se apoyen sobre un soporte para evitar las posturas

artificiosas!

ara la sistemtica de la lectura de estas radiografas #ay que*


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otenciar los msculos e%tensores del raquis dorsal, apro%imadores y fijadores

de las escpulas, porcin posterior del deltoides, abdominales y glteos!

E%tensibilizar la musculatura acortada* isquiosurales, psoas y pectoral mayor,

principalmente!

8le%ibilizar los segmentos raqudeos* curvas dorsal y lumbar!

@.6 Tra&ami"#& Or&1si' !" la 'i2sis0

Tira#&"s 'rr"'&r"s0

E%isten diversos tipos de tirantes correctores* ?irantes elsticos!, ?irantes con placa

posterior!, ?irantes con placa posterior y collarn cervical!

El a&adido de un collarn cervical impide que el enfermo fle%ione la cabeza #acia

delante, #aciendo con ello ms efectiva la correccin! 6e requiere una construccin a

medida para cada caso! "a correccin en todos los tipos de tirantes se consigue por la

contraccin muscular que se consigue con dic#os dispositivos! "a disposicin en oc#o

permite una elongacin de los msculos pectorales y una contraccin de los

interescapulares!

Crs1s0

6e aplican directamente para el mantenimiento de curvas que se normalizan por

autocorreccin! Estn indicados en aquellos casos en que no es posible utilizar

tirantes correctores* 1ctitudes cifticas severas, $ifosis idiopticas evolutivas,

Enfermedad de 6c#euermann

a? Crs1 !" P"rri'#"

b? !Crs1 !" Ma+u"l#"0Est indicado en cifosis graves!

'? Crs1 !" Milau)""0Est indicado en cifosis severas sustituyendo los apoyos

dorsal y lumbar por una placa plana que presiona sobre el pe% de la

deformidad ciftica y tambin sobre las escpulas! Este dispositivo corrige de

dos formas*

Tra''i4#, o elongacin de la columna, anclndose en las crestas iliacas y

tirando de la columna desde los apoyos occipitales

Pr"si4#ejercida por la placa posterior sobre las escpulas!



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!? Crs1 !" Rb"r& #"s01propiado para las cifosis posturales importantes y

formas leves de la enfermedad de 6c#euermann!

MAL DE POTT0 TUBERCULOSIS EN LA COLUMNA VERTEBRAL

El al de ott, o la ?D$ de columna vertebral, es la afeccin ms frecuente despus

de la pulmonar, representando el '-. de las tuberculosis osteoarticulares! Wuienes

ms padecen esta enfermedad son los #ombres adultos!

"a #istologa sea esponjosa del cuerpo vertebral favorece el alojamiento del germen

y, rpidamente, compromete el disco y el cuerpo vertebral vecino! El micobacterium

tuberculoso llega a la columna desde un foco primario e%traarticular, casi siempre

pulmonar y en ocasiones genitourinario!

CL-NICA0

El paciente se siente sin fuerzas, decado, con prdida de apetito y peso y con fiebre

vespertina! igidez de

columna* se produce por contractura de la musculatura paravertebral!


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los escalenos (msculos superiores), o #acia distal al mediastino posterior (se crea

infeccin que puede llevar a la perforacin del esfago cervical)! En la columna

torcica, entumecen el ligamento longitudinal anterior y lateral y se e%tienden #asta el

diafragma! En la columna lumbar, los abscesos se deslizan #acia distal por la vaina del

psoas (un msculo que se relaciona con el diafragma, ri&ones, colon, arterias) y

pueden presentarse en los tringulos femoral y lumbar! ?ambin emergen en la regin

gltea!

H 'lteraciones nerol)icas:e inician con alta de uer$as de las e"tremidades

ineriores, a nivel lumbar ' de muslos. (os niCos, en especial, tienen diicultad para

levantarse ' deben a'udarse con las manos para ponerse de pie. (a paraple+ia puedeinstalarse a continuacin en orma lenta ' pro)resiva o bruscamente.

(a orma lenta, se debe a una invasin menn)ea con compromiso circulatorio e

inlamatorio %ue induce a una is%uemia irreversible medular !disminucin del rie)o

san)uneo& ' no se cura con el tratamiento mdico ni %uirr)ico.

(a paraple+ia brusca invade el canal ra%udeo. ;uede ser lcida !compresin a nivel

radicular, lumbar& o espstica, por compresin medular a nivel torcico.

(a medicina ase)ura una me+ora con la descompresin rpida del disco o el cuerpo

vertebral.

$uando la compresin es por absceso (la mayora de los casos) se puede tratar en

forma conservadora con buen resultado, o quirrgicamente, evacundolo por puncin

o llegando al cuerpo vertebral a travs de una costotransversectoma (resecamiento)!

TRATAMIENTO

"a ciruga se practica e%cepcionalmente para tratar complicaciones y estabilizar la

columna ante un dolor persistente! 6e indica*

>eposo en cama el primer tiempo, para que el paciente responda en mejores

condiciones a la agresin del bacilo tuberculoso y alivie las vrtebras

comprometidas3

9nmovilizacin* cuando el paciente puede levantarse pero e%iste riesgo de

aplastamiento vertebral, se le aplica un cors



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>gimen alimenticio normal

8rmacos antituberculosos!

ESPONDILOLIS,ESIS

*l trmino se ue utili$ado por primera ve$ en 1854 por ilian, ' viene de las palabras)rie)as Jspond'loJ %ue si)niica vertebra ' Jolist#esisJ %ue si)niica despla$amiento>ue descrita por primera ve$ en 1782 por el )ineclo)o bel)a, el r. @erbinau".einorm de una prominencia sea anterior al sacro %ue obstrua la va)ina de unpe%ueCo nmero de pacientes.(a espondilolistesis se deine como el despla$amiento de una vrtebra con respecto ala ad'acente. -un%ue en ocasiones se aprecia despla$amiento vertebral posterior

!retrolistesis&, la espondilolistesis suele considerarse e%uivalente a despla$amiento#acia anterior !anterolistesis&.

e reconocen varios tipos de espondilolistesis:

1. Kstmica !por espondillisis&.2. e)enerativa !inestabilidad&.3. isplsica !dicit con)nito acetario&.4. raumtica !racturas sin espondilolistesis&.5. ;atol)ica !;a)et, osteoporosis&.

EPIDEMIOLOGI'

*n los niCos, la espondilolistesis )eneralmente ocurre entre el %uinto #ueso en lare)in lumbar !vrtebra lumbar& ' el primer #ueso en el rea sacra !pelvis&. - menudose debe a una anomala con)nita en esa rea de la columna o a una lesin repentina!traumatismo a)udo&.

*n los adultos, la causa ms comn es un des)aste anormal del cartla)o ' los #uesos

(a espondilolistesis es una causa mu' comn de dolor de espalda entre adolescentes.(os sntomas de la espondilolistesis suelen empe$ar durante los aCos de crecimiento

de la adolescencia. (a espondilolistesis de)enerativa suele ocurrir ms comnmentedespus de los 40 aCos de edad.

(a espondilolistesis espondiloltica !stmica& es dos veces ms recuente en varones%ue en mu+eres, aun%ue las mu+eres tienen ms probabilidades de pro)resar #acia un)rado ma'or de desli$amiento %ue los varones. (os individuos de ra$a blanca %uedanaectados con ma'or recuencia %ue los de ra$a ne)ra.

(a espondilolistesis de)enerativa es ms recuente en su+etos de ra$a ne)ra %ue enlos de ra$a blanca, ' por lo )eneral ocurre despus de los 40 aCos de edad !. *s msrecuente en mu+eres %ue en varones, con una proporcin de 5:1 .



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(a espondilolistesis con)nita es dos veces ms recuente en mu+eres %ue envarones, ' los sntomas por lo )eneral empie$an durante el brote de crecimiento propiode la adolescencia .

F'C,ORES PREDISPONEN,ES:(a osteopata ' las racturas tambin pueden causar espondilolistesis.iertas actividades deportivas, como la )imnasia, el levantamiento de pesas ' el tbolamericano ponen muc#a tensin sobre los #uesos en la re)in lumbar. *stasactividades tambin re%uieren %ue el atleta constantemente estire !e"tienda&demasiado la columna vertebral, lo cual puede llevar a una ractura por sobrecar)a enuno o ambos lados de la vrtebra. *ste tipo de ractura puede provocar %ue unavrtebra se debilite ' se desplace de su lu)ar.

@iperlordosis lumbar olicitudes mecnicas e"cesivas23 Es&on!ilolistesis #stica

*s la orma ms recuente. uele aectar a varones +venes, #abitualmentedeportistas, ' su locali$acin ms recuente es (5?1. e debe a espondillisis, estoes, ractura !)eneralmente por ati)a& de la pars interarticularis !porcin vertebral %uese encuentra entre las apisis articulares superior e inerior&.*ste tipo ocurre como resultado de una espondilolisis, una condicin %ue lleva a tenerunas pe%ueCas racturas por compresin !roturas& en las vrtebras. *n al)unos casos,las racturas debilitan el #ueso tanto %ue se desli$a uera de su sitiolnicamente se maniiesta por dolor lumbar, alteraciones de la marc#a ' contracturade los msculos is%uiotibiales, con limitacin de la le"in del tronco. ;ueden e"istirsntomas neurol)icos ' deormidad de la columna si el despla$amiento es mu'marcado ' e"iste escoliosis asociada.(a espondillisis se aprecia en las radio)raas oblicuas como Jborramiento del cuellodel perrito de (a#apelleL.

*l )rado de despla$amiento se valora en la radio)raa lateral utili$ando la escala de

=e'erdin):Mrado I !N 2 5 B &Mrado II !25?50B&Mrado III !50?75B&Mrado IA !75?100B&Mrado A !O 1 0 0 B o espondiloptosis&.

(a presentacin clnica depende del )rado.*l )rado I ' II suelen cursar con dolor episdico local*l )rado III ' el IA cursan con un dolor duradero ' mantenido, acompaCado dedeormidad del tronco, con prdida o inversin de la lordosis lumbar, alteracin de la

marc#a ' contractura de is%uiotibiales.



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*n los )rados III ' IA, el dolor radicular ' el compromiso neurol)ico son mu'inrecuentes, si no coe"isten con otras patolo)as como una #ernia discalconcomitante.;uede utili$arse para valorar la $ona de la pars ' resonancia ma)ntica en

presencia de sintomatolo)a neurol)ica.

*l tratamiento depende del )rado:*l tratamiento conservador !ortesis ' limitacin de la actividad& est indicado enpacientes con dolor lumbar ' espondillisis sin listesis o )rados I ' II.*l tratamiento %uirr)ico !artrodesis con o sin reduccin previa& est indicado en los)rados III a A de los niCos, cuando la listesis pro)resa o cuando el dolor lumbar o lossntomas neurol)icos no responden al tratamiento con ortesis. *"cepcionalmente, enlas espondillisis sin listesis reractarias al tratamiento conservador se puede reparar%uirr)icamente la pars.

(a espondillisis del +oven por micro traumatismos repetidos no siempre #a de ir

acompaCada de una espondilolistesis/ de #ec#o, lo ms recuente es %ue cursesimplemente con dolor/ la )amma)raa ;* es la prueba ms sensible para eldia)nstico.

La fractra &or fati)a !el isto" 4ien *isi4le en las inci!encias o4licasLas vrtebras de la columna vertebral estapilada una encima de la otra, y se sostienen en su lugar mediante ligamentos, msculos y discos

53 Es&on!ilolistesis !e)enerati*a*s la se)unda orma ms recuente. uele aectar a mu+eres de edad avan$ada, ' sulocali$acin ms #abitual es (4?(5.

e debe al desarrollo de cambios de)enerativos con inestabilidad.on la edad, el disco ?? el co+n entre los #uesos vertebrales P pierde a)ua,volvindose menos espon+oso ' menos capa$ de resistir los movimientos de lasvrtebrasuele maniestarse en orma de dolor lumbar ' claudicacin neuro)nica !estenosis decanal&. *l despla$amiento no suele superar el tercio del cuerpo vertebral.i no responde al tratamiento conservador con ortesis, est indicada la descompresin' artrodesis de la $ona de estenosis.*s consecutivo a artritis de la columna vertebral. onorme el disco %ue est en laparte delantera de la columna vertebral enve+ece, pierde a)ua ' parte de su capacidadpara resistir al movimiento. (a artritis de)enerativa causa prdida del cartla)o articularen las articulaciones de aceta espinales, ' alo+amiento de las i+aciones musculares 'li)amentosas, lo %ue da pie a aumento del movimiento ', inalmente, a sublu"acin



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persistente de las articulaciones de aceta ' decremento de la resistencia aldesli$amiento #acia delante de una vrtebra sobre otra. *l desli$amiento %uedalimitado por estructuras en la parte posterior de la columna vertebral %ue an estintacto.

3& Es&on!ilolistesis Dis&lasica 6 de ori)en on)nita si)niica %ue estQpresente a la #ora del nacimientoL. (a espondilolistesis con)nita es elresultado de una ormacin anormal de los #uesos. *n este caso, el ordenanormal de las vrtebras las pone en un ries)o aumentado de desli$arse.e asocia con recuencia con una espina bida, 35 B aecta a otro miembro dela amilia, #a' inestabilidad se)mentaria e alteracin del contorno sa)ital.*s rara ' se encuentra en individuos %ue nacen con una anormalidad de laparte posterior de los #uesos de la columna vertebral !ms a menudo al nivelde (5?1&. ebido a la orientacin anormal de los #uesos, la capacidad normalde la columna vertebral para resistir al desli$amiento est disminuida, ' el

cuerpo vertebral de (5 !la %uinta vrtebra lumbar& se desli$a #acia delantesobre 1 !la primera vrtebra sacral&. (os aectados por lo )eneral sepresentan con sntomas cuando estn en su brote de crecimiento propio de laadolescencia.

-l)unas ormas menos comunes de espondilolistesis inclu'en:4& Es&on!ilolistesis tratica" donde una lesin lleva a la ractura o

desli$amiento de la espina dorsal.;or lo )eneral en las articulaciones de aceta%ue conectan a una vrtebra con otra;

5& Es&on!ilolistesis &atol)ica" %ue es cuando la espina dorsal se debilita porcausa de al)una enermedad P como la osteoporosis P una ineccin o un

tumor;or destruccin de la cara posterior de la columna vertebral por tumor,ineccin u osteoporosis

CL'SIFIC'CI7N DE L' ESPONDILOLIS,ESISClasificacin Me(er!in):*sta clasiicacin slo evala el )rado de desli$amiento de la vrtebra, dividiendo laplataorma superior de la vrtebra distal, en cuatro, considerando as 4 se)mentos de25 B cada uno, #aciendo as los )rados del I al IA. (a medicin se reali$a en el bordeposterior del muro de la vrtebra superior, ' al lle)ar este al 25B se considerase)undo )rado. *"iste el 5 )rado para la posicin uera de la plataorma,denominndose entonces ;tosis vertebral. *n este caso lo mas importante es el )rado

de an)ulacin %ue tiene ' %ue se denomina n)ulo de desli$amiento.

Rn radilo)o determina el )rado de desli$amiento al anali$ar un ra'o?" de la espinadorsal. *l )rado de desli$amiento se clasiica del I al IA:H Mrado I P desli$amiento del 1 por ciento al 25 por cientoH Mrado II P desli$amiento del 26 por ciento al 50 por cientoH Mrado III P desli$amiento del 51 por ciento al 75 por cientoH Mrado IA P desli$amiento del 76 por ciento al 100 por cienMeneralmente los desli$amientos de )rado I ' )rado II no re%uieren tratamiento%uirr)ico, sino %ue se suelen tratar con medicamentos. (os desli$amientos de )radoIII ' )rado IA pueden re%uerir intervencin %uirr)ica si los desli$amientos sonpersistentes o dolorosos.

Es&on!ilolisis:S L8 : 92



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S L; : 2; S L< : 5 S L; = L8 : < L4al)ias

Ciatal)ias

S>N,OM'S DE L' ESPONDILOLIS,ESIS

=uc#a )ente con espondilolistesis no tiene sntomas ' ni si%uiera saben %ue tienenesta condicin. uando ocurren los sntomas, el ms comn de ellos es el dolor deespalda. *l dolor se suele e"tender por la parte inerior de la espalda, ' puede parecercomo un tirn muscular.(a espondilolistesis tambin puede causar espasmos musculares en los msculos delos tendones de detrs de los muslos. (os tendones de los muslos pueden causar %uela persona ande con pasos cortos ' con las rodillas li)eramente dobladas. i lavrtebra despla$ada oprime el nervio, el dolor puede e"tenderse a lo lar)o de la pierna

#asta el pie.;uede %ue tambin ten)a #ormi)ueo 'o sensacin de entumecimiento.(a espondilolistesis puede variar de leve a )rave ' puede no #aber sntomas en lapersona.

olor de espalda ba+a T P las nal)as as como dolor en las piernas, especialmentedespus del e+ercicio !se puede lle)ar a sentir la sensacin de distensin muscular&

olor !citica& T P debilidad en una o ambas piernas !si el )rado de lesin esavan$ado podra e"istir la compresin de los nervios ' el estrec#amiento de canalespinal&. *stas situaciones re%uieren resonancia ma)ntica.

(a aeccin puede producir aumento de la lordosis!tambin llamado #iperlordosis&,pero en las etapas inales puede ocasionarciosis!espalda redonda& a medida %ue lacolumna superior desciende sobre la columna inerior. (os ms aectados son (5 U 1(4U (5

olor lumbar: e tipo terebrante, pun$ante, en pacienteen el tercio inal de la se)unda dcada de la vida %uemaniiesta un punto e"%uisito en la re)in ba+a de lacolumna lumbar, %ue e"acerba con la presin el dolor. e

irradia en orma de cinturn a la parte anterior delabdomen o a las in)les, se aumenta con los movimientossobre todo a la m"ima e"tensin ' en ocasionesmencionan me+ora con la le"in del tronco.uando es de tipo espondilolitica se acompaCa delimitacin uncional en el tronco ' cuando es de)enerativael dolor se acompaCa de claudicacin intermitente de tiponeuro)nica. *n todos los tipos puede estar acompaCa deorsal)ia.*"isten varios actores a)ravantes/ como son la actividadde pie, la e"tensin ' las rotaciones.? olor en e"tremidades ineriores: e presenta en elborde anterior de los muslos, como dato de irritacin

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003278.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001240.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001240.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003278.htm


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radicular ' tensin del psoas iliaco. *s ms recuente en la con)nita de tipodisplasica. *n la de)enerativa se con+ura con datos de estenosis del conductora%udeo, con radiculopatia de (5.? -lteraciones ensitivas: -l)unos niCos e"perimentan si)nos ' sntomas neurol)icos

como parestesias ' debilidad e incontinencia intestinal o vesical, losprimeros por compresin a nivel de la ra$ (5 por la lisis de la pars ' la ibrosisprovocada ' los se)undos por unsndrome de cola de caballo motivado porla traccinde las races nerviosas en ladisplasia de la pars.? -lteraciones =otoras: i)ito presin dolorosa a nivel de espinosa de (4 o (5.*n ocasiones cuando e"iste ms de 2 puede palparse escaln entre estas apisis.*spasmo muscular e incluso lle)a a e"istir acortamiento de los paraespinales, contensin m"ima a nivel de tendones le"ores de la rodilla, lo %ue desencadena pelvisvertical, le"in de cadera ' de rodillas, con limitacin importante de la movilidad deltronco.=arc#a con separacin de las piernas, le"in limitada de las caderas, pasocorto ' base amplia de apo'o. *l paciente con dic#a patolo)a recuentementereali$ar una marc#a conocida como J=arc#a de patoJ donde e"iste un balanceo de

las caderas debido al estado deectuoso de los msculos de la ra$ de los miembrosineriores.

DI'GNOS,IC' DE L'ESPONDILOLIS,ESIS

*l mdico e"aminar ' palpar la columna. (e pedirn %ue levante la pierna estiradaen rente su'o, lo cual puede ser molesto o doloroso.

(a radio)raa de la columnapuede mostrar si una vrtebra est uera de lu)ar oracturada. Rnos ra'os?" de la parte inerior de la espalda pueden mostrar si #a'al)una vrtebra uera de lu)ar. e puede necesitar un escner de topo)raacomputeri$ada !si)las en in)ls & o un escner de resonancia ma)ntica !si)las en

in)ls =I& P %ue produce im)enes ms detalladas P para ver ms claramente siestn comprometidos los #uesos o los nervios.

DI'GNOS,ICO POR G'?INE,ERa!io)raf#as Si&les ( Dinicas*l 100B del dia)nstico se lo)ra con radio)raas simples, en donde podemosobservar en la -; aplanamiento de la lmina de (5, por eecto ptico al#ori$ontali$arle por la #iperlordosis 'o la ptosis del cuerpo (5. *sclerosis a nivel de lapars.En la Lateral simple cuando e"iste evidente lisis ' separacin sedia)nosticacilmente la lisis ' la listesis, en donde incluso debe procederse a reali$arla medicin del )rada+e.

Las Oblicuas sirven para constatar a travs de la ima)en del Q;erro de =adame(ac#apelleL, en donde observar a nivel del cuello una ima)en de collar, se evidencia la

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003806.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003806.htmhttp://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003806.htm


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separacin de la pars ' la esclerosis por ibrosis cicatricial a este nivel. *n pacientescon alteracin unilateral estas radio)raas son punto clave en el dia)nostico !20B&Mielografa: e #a controvertido muc#o su utilidad, sin embar)o la indicacin esmeramente dinmica 'a %ue en ocasiones con las im)enes en le"in, e"tensin e

inle"iones laterales, se puede presencia r improntas por #ernias discal ad'acentes odel nivel aectado, as como disminucin de compresiones dadas solamente por elarreman)amiento del li)amento vertebral comn posterior. *ste estudio tendera a ladesaparicin al introducir la esonancia =a)ntica inmica.Resonancia Magntica

Vos identiica en orma clara la ima)en de desli$amiento de lavrtebra, la lisis de la pars, e incluso e"iste $ona de#ipointensidad a nivel de la pars muc#o antes de e"istir unaverdadera lisis, lo cual me+ora el dia)nostico reali$ado porradio)raa e i)ualando a la posibilidad de utili$ar Mama)raa.;or otro lado el si)no de conducto amplio, %ue en el 97 B delos casos demuestra lisis a nivel bilateral. U por supuesto la

)ran posibilidad de valorar el estado isico del discointervertebral ' la compresin verdadera de las racesnerviosas.in embar)o en la actualidad adems de lo anterior, laposibilidad de reali$ar le esonancia en orma dinmica, conmovimientos en le"in, e"tensin, inle"iones e inclusoreali$ar el estudio en actitud de pie, estn cambiando las

im)enes e inicia el despla$amiento de la mielo)raa en cuanto ten)amos laposibilidad de tenerla estas im)enes en nuestro pas!

,R','MIEN,O L' ESPONDILOLIS,ESIS*l tratamiento para la espondilolistesis depende de varios actores, inclu'endo la edad' el estado de salud de la persona en )eneral, la e"tensin del desli$amiento, ' laseveridad de los sntomas.*l tratamiento suele ser conservador, e inclu'e descanso, medicacin, ' e+ercicio. (aespondilolistesis ms severa suele re%uerir intervencin %uirr)ica.H ,rataiento conser*a!or 6 *l paciente debe de tomar un descanso de #acerdeporte ' cual%uier otro tipo de actividades #asta %ue el dolor se calme. e puederecomendar un medicamento anti?inlamatorio no esteroide, como el iboprueno o

napro"eno , para aliviar a reducir el dolor ' la inlamacin !irritacin e #inc#a$n&.e pueden recetar medicamentos ms uertes si los V-Is no procuran alivio. (asin'ecciones epidurales de esteroides P donde la medicacin se in'ecta directamente ala $ona de alrededor de la espina dorsal P tambin pueden a'udar a reducir lainlamacin ' aliviar el dolor.e puede usar un reuer$o o soporte para la espalda para a'udar a estabili$ar la parteinerior de la espalda ' reducir el dolor. on un pro)rama de e+ercicio 'o terapia sicaa'udarn a conse)uir movimientos sin dolor, me+orar la le"ibilidad ' reor$ar losmsculos.@acerse ra'os?" peridicos a'uda a determinar si el desli$amiento del #ueso escontinuo.H ,era&ia f#sica 6 (os e+ercicios de estabili$acin son el principal elemento del

tratamiento. *stos e+ercicios reuer$an los msculos abdominales 'o de la espalda,minimi$ando los movimientos de la espina. Meneralmente, se necesitan de oc#o a 12



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semanas de tratamiento a)resivo con e+ercicios estabili$antes para conse)uir me+orasclnicas.H Cir)#a 6 e puede necesitar una operacin %uirr)ica si la vrtebra continadesli$ndose o si no se alivia el dolor mediante un tratamiento conservador ' empie$a

a intererir con las actividades diarias. (os ob+etivos principales de la operacin%uirr)ica de la espondilolistesis son aliviar el dolor asociado con la irritacin delnervio, estabili$ar la espina donde la vrtebra se #a desli$ado uera de lu)ar, 'aumentar la #abilidad del paciente para uncionar normalmente.

e suelen usar dos tipos de procedimientos %uirr)icos para tratar la espondilolistesis.*l primer procedimiento es una laminectoma descompresiva, %ue re%uiere remover laparte del #ueso %ue est presionando los nervios. -un%ue este procedimiento puedereducir el dolor, remover un tro$o de #ueso puede de+ar la espina dorsal inestable.*l se)undo procedimiento, llamado usin espinallumbar, se #ace para proporcionarestabilidad. *n una usin, un tro$o de #ueso se transplanta en la parte posterior de laespina dorsal. - medida %ue el #ueso se cura, se usiona a la espina dorsal P creando

una masa slida de #ueso P impidiendo %ue la espina dorsal se mueva 'estabili$ndola. *n al)unos casos, #a' instrumentos como varas o tornillos %ue seusan para su+etar las vrtebras irmemente mientras se cura la usin.Co&licaciones se asocian con la es&on!ilolistesis*l dolor persistente %ue se asocia con la espondilolistesis puede llevar a reducir lamovilidad e inactividad. (a inactividad puede, a su ve$, resultar en un aumento depeso, prdida de la densidad del #ueso, ' prdida de la uer$a muscular ' lale"ibilidad en otras $onas del cuerpo. ambin #a' un ries)o de daCarpermanentemente el nervio si una vrtebra desli$ada est oprimiendo la ra$ de unnervio de la espina dorsal.(a posibilidad de tener dolor recurrente depende de la severidad de laespondilolistesis.*n caso de un desli$amiento menor, donde el #ueso no presiona nin)n nervio, elpaciente puede %ue nunca ten)a una repeticin del dolor de espalda relacionado conla espondilolistesis.

i se presenta demasiado desli$amiento, los #uesos pueden comen$ar a e+ercerpresin sobre los nervios. (a ciru)a puede ser necesaria para corre)ir la aeccin.


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H =antn un peso sano. *l e"ceso de peso aCade presin a la parte inerior de tuespalda.H ome bien, una dieta bien e%uilibrada, para mantener los #uesos bien nutridos 'uertes.

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