Parto Prematuro

Int. Ricardo Oyarzun

FUNDAMENTOS

La cifra de Parto prematuro (PP) 8-10%

Chile PP de 5-6%

Morbilidad RN prematuros es de 17% : enterocolitis necrotizante, sepsis neonatal, sindrome de distress respiratorio por membrana hialina, hemorragia intracraneana.

75% de las muertes perinatales y el 50% de las anormalidades neurológicas de la infancia por la prematurez

Los tocoliticos han demostrado reducir el riesgo de PP dentro de 48 hrs desde el inicio de su uso

Definición

Parto que ocurre entre las 20 y 36+6 semanas de gestación y/o estimación peso fetal entre 500 y 2500 grs.

Síntomas de Parto de Pretérmino (SPP): DU regular: presencia de contracciones uterinas regulares

3/30min/1hr

Sin cambios cervicales con dilatación < 3 cm.

Membranas intactas.

Trabajo de parto de Pretérmino (TPPA): presencia de dinámica uterina (DU) regular y d: ≥ 3

cm. Membranas intactas o rotasAMENAZA O SINTOMA DE PARTO PREMATURO: ASPP, de ALTO y BAJO RIESGO• ALTO RIESGO: Hospitalizar• BAJO RIESGO: Manejo AmbulatorioTPPA: Hospitalizar

Guía Clínica HPH 2014, Parto Prematuro Pag. 51

Dilatación cervical < 3 cm : ASPP ECO TV, CANAL CERVICAL

>25: ASPP de BAJO riesgo: Igual Riesgo resto población: SAE,

salvo persistencia o sospecha de otra condición obstétrica

- APS control 72hrs, SU SOS

<25: ASPP de ALTO riesgo de PPHospitalizar

Dilatacion Cervical >3cm : TPP

Pacientes con DU persistente y SPP con canal cervical < 25 mm y aquellas con TPP y dilatación cervical de 3 a 7 cm

Tipos: PP idiopático: por inicio prematuro del trabajo de parto PP como resultado de RPO

PP iatrogénico

Etiología:

Infección intraamniótica: asociada con vaginosis bacteriana

Isquemia UFP: asociado con SHE, RCIU y PP

Disfunción cervical

Sobredistención uterina: Emb. Múltiple o PHA

Anormalidad en la compatibilidad antigénica feto-materna/autoinmune: rechazo inmunológico al feto

Hemorragia coriodecidual

Causas inflamatorias

Tóxicos (cocaína, tabaco, corticoides),Disfunción miometrial

FR

Maternos pregestacionales: <20 o >40 años, NSE bajo, antec. PP previo, Hábitos (TBQ, cocaína, heroína)

Maternos gestacionales: mal control prenatal, metrorragia 2da mitad, infección sistémica o genital, estrés.

Fetales: Embarazo múltiple Placentarios: DPPNI, PHA

Uterinos. Cuerpo extraño (DIU), incompetencia cervical o cuello corto, malformaciones uterinas, conización cervical (cono Qx).

Tipos:PP idiopático: por inicio

prematuro del trabajo de parto

FR (PP previo R30-50% / Gemelares R50%)

antec. PP previo,

metrorragia 2da mitad,

Embarazo múltiple

incompetencia cervical o cuello corto,

Etiología:

Infección intraamniótica: asociada con vaginosis bacteriana

Isquemia UFP: asociado con SHE, RCIU y PP

Disfunción cervical

Sobredistención uterina: Emb. Múltiple o PHA

Medida General Hospitalización y reposo

Hidratación

Evaluación Materna

Evaluación Fetal

Medida Especifica Inducción de Madurez

Pulmonar con Corticoides

Tocolíticos

Amniocentesis

TPP:

Anestesia

Neuro: Sulfato de Mg

MFEC

ATB

Una Vez Hospitalizada

Reposo en decúbito lateral o semisentada.

Hidratación parenteral

Evaluación Materna:

Exámenes: Hemograma, Sedimento de Orina, Cultivo Cervico-Vaginales.

Evaluación Fetal: PBF, RBNE, doppler, cervicometría.

Ecografía EG, presentación, EPF, ILA

Inducción de madurez fetal pulmonar y Tocolisis

Condiciones que contraindiquen la tocolisis:

She, CA, interrupción de embarazo, d:> 7 cm, óbito, malformación, feto madurez pulmonar y EG>32, RCIU severo de origen placentario

Amniocentesis

Antibióticos: Profilaxis SBG

Pesquisa y tratamiento de vaginosis (pH<5), Si es positivo tratar INTRAPARTO, sea prematuro o de término.

TTP: Neuroprotección fetal con sulfato de magnesio en todo TPP y EG 24-32

Coordinación con Unidad de Recién Nacidos

Tocolíticos: >32 sem:

1ª Linea: NIFEDIPINO

2ª Linea: Fenoterol

3ª Linea: Sulfato de Magnesio

24-32 sem:

Indometacina

Nifedipino

Atosiban

Nifedipino: 20mg vo c/30min, max 80mg → DU (-) → N. retard 20 c/ 8h x 48h

RAM: hipotensión, bloqueo cardiaco, taquicardia refleja

Fenoterol: Iniciar con 2μg/min → ↑ 0,5μg/min c/ 30min (max 4μg/min) → DU (-) → 12hrs

infusión → ↓ gradual hasta 1μg/min → suspender (max 48h infusión)

RAM: taquicardia, nausea, vómitos, EPA, hiperglicemia, hipokalemia, cefalea.

CI: cardiopatía, diabetes, hipertiroidismo, hipertensión severa, DPPNI

Sulfato de Mg: dosis de carga: 4-5gr en 30’ en 250ml de SG 5%. Mantención: 2-4gr/hora según respuesta clínica.

Indometacina

50 mg primera dosis, vía oral, 25 mg cada 6 horas hasta completar 36 - 48 horas como máximo de tratamiento.

Corticoides y AMCT Betametasona 12mg im

c/24hrs x 2 dosis Refuerzo: ante reingreso por

SPP

AMCT Sin respuesta a tocolisis. Para

madurez pulmonar e Infección Intramniótica

Maduro: CL> 30.000

Infección: glucosa < 15mg/dl, blancos > 50 x mm3 , gram con bact, cultivo (+)

Inicio 20mg oral

Repetir en 20 minutos si persiste

la DU (máximo 3

dosis)

Si luego de 1 hora

persiste la DU, AMCT y

decidir conducta

según resultado

Si luego de 1 hr, o

antes la DU ha

desaparecido indicar

10mg c/6hrs

Dosis Inicial 2mcg/min

Aumentar dosis en

0,5mcg/min cada 30 min, hasta –Cese

de CU o Efectos

Colaterales

Dosis máxima 3-4mcg/min

Continuar por 12hr,

disminuyendo gradualmente la dosis hata

1-0.5mcg/min

Monitorizacion del pulso,

PA, actividad uterina

maternaNifedipino

Fenoterol

FALLA DE TTO EVOLUCION ESPONTANEA Parto VaginalFalla tocolisis, sin Infección intraamniotica, Tocolisis 2da línea.

 Profilaxis antibiótica para la sepsis neonatal por Estreptococo grupo B

Opción de parto

EG<24 semanas y/o peso EPF < a 600 g

EG es > 24 sem y/o EPF > a 600 g: vía vaginal sólo en presentación cefálica.

Anestesia de Conducción

MFEC

Parto atendido por médico cuando EG sea <32 semanas.

 

CASO CLINICO GRUPO 1

INTERNO IATRO-GENIO, en SU atiende a una paciente

Emb 33 semanas, T°36,5 , PA: 139/88, con DU 3/30/1hr, Dilatación 4 cm

Decide Hospitalizar:

Hidrata con SF 600cc/Hr

Sulfato de magnesio como tocolisis

Exámenes que pide: LDH, GOT, Plaquetas

MFE

Decide inducción de maduración pulmonar con Crema Tópica de Betametasona

Posterior a esto divide la noche, y se va a dormir en la cama inferior de la residencia.

Lo van a despertar desde neonatología muy enojados por su mala praxis.

CASO CLINICO GRUPO 2

IATROGENIO en su 2da noche de turno, después de dormir en su segunda levantada:

Emb 34 semanas, T°36,9 , PA: 120/75, con DU 4/30/1hr, Dilatación 2 cm, Canal Cervical: 19mm|

Decide Hospitalizar:

Hidrata con SF 100cc/Hr

Exámenes: Hemograma, Sedimento de Orina

Indica: Amniocentesis, Neuroproteccion con Sulfato de Magnesio

Tocolisis: Indometacina

Posterior a esto corre a la entrega de Turno.

Neonato nace en mitad de la entrega de turno, por suerte para IATRO-GENIO nace sin morbilidad.

Caso Clínico Grupo 3

IATRO-GENIO dados sus múltiples errores, decide ir a estudiar seriamente Parto Prematuro y su manejo, por lo que pide a un grupo de internos aplicados que lo ayuden.

Dibuje en la pizarra un algoritmo simple de parto prematuro, para IATRO-GENIO.

Contraindicaciones para la tocolisis

Enfermedad materna que se beneficie de la interrupción del embarazo: SHE severo, nefropatía crónica, cardiopatía descompensada, corioamnionitis clínica u otra condición materna con riesgo de descompensación

Trabajo de parto avanzado (dilatación cervical > 7 cm).

Feto muerto o portador de malformaciones congénitas incompatibles con la vida

Feto con madurez pulmonar por estudio de líquido amniótico y EG > 32 semanas.

Infección/inflamación intrauterina subclínica

RCIU severo de origen placentario (Doppler umbilical anormal).

Nifedipino Bloqueador de canales de Calcio, mayor actividad selectiva sobre las contracciones.

inhibición de la entrada de calcio a la célula y también en impedir la liberación desde el retículo sarcoplásmico.

Fenoterol Los agentes B agonistas han sido los tocoliticos de primera elección.Ejercen su acción por union

especifica a los receptores B2 adrenérgicos.

AMPc una dsiminución de los niveles de Ca2 intracitoplasmático, con lo que se produce relajación muscular

Indometacina Inhibidor de la ciclo-oxigenasaSulfato de Magnesio

Pareciera actuar compitiendo directamente con el calcio, reduciendo su ingreso a la célula. No existe evidencia que el Sulfato de Magnesio resulte mejor que el uso de placebo. Su uso en prematuros, hoy se recomienda fundamentalmente como neuroprotector.

Atosiban Es un antagonista de los receptores de oxitocina-vasopresina.

Tratamiento de elección en pacientes con Embarazos múltiples, Cardiópata y diabéticas.

Su gran ventaja esta dada por sus pocos efectos adversos.