Standards of Medical Care in Diabetesd2014

Criterios diagnósticos (tabla 2)

TABLA 2Diagnóstico de la Diabetes La diabetes generalmente se diagnostica basándose en criterios de glucosa en plasma, ya sea la la glucosa en plasma en ayunas (FPG) o el 2-h glucosa en plasma (2-h PG) valor después de un 75-g prueba de tolerancia oral a la glucosa (SOG). Recientemente, un experto internacional Comité añadió la A1C (umbral $ 6,5%) como una tercera opción para diagnosticar diabetes (Tabla 2).

TABLA 2

Tabla 2-Criterios para el diagnóstico de la diabetes

A1C ≥ 6,5%. La prueba debe realizarse en un laboratorio usando un método que es NGSP certificada y estandarizada para el DCCT ensayo. *

FPG ≥ 126 mg / dl (7.0 mmol / L). El ayuno se define como la no ingesta calórica durante al menos 8 h. *

PG-Dos hora ≥ 200 mg / dl (11,1 mmol / L) durante una PTOG. La prueba debe ser realizado según lo descrito por la OMS, utilizando una carga de glucosa que contiene el equivalente de 75 g de glucosa anhidra disuelto en agua. *

En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia, una glucosa plasmática al azar $ 200 mg / dL (11.1 mmol / L).

* En ausencia de inequívoca hiperglucemia, debe confirmarse resultado por pruebas repetidas.

Recomendaciones para detección de diabetes en pacientes asintomáticos (incluyendo tabla 4)

PRUEBAS PARA LA DIABETES EN LOS PACIENTES ASINTOMATICOS

RECOMENDACIONES

- Pruebas para detectar la diabetes tipo 2 y prediabetes en personas asintomáticas debe ser considerado en adultos de cualquier edad que tienen sobrepeso o son obesos

(IMC ≥ 25 kg / m2) y que tienen una o factores de riesgo más adicionales para diabetes (Tabla 4). En los que no tienen estos factores de riesgo, las pruebas deben comenzar a la edad de 45 años. B

- Si las pruebas son normales, repetir la prueba al menos a intervalos de 3 años es razonable. E

-Para Prueba para la diabetes o prediabetes, la A1C, FPG, o de 2 h 75 g SOG son apropiado. B

- En los identificados con prediabetes, identificar y, en su caso, el tratamiento otros factores de riesgo de ECV. B

Las mismas pruebas se utilizan tanto para la detección y el diagnóstico de diabetes.

La diabetes puede ser identificado en cualquier lugar a lo largo del espectro de escenarios clínicos: de un individuo aparentemente de bajo riesgo que pasa a tener la prueba de glucosa, a un individuo de alto riesgo a quienes el proveedor pruebas debido a la alta sospecha de diabetes, y finalmente, a la sintomática paciente.

La discusión en este documento es principalmente enmarcado como pruebas para la diabetes en individuos asintomáticos. lo mismo ensayos utilizados para la prueba también detectará individuos con prediabetes.

Pruebas para la diabetes tipo 2 y el riesgo de diabetes FUTURA en adultos

prediabetes y diabetes deben cumplir con los criterios para establecer las condiciones de la detección temprana inwhich es apropiado. Ambas condiciones son comunes, están aumentando en prevalencia, e imponen una carga importante para la salud pública. A menudo hay una fase presintomática mucho antes de que el diagnóstico de la diabetes tipo 2 se haga.

Las pruebas simples para detectar la enfermedad preclínica están fácilmente disponibles. La duración de la carga glucémica es un fuerte predictor de resultados adversos, y existen intervenciones eficaces para prevenir la progresión de prediabetes a diabetes (ver sección IV) y para reducir el riesgo de complicaciones de la diabetes (ver sección VI). La diabetes de tipo 2 no es con frecuencia diagnosticado hasta que aparecen complicaciones. Aproximadamente una cuarta parte de los EE.UU. población puede tener proyección diabetes. sin diagnosticar de asintomática los individuos no ha identificado de manera efectiva aquellos con prediabetes o diabetes, y ensayos clínicos rigurosos que presente las pruebas son poco probable que ocurra. En un gran ensayo controlado aleatorio (ECA) en Europa, los pacientes de medicina general entre las edades de 40 a 69 años fueron examinados para la diabetes, a continuación, asignó al azar por la práctica de cuidado de la diabetes de rutina o tratamiento intensivo o multiple factores de riesgo.

Después de 5,3 años de seguimiento, los factores de riesgo de ECV fueron modestamente, pero significativamente mejoradas con tratamiento intensivo. Incidencia del primer evento y las tasas de mortalidad por ECV no fuera significativamente diferente entre los grupos (18). Este estudio parece añadir apoyo para el tratamiento precoz de la diabetes screendetected, como el control de los factores de riesgo fue excelente, incluso en el brazo de tratamiento de rutina y ambos grupos tuvieron menor las tasas de eventos que predijeron. La ausencia de un brazo de control apantallado limita la capacidad de probar definitivamente que los impactos de detección resultados. matemático estudios de modelos sugieren que el cribado, independiente de los factores de riesgo, a partir de 30 años de edad o 45 años es altamente costo-efectiva ($ 11.000 por año de vida ajustado por calidad ganado) (19).

BMI CUT POINTS recomendaciones de pruebas para la diabetes en asintomáticos, los adultos no diagnosticados se listan en la Tabla 4. Las pruebas deben ser considerada en adultos de cualquier edad con IMC $ 25 kg / m2 y una o más de la factores de riesgo conocidos para la diabetes. Además de los factores de riesgo listados, cierto medicamentos, tales como los glucocorticoides y antipsicóticos (20), se sabe que aumentar el riesgo de diabetes tipo 2. Hay pruebas convincentes de que bajar IMC cortar puntos sugieren el riesgo de diabetes en algunos grupos raciales y étnicos. En un gran estudio de cohorte multiétnica, para una tasa de incidencia equivalente de la diabetes conferida por un IMC de 30 kg / m2 en los blancos no hispanos, el valor de corte del IMC fue de 24 kg / m2 en los asiáticos del sur, 25 kg / m2 en chino, y 26 kg / m2 en África Los estadounidenses (21). Las disparidades en las tasas de detección, no explicables por el seguro estado, se destacó por la evidencia que a pesar de prevalencia mucho mayor de tipo 2 la diabetes, las minorías étnicas de una población asegurada no son más propensos que los blancos no hispanos a someterse a las pruebas para la diabetes (22). Debido a que la edad es un riesgo importante factor para la diabetes, en estos factores de riesgo, las pruebas deben comenzar a la edad 45 años.

La A1C, FPG, o el 2-h OGTT son apropiarse de las pruebas. Debe ser señalaron que las pruebas no lo hacen necesariamente detectar la diabetes en los mismos individuos. La eficacia de las intervenciones para la primaria prevención de la diabetes de tipo 2 (23-29) principalmente se ha demostrado entre las personas con intolerancia a la glucosa, no para individuos con aislados IFG o para las personas con niveles de A1C específicos.

Intervalo de prueba El intervalo apropiado entre las pruebas no se conoce (30). La justificación de la Intervalo de 3 años es que los falsos negativos voluntad ser repetido antes de tiempo sustancial transcurre. Es poco probable que una también individuo desarrollará significativa complicaciones de la diabetes dentro de 3 años de un resultado negativo. En el modelado estudio, repetir el cribado cada 3 o 5 años era rentable (19).

Proyección de la Comunidad La prueba debe llevarse a cabo dentro de la ámbito de la atención de la salud debido a la necesidad para el seguimiento y discusión de anormal resultados. Detección Comunidad fuera una No se recomienda el establecimiento de atención de salud porque las personas con pruebas positivas puede no busque, o tener

acceso a, apropiado pruebas de seguimiento y cuidado. Por el contrario, puede haber incapacidad para asegurar repetir la prueba adecuada para las personas que dan negativo. detección Comunidad También puede estar mal dirigida; es decir, puede no llegan a la mayoría de los grupos en situación de riesgo y inapropiadamente probar a los de bajo riesgo o incluso los que ya están diagnosticados.

Tabla 4-Criterios para la prueba para la diabetes en individuos adultos asintomáticos 1. La prueba debe ser considerada en todos los adultos que tienen sobrepeso (IMC $ 25 kg / m2 *) y tienen factores de riesgo adicionales: - inactividad física - pariente de primer grado con diabetes - carrera de alto riesgo / origen étnico (por ejemplo, afroamericanos, latinos, nativos americanos, asiáticos Americana, las Islas del Pacífico) - las mujeres que dieron a luz un bebé que pesó 0,9 libras o fueron diagnosticados con diabetes gestacional - hipertensión ($ 140/90 mmHg o en tratamiento para la hipertensión) - nivel de colesterol HDL, 35 mg / dl (0,90 mmol / L) y / o un nivel de triglicéridos 0.250 mg / dl (2.82 mmol / L) c mujeres con síndrome de ovario poliquístico - A1C $ 5,7%, IGT o IFG en pruebas anteriores - otras condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina (por ejemplo, la obesidad severa,acantosis nigricans) - historia de ECV 2. A falta de los anteriores criterios, las pruebas para la diabetes debe comenzar a la edad de 45 años.

3. Si los resultados son normales, la prueba debe repetirse por lo menos cada 3 años, con la consideración de pruebas más frecuentes dependiendo de los resultados iniciales (por ejemplo, los que tienen prediabetes deben probarse anualmente) y estado de riesgo.

* Tasa de riesgo IMC puede ser menor en algunos grupos étnicos.

- Categorías de riesgo incrementado de DM (tabla 3)

Tabla 3-Categorías de riesgo aumentado para la diabetes (prediabetes) *

FPG 100 mg / dL (5,6 mmol / L) a 125 mg / dL (6.9 mmol / L) (IFG)

2-h PG en el 75-g OGTT 140 mg / dL (7.8 mmol / L) a 199 mg / dl (11.0 mmol / L) (IGT)

A1C 05.07 a 06.04%

* Para todas las tres pruebas, el riesgo es continuo, que se extiende por debajo del límite inferior de la gama y convirtiéndose desproporcionadamente mayor en extremos más altos de la gama.

Prevención/retraso de DM II

IV. PREVENCIÓN / RETRASO DE TIPO 2 DIABETES Recomendaciones

Los pacientes con intolerancia a la glucosa A, IFG E, o un nivel de A1C 05.07 a 06.04% E debe ser referido a un programa de apoyo continuo eficaz objetivo de pérdida de peso del 7% del cuerpo peso y aumentar la física la actividad de al menos 150 min / semana de actividad moderada, como caminar.

Seguimiento consejería parece ser importante para el éxito. B Sobre la base de la relación coste-eficacia de prevención de la diabetes,

tales programas deben estar cubiertos por terceros pagadores. B Terapia con Metformina para la prevención de la diabetes tipo 2 se pueden

considerar en aquellos con IGT A, IFG E, o una A1C 05.07 a 06.04% E, especialmente para aquellos con índice de masa corporal 0,35 kg / m2, con edades , 60 años, y las mujeres con anterioridad GDM.

monitoreo Al menos anual para el el desarrollo de la diabetes en los con prediabetes se sugiere

detección y el tratamiento de factores de riesgo modificables para enfermedad cardiovascular es sugerido. B

ECA han demostrado que las personas con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (IFG, IGT, o ambos) pueden disminuir significativamente la tasa de aparición de la diabetes con intervenciones particulares (23-29). estos incluir la modificación intensiva del estilo de vida programas que han demostrado ser muy eficaz (; reducción del 58% después de 3 años) y agentes farmacológicos Los inhibidores de la metformina, a-glucosidasa, orlistat, y las tiazolidinedionas, cada uno de que se ha demostrado que disminuye la incidencia de diabetes en diversos grados.

Seguimiento de los tres grandes estudios de la intervención del estilo de vida ha demostrado reducción sostenida de la tasa de la conversión a la diabetes tipo 2, con el 43% reducción a los 20 años en el Da Qing estudio (53), la reducción de 43% a los 7 años en el finlandés Estudio de Prevención de la Diabetes (DPS) (54), y 34% de reducción en 10 años en la Prevención de la Diabetes EE.UU.

Resultados del Programa de Estudio (DPPOS) (55). Un modelo de costo-efectividad sugiere que las intervenciones de estilo de vida como entregados en el DPP son rentables (56), y datos reales con escala de la Fiscalía del Estado y DPPOS confirman que el estilo de vida intervenciones son altamente costo-efectiva (57). Entrega Grupo de la DPP la intervención en entornos comunitarios tiene el potencial de ser significativamente menos caro sin dejar de lograr similares pérdida de peso (58). Los Centros para Enfermedades Control y Prevención (CDC) de ayuda coordinar la Diabetes Nacional Programa de Prevención, un recurso diseñado para lograr un cambio de estilo de vida basada en la evidencia programas para la prevención de la diabetes tipo 2 a las comunidades (http://www.cdc.gov/ diabetes / prevención / index.htm).

Teniendo en cuenta los resultados de los ensayos clínicos y la riesgos conocidos de la progresión de la prediabetes a la diabetes, las personas con un A1C de 5.7 a 6.4%, intolerancia a la glucosa, o IFG debe ser asesorados sobre los cambios de estilo de vida con objetivos similares a los de la DPP (7% pérdida de peso moderada y física actividad de al menos 150 min / semana).

La metformina tiene una fuerte base de evidencia y ha demostrado la seguridad a largo plazo como terapia farmacológica para la diabetes la prevención (59). Para otros medicamentos, costo, efectos secundarios y la falta de una persistente efecto requiere consideración (60). La metformina fue menos eficaz que modificación del estilo de vida en la Fiscalía del Estado y DPPOS, pero puede ser costo-ahorro de más de un Período de 10 años (57). Era tan eficaz como modificación del estilo de vida en los participantes con un IMC $ 35 kg / m2, pero no significativamente mejor que el placebo en los mayores de 60 años (23). En la Fiscalía del Estado, para las mujeres con antecedentes de diabetes gestacional,

metformina y estilo de vida intensivo modificación dio lugar a un equivalente del 50% reducción en el riesgo de diabetes (61).

Por lo tanto, la metformina podría razonablemente ser recomendado para muy alto riesgo individuos (por ejemplo, la historia de DMG, muy obesos, y / o aquellos con más severa o hiperglucemia progresiva). Las personas con prediabetes a menudo tienen otros factores de riesgo cardiovascular, tales como obesidad, hipertensión, y dislipidemia, y tienen un mayor riesgo para eventos de ECV. Si bien los objetivos del tratamiento son los mismos que para otros pacientes que no tienen diabetes, el aumento de la vigilancia es garantizado para identificar y tratar estos y otros factores de riesgo (por ejemplo, fumar).

Evaluación de la diabetes (tabla 7)

Tabla 7-Componentes de la evaluación integral de la diabetes historial médico

La edad y características de aparición de la diabetes (por ejemplo, cetoacidosis diabética, hallazgo de laboratorio asintomática)

patrones de alimentación, hábitos de actividad física, el estado nutricional y la historia de peso; crecimiento y desarrollo en niños y adolescentes

historia de la educación de la diabetes

Revisión de los regímenes de tratamiento anteriores y la respuesta al tratamiento (registros de A1C)

El tratamiento actual de la diabetes, incluyendo medicamentos, adherencia a la medicación y las barreras a la misma, plan de comidas, patrones de actividad física, y la preparación para el cambio de comportamiento

Los resultados del monitoreo de la glucosa y el uso de los datos del paciente

frecuencia c CAD, gravedad y la causa

episodios de hipoglucemia

- conciencia - Hipoglucemia - Cualquier hipoglucemia grave: la frecuencia y la causa

Historia de complicaciones relacionadas con la diabetes

microvascular: retinopatía, nefropatía, neuropatía (sensorial, incluyendo la historia de lesiones del pie; autonómico, incluyendo la disfunción sexual y la gastroparesia)

macrovascular: las enfermedades del corazón, la enfermedad cerebrovascular, y PAD

Otros: problemas psicosociales, enfermedades dentales * *

examen físico

Altura, peso, índice de masa corporal

determinación de la presión arterial c, incluyendo mediciones ortostática cuando indicó

examen del fondo de ojo *

tiroides palpación

examen de la piel (para los sitios de la acantosis nigricans y de inyección de la insulina)

Examen amplio pie

inspección

La palpación de los pulsos pedio y tibial posterior

Presencia / ausencia de los reflejos rotuliano y Aquiles

Determinación de la propiocepción, la vibración, y la sensación de monofilamento

La evaluación de laboratorio

A1C, si los resultados no disponibles dentro de los últimos 2 a 3 meses

Si no se realiza / disponible en el último año

perfil lipídico en ayunas, incluyendo total, LDL y el colesterol HDL y los triglicéridospruebas de función hepática c

Prueba de excreción de albúmina en la orina con una mancha de orina-albúmina-creatinina relación

creatinina sérica y c TFG calculada

TSH en la diabetes tipo 1, la dislipidemia, o las mujeres mayores de 50 años de edad

Referidos

Cuidados profesional para examen de la vista con dilatación anual

planificación para las mujeres en edad reproductiva de la familia

dietista registrado para MNT

DSME

dentista para un examen periodontal integral

profesional de la salud mental, si es necesario

* Vea las referencias apropiadas para estas categorías.

- Objetivos terapéuticos en cuanto a glicemia y HbA1c

C. Control de la glucemia 1. Evaluación del control glucémico Dos técnicas primarias están disponibles para los proveedores de salud y pacientes a evaluar la eficacia de la plan de gestión en el control glucémico: la auto monitorización de la glucosa en la sangre del paciente (ACG) o glucosa intersticial, y A1C.a. monitoreo de glucosa

Recomendaciones

Los pacientes tratados con dosis múltiples de insulina (MDI) o la terapia de bomba e insulina debe hacer AMG antes de las comidas y aperitivos, ocasionalmente postprandially, en la hora de acostarse, antes del ejercicio, cuando sospechoso de glucosa en la sangre baja, después de el tratamiento de niveles bajos de glucosa en la sangre hasta que son normoglucémicos, y antes de tareas críticas tales como conducir. B

Cuando prescrito como parte de un más amplio contexto educativo, los resultados ACG puede ser útil para guiar el tratamiento decisiones y / o autogestión paciente para los pacientes que utilizan menos inyecciones frecuentes de insulina o terapias no insulinodependiente. E

Cuando la prescripción de la AMG, asegúrese de que pacientes reciben instrucción en curso y la evaluación regular de la AMG técnica y ACG resultados, así como su capacidad para utilizar los datos de ACG a ajustar el tratamiento.

Cuando se utiliza correctamente, continua monitoreo de glucosa (CGM) inconjunction con insulina intensiva regímenes es una herramienta útil para reducir la A1C en adultos seleccionados (edad $ 25 años), con diabetes tipo 1.

Aunque la evidencia de A1C la reducción es menos fuerte en los niños, adolescentes y adultos jóvenes, CGM puede ser útil en estos grupos. Éxito se correlaciona con la adherencia al curso uso del dispositivo.

CGM puede ser una herramienta complementaria para ACG en personas con hipoglucemia desconocimiento y / o frecuente episodios de hipoglucemia. E

Ensayos clínicos principales de tratados con insulina pacientes que demostraron los beneficios del control intensivo de la glucemia en complicaciones de la diabetes han incluido AGS como parte de multifactorial intervenciones, lo que sugiere que la AMG es un componente de la terapia eficaz. AGS permite a los pacientes para evaluar su la respuesta individual a la terapia y evaluar si los objetivos glucémicos son está logrando. Resultados de SMBG pueden ser útil en la prevención de la hipoglucemia y el ajuste de los medicamentos (en particular las dosis de insulina prandial), médico terapia de nutrición (MNT), y física actividad. La evidencia también es compatible con una correlación entre la frecuencia de la AMG y A1C inferior (62).

Frecuencia de la AMG y el momento deben ser dictado por las necesidades específicas del paciente y metas. AMG es especialmente importante para los pacientes tratados con la insulina para monitorear y prevenir asintomática hipoglucemia y la hiperglucemia. más los pacientes con diabetes tipo 1 o en regímenes intensivos de insulina (MDI o la terapia con bomba de insulina) deben considerar AMG antes de las comidas y aperitivos, de vez en cuando postprandialmente, antes de acostarse, antes del ejercicio, cuando sospechan bajo glucosa en la sangre, después de tratar arterial baja glucosa hasta que son normoglucémicos, y antes de tareas críticas tales como conducir. Para muchos pacientes, esto requerirá prueba 6-8 veces al día, a pesar de necesidades individuales pueden variar. Una base de datos estudio de casi 27.000 niños y adolescentes con diabetes tipo 1 mostró que, después del ajuste para múltiples factores de confusión, aumento diario frecuencia de la AMG fue significativamente asociado con un menor nivel de A1C (20,2% por prueba adicional por día, estabilizándose en cinco pruebas por día) y con menos aguda complicaciones (63). Para los pacientes en los regímenes de insulina no intensivos, tales como aquellos con diabetes tipo 2 en basal insulina, cuando prescriba la AMG y la frecuencia de las pruebas no son claras porque no hay pruebas suficientes para las pruebas en esta cohorte.

Varios ensayos aleatorios han llamado en tela de juicio la utilidad clínica y costo-efectividad de la AMG de rutina en los pacientes no-insulino-tratada (64-66).

Un meta-análisis reciente sugiere que AMG reduce A1C en un 0,25% en 6 meses (67), pero una revisión Cochrane la conclusión de que el efecto global de AGS en estos pacientes es mínima hasta 6 meses después de la iniciación y subsidios después de 12 meses (68). Una de las claves consideración es que solo hace AMG no inferior nivel de glucosa en sangre; para ser útil, la información debe ser integrado en clínica y autogestión planes.

Exactitud AMG es el instrumento y el usuario dependiente (69), por lo que es importante evaluar el seguimiento de cada paciente técnica, tanto inicialmente como en el ordinario intervalos a partir de entonces. El uso óptimo de AGS requiere revisión adecuada y interpretación de los datos, tanto por el paciente y el proveedor. Entre los pacientes que comprobar su glucosa en la sangre por lo menos una vez al día, muchos dijeron no tomar ninguna acción cuando los resultados eran de alta o baja (70).

En un estudio de la insulina-Naïve pacientescon subóptimo de la glucemia inicial el control, el uso de la AMG estructurada (una herramienta de trabajo para recoger e interpretar ACG perfiles de 7 puntos más de 3 días a menos trimestralmente) reducción de A1C del 0,3% más de un grupo de control activo (71). Los pacientes se les debe enseñar cómo utilizar ACG datos para ajustar la ingesta de alimentos, ejercicio, o la terapia farmacológica para alcanzar objetivos específicos. La necesidad continua y la frecuencia de la AMG debería ser reevaluado en cada visita de rutina. Monitoreo continuo de glucosa En tiempo real a través de la CGM medición de la glucosa intersticial (que se correlaciona bien con plasma glucosa) está disponible. estos sensores requerir calibración con la AMG, y la esta última aún se requieren para hacer aguda las decisiones de tratamiento. Dispositivos CGM tienen alarmas para hipo e hiperglucémico excursiones. Un ensayo aleatorio de 26 semanas de 322 pacientes diabéticos tipo 1 mostraron que los adultos de edades comprendidas $ 25 años, utilizando la terapia intensiva de insulina y CGM experimentado una reducción del 0,5% en la A1C (de; 7.6 a 7.1%) en comparación con lo habitual terapia intensiva de insulina con AGS (72). El uso de sensores en los que, a 25 años de edad (niños, adolescentes, y adultos) no dieron lugar en A1C disminución significativa, y therewas ninguna diferencia significativa en la hipoglucemia en cualquier grupo. El mayor predictor de A1C descenso para todos los grupos de edad se la frecuencia de uso del sensor, que fue menor en pequeños grupos de edad. En un ECA más pequeño de 129 adultos y A1C basal childrenwith , 7,0%, resultados que combinan A1C y hipoglucemia favoreció al grupo utilizando CGM, lo que sugiere que CGM es también beneficioso para las personas con diabetes tipo 1 diabetes que ya han alcanzado excelente control

(72). En general, los meta-análisis sugieren que en comparación con la AMG, uso CGM es asociado con la disminución de A1C por ; 0,26% (73). La tecnología puede ser particularmente útil en aquellos con hipoglucemia asintomática y / o frecuentes episodios de hipoglucemia, aunque los estudios no han demostrado reducciones significativas en severa hipoglucemia (73). Un dispositivo de CGM equipado con un bajo nivel de glucosa automática suspender característica fue aprobado recientemente por los EE.UU. de Alimentos y Medicamentos (FDA). El ensayo ASPIRE de 247 pacientes mostraron que sensoraugmented la terapia con bomba de insulina con una glucosa bajos suspender significativamente reducido hipoglucemia nocturna, sin aumentar los niveles de A1C para aquellos más de 16 años de edad (74). estos dispositivos pueden ofrecer la oportunidad de reducir hipoglucemia severa para los que tienen un historia de hipoglucemia nocturna. CGM constituye el fundamento de la "artificial páncreas "o el sistema de circuito cerrado.

Sin embargo, antes de CGM es ampliamente adoptado, los datos deben ser reportados y analizados utilizando una plantilla universal, norma que es predecible e intuitiva (75).

b. A1C

Recomendaciones

c Realice la prueba A1C por lo menos dos veces al año en los pacientes que son

el cumplimiento de los objetivos del tratamiento (y que tener un control glucémico estable). E

c Realice la prueba de A1C por trimestres pacientes cuya terapia ha cambiado ñlo que no están cumpliendo con la glucemia objetivos. E

c El uso de las pruebas de POC para A1C ofrece la oportunidad para más oportuna cambios en el tratamiento. E

A1C refleja la glucemia media durante varios meses (69) y tiene una fuerte valor predictivo para la diabetes complicaciones (76,77).

Por lo tanto, las pruebas de A1C se debe realizar de forma rutinaria en todos los pacientes con diabetes: en primer evaluación y como parte de la continuación cuidar. Medida aproximadamente cada 3 meses determina si un objetivos glucémicos de los pacientes han sido alcanzado y mantenido. la frecuencia de A1C prueba debe ser dependiente de la situación clínica, el tratamiento régimen utilizado, y los del clínico juicio. Algunos pacientes con estable glucemia bien dentro de la meta puede hacer bien con la prueba de sólo dos veces al año.

Inestable o altamente gestionado intensivamente los pacientes (por ejemplo, tipo 1 embarazada diabética las mujeres) pueden requerir pruebas más frecuencia que cada 3 meses.

Limitaciones de A1C

Como se mencionó anteriormente, la prueba A1C es sujeto a ciertas limitaciones. Condiciones que afectan a los eritrocitos volumen de negocios (hemólisis, pérdida de sangre) y variantes de hemoglobina deben ser considerado, particularmente cuando el A1C resultado no se correlaciona con la la situación clínica del paciente (69). A1C también no proporcionar una medida de la glucemia variabilidad o la hipoglucemia. para los pacientes propensos a la variabilidad de la glucemia, especialmente pacientes diabéticos tipo 1 o tipo 2 los pacientes diabéticos con insulina severa deficiencia, el control glucémico es mejor evaluadas por la combinación de los resultados de auto-monitoreo y la A1C.

la A1C también puede confirmar la exactitud de metro del paciente (o el paciente de reportado resultados ACG) y la adecuación del calendario de pruebas AGS.

A1C y Plasma glucosa

Tabla 8 contiene la correlación entre los niveles de A1C y significar plasma los niveles de glucosa en base a datos de la internacional promedio de A1C-Derivado

La glucosa (ADAG) ensayo mediante frecuentes ACG y CGM en 507 adultos (83% no Blancos no hispanos) con el tipo 1, tipo 2, y no hay diabetes (78). La ADA y la Asociación Americana para la Clínica Química han determinado que la correlación (0.92 r5) es lo suficientemente fuerte para justificar la presentación de informes, tanto el resultado de A1C y un promedio estimado de glucosa (eAG) resultar cuando un médico ordena la A1C prueba. La tabla en las versiones pre-2009 de la Normas de Atención Médica en Diabetes que describe la correlación entre el nivel de A1C y la glucosa media fue derivado de datos relativamente escasos (un perfil de 7 puntos más de 1 día por la lectura de A1C) en el principalmente blancos no hispanos tipo 1 participantes diabéticos en el DCCT (79).

Los médicos deben tener en cuenta que los números en la tabla son ahora diferentes porque que se basan en; 2800 lecturas por A1C en el juicio ADAG.

En el estudio ADAG artículo, no existían diferencias significativas entre razas y los grupos étnicos de las líneas de regresión entre A1C y la media de la glucosa, aunque hubo una tendencia hacia una diferencia entre los Estados de África / África Americano y blancos no hispanos cohortes. Un pequeño estudio comparativo de A1C a Datos CGM en niños diabéticos tipo 1 encontrado una elevada significación estadística correlación entre el nivel de A1C y la media de la

sangre glucosa, aunque la correlación (r 5 0.7) fue significativamente menor que en el Juicio ADAG (80). Si hay diferencias significativas en cómo se relaciona A1C

a la glucosa promedio en los niños o en Los pacientes afroamericanos es un área de más estudios (33,81). Siendo por el momento, la cuestión no ha dado lugar a diferentes recomendaciones sobre la prueba de A1C o a diferentes interpretaciones de la clínica significado de determinados niveles de A1C en los poblaciones.

Para los pacientes en quienes A1C / eAG y aparecen glucosa en sangre medidos discrepantes, los médicos deben considerar la posibilidades de hemoglobinopatía o alterado la renovación celular de color rojo, y las opciones de / tiempo más frecuentes y o diferentes de la AMG o el uso de CGM. Otras medidas de la glucemia crónicas tales como la fructosamina están disponibles, pero su vinculación a glucosa promedio y su pronóstico importancia no son tan claras como para la A1C.

2. Objetivos de la glucemia en adultos

Recomendaciones

c La reducción de A1C por debajo o alrededor de un 7% se ha demostrado para reducir complicaciones microvasculares de la la diabetes y, en caso de aplicarse en breve después del diagnóstico de la diabetes, es asociado con la reducción a largo plazo en la enfermedad macrovascular.

Por lo tanto, un objetivo de A1C razonable para muchos adultos no embarazadas es, 7%. B Proveedores c podrían sugerir razonablemente metas de A1C más estrictas (como , 6,5%) para el individuo seleccionado pacientes, si esto se puede lograr sin hipoglucemia significativa o otros efectos adversos del tratamiento.

Pacientes apropiados podrían incluir aquellos con corta duración de la diabetes, la esperanza de vida larga, y no CVD significativo. C

c metas de A1C menos estrictas (tales como, 8%) puede ser apropiado para los pacientes con una historia de hipoglucemia severa, limitada la esperanza de vida, avanzado microvascular o macrovascular complicaciones y extensa comorbilidad condiciones y en los que tienen desde hace mucho tiempo diabetes en los que el general objetivo es difícil de alcanzar a pesar de DSME, control adecuado de la glucosa, y dosis efectivas de múltiples glucosa.

NEFROPATIA

nefropatía

Recomendaciones generales

c optimizar el control de la glucosa para reducir el riesgo o retrasar la progresión de nefropatía.

c optimizar el control de la presión arterial a reducir el riesgo o retrasar la progresión de la nefropatía.

Realice una prueba anual para cuantificar excreción de albúmina en orina en el tipo 1 los pacientes diabéticos con diabetes duración de US $ 5 años y en todo tipo 2 los pacientes diabéticos a partir de diagnóstico. B

tratamiento

Un inhibidor ACE o ARB para el prevención primaria de la nefropatía diabética la enfermedad no se recomienda en los pacientes diabéticos con la sangre normal la presión y la excreción de albúmina, 30 mg / 24 h. B Los inhibidores de la ECA o c O ARA II (pero no ambos en combinación) son recomendado para el tratamiento de la el paciente no embarazada con modestamente elevado (30 a 299 mg / 24 h) o los niveles más altos (0,300 mg / 24 h) de la excreción urinaria de albúmina. la

Para las personas con diabetes y diabéticos enfermedad del riñón (mg albuminuria.30 / 24 h), lo que reduce la cantidad de la dieta proteína por debajo de la ingesta habitual no es recomendado, ya que no lo hace alterar las medidas de glucemia, medidas de riesgo cardiovascular, o la curso de descenso del FG. la c Cuando los inhibidores de la ECA, ARA II, o Los diuréticos se utilizan, el suero del monitor los niveles de creatinina y de potasio para el desarrollo de una mayor creatinina o cambios en potasio. E

c monitoreo continuo de la orina excreción de albúmina para evaluar tanto la respuesta a la terapia y progresión de la enfermedad es razonable. E

c Cuando EGFR es, 60 ml / min / 1,73 m2, evaluar y gestionar posibles complicaciones de la ERC. E

c Considere la derivación a un médico con experiencia en el cuidado de los riñones enfermedad de la incertidumbre sobre el etiología de la enfermedad renal, difícil cuestiones de gestión, o avanzaban enfermedad renal. B