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Seleccin de los anestsicos localesadecuados para los pacienteshipertensos

Derechos reservados, Copyright 2002:Asociacin Dental Mexicana, AC

Revista de la Asociacin Dental MexicanaNmeroNumber 2

Marzo-AbrilMarch-April 2 0 0 3

VolumenVolume 6 0

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Daz GLM y cols. Seleccin de los anestsicos locales adecuados para los pacientes hipertensos76

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Documento odontolgicoDocumento odontolgicoDocumento odontolgicoDocumento odontolgicoDocumento odontolgicoVol. LX, No. 2

Marzo-Abril 2003pp 76-78

Seleccin de los anestsicos localesadecuados para los pacientes hipertensos

Dra. Laura Mara DazGuzmn,* Dr. Jos Luis Caste-llanos Surez,** Dr. scar GayZrate***

* Jefe del Departamento de Diagnsticoy Medicina Bucal. Universidad De LaSalle Bajo

** Prctica privada exclusiva en Medici-na Bucal y Periodoncia.

*** Coordinador de Clnicas Perifricas.Universidad De La Salle Bajo. Len,Gto. Mxico.

Siendo la hipertensin arterial (HTA) una enfermedad tanfrecuente entre los adultos, es muy comn enfrentar pa-cientes odontolgicos que la padecen. Se calcula que casi el20% de la poblacin sufre HTA, cifra que se incrementa a65% en los ancianos. Este trastorno es un factor de riesgopara otros padecimientos, como infarto al miocardio, angi-na de pecho, arritmia, insuficiencia cardiaca congestiva, ac-cidentes cerebrovasculares o insuficiencia renal crnica. Porello el profesional de la odontologa debe conocer los aspec-tos que debe cuidar para planear de manera adecuada elmanejo de sus pacientes hipertensos en el consultorio den-tal. Una preocupacin frecuente entre los cirujanos dentis-tas es la seleccin del anestsico local, ya que existen mu-chos mitos y confusiones al respecto. En este artculo hare-mos una breve revisin de la HTA, su manejo mdico yodontolgico, y discutiremos sobre la eleccin de losanestsicos locales apropiados para estos pacientes.

La HTA ha sido definida como el aumento sostenidode la presin arterial, por arriba de 140/90 mm de Hg,en por lo menos tres lecturas estando el paciente en re-poso. Se clasifica en primaria (idioptica o esencial) ysecundaria, esta ltima caracterizada por tener una cau-sa identificable, que puede ser corregida, permitiendo alpaciente retornar a cifras de normalidad. La HTA esen-cial en cambio, es originada por factores genticos yambientales, tales como el consumo de tabaco, dieta ricaen sodio y grasa, obesidad, el estrs y la vida sedentaria;el 90% de los hipertensos entran en esta categora. Una

segunda clasificacin permite distinguir a la HTAidioptica en benigna, que cursa con buen pronsticocuando se le brinda tratamiento y HTA maligna, que apesar de la terapia lleva al paciente a la muerte a cortoplazo, alcanzando cifras diastlicas superiores a 120 mmde Hg. En el cuadro I pueden apreciarse los estadios degravedad de la HTA en el adulto. Es importante que ellector tome en cuenta esta estadificacin de la HTA, puessobre la base de ella, se pueden tomar decisiones sobreel manejo odontolgico de sus pacientes.

Cuadro I.Cuadro I.Cuadro I.Cuadro I.Cuadro I. Clasificacin de la presin arterial en el adulto*.

Categora Presin sistlica Presin diastlicaen mm de Hg. en mm de Hg.

ptima < 120 < 80Normal < 130 < 85Presin normal alta 130-139 85-89Hipertensin.Etapa 1 (leve) 140-159 90-99Etapa 2 (moderada) 160-179 100-109Etapa 3 (grave) 180-209 110-119Etapa 4 (muy grave) > 210 > 120

* Tomado de National High Blood Pressure Education Program.The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure.

Revista ADM 2003;LX(2):76-78 77

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Caractersticas clnicas y tratamientomedico de HTA

En sus inicios la enfermedad es silente, identificndola so-lamente al tomar la presin arterial, por lo que cuando sepresentan cefalea, mareos, nusea, vmito, fosfenos, tin-nitus o disnea, la enfermedad tiene largo tiempo estableci-da. Suele presentarse alrededor de los 40 aos en ambossexos, aunque las repercusiones clnicas parecen ser msseveras en los varones que fuman, sufren diabetes mellitus,dislipidemias y tienen una historia familiar de HTA.

El tratamiento de la HTA incluye ajustes en el estilo devida de los pacientes, que incluyen el abandono del usodel tabaco, ejercicio, reduccin de peso y disminucin dela ingesta de grasas y sodio. Si no hubiera cambios seemplean frmacos antihipertensivos, buscando reducir lapresin arterial en un 10% para las etapas 1 y 2, y acer-carse a cifras normales para las etapas 3 y 4. Los medica-mentos de primera eleccin son un diurtico y un -blo-queador, o inhibidores de la enzima convertidora de an-giotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensi-na II, de los receptores -1 y - y bloqueadores de loscanales de calcio.

Manejo odontolgico del pacientehipertenso

Dada la frecuencia de esta enfermedad y sus repercusio-nes, el dentista debe familiarizarse con la HTA, con sumanejo mdico y contemplar los siguientes aspectos enel diseo del plan de tratamiento dental:

1. Interconsulta mdica. Para conocer la categora en que hasido clasificado su paciente, la evolucin de la enferme-dad, los medicamentos empleados y el control de la HTA.

2. Toma de presin arterial. En los hipertensos debe to-marse en cada cita, antes de iniciar cualquier procedi-miento, para una toma actualizada de decisiones. Lospacientes controlados (estadios 1 y 2) pueden recibircualquier tratamiento dental. Con cifras mayores en20% a las cifras base o en etapas 3 y 4, debe posponer-se la consulta y remitir al enfermo con el mdico, yrealizar slo actividades como la prescripcin de anal-gsicos y antibiticos. En casos de emergencias denta-les, manejarlos en un hospital. En todos los adultos latoma anual de tensin arterial, contribuye a prolongarla vida de los enfermos no diagnosticados.

3. Programacin de citas. Se sugieren las primeras horas de latarde, el cardipata y el hipertenso reaccionan mejor eneste horario. Debe ser optimizado el tiempo de trabajo.

4. Atmsfera de trabajo. Debe ser propiciado un ambien-te cordial y relajado. Si se requiere puede prescribirseun ansioltico la noche anterior y el da de la cita.

5. Tcnica anestsica ptima. Debe ser aplicada una anes-tesia local profunda y duradera, seleccionando el anes-tsico local adecuado (ms adelante en este texto seabundar en comentarios al respecto.)

6. Interacciones medicamentosas. Deben ser evitadastodas las interacciones que conduzcan a la elevacinde la tensin arterial. Se recomienda evitar el uso deantiinflamatorios no esteroideos por tiempo prolon-gado, ya que incrementan las cifras de presin arterialen normo e hipertensos.

7. Presencia salival. La hiposalivacin generada por losantihipertensivos debe ser valorada por el dentistapara definir la extensin y complejidad del tratamien-to dental, ya que la falta de saliva limita la adaptacindel paciente a las prtesis removibles parciales y to-tales, y favorece el desarrollo de lesiones cariosas,enfermedad periodontal y micosis (estomatitis porprtesis), razones por las que debe extremarse el con-trol de placa bacteriana.

8. Lesiones de la mucosa bucal. Pudieran ser causadaspor el uso de frmacos antihipertensivos, debiendoser diagnosticadas y tratadas oportunamente. Ejem-plos de lesiones secundarias son hiperplasia gingival,reacciones liquenoides, lceras bucales, disgeusia yparestesias, entre otras.

9. Evitar cambios de posicin bruscos. En el silln den-tal. Las drogas antihipertensivas suelen producirhipotensin ortosttica (mareos y lipotimias).

Seleccin del anestsico local para lospacientes hipertensos

Debe personalizarse su uso en los pacientes hipertensos,ya que cada uno de ellos est siendo controlado de dis-tinta manera, recibiendo distintos medicamentos solos ocombinados. El compromiso sistmico y su afeccin aotros rganos, tambin es un factor individual.

Las amidas, como la lidocana (xylocana) y mepivacana(carbocana) son el grupo farmacolgico ms importante,debido a la rapidez con que se manifiestan sus propieda-des y a los pocos casos de alergia que se han reportado.Con la adicin de vasoconstrictores como la epinefrina enconcentraciones de 1:100,000 a 1:250,000 se logr unincremento considerable en la duracin de sus efectos,as como otras ventajas, destacando:

a) Un efecto anestsico prolongado que permite trabajarcon un paciente tranquilo; la ansiedad y el dolor ge-neran mayor cantidad de adrenalina endgena que laque se administra con el frmaco.

b) Disminucin del riesgo de toxicidad del anestsico, yaque su absorcin hacia el torrente sanguneo es mslenta.

Daz GLM y cols. Seleccin de los anestsicos locales adecuados para los pacientes hipertensos78

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c) Contribuye a la hemostasia en los procedimientos qui-rrgicos.

Los efectos clnicos antes mencionados se logran mejorcon vasoconstrictores adrenrgicos como epinefrina ylevonordefrina, que cuando se emplean felipresina (Cytanest)u ornipresina, frmacos del grupo de las vasopresinas, dro-gas similares a la hormona del lbulo posterior de la hipfisisque actan produciendo vasoconstriccin; aunque sus efec-tos son prolongados, aparecen ms lentamente y no causanhipoxia tisular. El trabajar con anestsicos locales sinvasoconstrictor, limita la profundidad y duracin del medica-mento, incrementndose las posibilidades de toxicidad (tem-blores, convulsiones, taquicardia e hipertensin arterial, en-tre otras manifestaciones).

En los pacientes hipertensos controlados deben em-plearse anestsicos locales CON vasoconstrictor, en do-sis teraputicas y concentraciones adecuadas, no mayo-res a 1:100,000 para la epinefrina (xylocana) y 1:20,000para la levonordefrina (carbocana), o bien felipresina(Cytanest) a 1:2,000,000.

La Asociacin Americana del Corazn (AHA) y la Aso-ciacin Dental Americana (ADA) recomiendan emplearvasoconstrictores adrenrgicos en pacientes con enferme-dades cardiovasculares controladas, en dosis mxima de0.2 mg de epinefrina y 1.0 de levonordefrina. Esta es lacantidad contenida en 20 mL de anestsico (11 cartuchos)a una concentracin de 1:100,000 de epinefrina; pocos pro-cedimientos dentales requieren tal volumen de anestsico.Aunque su uso es considerado seguro, algunos autores re-comiendan limitar la dosis en los pacientes hipertensos con-trolados a 0.054 mg de epinefrina (tres cartuchos).

Las contraindicaciones para el empleo de vasocons-trictores adrenrgicos son:

1) En los hipertensos no controlados o en etapas 3 y 4, oaquellos que desconozcan su condicin actual.

2) Pacientes con enfermedades cardiovasculares sin diag-nstico, sin tratamiento o sin control, como arritmiarefractaria al tratamiento o angina de pecho inestable.

3) Pacientes bajo la influencia de cocana.4) Hipertiroideos no controlados.5) En quienes han sufrido infarto al miocardio o ciruga de

puentes coronarios (By-Pass) en los ltimos 6 meses.6) Pacientes que reciben betabloqueadores adrenrgicos

no cardioselectivos, como son propranolol, atenolol,metoprolol, timolol, etc., o antidepresores tricclicos.El empleo de betabloqueadores adrenrgicos o conantidepresivos tricclicos obliga al cirujano dentista aseleccionar en su paciente un anestsico local con unvasoconstrictor diferente, no adrenrgico, como laprilocana con felipresina, que acta a nivel venular yno influye en la presin arterial.

Con excepcin de estos ltimos y los recin interveni-dos por ciruga coronaria, en todos los dems casos estcontraindicado no slo el uso de medicamentos adrenr-gicos, sino la atencin bucal electiva.

Existe entre los profesionales de la odontologa la per-cepcin equivocada de que la prilocana con felipresina(Cytanest) es un anestsico local ms seguro en su mane-jo que las amidas que contienen vasoconstrictores adre-nrgicos, por lo que suelen ser empleados indiscrimina-damente en todos los pacientes con problemas mdicos.Este concepto debe cambiar en el sentido de que esteanestsico tambin debiera ser seleccionado adecuada-mente para cada paciente en particular. A pesar de supoca toxicidad, no debe emplearse ms de 13 mL en solu-cin a 1:2,000,000 en individuos sanos (13 cartuchos), nims de 8.8 mL (5 cartuchos) en pacientes hipertensos ocon enfermedades cardiovasculares controladas. Debeutilizarse con discrecionalidad en personas embarazadas,ya que la felipresina posee un efecto oxitcico moderadoque puede limitar la circulacin placentaria, y a grandesdosis pudiera provocar metahemoglobinemia fetal.

No existen anestsicos locales totalmente seguros, me-jores o peores, la seleccin del anestsico ideal para cadapersona depender, como ya ha sido discutido, tanto delcontrol de la hipertensin, de la enfermedad cardiovascularo aquel otro trastorno sistmico que presente cada pacien-te, as como de los medicamentos que est recibiendo y delprocedimiento bucal que se vaya a realizar. Habr casos enque el dentista pueda emplear anestsicos locales con unvasoconstrictor no adrenrgico y reforzar con puntos loca-les de un anestsico que favorezca la hemostasia.

Se recomienda administrar todo anestsico lentamen-te, aspirando previamente para evitar una inyeccinintravascular del frmaco. En los individuos hipertensos yen aqullos con enfermedades cardiovasculares debenevitarse las inyecciones intraligamentarias e intrapulparesy el uso de hilo retractor de tejidos que contenganadrenalina, por la incapacidad de controlar la cantidad queentra directamente al torrente sanguneo, pudiendo afec-tar de manera directa la presin arterial y el ritmo cardiaco.

Bibliografa__ Castellanos JL, Daz-Guzmn L, Gay ZO. Medicina en Odon-

tologa. Manejo dental de pacientes con enfermedadessistmicas. 2 Ed Mxico; Manual Moderno: 2002: 1-10.

Reimpresos:Dra. Laura Mara Daz Guzmn.Madero 204-10BLen, Gto. CP 37000Tel/Fax. 014777-14-49-17.Correo electrnico: diazlaura@hotmail.com