Secretaria de Saúde do Distrito Federal

Hospital Regional da Asa Sul – HRAS/SES/DF

Setor de Pediatria – ALA A

Relato de Caso: Dor Torácica

Residente: Marília Aires

Orientadora: Dª Lisliê

Brasília, 07 de abril de 2008

Relato de CasoRelato de CasoPSI 24/02/2008Identificação:

◦ R.S.S 12 anos◦ Sexo: masculino◦ Natural: Taguatinga◦ Procedente: estrutural◦ Informante: mãe/paciente

Queixa principal: dor torácica a 40 dias

HMA:◦ Dor torácica súbita, ventilatório

dependente há 40 dias◦ Sem outros sintomas◦ 22/01: recebe diagnóstico de mialgia:

antiinflamatório – sem melhora◦ 07/02: inicia febre (3x dia 38-39°C)

diagnosticado PNM – levofloxacino por 7 dias

◦ 21/02: persiste dor – obstipação intestinal- Naturete®

◦ 24/02: piora da dor, principalmente a direita; nega tosse durante todo o quadro

Revisão de sistemas: sem outras queixasGestação: pré-natal com 5 consultas, sem

intercorrênciasParto: normal, a termo, AIG, chorou ao

nascer, peso ao nascer de 3450 Kg Estatura 51 cm

Neonatal: alta com 24 horas de vida, sem intercorrências

Desenvolvimento neuropsicomotor: adequado

Antecedentes:◦ Segunda internação◦ PMN há 20 dias, sem outras patologias

prévias◦ Pai assassinado há 2 anos e 7 meses: mãe

relata que após tal episodio criança evoluiu com humor deprimido e ganho de peso acentuado

Exame físico: BEG, fácies de dor, respiração superficial, palidez cutânea, hidratado, acianótico, taquipneico, obesidade (P: 76 Kg)

◦ ACV: BRNF, 2T sem sopros◦ AR: MV diminuído em região infra-axilar D,

sem RA, respiração superficial, FR 42◦ Abd: globoso, flácido, ruídos hidroaéreos

presentes, sem visceromegalias, indolor.◦ Sem adenomegalias

Rx de tórax: opacidade projetada no terço médio do hemitórax direito, periférica, com bordas parcialmente infiltradas e de origem a esclarecer. Para melhor avaliação sugiro TC, a critério clinico

Hemograma: Hb 12,1; Htc 36,6; leuc 10,6 ( seg 67; bast 01; linf 26; mono 03; eos 03)

VHS 12 mmTGO 20; TGP 15; amilase 51

Hipótese diagnóstica:◦ Tratamento inadequado de PNEUMONIA

prévia?◦ Derrame septado?◦ Distúrbio neuro-vegetativo?

Conduta:◦ Penicilina cristalina◦ Eco de tórax e abdome◦ Parecer a psicologia

25/02◦ Paciente altera períodos de queixa de dor

torácica intensa com episódios de melhora importante, sem outras queixas.

◦ Eco de abdome normal◦ LDH 541; Fosfatase alcalina 287; GGT 17◦ HD:

componente psico-somático exacerbando quadro clínico?

Derrame pleural encistado? Neoplasia?

◦ Conduta: Tc de Tórax

26/02◦ Realizada Tc de tórax, por técnico em

radiologia, previsão de resultado em 15 dias.◦ Paciente refere melhora da dor com o uso de

analgésicos27/02

◦ Parecer da psicologia: estresse pós-traumático? – encaminhado ao adolescentro

28/02◦ Eco de tórax: “não evidenciamos alterações

em base pulmonar ou derrame pleural a D”03/03

◦ Alta com analgésicos◦ Resgatar laudo TC ambulatorialmente.

18/03 retorno ambulatorial◦ Paciente refere persistência da dor,

impossibilitado que criança se sente sozinha a partir de decúbito dorsal; refere piora da dor ao tossir ou espirrar.

◦ Laudo TC: lesão insuflante na região posterolateral de arco costal direito, mais ou menos entre o 7° e o 8° arco, medindo cerca de 5,5 x 1,5 cm

◦Conclusão: sarcoma de Ewing?

◦Conduta: caso discutido com médica radiologista

do HMIB que confirmou hipótese diagnóstica

Encaminhado ao Hospital de Apoio.

Dor TorácicaDor TorácicaQueixa freqüente nos ambulatórios de

pediatria

Mais freqüente em adolescentes (12 anos)

Mesma incidência no sexo masculino e feminino

Raramente é associada em crianças a doença orgânica séria.

Manejo:

Anamnese detalhada – sintomas associados

Antecedentes: asma, anemia falciforme, cardiopatia congênita

Exame físico completo: alteração da caixa torácica, massas palpáveis, dor muscular a palpação, exame cardio-respiratório

Causas:Menores de 12 anos: cardio-

respitaróriasMaiores de 12 anos:

◦ Idiopáticas: 25 a 50%◦ Psicogênicas: 25% - associada a eventos

estressantes recentes◦ Orgânicas: parede torácica, órgãos

internos, pleura parietal, pericárdio, mediastino, diafragma e abdome.

Exames complementares:

◦ Rx tórax PA e perfil◦ Hemograma completo – se sinais de

infecção.◦ Causas cardíacas: ECG, ECOcardiograma,

Tc, resonância magnética, dosagem de CK e CK-MB

◦ Causas extracardíacas: Rx, EDA, pH metria

Acompanhamento psicológico

Introdução:◦ Tumores primitivos ósseos – 5% das

neoplasias de zero a 21 anos◦ Terceiro grupo mais freqüente em

adolescentes◦ Os tumores de Ewing – tumores ósseos

primários mais freqüentes◦ Sarcoma de Ewing é um câncer ósseo, de

pequenas células circulares◦ segunda década de vida,◦ Predominante no gênero masculino e raro

na população negra◦ É originado na cavidade medular e

encontrado nas epífises dos ossos – pélvicos, coluna e costelas

Sintomas:

◦ Dor e febre são sintomas freqüentes - levando ao falso diagnóstico de osteomielite.

◦ Geralmente há relato de trauma prévio.◦ Sintomas dependendo da área de

metástase.

Diagnóstico:

◦ Rx rarefação óssea, reação periostal, e neoformação óssea (casca de cebola); lesões líticas ou blásticas, ruptura ou levantamento do periósteo,

invasão de partes moles.◦ Tomografia◦ Ressonância óssea◦ Cintilografia óssea

Diagnóstico diferencial:

◦ Osteomielite◦ Cistos ósseos◦ Linfoma ósseo◦ condrossarcoma

Tratamento◦ O tratamento apropriado - excisão cirúrgica do

tumor associado à radioterapia e quimioterapia.◦ O tipo de tratamento vai depender do tamanho

da lesão no diagnóstico e sua localização. ◦ Tumores maiores que 8-10cm em diâmetro e

tumores de eixo central (ex. pelve) exibem uma taxa alta de falha

◦ A radioterapia é um tratamento de escolha para o tratamento do sarcoma de Ewing.

◦ O campo de radiação deve abranger a extensão do tumor original bem como as margens de tecido ao redor.

Obrigada.