Protocolo de tratamento do RN menor que 1000 gr.

Jefferson Guimarães ResendeUnidade de Neonatologia do

HRAS/SES/DF

UTIN HRAS

RPA – sobrevida entre 23-26 semanas

0

20

40

60

80

100

2000

< 21 sem 22 sem 23 sem 24 sem 25 sem 26 sem

27 sem 28 sem 29 sem 30 sem 31 sem Margotto, Rocha & Paula, 2006

HRAS – sobrevida por IG – 2000-2005

RPA – sobrevida entre 23-26 semanas

HRAS – sobrevida por Peso – 2000-2005

Margotto, Rocha & Paula, 2006

0

20

40

60

80

100

2000

500-599g 600-699g 700-799g 800-899g 900-999g

Comparação entre dois momentos no HRAS-sobrevida na alta-

• RNs 700-1000 gr

• Protocolo 10/15 (66,7%)

• HRAS – 2000-2005 – 229/516 ( 44,4%)

RR 1.50 (1.04<RR<2.18)

Vantagens em se conhecer as estatísticas

• planejar as estratégias de tratamento• Soluções baseadas nos problemas• Alocação de recursos materiais e humanos:• Enfermagem treinada, atenta, em número suficiente• Monitor multiparamétrico: FC, FR, Psat, PAI, PANI• Tipo de leito: incubadora berço aquecido

• UTIN HRAS

Protocolo de tratamento do RN menor que 1000 gr.

• Melhorar a sobrevida - antecipação - preservar a pele - preservar o pulmão - preservar o SNC - controle de infecção - prevenção do stress - nutrição adequada

UTIN HRAS

Protocolo de tratamento do RN menor que 1000 gr.

• Objetivos:• redução da perda trans-epidérmica de água• preservar a integridade da pele• assistência ventilatória• controle de infecção• cuidados nutricionais• Manuseio da dor• Controle do dano cerebral

UTIN HRAS

Perda trans-epidérmica de água

Bredemeyer,2000

Redução da perda trans-epidérmica de água

• Incubadora de dupla parede

• UR 85% 7 dias

• UR 70-75% 7 dias

troca diária e cuidadosa da água

• Controle da Temperatura do RN

• Termo-umidificação dos gases

• TCM aquecido

Bredemeyer,2000

Redução da perda trans-epidérmica de água

RN sob berço de calor irradiante

• Tenda plástica com aumento da UR

durante 2 semanas

• Termo-umidificação dos gases

UTIN HRAS

Calor Radiante Vs Incubadoras: Cochrane

• Flenady VJ, Wodgate PG. 1997.• Conclusões: “Calor Radiante resulta em aumento da IWL

comparada a incubadoras, o que necessita ser levado em conta ao definir a TH diária. Os dados atuais não permitem definir que um sistema seja mais adequado que o outro. Novos estudos randomizados são requeridos para definir o papel dos berços de calor radiante no cuidado neonatal, com particular atenção ao RN < 1.000g.”

Preservar a pele• Jamais afixar esparadrapo• Cateteres umbilicais na primeira hora, até 10 dias - Venoso: 3 a 14 dias; heparina 0,25 a 0,5, >1/2

salina ou Glicose 5%. - Arterial: 5,5 a 10 dias; heparina 0,25 a 0,5;

posição alta ou baixa; >1/2 salina ou Glicose 5%; dieta 24 hs pós retirada; 63,5% perfunde. Contra-indicações: doença hemorrágica, onfalocele, onfalite, Peritonite, ECN, extrofia de bexiga.

Cochrane, RPA, JH Univ., Cedars Sinai, Hogan MJ.

UTIN HRAS

Preservar a pele• Jamais afixar esparadrapo• Cateteres umbilicais na primeira hora, até 10 dias - Venoso - Arterial• PICC• Coleta de sangue• Dextrostix• Controle de diurese• Hidrocolóide• Evitar re-intubações• Monitorização dos gases sangüíneos

UTIN HRAS

VPMSala de parto

• Manobras obstétricas• Aquecimento• Termo-umidificação dos gases• CFR PIP 30; PEEP 5 – vigiar expansão• Surfactante na SP• CPAP Facial• Intubação se VPM na UTIN• Transporte• Buscar situação ideal

UTIN HRAS

Protocolo de VPM na UTIN• Limite de viabilidade• FR 60, T.insp. 0,3, PIP 25; PEEP 5 se reanimação

pesada; SIMV40, PIP20 se leve• Não altere PEEP• Reduza PIP; FiO2• Rx de tórax imediato• Surfactante de 6/6 hs• Manipulação compromissada• Cuidados com termo-umidificador e sincronizador

VC 5 ml/kg

UTIN HRAS

Protocolo de VPM na UTIN

• CPAP Nasal precoce

• Pressão de 5 cm

• Cuidados com as narinas

• Ventilação não-invasiva

• Sai do CPAP após 72 horas se DMH

• Cateter nasal com fração de litro Vs Hood

• Uso de aminofilina

UTIN HRAS

Protocolo de VPM na UTIN

• Ventilação de alta freqüência: # EIP # Pneumotórax # Falha de tratamento com Convencional: - mais que 20 de PIP - mais que 5 ml/kg - decisão de beira de leito Parâmetros da HFV: MAP, Amplitude, FR 15

Hz UTIN HRAS

Sharek e als Pediatrics 2003;111:e426

Boas práticas para reduzir CLD Evidência

Vitamina A 1

Reduzir taxa hídrica 3

CPAP pós extubação 1

Hipercapnia pemissiva 2

Reduzir a exposição a corticóide pós natal 1

Surfactante profilático em < 1.000 gr ou CPAP na sala de parto

1

Reduzir dias de ventilação 1-5

VAF ou ventilação com VC baixo 1-2

Ventilação gentil na sala de parto 2-3

Protocolo de tratamento do RN menor que 1000 gr: Controle de infecção

Preservar a peleLavagem das mãosManuseio mínimoVentilação suave e protetora; desmame rápido;

evitar re-intubaçõesSonda de aspiração e sonda vesical estéreisATB para provável infecção: retirar em 72 horas, se

não houver prova com HC, PCR, Hemocultura ou decisão de grupo

Infecção após 72 hs(IH): discutir ATB

UTIN HRAS

Protocolo de tratamento do RN menor que 1000 gr: cuidados nutricionais

• Aminoácido na primeira prescrição

• NPT nas 24 hs, se estabilidade hemodinâmica

• Dieta enteral: 24 hs sem UAC(?); 72 hs se SFA ou crônico; estabilidade hemodinâmica

20 ml/Kg/dia

Fortificante se ingesta de 100 ml/Kg

• Atenção ECN

UTIN HRAS

Protocolo de tratamento do RN menor que 1000 gr: PCA

Evans,2001

Protocolo de tratamento do RN menor que 1000 gr: manuseio da dor e estresse

• Manuseio mínimo• Aconchegar quando necessitar produzir dor• Holding• Presença da mãe• Reduzir o barulho na Unidade: vamos falar

menos? Vamos falar baixo?• Vamos diminuir as luzes?• Fentanil 0,5 a 2 mcg/kg/hora• Midazolan (?)• UTIN HRAS

Protocolo de tratamento do RN menor que 1000 gr: Ultrassonografia

Primeiros 3 diasRepetir com 7 dias, com 21 dias e altaSemanalmente, se alteraçõesParalisia cerebral: hiperecogenicidade

periventricular na 1a. semana, mais de 14 dias e dilatação ventricular

UTIN HRAS

Reflexões

• Sem disciplina e espírito de equipe não chegaremos a lugar nenhum – comparem com uma orquestra ou um time de futebol!!!!!

• É tão importante a atitude quanto o conhecimento• As prescrições devem ser todas checadas • O ambiente do RN deve ser conferido por todos:

temperatura, sensor de fluxo, T.insp., PEEP, etc.

• UTIN HRAS

Reflexões

• A melhoria na mortalidade é um desafio que todos precisam encarar como pessoal

• Sobrevida em <1.000 gr e DMH, incidência de pneumotórax e de DBP refletem qualidade

• Vamos sair do 3o. Mundo?

• UTIN HRAS

“A verdadeira viagem de descobrimento consiste não em procurar novas paisagens mas em possuir novos olhos”.

Marcel Proust