Revista TERAPIA ENDOVASCULAR, CIENCIAS NEUROLOGICAS Y NEUROCIRUGIA

Año IV • Vol. 4 • 2011

DISTRIBUCIÓN EN MÉXICO • GUATEMAL A • EL SALVADOR • HONDURAS • COSTA RICA • PANAMÁ

El SalvadorEl Salvador

T erapia EndovascularC iencias Neurológicas

y N eurocirugíaHernia Discal por Endoscopía

Percutánea en El Salvador

Tuberculosis Espinal

Sobre la Vulnerabilidad, Bienestar Social y la Bioética

Ependimoma Quístico Intra-axial de tronco encefálico

Vertebroplastía de Odontoides por Vía Anterior en Manejo de

Osteoblastoma de C2 en Paciente Pediátrico

Trauma Vascular. Manejo Endovascular de

Pseudoaneurisma y Fístula Carótido Yugular

Directorio médico de las asociaciones de Terapia Endovascular, Ciencias

Neurológicas y Neurocirugía

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Revista indexada en

Editor jefe: Dr. José Zanoni YadaEditor Asociado: Dr. Kenneth R. Fernández-TaylorComité Editorial: Dr. Ernesto Herrera Magaña Dr. Manuel Guandique Mejía Dr. José Ricardo López Contreras Dr. William Arias Sifontes Dr. Ricardo Augusto Lungo Esquivel Dr. Luis Gustavo Cousin Dr. Andres Hernandez Morales Dr. Francis Turjman (Francia) Dr. G Foa Torres (Argentina)

El SalvadorEl Salvador

T erapia EndovascularC iencias Neurológicas

y N eurocirugíaPublicada por

www.editorialalejandria.com/E-mail: [email protected]: 2208-6261, 2102-6141

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MÉXICO•GUATEMALA•EL SALVADOR•HONDURAS•COSTA RICA•PANAMÁ

30 Directorio Médico

28 Curiosidades en Medicina y más...

6 Reconocimiento a

médicos de El Salvador

23 Fausto Pérez

22 Libro “Historia de

la medicina en El Salvador”

8 Tuberculosis Espinal

12 Sobre la

Vulnerabilidad, Bienestar Social y la Bioética

14 Psicocirugía y el

Extraño Caso de Phineas Gage

16 Ependimoma Quístico

Intra-axial de tronco encefálico

18

Vertebroplastía de Odontoides por Vía Anterior en Manejo de Osteoblastoma de C2 en Paciente Pediátrico: Reporte de Caso

21

Complicación inusual de derivación ventriculoperitoneal a proposito de un caso

24

Trauma vascular.Manejo Endovascular de Pseudoaneurisma y Fistula Carotido Yugular

CONTENIDOT C N

10 Hernia Discal

por Endoscopía Percutánea en El Salvador

5 www.tcnrevista.com

E ste editorial por primera vez debe cambiar su orientación y voltear hacia un hecho que conmociono nuestro gremio. Recientemente en nuestro país, médicos honestos, se vieron salpicados por una confusa situación a causa de un medicamento controlado. Tratados como delincuentes, denigrados en frente de cámaras y expuestos por los medios fue la

triste escena que impotentemente tuvimos que presenciar. Finalmente se dio por cerrado el litigio, terminó el drama legal… Miro hacia atrás, reflexiono y traigo a cuenta estas palabras de un medico ecuatoriano:

“Que frágiles somos los médicos, hay quienes con carreras brillantes, de trayectoria impecables en su accionar durante toda una vida, llena de actuaciones ejemplares, de pronto se les viene el mundo abajo y ven como su más preciado tesoro se hunde en el lodo: su profesión, su vida. Esto es una lucha contra la muerte, tal vez contra el destino, cosas que escapan del control o comprensión del humano. Los médicos lo sabemos, lo comprendemos, estamos preparados para luchar contra la enfermedad, el desvelo, el estrés pero no estamos preparados para luchar con-tra estas fuerzas que siendo terrenales pueden ser más crueles... eso me asusta”.

Si, eso nos asusta a todos los médicos. No soy jurista ni abogado, no estamos relacionados con términos jurídicos, solo pedimos el respeto que siempre hemos dado a nuestros pacientes y al que debe tener derecho cualquier salvadoreño.

Estas palabras nacen del sentimiento de frustración que muchos colegas y yo compartimos al ver maltratados indignamente a tan queridos amigos y maestros. Por ello, nos sentimos obligados a pu-blicar en este editorial estas reflexiones, sino estaríamos traicionando el espíritu de esta revista que se debe, nace y vive para acrecentar y mejorar la labor y la unión entre los médicos salvadoreños.

Entrego a ustedes un nuevo ejemplar de su revista TCN, Órgano oficial de las Asociaciones de Te-rapia Endovascular, Neurocirugía y Ciencias Neurológicas.

Dr. José Zanoni Yada

Editor en jefe

A los médicos:Siento por vosotros un especial amor. No solo tenéis una profesión, sino también una vocación, la vocación de ser amor de Dios, compasión de Dios, poder curativo de Dios para con los que sufren. Dios os ha escogido para una misión especial. Ser médico significa salir afuera y tocar a Dios en cada uno de los sufrientes, ricos y pobres, porque la enfermedad alcanza a todo el mundo.MADRE TERESA DE CALCUTA

NEUROCLÍNICA

62011 • Año IV • Vol. 4

Dr. José Nicolás Astacio Soria

En reconocimiento a los servicios re-levantes prestados a la Patria en el área de la Medicina”, la ASAMBLEA LEGISLATIVA DE EL SALVADOR de-claró al Dr. José Nicolás Astacio So-ria “NOTABLE MÉDICO DE EL SAL-VADOR” por decreto No. 567 de la Sesión Plenaria celebrada el 17 del pasado mes de diciembre.

En el Salón Azul del Palacio Legisla-tivo, en Sesión Plenaria de la Asam-blea celebrada el jueves 13 de ene-ro, el Presidente de la misma le hizo entrega al Dr. Astacio del Diploma correspondiente a tan honorífica de-signación, después de que varios Di-putados, representantes de todos los partidos políticos, se refirieron al Dr. Astacio destacando sus grandes méri-tos tanto en su vida privada como en la profesional, tanto en lo asistencial como en lo educativo.

Dr. Manuel Guandique Mejía

La Federación Latinoamericana de Neuro-cirugía FLAN, nombró en el recién pasado Congreso Latinoamericano de Neurociru-gía 2010, “Neurocirujano medallista de Honor del Congreso” al Dr. Manuel Guandique Por su trayectoria profesional y humana como neurocirujano. Galardón que viene a unirse a una serie de recono-cimientos nacionales por su gran aporte sobre todo a la neurocirugía pediátrica en El Salvador. Pues fue en el Servicio de Neu-rocirugía del Hospital de Niños Benjamín Bloom, servicio el cual actualmente lleva su nombre, donde el Dr. Guandique dejo muchos años de sacrificio y ardua labor.

“Reconocimientoa médicos de El Salvador”

RECONOCIMIENTOS


Dr. Ernesto Herrera MagañaEn el mes de Agosto de este año 2011, durante la reali-zacion de la Reunion Intermedia de la FLANC en Quito, Ecuador, después de recibir una serie de elogios para cada uno de los miembros del Comité Organizador, el Dr. Herrera Magaña, Presidente del 34 CLAN El Salva-dor 2010, recibio el cargo de Presidente Honorario de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía, distinción honorifica que en palabras del mismo Presidente “representa el esfuerzo de cada uno de los miembros del Comité Organizador y sus espo-sas, quienes durante cuatro años trabajaron esta enorme labor, la cual ha hecho posible que El Salvador eleve una vez más su nombre”.

Aprovechamos para extender un sentido agradecimiento al comite organizador del 34 Congreso Latinoamericano de Neurocirugía 2010, realizado en El Salvador, el cual ha sido considerado como uno de los mejores por La Fede-ración Latinoamericana de Sociedades de Neurocirugía.

RECONOCIMIENTOS

82011 • Año IV • Vol. 4

IntroducciónLa tuberculosis espinal, conocida también como Es-pondilodiscitis TB o Mal de Pott, representa el 1 a 3% de los casos de Tuberculosis.

En los casos en los que se diagnostica tuberculosis es-pinal, se encuentra afección pulmonar activa en menos del 50% de los casos.

En el Hospital Nacional Rosales, el 70% de los casos de tuberculosis espinal ingresan a través del Servicio de Neurocirugía.

Caracteristicas anatómicasLa tuberculosis espinal inicia en el espacio subcondral y se extiende rápidamente al disco intervertebral. La infección produce esclerosis subcondral, destrucción del hueso tra-becular, fusión de los cuerpos vertebrales y formación de abscesos paravertebrales en todas las direcciones.

HipótesisLa presencia de espondilodiscitis en el estudio de RMN, con o sin absceso, más un cuadro clínico compatible con Tu-berculosis Espinal tiene una alta correlación con resultado patológico de Mal de Pott.

Materiales y métodosSe realizó un estudio observacional retrospectivo ba-sado en revisión de expedientes clínicos e imágenes radiológicas de casos consecutivos de tuberculosis espinal en pacientes que estuvieron ingresados en los servicios de Neurocirugía del Hospital Nacional Rosales.

En dicha revisión se identificaron 10 pacientes consecutivos con cuadro clínico y radiológico su-gestivo de tuberculosis espinal, durante los años 2008 y 2009, que eventualmente fueron someti-dos a algún tipo de cirugía para descompresión o estabilización espinal y de los cuales se obtuvo muestra para estudio histopatológico.

82011 • Año IV • Vol. 4

TuberculosisEspinal

Dr. Hugo [email protected]

Neurocirujano • Hospital Nacional Rosales


DiscusiónLa controversia que se suscita entre iniciar tratamiento antifímico en un paciente con sospecha clínico radiológi-ca de tuberculosis espinal versus la necesidad de obtener material para confirmación histopatológica en pacientes que no tienen ninguna otra indicación quirúrgica persiste en nuestros hospitales.

La presencia de espondilodiscitis, con destrucción tem-prana del disco intervertebral, en un paciente sin caracte-rísticas sépticas, es un hallazgo constante en la tuberculo-sis espinal, y pueden ser utilizado para tomar decisiones terapéuticas como el inicio de terapia antifímica, en au-sencia de confirmación histopatológica.

La mayoría de los diagnósticos diferenciales de tubercu-losis espinal: tumores primarios de la columna, metásta-sis, mieloma múltiple, etc., respetan el disco interverte-bral. Las lesiones vertebrales con disco intervertebral res-petado se alejan del diagnóstico de tuberculosis espinal.

Es necesaria la realización de más estudios para confir-mar estos resultados.

Para catalogar el cuadro clínico como sugestivo de tuber-culosis se tomaron en cuenta los siguientes parámetros: presencia de fiebre, desnutrición, aspecto general no séptico, deterioro neurológico progresivo. Se excluyeron del estudio pacientes con aspecto séptico.

Los parámetros radiológicos considerados como sugesti-vos de tuberculosis espinal fueron: presencia de espondi-lodiscitis, con o sin destrucción del cuerpo vertebral, con o sin absceso (Figuras 1 y 2). Se excluyeron del estudio imágenes en las que el disco intervertebral se encontraba respetado.

El estudio consistió en revisar las notas de ingreso y hos-pitalización, la lectura de las imágenes hechas por radió-logo o neurocirujano y los reportes de histopatología.

Resultados10 de 10 pacientes con sospecha clínico radiológica de Mal de Pott operados por diversas indicaciones, obtuvie-ron resultados patológicos consistentes con tuberculosis espinal.

Los resultados patológicos fueron reportados como ne-crosis caseosa, inflamación granulomatosa crónica o abs-ceso aséptico.


FIGURA 1 FIGURA 2

RADIOLOGÍA

“Es la posibilidad de realizar un sueño lo que hace que la vida sea interesante”.

PAULO COELHO

102011 • Año IV • Vol. 4

Este tipo de cirugía se denomina “Cirugía Mínimamente Invasiva” y se inició a mediados de los años 70 con las artroscopias (rodilla, hombro, etc.); en los años 80 con las endoscopias (abdominales, urogenitales, etc.); y ac-tualmente con la nueva cirugía endoscópica de columna. Desde 1997, el francés Jean Destandau, jefe del servicio de Neurocirugía del hospital Burdeos Norte de esta ciu-dad francesa, realiza la operación de hernia de disco con endoscopia. Este procedimiento, ampliamente conocido en procesos articulares, principalmente de rodilla para tratar el menisco. Logro aplicarse a los problemas de la columna. La técnica básicamente consiste en introducir a través de un pequeño corte de cinco milímetros en la parte posterior lateral de la espalda, un endoscopio, que permite la perfecta visión de las estructuras internas. La incisión en la piel es mucho más pequeña que una ciru-gía convencional. Al minimizar la agresión a los tejidos la recuperación del paciente es mucho más rápida, permi-tiendo una pronta reincorporación laboral.

Es necesaria la utilización del endoscopio, el cual es un aparato tubular de diámetro de medio centímetro. Igual-

E sta técnica quirúrgica actualmente ha demostrado ser un instrumento invaluable en el tratamiento de las hernias discales lumbares y cervicales en El Salvador. Con la experiencia realizada en el

Hospital de Diagnostico - Escalón, realizamos nuestros primeros procedimientos, además del programa recien-temente iniciado en un hospital nacional. La Cirugía mí-nimamente invasiva para quitar el disco ha logrado desa-rrollarse en nuestro país. Hasta hace algunos años, esta cirugía de la columna vertebral no estaba aun muy ex-tendida. Ha sido realizada en Estados Unidos y Europa. Recientemente ha tenido mucho auge al serle realizada a muchos atletas de alta competición, incluyendo al delan-tero del Real Madrid, Gonzalo Higuaín, y al tenista Petes Sampras, entre otros.

Hemos visto en nuestros hospitales como con estos avan-ces tecnológicos se puede intervenir a un paciente a tra-vés de una incisión mínima en la piel, visualizando las estructuras y los tejidos a través de fibra óptica en un monitor, utilizando finos instrumentos altamente evolu-cionados.

Hernia Discal por Endoscopía

Percutánea en El Salvador

Dr. José Zanoni YadaNeurocirujano-Neurointervencionista

Mínima invasión en columna [email protected]

ENDOSCOPÍA

11 www.tcnrevista.comwww.tcnrevista.com

mente las pinzas, disectores y todo el instrumental son especiales para poder trabajar en un orificio muy peque-ño. Todo esto debe ser posicionado en la columna con la ayuda de un equipo de rayos X llamado fluoroscopio. Finalmente con la ayuda de la cámara de video y el mo-nitor se logra tener a través de este orificio tan pequeño una amplia apreciación de todas las estructuras de la co-lumna incluyendo la hernia de disco. Es entonces cuando se realiza la disectomía, es decir quitamos el disco. Pro-cedimiento que finalmente dura entre 30 y 45 minutos.

Este tipo de cirugía endoscópica de columna se puede realizar de forma ambulatoria (no precisa ingreso hospi-talario) la mayoría de veces y es realizada bajo anestesia local y sedación, permitiendo al paciente regresar el mis-mo día de la intervención a su domicilio.

Los tratamientos medicamentosos postquirúrgicos y la consecuente ingestión de fármacos se minimizan o inclu-so desaparecen. En la mayoría de los casos el paciente puede llevar una vida normal a las 24 horas de la inter-vención y realizar una rehabilitación precoz de 15 o 20 días de duración.

El tratamiento quirúrgico está indicado cuando el dolor y las molestias que la hernia causa no ceden al tratamiento con medicamentos ni con la rehabilitación, cuando el proceso se cronifica e incapacita periódicamente al pa-ciente o cuando hay síntomas paralizantes por afectación motora de las piernas.

Como la mayoría de las hernias discales son de localiza-ción lumbar, ese dolor suele aparecer en esta región de la

espalda, pero también puede extenderse hacia el nervio ciático, dependiendo de las raíces sensitivas lesionadas. También pueden presentarse alteraciones de los reflejos motores, parálisis de las piernas y otros trastornos inca-pacitantes. El mismo cuadro clínico puede presentarse en la región cervical.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, es decir, a partir de los síntomas que refiere el paciente, y puede ser complementado sobre todo con una la resonancia magnética y la electromielografía.

Ventajas de la Cirugía Mínimamente Invasiva:

• Incisión cosmética (1 cm).

• Mínimo dolor en la herida

• Escaso sangrado quirúrgico.

• Cirugía ambulatoria (alta el mismo día).

• Mantiene la estabilidad posterior.

• No crea fibrosis epidural postquirúrgica.

• Bajo porcentaje de infección.

• Bajo porcentaje de complicaciones.

• Reincorporación laboral casi inmediata.

La cirugía endoscópica no es la primera línea de trata-miento, es la última. Antes que llegar a ella debemos de evaluar y tratar de corregir factores como: Malos hábitos posturales. estrés, sedentarismo, traumatismos, osteopo-rosis, obesidad, el hábito de fumar entre otros.

ENDOSCOPÍA

122011 • Año IV • Vol. 4

Ante la lectura de diversos documentos en las que el tema central versa sobre la Bioética Social, la pobreza, y el concepto de vulnerabilidad, fui es-pecialmente influenciado por este último término

que es aplicable en varias situaciones relacionadas a la bioética. Según el diccionario latinoamericano de Bioéti-ca “ vulnerabilidad”: indica la posibilidad de una herida. Y continua en su participación que : “La vulnerabilidad es condición universal de amenaza, no existiendo la di-

cotomía vulnerable-no vulnerable; no es un estado de daño sino de fragilidad. Y de acuerdo a lo que dice Mi-guel Kottov, que la vulnerabilidad debe ser reservada para seres intactos pero frágiles.

La explicación que el concepto de pobreza no solo se debe de tomar como aquella persona sin capacidades económicas para adquirir diversas cosas, sino el actual donde se menciona que la pobreza es un problema mul-

Sobre la Vulnerabilidad, Bienestar Social y la Bioética

Dr. José Roberto Fernández CastilloMédico Internista • Máster en Bioética

( F R A G M E N T O )

122011 • Año IV • Vol. 4


tidimensional expresado como: “el porcentaje de pri-vaciones que una persona promedio experimentaría si las carencias de los hogares pobres se distribuyeran en forma equitativa entre toda la población”. Para el caso particular de nuestro país este dato no existe, aun para al año 2010 según el informe para “ El Desarrollo Humano en el Savador” aunque no es muy difícil con solo mirar nuestros alrededores y de ver los índices de pobreza dar-nos cuenta que estamos dentro de los 79 países pobres.

Si vemos por otro lado el Índice de Desarrollo Humano8 que toma en cuenta: “una vida más larga y saludable y un nivel de vida digno” en El Salvador es de 0.659, que si lo vemos según la gráfica que se observa en http://hdr.undp.org/es/datos/mapa/, ciertamente ha venido mejo-rando en el transcurso de los años en 1980 era de 0.456, en al año 2000 de 0.606, y en el 2010 es de 0.659, no es para alegrarse, de hecho es para sentir pena, comparado con Costa Rica que ya en el año 2000 hace ya 10 años!, tenía el índice de 0.684, que es todavía más alto que el que tenemos en el 2010 en El Salvador.

Pero dentro de todo este fenómeno de cifras e índices, aparece uno que deja sin aliento, “El Salvador ocupa, el tercer lugar en el mundo, como uno de los más consu-mistas”, en un reciente dato de prensa escrita del día 27 de enero 2011 dice que en El Salvador, en el año 2010, hay 7.586,245 de líneas celulares, lo que significa que del año 2005 al 2010, ha subido 5 millones en 5 años!! Y so-mos una población total de un poco mas de 6 millones, indica esto hay mas celulares que población total 12. Y sobreviene la obligada pregunta: ¿Por qué?, ¿Por qué, es así?, consumismo, pobreza, mala distribución de los bie-nes, falta de identidad, alto índice delincuencial… pues mi respuesta es: falta de valores.

¿Quién es el culpable?: Todos. Todos, tenemos culpa, en la falta de concientización de la necesidades del prójimo

BIOÉTICA

carente de los más elemental, sin embargo se observan grandes derroches y politiquería barata, populismo co-rrupción. Falta de valores, que se pretenden corregir con “códigos de ética”, que solo sirven para aparentar estar haciendo algo y que no son nada mientras no se centrali-ce en inducir a la persona humana el deseo de ser mejor y pensar en los demás y ser una persona buena. Egoísmo e intereses son dos enemigos de la solución.

¿Tiene la bioética una solución? Pienso que al ser una ciencia relativamente nueva que surge ante la visión de ponerle un paro a la omnipotente tecnología y al “todo lo que puedes lo puedes hacer”, pero que además con el deber que no solo debe tratar estos temas de tecnología, sino rescatar el concepto de persona y ampliarlo en su ambiente y hacer conciencia que su vulnerabilidad no solo es por la falta de bienes, si no de su mismo reco-nocimiento como persona, entiéndase la también la vul-nerabilidad de un embrión o de una vida en coma, o de una persona de la tercera edad con incapacidad total… ellos son vulnerables también, ¿ante quienes?, pues ante la misma sociedad que pierde sus valores a pasos agi-gantados, perdiendo nuestra propia identidad por la glo-balización. No hay índices directos para medir la falta de valores, solo indirectos: altos índices de corrupción, de delincuencia, de divorcios, de leyes que atentan contra la naturaleza misma del ser humano, el reconocimiento de derechos para cualquiera que los reclame.

Pienso que esta es una responsabilidad de los que tene-mos el reto de la enseñanza en Bioética, agregar el tema social en nuestra cátedra, agregar el tema de la vulnerabi-lidad del ser humano, ante una sociedad falta de valores y consumista. Hacer conciencia que Bioética no solo es saber de clonación y eutanasia, sino que además de es-tos temas obligatorios debe haber uno más: la Bioética Social.

Un embrión, una vida en coma, o una persona de la tercera edad con incapacidad total… ellos son vulnerables ante la misma sociedad

que pierde sus valores a pasos agigantados, perdiendo nuestra propia identidad por la globalización.

142011 • Año IV • Vol. 4

E l cerebro humano ha sido por siempre motivo de profundos análisis y misterios, dada la enorme cantidad de funciones especializadas que de él dependen.

Ya desde hace 40,000 años -en el período Pleistoceno- hasta la historia más reciente -en el Imperio Inca- se han encontrado cráneos trepanados con una técnica no tan rudimentaria; Práctica que habla por sí sola de lo de-

purado del procedimiento el cual era utilizado para tratar múltiples problemas de salud como: extraer a los malos espíritus, tratar la migraña, extraer malos humores etc.

La Psicocirugía es la sub-especialidad de la neu-rocirugía que se encarga de practicar en el en-céfalo, diferentes procedimientos neuroquirúrgi-

cos de tipo ablativo, con el objeto de desconectar tractos y fascículos en cerebros de pacientes psi-quiátricos, en donde el uso de psicofármacos han fracasado ó en pacientes cuyo alto grado de agresividad (auto-agresividad o a terceros) se ha salido de control.

Por muchos años se abuso de esa técnica –fi-nales de la 2ª Guerra mundial-luego quedo en

desuso por el advenimiento de nuevos psico-fármacos, pero recientemente a tomado auge con

la cirugía estéreotáxica –microcirugía localizada- en donde se ha utilizado para intervenir zonas cerebrales relacionadas con la agresividad o para controlar casos psicóticos graves con relativo éxito.

Dicha sub-especialidad tiene sus orígenes científicos en la primera mitad del siglo XX, específicamente un 14 de septiembre de 1948 en Cavendish Vermont, en donde el accidente de un capataz ferrocarrilero dio un tremendo impulso a su estudio y análisis más sistematizado.

Este fue el extraño caso de Phineas P. Gage un joven ca-pataz dinamitero de la red vial de ferrocarriles, quien era además de afable un trabajador ejemplar y responsable, cuya asignación laboral era dinamitar las rocas para dar paso a la red ferroviaria, esto lo hacía perforando las ro-

Psicocirugía y el Extraño Caso de Phineas Gage

Dr. Cesar Oscar Yanes GuandiqueNeurocirujano

Neuroclínica. Servicios Neurológicos Integrales E-mail: [email protected]

Website: www.neuroclinica.com.sv

NEUROCLÍNICA

142011 • Año IV • Vol. 4


o ante público en general con el objeto de ganar notoriedad. Por la alta tasa de complicaciones el pro-cedimiento fue abandonado por varias décadas, hasta hace algu-nos años, en que las nuevas técni-cas, el conocimiento fisiopatológico más detallado y la selección del pa-ciente adecuado, ha permitido que dicha sub-especialidad sea más se-

gura y vuelva a utilizarse.

Actualmente las técnicas modernas, seccionan por mínima invasión tractos neu-ronales que viajan en el sistema Límbico que es el responsable de la regulación de nuestras emociones y la corteza prefrontal

de nuestros procesos racionales. Este tipo de cambios o trastornos pueden también aparecer

en el paciente con trauma cráneoencefálico o en tumores cerebrales de los lóbulos frontales –Frontoli-

zación-; Casos de sociópatas han sido atribuidos a lesio-nes o microlesiones provocadas en el área frontal durante el parto o en la niñez, dichos hallazgos han apoyado la relación estrecha entre éste tipo de lesiones y los indivi-duos “sociópatas y psicópatas” sin darle el crédito total.

La Sociopatía responde a una influencia del entorno, en cambio el Psicópata responde sin razón, no diferencia el bien del mal. Recientemente se ha descubierto que en los psicópatas puede estar dañada la Amígdala y la corteza Cingulada posterior, se ha visto además que la Amígdala del psicópata es hipotrófica o más pequeña, así como una hipotrofia cortical frontal, esto puede tender a una conducta criminal -“Biología de la Violencia”-.

En algunos países de primer mundo la Psicocirugía es una realidad y no solamente se utiliza en pacientes psi-quiátricos fármacoresistentes sino también en personas altamente agresivas o con personalidad criminal com-probada. Por lo controversial del tema ya que en algún punto puede chocar con aspectos como los derechos hu-manos es que es necesario que esté legislado para evitar repercusión legal.

El cráneo y la barra de Phineas P. Gage, es mostrado en el museo medicina de la Universidad de Harvard.

cas, colocando dinamita, rellenándolas con arena y luego impactándolas con una barra de 3 cm de grosor y 1.09 mts de largo.

En esa ocasión el asistente de Phi-neas, olvido colocar arena sobre la dinamita y cuando Phineas impac-tó la barra dentro de la perforación en la roca, provocó una ignición, explotando la misma y disparando la barra contra la mejilla izquierda de Phineas, atravesando la orbita izquierda, el lóbulo frontal y el cráneo. Gages, cayó unos pocos metros atrás del impacto, herido pero consciente y sin trastornos motores o del habla. Milagro-samente se recupero en dos meses bajo los cuidados del Dr. John Martyn Harlow, pero desde entonces Phineas ya no fue el mismo, ya que paso de ser un trabajador tranquilo y ejemplar a ser alguien impul-sivo, conflictivo, de modales rudos, irrespon-sable y descuidado. No duraba mucho tiempo en sus trabajos, trabajó inclusive en un circo para mostrar sus cicatrices junto a la barra y así ganar un poco de dinero. Murió a la edad de 38 años a consecuencia de su Epilep-sia intratable. Posiblemente dicha lesión, dañó la región ventromedial de ambos lóbulos frontales sin afectar la dorsolateral, ni la motora.

A raíz de este hecho singular, fue que en los Estados Unidos de Norteamérica se empieza a practicar en el año 1949 la famosa “Lobotomia prefrontal trans-orbital”, rea-lizada por Egas Moniz, un Neurológo Portuguez el cual instilaba alcohol como sustancia ablativa con relativo éxi-to, por ello recibe el premio Nobel en 1949. Fue Walter Freeman un Neurocirujano egresado de Yale quien la mercantilizó realizando más de 3000 casos con casi un 14% de morbilidad, él utilizaba la técnica del “Punzón”, en la cual introducía a través de la parte más delagada de la orbita un instrumento parecido a un “PICAHIELO” y luego con ciertas maniobras producía una lesión del lóbulo prefrontal, dicho procedimiento lo realizaba en su consultorio

NEUROCLÍNICA

162011 • Año IV • Vol. 42011 • Año IV • Vol. 4

IntroducciónLos ependimomas son neoplasias de origen glial, el ter-cer tumor encefálico más frecuente en población pediá-trica y su localización en cuarto ventrículo, se presentan como masas de crecimiento insidioso, extraaxiales que originan hidrocefalia y déficit en pares craneales.

ObjetivoPresentar caso clínico de ependimoma quístico intraaxial y hacer revisión de la literatura.

Material y métodosSe presenta caso de paciente masculino de 17 años, dies-tro. Inicia su padecimiento un mes previo a su ingreso a nuestra institución con lateropulsiones de la marcha hacia el lado izquierdo, posteriormente desviación de la comisura labial derecha hacia el lado izquierdo además de sialorrea, una semana después disartria y disfagia. La marcha se imposibilita, motivo por el que acude. A la exploración física con funciones mentales conservadas.

Pares craneales: con ausencia de pulso venoso de for-ma bilateral, así como borramiento de los bordes de la

Ependimoma Quístico Intra-axial de tronco encefálico

Presentación de caso y revisión de la literaturaJiménez JM • Ayala AA • Mendizábal GR • Acosta GR • Monroy SA • Reyes SG

Hernández DC • Alcántara MSServicio de Neurocirugía. Hospital Juárez de México.

NEUROCIRUGÍA

FIGURA 1161616


papila. Nistagmo multidireccional. Pupilas isocóricas de 3 mm. Parálisis facial periférica derecha. Úvula desviada a la izquierda, velo del paladar del lado hacia abajo del lado derecho.

No percibe gusto en el tercio posterior de la lengua. En el sistema motor se encuentra con hemiparesia 3/5 del hemicuerpo izquierdo. Marcha atáxica con gran os-cilación del tronco. Signo de Babinski izquierdo. Cuenta con IRM en fases simple y contrastada: lesión en tronco encefálico en tegmento de puente y mesencéfalo (fig. 1 y 2) con extensión hacia la base en este último, así como una porción que alcanza diencéfalo con dimensiones de 42 mm en sentido céfalo-caudal x 25mm en sentido antero-posterior x 21 en plano transversal, en secuen-cias T1WI se aprecia principalmente hipointensa, con un reforzamiento débil periférico, en secuencia T2WI se aprecia lesión hiperintensa en su mayoría.

Realizamos abordaje subtemporal derecho (fig. 3 y 4) encontrando lesión quística en tronco encefálico dere-cho que al momento de la resección libera 7 cc de líqui-do claro amarillento, se encuentra además lesión café obscura, la cual se reseca en su totalidad, con cantidad mínima de vasos sanguíneos. El estudio anatomopato-lógico de la lesión reporta ependimoma Grado II de la OMS.

El paciente presenta mejoría con disminución del grado de hemiparesia a un nivel 4/5, disminución de la ataxia del tronco y las extremidades, posibilitando la marcha nuevamente, así como disminución del grado de paráli-sis facial periférica, se realiza RM de control (fig. 5) y se envía a radioterapia.

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“Ante todo es necesario cuidar el alma si se quiere que la cabeza y el resto del cuerpo funcionen correctamente”.

PLATÓN


FIGURA 2 FIGURA 3

FIGURA 5

NEUROCIRUGÍA

FIGURA 4

ResultadosNo existen reportes previos en la literatura de ependimomas in-traaxiales quísticos, su comportamiento clí-nico es similar a otras neoplasias de origen glial intraaxial.

182011 • Año IV • Vol. 4

Vertebroplastía de Odontoides por Vía Anterior en Manejo de Osteoblastoma

de C2 en Paciente Pediátrico:Reporte de Caso

Dr. Mauricio Muñ[email protected]

Departamento de Neurocirugía el Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, San Salvador, El Salvador y Departamento de neurocirugía el Hospital Nacional San Rafael, San Salvador.

182011 • Año IV • Vol. 4

NEUROCIRUGÍA


IntroducciónLos osteoblastomas son tumores óseos benignos de cre-cimiento agresivo que rara vez se presentan en columna. Su tratamiento esta basado en la resección quirúrgica con fusión e instrumentación cuando su exégesis comprome-te la estabilidad. 1

Recientemente hay reportes de embolización previo a la resección quirúrgica.2 Raras veces compromete el cuerpo vertebral y muestra predilección por procesos espinosos, laminas, pedículos y facetas.3 Tres casos reportados en la literatura de osteoblastomas confinados al odontoides fueron tratados con cirugía trans-oral sin estabilización espinal debido a la integridad de los elementos poste-riores.4,5,6

La revisión retrospectiva de expedientes de pacientes con osteoblastoma de columna (15 años) en un hospital pediátrico mostró que el 40%(6/15) de los que fueron so-metidos a una intervención quirúrgica ameritaron fusión para estabilización espinal.1

La vertebroplastia con poli metil metacrilato (PMM) es un procedimiento utilizado para el tratamiento del dolor en fracturas osteoporoticas de cuerpo vertebral, tumo-res primarios, metástasis y quistes óseos aneurismáticos principalmente en vértebras dorsales y lumbares, aunque se han reportado casos de el uso de esta en lesiones del axis usando vías de acceso percútanlas submandibular, anterolateral y trans-oral.7

Reportamos a continuación el primer caso en paciente pediátrico a quien se le practico vertebroplastia con PMM de odontoides por vía anterior para manejo del tumor y estabilidad.

Reporte de CasoHISTORIA: Paciente femenina de 11 años con historia crónica de torticolis y dolor a nivel cervical e inicio súbito de hemiparesia derecha. Al examen físico se encontraron hallazgos mielopáticos marcados y una masa posterior en la unión cráneo-cervical. Se le practico TAC con recons-trucción ósea observándose marcada hipertrofia tumoral de C2 en 360º (Figura 1) y una MRI, T2 que evidenciaba compresión ventral y posterior de la medula con cambios mielopáticos e hipertrofia de odontoides (Figura 2).

Procedimientos y Hallazgos patológicosDESCOMPRESIÓN POSTERIOR: se le practicó en un pri-mer tiempo laminectomia de C1 y remoción de toda la masa tumoral de origen en las laminas de C2 hasta des-comprimir el saco dural. (Figura 3)

FIGURA 2. Resonancia magnética, T2.

FIGURA 3. Remoción de masa tumoral

FIGURA 1. Tomografía Axial Computarizada con reconstrucción ósea.

NEUROCIRUGÍA


PATOLOGÍA REPORTADA: Osteoblastos activos según estroma colagenizado con proliferación hemo-linfática y células gigantes compatibles a diagnostico de osteoblas-toma.

ESTABILIZACIÓN ESPINAL: Bajo doble control fluoros-cópico se realizó un abordaje anterior por hemicuello derecho para exponer cara anterior de los cuerpos ver-tebrales tan rostral como fuese posible. Con aguja 14 G se dirigió a la deformidad tumoral de C2 y hasta la punta visible del odontoides por atrás del arco anterior de C1, (Figura 4) similar a la técnica de fijación anterior con tor-nillo por fractura de odontoides.

Se completó la inyección de PMM no habiéndose visuali-zado vasculatura de drenaje ascendente.(Figura 5)

Evolución postquirúrgicaEl cuadro mielopático revirtió posterior al primer tiempo quirúrgico. Fue dada de alta al 2º día posterior a la verte-broplastia sin collar cervical y con monoparesia discreta de MSI (4/5 fuerza motora). Radiografías en flexión y ex-tensión no mostraron desplazamiento posterior del axis.

ConclusiónLa reseccion quirúrgica con o sin estabilización poste-rior sigue siendo la piedra angular en el manejo de los tumores óseos benignos de columna causantes de dolor y/o sintomatología neurológica principalmente en los de comportamiento biológico agresivo como el osteoblas-toma. La embolización previo a la cirugía parece ser la tendencia a seguir en el futuro. En este caso se considero la vertebroplastia del odontoides mediante abordaje an-terior tanto para asegurar estabilidad como para manejo citostatico de la actividad tumoral.

Un reporte en el seguimiento radiológico y de neurocon-duccion a mediano y largo plazo se hará posteriormente.

Referencias 1. Burn SC, Ansorge O, Zeller R, Drake JM.

Management of osteoblastoma and osteoid osteoma of the spine in childhood. J Pediatr Neurosurg 2009; 4:434-438.

2. Sadani A, Torre-Healy A, Chou D. Treatment of osteoblastoma at C7: a multidisciplinary approach. A case report and review of the literature. Eur Spine J 2009;18(2):S196-S200

3. Janin Y, Epstein J, Carras R, Khan A: Osteoid Osteomas and Osteoblastomas of the spine. Neurosurgery 1981; 8(1):31-38

4. Mori Y, Takayasu M, Saito K, Shibuya M, Yoshida J . Benign Osteoblastoma of the odontoid process of the axis: A case report. Surg Neurolog 1998; 49(3):274-277

5. Tarantino R, Piccirilli M, Anichini G, Delfin R. Beningn osteoblastoma of the odontoid process of the axis with secondary aneurysmal bone cyst component: A case report. Neurosurg 2008; 31(1):111-5

6. Hladki JP, Lejeune JP, Singer B, et al. Osteoblastoma of the odontoid process. Pediatr Neurosurg 1994; 21(4):260-2

7. Anselmetti GC, Regge E, Sardo E, et al. Minimally invasive treatment of C2 odontoid traumatic fracture with transoral percutaneous vertebroplasty. Eur Radiol. 2007;17(3):850-851

ReconocimientosA los médicos que conforman el staff del servicio de neurocirugía del Hospital Nacional de Niños

Benjamin Bloom, San Salvador, El Salvador por sus valiosos comentarios en la discusión de este caso.

FIGURA 4. Imagen lateral por fluoroscopia

FIGURA 5. Radiografías antes y después de vertebroplatia de odontoides

NEUROCIRUGÍA

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INTRODUCCIÓN. La derivación ventrículo peritoneal es el procedi-miento neuroquirúrgico pediátrico mas común en el tratamiento de la hidrocefalia. se estima que 750.000 personas padecen de hidrocefalia y que aproximadamente se implantan 160.000 derivaciones ventrículo peri-toneales cada año en todo el mundo. El sitio de elección para la coloca-ción del catéter distal es el peritoneo, sin embargo hay otras ubicaciones menos comunes como aurícola dere-cha, vasícula biliar y vejiga. Se pue-den observar algunas complicaciones tales como obstrucción por detritus del sistema derivativo,pseudoquiste peritoneal, infecciones etc.

CASO CLINICO. Lactante menor femenina de 5 meses de vida, natural y procedente de la localidad quien presenta hidrocefalia congénita, cli-nicamente se aprecia macrocefalia con perímetro de 45cm.,red venoso colateral craneal, fontanela anterior tensa con diástasis de sutura, vómi-tos e irritabilidad. Se realiza estudio de tomografia axial computarizada cerebral donde se corrobora el diag-nostico, ameritando la colocación de sistama derivativo ventriculo perito-neal el 02/12/2009. Posteriormente reingresa el 06/01/2010 con clíni-ca de disfunción por pseudoquiste abdominal del sistema decidiendo colocación de nuevo SDVP. Acude nuevamente el 17/04/2010 a este centro asistencial con exposición del

catéter distal del sistema de deriva-ción ventrículo peritoneal a través del ano. En vista de hallazgos es lle-vada a mesa operatoria para retiro del SDVP y colocación de sistema de

drenaje ventricular externo. Se man-tiene hospitalizada por tres semanas para mantener abdomen en reposo por sugerencia del servicio de cirujía pediátrica. Se coloca SDVP con evo-lución satisfactoria.

Actualmente con controles continuos por consulta externa.

DISCUSIÓN. La perforación intes-tinal siendo una complicación rara y la extrucción anal una complicación poco frecuente, por lo que se debe tener en mente como diagnostico di-ferencial cuando acuden pacientes con disfunción SDVP.

El tratamiento de esta complicación no está consensuada; razón por la cual va a depender de la experiencia del cirujano como elemento básico en el manejo de esta complicación. Se sugiere que un mayor número de casos sean estudiados de forma siste-mática; para así logral realizar pautas con respectos al tratamiento.

Complicación inusual de derivación ventriculoperitoneal

a proposito de un casoY. Acevedo, C. Garcia, L. Carvajal, A. Silva, E. Berrios

Servicio de NeurocirugíaInstituto Autónomo Hospital Universitario de los Angeles,

IAHULA, Mérida

BibliografíaAbrarA. et ál.,protusion of a peritoneal catheter throuhg the umblicus: an unusual complication of a ventriculoperitoneal shunt, pediatr surg Int (2002).

Fucamachi A. et ál., Migration or Extrusion of Shunt Catheters, Acta Neurochirurgica 64, 159--166 (1982) Department of Neurosurgery,

Gunma University School of Medicine, Japan.

M. Felipe- Murcia, et ál., Retrograde migration of ventriculoperitoneal shunt to the neck.

Case report , Neurocirugía 2006; 17:450-452

Seng T. et ál., Hepatic and colonic perforation by an abandoned ventriculoperitoneal shunt, pediatr Radiol (2004) 34:750-752

NEUROCIRUGÍA

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S i en este momento un doctor le dijera a un enfermo de neu-monía que le van a inyectar coñac endovenoso, de seguro

le sorprendería el uso de este licor como tratamiento médico, y más aún se admiraría un enfermo de cirrosis hepática si le suministraran agua de coco por vía intravenosa.

Estos singulares tratamientos son dos ejemplos de lo que atesora el libro “Historia de la medicina en El Sal-vador”. El primer caso se encuentra en la página 259, como un testimo-nio del doctor Salvador Morán Cal-derón, quien dijo: “Éramos estudian-tes y hacíamos nuestras prácticas de medicina interna en los servicios del Hospital Rosales, más que todo en el segundo, cuyo jefe era el doctor Carlos Rodríguez Jiménez allá por el año de 1934... Recuerdo que cuando llegaban al servicio pacientes con en-fermedades pulmonares inflamatorias agudas, como la neumonía, no ha-biendo en ese tiempo antibióticos, la primera indicación del doctor Rodrí-guez era inyectar coñac endovenoso cada 12 horas.

Cargábamos una jeringa con 10 ó 20 centímetros de coñac ‘Martel’ y lo in-yectábamos lentamente en la vena. Según los detalles físicos del enfer-mo, como constitución, la edad y el sexo, así era la cantidad infundida: alrededor de veinte centímetros y al-gunas veces más.

Con los muchachos siendo jóvenes y curiosos todos, a veces queríamos gozar de la administración de aquella terapia del coñac y aplicábamos len-tamente 20 centímetros al enfermo, nos poníamos atentos a platicar con él y notábamos que se iban poniendo eufóricos, ‘tecolotones’, como por el efecto de un par de buenos tragos en un hombre sano. Después de unos minutos, como era por vía endove-nosa, el enfermo empezaba a con-tarnos historias pintorescas, alegres, chistes, hasta de sus amores, lo que indicaba el cambio que iba teniendo.

No había dudas de que el licor hacía provecho en su enfermedad. Hubo veces que aplicamos dosis mayores para observar el efecto en el hombre que nos servía para practicar. Esto lo hicimos varias veces en nuestras prácticas de alumnos de la Escuela de Medicina y observamos que el li-cor era efectivo”.

En este libro Meyer descubrió la ri-

queza cultural e informativa de algu-nos de sus colegas, y la prepotencia, la arrogancia y la vanidad de otros; sin embargo, el lector encontrará en este, el esfuerzo de varias personas para rescatar la rica historia de la me-dicina en El Salvador, y a lo mejor algún médico quiera recuperar y usar algún tratamiento que en el pasado sirvió de mucho.

Es el título del libro del doctor Carlos Infante Meyer, que presenta los datos más variados, curiosos y valiosos sobre el quehacer médico desde la época prehispánica hasta la actualidad.

HISTORIA

Sala de operaciones septicas, Hospital de Ninos Benjamin Bloom, en 1929. (Hector Hernandez).

Escuela de Medicina y Hospital Rosales (Postal de Stephen Grant)

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medicina en El SalvadormedicinaHistoria de la


Fausto Pérez

S l crítico de arte Carlos Balaguer ha hecho hincapié en el papel protagonista doble de la luz y el aire en

las pinturas de Pérez. “Sus pinturas, que incluyen muchos contrastes de luz se reflejan en una técnica detallada de gran calidad”, A pesar de que está influenciada por el rigor académico, sus trabajos son frescos, con un cierto aire de inocencia. Por manipulación de los elementos del llamado realismo mágico. Fausto Pérez no sólo retrata la belleza de nuestra ecología y nuestra vegetación, sino que también describe la vida en las ciudades del infinito Cuscatlán...

Correo del Artista: [email protected]


Dr. Esteban Aguillon

[email protected]

IntroducciónLa cirugia de lesiones arteriales traumaticas puede complicarse por diferen-tes factores, que incluyen la inaccesibilidad de la lesion, distorsion anatomi-ca que resulta en hipertension venosa con sangramiento excesivo como es el caso de las fistulas y el problema inherente de operar en un area traumati-

TRAUMA VASCULARManejo Endovascular de Pseudoaneurisma

y Fistula Carotido Yugular

CIRUGÍA VASCULAR

FIGURA 1

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Duplex carotideo el cual reporto hallazgos de pseudoa-neurisma mas fistula A-V.

Se le efectuo una angiografia la cual demostro que el paciente presentaba un Arco Bovino y a nivel carotideo se corroboro el pseudoaneurisma y la fistula carotido-yugular, justo antes de la bifurcacion.

Tomando en cuenta que el abordaje seria dificil por la hubicacion de la lesion y el riezgo de sangramiento, se considero la correccion endovascular.

ProcedimientoCon el paciente en ayuno, previa hidratacion con SSN y profilaxis con Cefuroxima (1.5 gr. EV), bajo anestesia lo-cal en el sitio de puncion (Ingle derecha), se procedio a efectuar puncion retrograda de la Arteria Femoral Comun, para el acceso vascular se empleo un introductor 9Fr.

Se Tomo el Aortograma utilizando un Cateter Pigtail 5Fr. Con inyeccion manual del material de contraste, identi-ficando la anomalia vascular (Arco Bovino Tipo I, FIG. 1) se introdujo una guia Glidewire .035” X180 cm y se procedio a intercambiar el cateter Pigtail por un Simmons S2 5Fr y canalizar selectivamente la Arteria Carotida Co-mun Izq.

Nuevamente se intercambio el cateter Simmons por un Head hunter H1 5Fr y se efectuo nuevamente un disparo

zada y frecuentemente contaminada. Tomando en cuenta el problema relacionado a la colocacion de protesis en areas con severa destruccion de tejidos, gran contamina-cion y formación de tejido cicatricial, hace que la intro-ducción remota de la protesis por vóa endovascular sea particularmente ventajosa en el paciente con trauma (1).

Dentro de los beneficios de las endoprotesis tenemos que hay disminucion de los requerimientos de anesthe-sia, disminucion de la perdida de sangre, menos disec-cion operatoria (2).

La experiencia mas grande del manejo del trauma vas-cular con terapia endovascular ha sido en el manejo de pseudoaneurismas y fistulas arteriovenosas (3,4).

Reporte de casoPaciente masculino en su segunda decada de la vida, quien en Diciembre del 2004 recibio una herida por arma de fuego a nivel de la mandibula, lado izq. Sufriendo fractura de mandíbula, y lesión de tráquea. Quedando el proyectil impactado en cara anterior de cuerpo vertebral C7.

Se le efectuo exploracion de cuello, realizandose tra-queostomia mas fijacion de mandibula, en ese momento no presento evidencia de lesiones vasculares. Dos sema-nas posteriores a su ingreso se evidencio thrill a nivel del cuello, lado izq. Motivo por el cual se le efectuo un

CIRUGÍA VASCULAR

FIGURA 2 FIGURA 3

252525


Concluido el procedimiento, el paciente fue trasladado a la UCI para su monitoreo neurologico y hemodinamico, se continuo con el Antibiotico hasta completar dos dosis mas (Cefuroxima 750 mg EV cada 8 hr.) y se inicio esque-ma de Clopidogrel 75mg.vo mas Aspirina 100mg vo cada dia de manera permanente y una heparina de bajo peso por 6 dias (Clexane 40 mg sc cada dia).

A las 24 horas se le efectuo un Duplex control y se en-contro permeabilidad de la endoprotesis sin fugaz.

Fue dado de alta posterior al estudio quedando con con-troles periodicos.

DiscusiónPara esa fecha, Dic del 2004, los procedimientos endo-vasculares perifericos no eran tan frecuentes y para este caso en particular, no habian protesis en plaza. Motivo por el cual se efectuo la angiografia para tomar medidas de los vasos y solicitar la endoprotesis.

Idealmente, tendria que haberse utilizado un Brazo en C digital, con programas de Road Map mas un inyector, pero debido a que en los hospitales de la red nacional, para esa epoca, no existia esa tecnologia.

La angiografia se efectuo con un fluoroscopio digital fijo, para habrir el arco aortico, se utilizo una cuña de espuma con un angulo de 350 bajo el torax del paciente, de ma-nera que se pudiera obtener una imagen Oblicuo Ante-

de material para localizar la bifurcacion carotidea y ca-nalizar selectivamente la Arteria Carotida Interna, hubo dificultad para canalizarla debido a que la comunicacion era muy grande, la mejor vista para poder dirigir la cate-terizacion fue la anteroposterior, ya que permitio orientar adecuadamente la punta del cateter (FIG.2).

Se cambio la vista nuevamente a oblicuo anterior Izquier-do (FIG. 3). Para avanzar la guia y el cateter dentro de la Arteria Carotida Interna (FIG. 4).

Se administro Heparina 5000 ui EV. en bolo y se inter-cambio la guia Glidewire por una Amplatz 0.035” X 260 cm y atravez de ella se introdujo la endoprotesis, se utili-zo un Wallgraft de 8X50 mm con un perfil de 9Fr.

Previamente hubicado el sitio de la lesion, se avanzo la endoprotesis hasta la arteria Carotida Interna distal a la fistula, se procedio a liberar la endoprotesis y se tomo angiografia control la cual mostro correccion de la fistula AV (Fig. 5), pero tambien un vasoespasmo en la Carotida Interna, se procedio a administrar un Parche de Nitro-derm y se reforzo la anticoagulacion con un bolo extra de 2500 ui.

Hasta este momento el paciente no presentaba ningun signo de deterioro neurologico, se retiro el sistema de liberacion del Wallgraft y se intercambio por un cateter Headhunter para tomar una angiografia control, compro-bando la permeabilidad de la Carotida Interna sin evi-dencia de disseccion (FIG. 6).

CIRUGÍA VASCULAR

FIGURA 4 FIGURA 5 FIGURA 6

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rial del sistema venoso ocasionado por la fistula, el abor-daje de los vasos carotideos hubiera implicado una mor-bimortalidad alta, ademas de tomar en cuenta el tiempo operatorio y el tiempo de anestesia, los cuales hubiera sido prolongados, al igual que su estancia hospitalaria.

El abordaje endovascular de esta lesion nos permitio dis-minuir, de manera considerable, la morbimortalidad aso-ciada a un procedimiento abierto como tambien su estan-cia hospitalaria, incurriendo en menor costo hospitalario.

Considero que las tecnicas endovasculares pueden apli-carse en los pacientes con trauma en nuestros hospitales, pero necesitan de una evaluacion integral considerando siempre el costo beneficio para el paciente y ante todo disminuir la morbimortalidad asociada a procedimientos abiertos.

rior Izquierdo del arco, una pocision un poco incomoda para el paciente, pero tolerable. La inyeccion del material de contraste se efectuo manualmente, con una jeringa de 20 cc. y despues del disparo las imagenes se manipula-ron digitalmente para obtener una substraccion del arco.

Los hallazgos de la angiografia demostraron un Arco bo-bino, la hubicacion exacta de la lesion, y la severidad de la misma, se tomo la medida de los vasos carotideos y se ordeno la protesis. De manera que el procedimiento terapeutico quedo para un Segundo tiempo.

En Enero del 2005, se efectuo el procedimiento, se abor-do el arco aortico de la manera antes descrita y se ca-teterizo la Arteria Carotida Comun Izquierda con un Si-mmons SM2., idealmente posterior a este paso, seria el intercambio del cateter SM2 por un introducctor guia o Cateter guia, pero por la distancia de trabajo del dispo-sitivo (90 cm), esto no fue posible. De tal manera que la marcacion exacta de la lesion previo a la liberacion, seria importante.

Se tomaron en cuenta los puntos oseos y la hubicacion de las esquirlas en relacion a la angiografia, ya que no se contaba con un Road Map.

Tomando en cuenta el perfil del dispositivo, un vasoes-pasmo era la minima complicacion esperada, la presento y se revirtio, idealmente se tendria que haber utilizado Nitroglicerina EV. Pero no fue necesario.

Inmediatamente posterior a la liberacion es normal en es-tas endoprotesis que haya un fuga a nivel del material, es lo esperado, pero estas sellan, por este motivo se le efec-tuo un Duplex 24 hr. despues del procedimiento para corroborar la correccion de la lesion y la permeabilidad de la endoprotesis. Idealmente, hubiera sido adecuado efectuar un Angiotac de control.

Tomando en cuenta el sitio de la lesion, la severidad de la misma, el area inflamatoria circundante, y el flujo arte-

“Lo que convierte la vida en una bendición no es hacer lo que nos gusta, sino que nos guste lo que hacemos”.

GOETHE

Referencias1. Marin ML, Veith FJ., Paneta TF. Percutaneous transfemoral insertion of a stented graft to repair a traumatic femoral arterioveous fistula. J Vasc

Surg 1993; 18: 299- 302.

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3. Ohki T, Veith FJ. Endvascular approaches for traumatic arterial lesions. Semin Vasc. Surg. 1997;10 (4): 272- 285.

4. Reiter BP, Marin ML, et al. Endoluminal repair of an internal carotid artery pseudoaneurysm. J Vasc Interv Radiology 1998; 9: 245- 248.

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Gastos médicosEl 54,5% de los estadounidenses en bancarrota fue por gastos médicos, según la revista Health Affairs.

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TIPS

Dr. Mario Humberto Minervini MarínTel. 2225-8530

Dr. Rubén Amaya ContrerasTel. 2484-0200

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Hernia Discal EndoscópicaLa disectomía percutánea es un nuevo método utilizado para eliminar las hernias discales de la columna vertebral tanto a nivel lumbar como a nivel cervical con heridas mínimas

Ventajas de la cirugía mínimamente invasiva Incisión cosmética (1 cm). Mínimamente dolor en la herida Escaso sangrado quirúrgico. Cirugía ambulatoria (alta el mismo día). Mantiene la estabilidad de la columna. No crea f ibrosis postquirúrgica. Bajo porcentaje de infección. Bajo porcentaje de complicaciones. Reincorporación laboral casi inmediata.Es importante señalar que no todas las hernias discales pueden ser operadas por este método. Las hernias rotas o los pacientes que presentan déf icit neurológicos no pueden benef iciarse de este procedimiento.

Dr. José Zanoni YadaNeurocirujano-Neurointervencionista • Cirugía de Columna

Miembro: Asociación de Neurocirugía de El Salvador-Asociación de Terapia Endovascular de El Salvador-Sociedad de Neurocirugía de la Lengua Francesa-American Stroke Asociación-Asociación Interamericana de cirugía mínimamente invasiva de columna-AOSPINE Norteamérica.

Instituto de Neurociencias.

Edificio Villavicencio Plaza. 2o Nivel, Paseo General Escalón. Tel.: 2264-2472, 2264-5183, 2264-6363

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Revista TERAPIA ENDOVASCULAR, CIENCIAS NEUROLOGICAS Y NEUROCIRUGIA

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