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Revista Digital de PodologiaRevista Digital de PodologiaG r a t u i t a - E n E s p a ñ o lG r a t u i t a - E n E s p a ñ o l

N° 37 - Abril 2011

Harry Fallick(Estados Unidos)

Dr. Etai Funk(Estados Unidos)

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Dr. Emerson E. de Lima(Brasil)

Celeste Hilling(Estados Unidos)

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ÍNDICE

Pag.

5 - Síndrome del Cuboides.Lirios Dueñas Moscardó, Fisioterapeuta. España

7 - Fricción Plantar: Dar una Luz en el “Punto Oscuro”.Metin Yavuz, PhD. USA

15 - Problemas Dermatológicos. Alteraciones Frecuentes en las Uñas.

Dra. M. Mar Ballestero Torrens. Dr. Montse Andreu Miralles. España.

Humor Gabriel Ferrari - Fechu - pag. 28.

Rev ista podo log ia . c om n ° 3 7 A b r i l 2 0 1 1


¿Qué es el Síndrome del Cuboides?

El Síndrome del Cuboides se da cuando el mús-culo peroneo lateral largo produce una tracciónexcesiva sobre el huso cuboides del pie, haciendoque éste se subluxe (una dislocación parcial).

Esta lesión viene frecuentemente asociada conla tendinopatía de los peroneos.

Síntomas del Síndrome del Cuboides

Dolor en la parte externa del pie al apoyarsesobre el pie.

Puede estar precedido por un esguince detobillo por inversión.

Muchos de los que padecen este síndromehacen una hiperpronación muy significativa.

Tratamiento del Síndrome del Cuboides

Manipulación por un profesional en terapiamanual del hueso cuboides, haciéndolo retroced-er hasta su posición natural.

Si la tendinitis de los peroneos es un factor des-encadenante deberá ser tratada también pormedio de cyriax en los peroneos, tratamiento delos puntos gatillo activos, masaje con hielo, esti-ramientos, ultrasonidos, etc.

Lirios Dueñas Moscardó.Profesora de la Facultad de Fisioterapia

de la Universitat de Valè[email protected]

Síndrome del Cuboides.

Lirios Dueñas Moscardó - Fisioterapeuta. España.


Los investigadores y los profesionales se vandando cuenta de que los picos de presión plantarmáxima puede no ser tan útiles para la predic-ción y la prevención de úlceras del pie diabéticocomo se pensaba anteriormente, y estánempezando a centrar su atención en la fricciónplantar.

La fricción plantar y su importancia en laulceración diabética aún no se han estudiadoampliamente, lo dice el doctor David Armstrongpara referirse a estas fricciones diciendo recien-temente que son para el podólogo un "puntooscuro" (ver "la locura de la fricción: más allá dela presión plantar," 2010 LER Guía de Recursos,página 12). En este artículo revisaremos losdatos básicos sobre las fuerzas en la fricciónplantar del pie y los estudios preliminares real-izados en los últimos años, en un intento de lle-var una luz a la metáfora del Dr. Armstrong.

Durante la locomoción humana, las fuerzas dereacción del suelo (GRF) actúan en las tresdimensiones por debajo del pie. Muchaspatologías del pie, en particular, las úlceras delpie diabético, se han asociado con estos factoresmecánicos. Los dos componentes principales deGRF, es decir, vertical (normal) y las fuerzas hor-izontales (fricción), pueden ser medidas por unaplataforma de fuerza. Sin embargo, como las pla-cas sólo pueden proporcionar datos sobre lafuerza global y no específica a cual región plan-tar en particular, su valor clínico es limitado. Elestrés plantar, que con el fin de ser calculadarequiere información del área de superficie, y nose puede evaluar con este tipo de equipos.

En la ciencia de los materiales, medir la tensiónen el local de la fuerza, se utiliza para determinarsi en un material se producirá un error cuando seaplican fuerzas externas. El estrés puede serbásicamente descrito como la intensidad de lafuerza, o la fuerza media por unidad de superfi-cie. Se calcula dividiendo el valor de la fuerza porel área de superficie sobre la que actúa la fuerza.

Para entender la diferencia entre la fuerza y elestrés, pensemos en un globo de látex inflado. Sise aplica una fuerza de una libra en este globocon la palma de su mano, lo más probable es quese mantendrá intacto. Sin embargo, si se aplica

exactamente la misma cantidad de fuerza con unalfiler, lo más probable es escuchar un fuerte"pop!". La diferencia entre los dos escenarios esla superficie sobre la que se aplica la fuerza, porlo tanto, la magnitud de la fuerza por unidad deárea, o sea el estrés. Es evidente que la superfi-cie de la punta de un alfiler es mucho menor quela superficie de la palma, y, en consecuencia, elalfiler induce altos niveles de estrés. Por lo tanto,la utilización de altas magnitudes de estrés es lomás apropiado cuando el interés es la rupturadel material.

Al igual que nuestro globo, la piel de la plantadel pie es más vulnerable a las mayores ten-siones que actúan sobre ella. Como no podemosidentificar las concentraciones de fuerzas especí-ficas vigentes con una plataforma de fuerza, sehan desarrollado dispositivos para medir losesfuerzos verticales (es decir, las presiones) bajoel pie. Gracias a la disponibilidad de las platafor-mas de presión comercial, los investigadores hanexplorado la asociación entre las presionesplantares y las apariciones de úlceras enpacientes con diabetes. Estudios iniciales de pre-siones plantares revelaron que presionesplantares mayores imponen más riesgos deúlceras en pacientes con neuropatías periféric-as.1-4. Más tarde, sin embargo, especialmenteen estudios de muestras grandes, se vio que lasensibilidad y la especificidad de las presionesplantares en la determinación de la ulceración noes tan así como pensamos.5,6 Los estudios tam-bién revelaron que los pacientes con valores nor-males de presión plantar pueden ulcerarse, mien-tras que los pacientes con presión elevadapueden no ulcerarse.7,8 Por otra parte, en unode los varios estudios prospectivos, se observoque las úlceras ocurren en los sitios de presiónmáxima en sólo el 38% de pacientes.9 Comoresultado, la presión máxima ha sido etiquetadocomo una "herramienta de los pobres" para iden-tificar a los pacientes en riesgo.6 A pesar delinforme de Shaw y Boulton10 en 1996 que indi-ca un papel más importante del impulso en laspatologías de lesiones del pie diabético, por des-gracia, el tiempo de presión integral no se haestudiado profundamente.

Varios retos en la medición del otro compo-nente importante de la GRF ha dejado investi-

Fricción Plantar: Dar una Luz en el “Punto Oscuro”.

Metin Yavuz, PhD. USA.


gadores presos a datos de una sola dimensión(es decir, la presión) para la evaluación de anor-malidades en los pies.

Como resultado, la fricción plantar destacadesde hace mucho tiempo un misterio en la bio-mecánica del pie, especialmente en la investi-gación del pie diabético. Restricciones a losdatos de presión disponibles llevó a una tenden-cia en la comunidad científica para simplificar laetiología de la úlcera de pie diabético en lapatología de la presión de por sí, a pesar de unprimer estudio que demostró la importancia dela fricción plantar.11

Cuantificación de la fricción

La necesidad de un sistema valido y confiablepara cuantificar las fuerzas de presión en el piedio como resultado el desarrollo de la plataformade presión en La Clínica de Cleveland (Figura 1).Entre 2005 y 2007, se evaluó una serie depatologías del pie utilizando este dispositivo.12-16 En nuestro amplio estudio, hemos comparadola distribución de tensiones en la fricción plantaren pacientes con neuropatía diabética y sujetosde control sanos.13 Nuestra investigación ha rev-elado que los picos de presión y los sitios de lafricción en el pie no se sobreponen en la mayoríade los pacientes (Figura 2).

De hecho, en el 60% de los pacientes con neu-ropatía diabética, el sitio de presión máxima y elsitio de la fricción plantar están separados pormás de una pulgada.12 Este descubrimientotiene potencial para explicar por qué las úlcerasno necesariamente se desarrollan en lugares picode presión. Sorprendentemente, los lugares depico de presión y de la fricción plantar no sesobreponen en el 35% de los sujetos de control.También hemos observado los valores de presiónplantar en los pacientes diabéticos que fueronsignificativamente más altos que los valores cor-respondientes en los sujetos de control sanos. Ladiferencia en las variables de algunos era tangrande como 132%.

Por otro lado, la presión máxima en pacientescon diabetes fue mayor en sólo el 23%, cuandose compararon los grupos de sujetos.

Tiempo doble

Al final de estos estudios, también atrajo laatención de los investigadores la frecuencia deaplicación de las fuerzas de fricción del pie, quees el doble de la fuerza vertical (es decir, la pre-sión). Esto puede ser obvio si se considera el con-junto de datos recogidos por una plataforma defuerza durante la marcha normal. La proyecciónanteroposterior (es decir, proa a popa) y la curva

mediolateral obtenidos por una plataforma defuerza suelen presentar un pico y un valle, confuerzas positivas y negativas evaluadas en unpaso simple.

Esto se debe a que experimentamos tanto lasfuerzas de frenado y propulsión bajo nuestrospies en una posición única. Sin embargo, puestoque los datos recogidos por una plataforma defuerza proviene de la superficie plantar toda, car-acterísticas de determinadas regiones de lasfuerzas de la fricción en el pie aún no seconocían. Nuestro estudio ha demostrado queuna región determinada bajo el pie, como lacabeza del primer metatarsiano, puede experi-

Figura 1Plataforma para medir la presión de la fricción ycomo se coloca el pie

Figura 2Los picos de presión y los lugares de fricción puedeestar en diferentes localizaciones por debajo del pie.Se muestra un caso representativo de diabético. Elcolor y las flechas representan la presión y la fric-ción, respectivamente. Los datos están visualizadospor el software FootVis (Infoscitex, Waltham, MA)


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mentar fuerzas anteriores y posteriores en unsolo paso (Figura 3) .13

También se observó que la fricción mediolater-al actúa de una manera similar.

La ampliamente aceptada teoría de laulceración del pie dice que "las úlceras se pro-ducen debido a tensiones repetitivas mode-radas."17 El hecho de que las fuerzas de fricciónen el pie se producen dos veces más que lasfuerzas verticales sugiere que las fuerzas de fric-ción desempeñan un papel importante en laulceración a pesar de las menores magnitudesrelativas a la presión. La razón consiste en elprincipio del mecanismo de la "falla por fatiga".

Falla por fatiga se define como la incapacidadprogresiva de un objeto debido a la carga repeti-tiva. En términos generales existen dos mecanis-mos que causan una ruptura en el material:macroscópica y microscópica. Ruptura del tejidodebido a un traumatismo agudo se puede con-siderar una falla macroscópica. En tal escenario,si la tensión aplicada es superior a la resistenciadel material, el tejido se rompe instantánea-mente.

La ruptura del material depende de la magni-tud de la tensión aplicada. Sin embargo, en elcaso de la insuficiencia microscópica de un teji-do, las fuerzas aplicadas pueden ser mucho

menores que la tensión máxima que el materialpuede soportar. Si estas fuerzas actúan sobre eltejido de forma repetitiva durante largos períodosde tiempo, el daño microscópico se acumula, y,finalmente, el tejido se rompe. Los determi-nantes de la ruptura en este caso son la magni-tud de la tensión y la repetición de las cargascíclicas (repetición de los ciclos está directa-mente relacionada con la frecuencia de apli-cación y duración).

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Figura 3Presión (azul) y fricción anteroposterior (en rojo) lascurvas de un paciente diabético registrado por unsolo sensor del dispositivo.

picos de presión mediante la distribución de lapresión sobre una superficie mayor. Puede serbien posible que para disminuir el mayor estrésde fricción tomemos un enfoque similar. Enestos escenarios, el uso de aparatos ortopédicosno altera la fuerza neta vertical (que no sea lafuerza del impacto en el talón) o la presión en elpie. Curiosamente, mientras que las plantillas depresión no pueden reducir el peso corporal de unindividuo, pueden ser factibles para reducir lafuerza de presión netas en el pie a través de difer-entes mecanismos. Pero antes de abordar esteconcepto, me gustaría presentar un ejemplo decómo la reducción de fricción puede funcionar.

¿Qué siente cuando se conduce sobre nieve ohielo? Los lectores de los estados del sur deNorte América no puede tener ninguna experien-cia con este reto (predomina el clima caluroso),pero una respuesta probable es la sensación depatinar. A pesar de que los neumáticos del autolo mantengan direccionado, no pueden recorrermucha distancia debido a la poca fricción entrelos neumáticos y la nieve o hielo.

Creo que la misma idea se aplica a la locomo-ción humana. Si fuera posible reducir las fuerzasde presión en los pies de una persona, esta per-sona tendría pasos más cortos. De hecho, losinvestigadores han estudiado la relación entre lalongitud del paso y la fuerzas propulsión de en elpie y han mostrado una fuerte correlación entreel pico de fricción y la longitud del paso.22-24,Es seguro decir que vamos a tener pasos más


Curvas de ciclo de estrés

Los investigadores que investigan la rupturapor fatiga de los tejidos blandos y otros materi-ales por lo general obtienen datos para evaluar elestrés del ciclo (S-N), curvas que ayudarán adeterminar si y cuando en el material se pro-ducirá una ruptura en circunstancias diferentes.Una curva típica de S-N se puede encontrar en laFigura 4. Puede verse en este gráfico que difer-entes números de repeticiones con el mismovalor tensión puede romper el material haciaabajo o dejarlo intacto. Por lo tanto, es esencialrealizar el doble de repeticiones diferentes depresión en la fricción del pie cuando el interés esla ruptura del tejido. Desafortunadamente, hastala fecha no hay datos para dibujar curvas S-Npara el tejido plantar. A pesar de que tales exper-imentos no podrán desarrollarse en los tejidosvivos (es decir, en pacientes con diabetes),haciéndolo en cadáveres y/o estudios con ani-males pueden arrojar algo de luz sobre estetema.

Fuerzas de fricción en o debajo del pie tambiénse cree que causan hiperqueratosis y ampollas.Generalmente callos en los pacientes diabéticossuelen preceder a las úlceras, que pueden serpercibidos como una temprana alerta de sig-nos.18,19 Una vez que el callo plantar se desar-rolla bajo el pie, actúa como un elevador de ten-sión vertical. El efecto es similar a tener unapiedra en el zapato y caminar sobre ella, lo queprovocará dolor en un individuo sano, debido aelevadas tensiones en esa región. Principalmentepor eso que veremos presiones máximas en lossitios de los callos, la formación de callos con-duce a una mayor presión. Sin embargo, larelación entre los callos y la presión elevada nosignifica necesariamente que los callos se pro-ducen debido a las altas presiones.

De hecho, en estudios realizados ya en la déca-da de 1950, se demostró que se forman hiper-queratosis en la presencia de fuerzas de friccióno roce.20,21 Por lo tanto, la investigación de lasfuerzas a este respecto también es crucial paracomprender mejor la etiología de la úlcera yreducir al mínimo úlceras plantares.

Durante mi carrera como biomecánico del pie,me he encontrado con una pregunta fundamentalpara la que yo no era capaz de encontrar unarespuesta exacta: ¿Cómo podemos reducir lasfricciones plantares? Como sabemos, los sereshumanos necesitan las fuerzas plantares parapoder caminar y correr, así que ¿qué pasaría sipudiéramos eliminar o minimizar esto?

Es un hecho conocido que las plantillas paradiabéticos pueden reducir las magnitudes de los

Figura 4Una curva típica de S-N para un objeto arbitrario.Coordenadas en y por encima de la curva indicanque el material fallaría en la combinación del ciclode estrés. Por la misma magnitud de la tensión, si elnúmero de repeticiones es superior a un valor límite,el material va a fallar (romper).

Israel de Toledo - Podólogo/Ortesista - São José dos Campos - SPEspecialista em Pés Diabéticos (Hospital Brigadeiro)- Ortesista - Especializado em PalmilhasOrtopédicas (Flexor - Espanha) - Especializado em Palmilhas Ortopédicas (ABOTEC - Assoc. Brasileirade Ortopedia Técnica) - Autor da Técnica de Toledo para Palmilhas Ortopédicas (patenteada)Diretor Científico da Revistapodologia.com- Tema: Técnicas de ortopodologia.- Síntese: A Podologia tem sofrido muitas evoluções e a Ortopodologia é uma das principais, pois

envolvendo a biomecânica, matérias distintos e novas tecnologias, leva a Podologia há um nível técnico científico relevante e siginificativo em meio a área da saúde.

Clarice Nunes Bramante - Podóloga - Sorocaba - SPInstrumentadora Cirúrgica, formada como Podóloga a 13 anos, Coordenadora dos Cursos Técnico emPodologia e Podologia Hospitalar (com especialização em Pés Diabéticos), atuante nos Postos deSaúde em Sorocaba como Podóloga e num Hospital Estadual, Acadêmica em Enfermagem.- Tema: Tirando todas as dúvidas entre o pé diabético e a Podologia.- Síntese: Muitos podólogos tratam dos pés diabéticos, mas nem todos conhecem realmente os riscos,

conhecer o grau de risco, definirá o tipo de tratamento a ser realizado.

Ítalo Batista Ventura - Podologo - Professor - Guarulhos - SPPodologista Graduado pela Universidade Anhembi Morumbi.Professor de Habilidades clínicas e Biomecânica no colégio técnico Santa Maria Goretti.- Tema: Inovando com a tecnologia em favor da podologia.- Síntese: No Brasil temos a oportunidade de aperfeiçoar-mo-nos e atualizarmos em tecnologias e novi-

dades em terapias e metodologias para os tratamentos em saúde no dia a dia do podólogo. Esta palestra tem por intuito abrir as portas do novo e as mentes para as possibilidades.

Renato Butsher - Podologo - São Paulo - SPCurso Superior de Formaçâo específica em Podologia e Graduação em Podologia pela UniversidadeAnhembi Morumbi, Pós Graduando em Educação pela Universidade Paulista, Delegado representanteBrasileiro da Confederaçâo Latino-Americana de Podologia.- Tema: Onicoórtese e suas Evoluções.- Síntese: Este trabalho tem a finalidade de apresentar aos podologos, as principais onicoórteses (FMM,

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cortos si las fuerzas bajo el pie se reducen.

En los pacientes con diabetes, esta relaciónimpone un dilema. Por un lado, al disminuir lafuerzas de fricción de la planta del pie, la inci-dencia de las úlceras del pie también se puedebajar. Por otro lado, la reducción sería posible acosta de aumentar el número de la repetición,como sería necesario para cubrir una distanciadeterminada. Puesto que todavía no sabemos loque las combinaciones de magnitudes de lasfuerzas y la repetición causa en la piel (rupturas),es difícil determinar si la reducción sería benefi-ciosa para todos.

En la actualidad, hay unos pocos dispositivosortopédicos disponibles que pretenden reducir lafuerzas de fricción por debajo del pie, empleandodiferentes metodos.25 Recientemente, hemosevaluado la eficacia biomecánica en vivo de dossistemas de plantillas para reducir las fuerzas,en el Laboratorio de Biomecánica de laUniversidad de Ohio de Medicina Podológica. Novoy a entrar en los detalles de este estudio, perolo que hemos encontrado es que estas plantillasno reducen la eficacia en voluntarios sanos comono lo hacen en in vitro.26 Hay un número de

razones posibles para nuestros resultados, perome gustaría hacer hincapié que se deberíanhacer un amplio conjunto de testes in vitro e invivo en tales diseños ortopédicos antes de que sepuede considerar completamente funcionales.

Incluso si un aparato ortopédico que reduce efi-cazmente las fuerzas de corte en el zapato puedeser diseñado en un futuro próximo, el uso deplantillas de este tipo debe estar justificado porhacer frente a la magnitud repetición problemaparadójico.

Incluso, puede ser diseñado en un futuro próx-imo un aparato ortopédico que reduzca eficaz-mente las fuerzas de fricciones en el zapato, perodebe justificar y debe hacer frente a la magnitudde las repeticiones porque sino puede generar unproblema paradójico.

La complejidad de la respuesta

Personalmente, creo que la piel, ya sea en lamano o debajo del pie, responde a las fuerzasmecánicas de diferentes maneras, a veces medi-ante la formación de una ampolla, otras veces uncallo o una úlcera. El tipo de la respuestadepende de la relación de fuerzas a la presión de



la fricción, el recuento de repetición y la duraciónde aplicación, además de factores ambientales yfisiológicos como el grosor de la piel, la humedady la temperatura. La relación de la presión y lafricción en realidad determina si un objeto sedesliza sobre otro.

Tal desplazamiento, aunque sea en un áreapequeña e instantánea, es un factor importante ydeterminante en la integridad estructural de lostejidos blandos, ya que puede imponer un riesgopara la salud. Para predecir como la pielresponde a factores mecánicos requiere unamayor investigación y elaboración.

Hasta entonces, para el podólogo el “puntooscuro” se mantendrá en las sombras.

Metin Yavuz, PhD, obtuvo su doctorado en el pro-grama conjunto Ingeniería Biomédica Aplicada de laCleveland Clinic y Cleveland State University, bajo la

supervisión del Dr. Brian Davis. En la actualidad realiza investigaciones en el Colegio de Ohio deMedicina Podológica, con un enfoque en la bio-

mecánica del pie diabético.

Reconocimiento: El autor desea expresar suagradecimiento al Dr. Vicente Hetherington y Joani

Lannoch del Colegio de Ohio de Medicina Podológicapor la prestación de apoyo durante la preparación de

este artículo.

Fuente: lowerextremityreview.com

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La uña es una lámina queratinizada situada enel dorso de la punta de los dedos de manos ypies. Esta lámina queratinizada o láminaungueal, descansa sobre un epitelio escamosoqueratinizado, el lecho ungueal. Está rodeadapor dos surcos laterales y un surco proximal depiel, este último muy queratinizado que sedenomina eponiquio o cutícula. La piel situadabajo el extremo libre distal de la uña se denomi-na hiponiquio.

Debajo del surco ungueal proximal se encuen-tra la matriz, que está compuesta por un grupode células basalioides que se multiplican y quer-atinizan sin formar gránulos de queratohialina,dando origen a la lámina de la uña. La porcióndistal de la lámina está compuesta por ortoquer-atina, la proximal blanquecina, llamada lúnula,está compuesta por paraqueratina. La prolif-eración continua de las células de la matriz pro-duce el crecimiento de la uña.

Como derivado ectodérmico compuesto dequeratina, la placa ungueal crece hacia la partedistal de los dedos a partir de un pliegue de epi-dermis adherido al lecho ungueal el cual estácontiguo a la matriz en su parte proximal. La uñacrece lentamente desde el primer día despuésdel nacimiento, posteriormente es más rápidohasta volver a ser más lento en la ancianidad. Elcrecimiento ungueal es mayor en las manos (0,8mm/semana) que en los pies (0,25 mm/sem-ana), especialmente en la mano dominante.

Los cambios ungueales pueden ser debidos aun proceso patológico local, a una manifestaciónde una enfermedad cutánea o a una alteraciónsistémica. Las alteraciones de origen hereditariotambién pueden afectarlas. Es importanterealizar una historia clínica completa y una explo-ración física del resto de piel. En ocasionesocurre que los cambios ungueales son el únicosigno de enfermedad.

Signos ungueales propios de la infancia

La uña al ser delgada y transparente se incurvapor el extremo distal al nacimiento. Es frecuentela onicosquisis (exfoliación transversal en capasdel margen distal de la uña, con decoloración deesta zona), cambio muy frecuente en uñas de lospies de los niños. Estos cambios y la presencia

de crestas longitudinales de la uña disminuyencon la edad.

La coiloniquia es una inversión en la curvaturade la lámina ungueal que le confiere un aspectocóncavo dorsal (cuchara).

Es muy frecuente en la infancia, especialmenteen el dedo gordo del pie, aunque también se veen los demás dedos. No suele ser un indicador dedeficiencia de hierro o de cistina como ocurre enel adulto.

Los capilares tan evidentes en el pliegueungueal maduran hacia la forma adulta en pocosmeses, dependiendo del peso de niño, hacién-dose imperceptibles.

Las líneas de Beau son depresiones centralesde la lámina que llegan a verse en un 92 por cien-to de los niños entre 4 y 14 semanas de vida yque pueden exacerbarse si ha habido sufrimientofetal intrauterino.

Un hallazgo ocasional son las lesiones ampol-lares autoinfligidas, que se ven en el dorso de losdedos índice y pulgar al nacer, atribuyéndose a lapropia succión dentro del útero.

Signos ungueales propios de la vejez

A lo largo de la vida las uñas reciben multitudde agresiones externas e internas, lo que haceque presenten una serie de modificaciones, algu-nas de las cuales pueden considerarse normales(forman parte del cronoenvejecimiento cutáneo),mientras que otras representan una patologíamás o menos frecuente en los individuos de edadavanzada.

Las alteraciones ungueales debidas a la edadse deben a la reiteración de agresiones externas(roce, fricción, presión, cambios de temperatura,etc.), pero sobre todo a las progresivas modifica-ciones fisiológicas del organismo (alteracionesvasculares, neurológicas y osteoarticularesseniles), al progresivo cronoenvejecimiento de losepitelios (manifestado por el enlentecimiento enla actividad de los queratinocitos), la xerosis (pordisminución de los lípidos de superficie y progre-siva deshidratación) y los cambios hormonales ynutricionales. A esto debe sumarse el hecho deque el anciano tiene más dificultad para llevar a

Problemas Dermatológicos.Alteraciones Frecuentes en las Uñas.

Dra. M. Mar Ballestero Torrens. Dr. Montse Andreu Miralles. España.

cabo los cuidados higiénicos necesarios.Además, puede influir la medicación que toma yañadirse a otras enfermedades que pueda pade-cer. Todo ello hace que la lámina ungueal seamás gruesa y seca, menos brillante y de superfi-cie menos lisa.

Esta distrofia ungueal puede ser especialmenteacentuada en la primera uña de los pies, dondepequeños traumatismos son más intensos y fre-cuentes, de tal forma que con mucha frecuenciala lámina adquiere un engrosamiento marcado(paquioniquia), opacidad, pigmentación y surcostransversales. El hallux valgus (“juanete”) sesuma a las causas antes citadas y provoca unroce excesivo en la cara interna del primer dedo,destruyendo los pliegues laterales y favoreciendoel crecimiento vertical de la lámina.

Alteraciones patológicas más frecuentes sonlas infecciones del aparato ungueal como la oni-comicosis. Las alteraciones típicas de la oni-comicosis son: onicólisis, hiperqueratosis sub-ungueal, cromoniquia, destrucción de la lámina ydistrofia importante. Hay que tener en cuentaque estas alteraciones son también característi-cas de otros procesos, principalmente de la pso-riasis ungueal, con la que siempre plantea eldiagnóstico diferencial.

Para confirmar la sospecha de onicomicosis espreciso llevar a cabo un examen microscópicodirecto que permita visualizar las hifas. Es nece-sario raspar la uña o cortar unos fragmentos que,sobre el portaobjetos, se tratan luego con hidróx-ido potásico al 10-30 por ciento, al que puedeañadirse tinta Parker para visualizar mejor loselementos fúngicos. Los cultivos se hacen prefer-entemente en medios de Sabouraud adicionadoscon antibióticos para impedir el crecimiento debacterias.

Signos ungueales en adultos

Alteración de la textura superficial

• Surco horizontal o líneas de Beau (Fotografía1): La malnutrición o traumatismos de la matrizprovocan una banda defectuosa en la formaciónde la uña. Puede estar provocado por una enfer-medad general o por procesos locales. Sucesivosbrotes originan varias líneas paralelas.

• Hoyos o pitting: Son depresiones puntiformesde la lámina. Se encuentra en la psoriasis, alope-cia areata, liquen plano, eccema, dishidrosis,pitiriasis rosada o traumatismo ocupacional.

• Estrías longitudinales de ancho variable:


Constituye una alteración en el crecimiento de lauña. Un único surco longitudinal puede estarrelacionado con la presión que ejerce los tumoresmalignos o benignos en el pliegue ungueal. Laaparición de surcos longitudinales tambiénpuede ser producida por la presencia de quistesmixoides. Si son múltiples pueden ser fisiológi-cas, onicorrexis o uña senil, insuficiencia vascu-lar, liquen plano, artritis reumatoide, con-gelación. Si se presentan aisladas: familiar, dis-trofia mediana canaliforme (es una estría querecorre longitudinalmente la uña, pudiendo abar-car el grosor de la uña, generalmente de los pul-gares. La uña acaba hendida en la parte media,de la cual salen unas crestas curvadas haciaatrás formando una imagen en «pino invertido».Acostumbra a deberse a traumatismos autoin-fligidos como consecuencia de tics), trauma,tumores.

• Traquioniquia (Fotografía 2): Rugosidad de lauña que se percibe en toda la lámina, superficiede lija. Se observa en todas las uñas en el llama-do síndrome de las 20 uñas (Fotografía 3)idiopática, afectación de la lámina en forma de

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estriaciones longitudinales desde el nacimiento yque acostumbra a mejorar con la edad. Amenudo el proceso inflamatorio que lo origina esuna dermatitis atópica, liquen plano, psoriasis oalopecia areata. Ocasionalmente el tratamientocon corticoides tópicos o intralesionales con-siguen mejorías clínicas), en uñas individualespor agresiones químicas, alopecia areata y liquenplano.

Alteración en la lámina

• Paquioniquia: Engrosamiento de las uñas quepuede ser real (afecta matriz) o aparente (hiper-queratosis). Este último se asocia a onicomico-sis, eczema crónico, liquen plano, psoriasis. Elengrosamiento real se asocia a psoriasis, sín-drome de Reiter, traumatismos, onicomicosis,eczema de contacto, liquen plano, alopecia area-ta.

• Onicosquicia: Separación laminar de las uñas.Si es distal puede asociarse a uña mojada repeti-damente, ancianos, detergentes. En cambio si esproximal se debe a psoriasis, liquen plano otratamiento por retinoides.

• Onicomadesis: Pérdida completa de la uñacon afectación de la matriz. Debido a paroniquiaaguda, traumatismo local, dermatosis bullosa,síndrome Steven-Johson o fármacos.

Alteración en el lecho ungueal

• Onicólisis (Fotografía 4): Uña separada de sulecho en los bordes lateral y distal, si es extensapuede producir una pérdida completa. Cambiodel color normal de la uña. Puede ser causadopor psoriasis, infección por Candidas, trauma-tismo por zapatos y manicura, eczema de con-tacto, trabajo con pinturas o disolventes, foto-sensibilidad con fármacos, liquen plano,tumores, tirotoxicosis, vasculopatia periféricas.

• Atrofia de la uña: Con pterigium, la cutículacrece por encima de la uña inicialmente dividién-

dola. Se asocia a liquen plano, acrosclerosis, oni-cotilomanía, penfigoide. Sin pterigium,paroniquia intensa con distrofia, atrofia idiopáti-ca de la infancia, psoriasis grave de la uña.

• Hipertrofia: Crecimiento del lecho ungueal.Puede ser debido a: hiperqueratosis, psoriasis,infección fúngica o de paroniquia (traumatismos,infecciones) o onicogrifosis (en ancianos, insufi-ciencia vascular, hallux valgus).

Alteracióndel contorno general o deformidad

• Dedo hipocrático o uña en vidrio de reloj: Secaracteriza por el aumento longitudinal y trasver-sal de la curvatura de la uña junto a hipertrofiadel pulpejo de los dedos. Se asocia a alteracionescardiovasculares y respiratorias.

• Coiloniquia: Engrosamiento y concavidad conlos bordes en relieve, adoptando un aspecto en“cuchara”. Es idiopática o asociada a lesión decontacto (ocupacional), liquen plano, alopeciaareata, psoriasis, fisiológica de la infancia, enfer-medad de Darier, enfermedad de Raynaud, oni-comicosis, ferropenia, síndrome uña-rótula(hereditario, autosómico dominante con unalocalización en el brazo largo del cromosomanueve. Hay una distrofia de la uña del pulgar(uñas frágiles en cuchara) con reducción de suprominencia respecto a los dedos cubitales. Enun 90 por ciento de los casos se asocia a aplasiao luxación de la rótula. En un 42 por ciento haytambién afectación renal.

• Hipercurvatura trasversal o uñas en “teja”: Lauña suele enclavarse en los surcos laterales.

• Uña incarnata o onicocriptosis: Se producecuando el tejido blando de los pliegues unguealeslaterales es penetrado por los bordes laterales dela lámina ungueal. Como consecuencia de estehecho, se producen inflamación, dolor y, en últi-ma instancia, tejido de granulación y supuración.Los dedos que se afectan con mayor frecuenciason los dedos gordos de los pies. La causa máshabitual es el uso de zapatos demasiado estre-chos en la punta y/o un error en la forma de cor-tarse las uñas. Otras causas son la deformaciónde la lámina ungueal (uña en pinza), la obesidady los problemas ortopédicos de los pies. Eltratamiento consiste en intentar separar la lámi-na ungueal de la piel adyacente. En ocasiones, siel cuadro inflamatorio es poco intenso, son sufi-cientes algunas medidas conservadoras, comodespegar el contacto uña-piel con un pequeñoovillo de algodón y aplicar antisépticos yantibióticos tópicos. Cuando se forma un tejidode granulación reactivo en el pliegue lateral, la

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solución deberá ser quirúrgica. Si el granulomaen cuestión es pequeño, puede realizarse en élelectrocoagulación y curetaje, y aplicar ácido tri-cloroacético en el área curetada y colocar elpequeño ovillo de gasa o algodón, con el fin demantener separada la uña de la piel. Si todosestos procedimientos fallan, el proceso recidiva oexiste gran profusión de tejido de granulacióndeberá efectuarse una onisectomía parcial conmatricectomía parcial y cierre del defecto conpuntos de sutura.

Alteración del color de las uñas (discromias)

• Leuconiquia: La lámina ungueal adquiere uncolor blanquecino debido a que la matriz pro-duce células con una queratinización alterada.Se asocia a psoriasis, dermatitis exfoliativa, trau-matismo.

• Pseudoleuconiquia: En este caso, el colorblanquecino de la lámina es originado por unacausa externa, como en la onicomicosis o elesmalte de uña.

• Leuconiquia aparente: El aspecto blanco de lauña se debe a alteraciones subyacentes. Se sueleasociar a insuficiencia hepática, anemia, hipoal-bulinemia, liquen, onicolisis, enfermedad renal,diabetes y cardiopatías.

• Hemorragias en astilla (2-3mm longitud): Sonhemorragias longitudinales del lecho unguealdistal que siguen el trayecto de los vasos sub-ungueales. Se asocian generalmente a trauma-tismos externos. También se han asociado a sín-drome antifosfolipídico, eccema, psoriasis, oni-comicosis idiopática, enfermedad de Raynaud,escorbuto, vasculitis y endocarditis (Fotografía5).

• Cromoniquia: Las causas exógenas decoloranla zona proximal, las endógenas colorean la lúnu-la. Si es amarilla se asocia a onicomicosis,carotenos, ictericia. Azul: minociclina, fenotiaci-das. Si es verde, la causa más frecuente es lainfección por pseudomonas. El embarazo y la

malnutrición pueden ocasionar uñas de colormarrón.

• Melanoniquia: Mancha marrón o negra.Siempre se debe descartar el melanoma sub-ungueal acral (afecta un dedo, extensión del pig-mento al pliegue proximal, más de 50 años, rápi-do ensanche de bordes irregulares, borde longi-tudinal oscurecido, localizado en matriz o alrede-dores) del hematoma.

Variaciones de la dirección del crecimiento de las uñas

• Onicogrifosis (Fotografía 6): La queratina dela uña está producida a un ritmo irregular, lazona de la matriz con un crecimiento mayordetermina la dirección de la deformidad. Sueleocurrir en el primer dedo y su causa suele sertraumática.

Motivos de consulta según la lesión principal ungueal

Cambios locales en las uñas

Traumatismos

Los agudos pueden llegar a provocar la caídade toda la uña y, los crónicos, como resultado deluso inapropiado de un calzado inapropiado,pueden provocar un engrosamiento ungueal queprovocar a una deformación conocida comoonicogrifosis. Traumatismos repetidos laborales,o frotarse la raíz de la uñas con otras provocadistrofia irregular que deja de producirse alcesar el hábito; si persiste o hay alteración de lamatriz puede ser causa permanente de distrofia,provocando alteración del crecimiento odesprendimiento ungueal (onicólisis).

Infección

De los tejidos proximales a la uña (paroniquia),suele ir acompañada por sobreinfección porpseudomona y cándidas; suele deberse a unaexposición repetida a un entorno húmedo y trau-

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matismo de poca importancia, suele afectarsemás frecuentemente el índice y el dedo corazón.

• Paroniquia aguda: Es una inflamación agudade los pliegues; generalmente existe infecciónbacteriana, comúnmente estafilococica, cuyapuerta de entrada suele ser la existencia de untrauma menor en la cutícula.

• Paroniquia crónica: Se trata de una infla-mación crónica de los pliegues, se caracterizapor eritema, ablandamiento de la zona y descar-ga intermitente de pus. Puede estar producidapor cándidas o por bacterias tanto Gram positi-vas como negativas. Son factores predisponentesla mala circulación periférica, la diabetes, lascandidas y la costumbre de traumatizar reiter-adamente la cutícula.

• Panadizo herpético: Es la primoinfección orecurrencia de la infección por el virus del herpessimple localizada en los dedos. Se caracterizapor vesículas agrupadas que tienden a confluirformando una ampolla multilocular. Se localizaen la punta de los dedos de las manos y cursacon dolor intenso y sensación pulsátil. Seautolimita en un período de unas 2 semanas conla formación de costras.

Es muy importante diferenciarlo del panadizoestafilocócico por las implicaciones terapéuticas,ya que el panadizo herpético no debe desbri-darse quirúrgicamente. La citología del con-tenido de la vesícula suele permitir el diagnósti-co.

• Onicomicosis: Alrededor del 50 por ciento delas consultas dermatológicas en AtenciónPrimaria son onicomicosis y, dado que muchasafecciones ungueales son muy parecidas clínica-mente, es preciso un diagnóstico correcto. Lainfección puede estar producida por dermatofi-tos, Candida y mohos. Las onicomicosis son gen-eralmente una enfermedad de los adultos yancianos, ya que están favorecidas por la presen-cia de distrofias ungueales previas.

Los tipos clínicos de onicomicosis vienendefinidos por la localización, existen cuatro for-mas clínicas: la subungueal distal, la blancasuperficial, la proximal y la onicomicosis distrófi-ca total.

La onicomicosis subungueal distal y lateral esla más frecuente. Las formas subungueal proxi-mal, blanca superficial y distrófica total son pocofrecuentes y casi exclusivas de pacientes inmun-odeprimidos, y la enfermedad con la que se con-funden con mayor frecuencia también es la pso-riasis. La infección se inicia en el borde distal enforma de decoloración blanco-amarillenta de lalámina ungueal, desde donde progresa proximal-

mente. La lámina ungueal se hace más gruesa yse produce una hiperqueratosis reactiva del lechoungueal que levanta la uña del lecho ungueal(onicólisis). Esta forma es la que se confunde conmayor facilidad con otras enfermedades que cur-san con onicólisis, especialmente la psoriasis.

Por lo general, se afecta una sola uña, la delprimer dedo del pie. Las uñas de las manos seafectan con menor frecuencia. La afectación devarias uñas debe hacer pensar en inmunodepre-sión.

El diagnóstico de onicomicosis no debebasarse únicamente en el aspecto clínico. El ele-vado número de enfermedades de las uñas quecursan con distrofia e hiperqueratosis sub-ungueal dificulta mucho el diagnóstico clínico,por lo que es necesario realizar casi siempre uncultivo micológico.

La onicomicosis debe diferenciarse sobre todode la onicopatía psoriásica. En ésta suelen afec-tarse varias uñas de forma simétrica y, ademásde la onicólisis, suele haber piqueteado ungueal.Si se sospecha la existencia de psoriasis, deberealizarse un examen de toda la piel en busca delesiones específicas.

• Pterigium (fibrosis del tejido periungueal): Lalámina ungueal sufre un adelgazamiento progre-sivo en un punto concreto que suele ser la por-ción central, más tarde se produce la fusión delpliegue ungueal proximal a la matriz, con lo queen esa área no se forma uña. Al principio la uñaaparece dividida en dos mitades, finalmente elproceso termina generalmente con la pérdidatotal de la uña. Se asocia a onicotilomanía yliquen plano.

Enfermedades de la piel con afectación ungueal

Psoriasis

Es una dermatosis inflamatoria crónica en laque se pierde el control del recambio (“turnover”)celular de la epidermis, provocando una der-matosis inflamatoria crónica.

Epidemiología y etiología

La prevalencia en España es del 1,4 por cientode la población española, con dos picos de máx-ima incidencia: segunda y quinta décadas de lavida. Genéticamente determinada (se asociaHLACw6); etiología desconocida. Puede existirhistoria familiar: cuando uno de los padres tienepsoriasis, un 16 por ciento de los descendientesla desarrollan y, cuando ambos progenitorespadecen la enfermedad, 50 por ciento de loshijos la heredan.

Diagnóstico clínicoLa afectación ungueal en la psoriasis ocurre

entre el 10 y el 50 por ciento de los pacientes.Aunque es poco frecuente, puede ser que loscambios ungueales sean la primera mani-festación y clave, para el diagnóstico de la enfer-medad. A nivel ungueal se provoca una acumu-lación de queratina como en las lesiones de lapiel, esta alteración provoca las manchas amaril-lo-amarronadas (mancha de aceite), elengrosamiento de la lámina y la hiperqueratosissubungueal, que suele producir onicólisis porafectación del lecho; otra manifestación resulta-do de la afectación psoriásica de la matriz es laformación de pequeñas depresiones en forma depunto por la pérdida de diminutos tapones dequeratina anormal conocido como pittingungueal (Fotografía 7). La artritis psoriásica esmás frecuente en los pacientes con afectaciónungueal importante.

TratamientoInformar sobre la no contagiosidad, la cronici-

dad del cuadro, la evolución a brotes y los fac-tores desencadenantes: estrés, infecciones (enespecial las amigdalitis), evitar los trauma-tismos, incluyendo el rascado, para que no seproduzca el fenómeno de Koebner y evitar laingesta de determinados medicamentos como ellitio, los beta-bloqueantes, los antipalúdicos, losAINEs y la supresión del tratamiento con corti-coides sistémicos. Recomendar que se apliquendiariamente hidratantes para mejorar la elastici-dad de las placas, tomar el sol sin quemarse yapoyo psicológico. El tratamiento de la onico-patía psoriásica es poco efectivo.

Liquen Plano

Es una dermatosis inflamatoria frecuente quepuede afectar la piel, las mucosas, las uñas y elpelo (Fotografía 8).

Epidemiología y etiologíaAfecta entre los 30 y 60 años por un igual a

ambos sexos, poco frecuente en la infancia.Curso clínico oscilante con curación de lesiones y

aparición de nuevas a lo largo 1-2 años. La causaes desconocida aunque probablemente se debe ainteracciones entre factores tanto endógenos-genéticos como exógenos-ambientales, enalgunos casos se constata el estrés psicológicocomo factor desencadenante (muerte de unfamiliar, accidentes).

Diagnóstico clínicoAlrededor del 10 por ciento de los pacientes

con liquen plano presentan afectación ungueal.Los cambios más frecuentes son adelgazamientoy pérdida del brillo de la lámina ungueal, atrofiade la placa ungueal, pudiendo ésta desaparecerpor completo. Es posible que la cutícula seengrose y crezca por encima de la placa ungueal;a esta anormalidad se conoce como formaciónde pterigium, muy característico del liquen plano(que consiste en el crecimiento de la piel delpliegue perioniquial distalmente sobre la láminaungueal).

Cuando se sospeche que la onicopatía es debi-da a un liquen plano, habrá que explorar alpaciente en busca de lesiones de liquen plano, yen especial la mucosa oral en busca del reticula-do blanquecino característico.

La lesión elemental de la piel es una pápula debordes poligonales y color eritematoso o vio-láceo, de superficie lisa, a través de la cual sepuede observar, sobre todo al humedecer lapápula con aceite o alcohol, una fina red blan-quecina que se conoce como estrías deWickham, prácticamente patognomónicas. Ladistribución de las lesiones en el líquen planosuele ser simétrica y bilateral, es muy frecuenteque comience en las áreas flexoras de muñecas yantebrazos, con posterior progresión al tronco,muslos y tobillos. La afectación de la cara esexcepcional.

El prurito suele ser importante y puede haberlesiones de rascado que a veces provocan dis-tribución lineal de las pápulas (fenómeno deKoebner). Una característica clínica de todas las


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formas es que las lesiones cuando curan dejanuna pigmentación grisácea residual muy típicaque puede durar varios meses.

Eczema

Cualquier tipo de eczema de la cara dorsal delos dedos que se extienda hasta la matriz de lauña puede producir una distrofia ungueal. Puedeverse asociado con las uñas quebradizas con ten-dencia a agrietarse. En el eczema o dermatitis decontacto, existe un engrosamiento y deformidadde la uña, en ocasiones con surcos horizontales.Los cambios más habituales son la presencia desurcos transversales en la lámina ungueal (líneasde Beau), piqueteado y otros cambios distrófi-cos. Estos cambios mejoran cuando se controlala dermatitis.

Enfermedad de Darier

Se observa distrofia ungueal y estrías longitu-dinales que finalizan con una morfología en V conmuesca en el borde libre ungueal. En la pielpuede observarse pápulas descamativas de colormarronáceo en la parte central de la espalda,tórax y cuello. Empeoran con la exposición solar.

Alopecia areata

Los pacientes con alopecia areata pueden pre-sentar cambios ungueales que van desde unpiqueteado irregular y difuso que confiere a lalámina un aspecto deslustrado hasta estriacionestransversales como raspaduras, rugosidad(traquioniquia) y opacificación; leuconiquias yuñas friables (Fotografía 9). No existe tratamien-to específico. Cuando se resuelve la alopecia,generalmente de forma espontánea, se curan lasuñas. Puede asociarse con “la distrofia de las 20uñas”.


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Enfermedades autoinmunes

El Pénfigo y el Pénfigoide pueden asociarse conuna diversidad de cambios entre los que seincluyen surcos, grietas de la placa ungueal yatrofia en algunas o en todas las uñas. El Lupuspuede dar decoloración de la uña y friabilidad.

Enfermedades generales con afectación ungueal

Cambios ungueales en enfermedades sistémicas

En las enfermedades agudas se observa unalínea transversal atrófica que recibe el nombre delínea de Beau. La onicomadesis puede apareceren cualquier enfermedad grave, produciendo undesprendimiento de la uña.

Enfermedades crónicas

La alteración del cuerpo de la uña en forma decuchara o en palillo de tambor (Fotografía 10)afecta los tejidos blandos de la falange terminalcon presencia de inflamación y aumento delángulo entre la placa ungueal y el pliegue. Seasocia a problemas respiratorios crónicos, car-diacos cianóticos y gastrointestinales.Ocasionalmente es hereditaria, si afecta unilat-eralmente puede estar asociada a anormalidadesvasculares.

Cambios de color

En enfermedades hepáticas las uñas puedentener un color blanco (leuconiquia) debido a unahipoalbulinemia.

En la insuficiencia renal se observa una decol-oración marrón. En la ictericia adopta una col-oración amarillenta, siempre se debe realizardiagnostico diferencial con el síndrome de lasuñas amarillas que suele asociarse con anormal-idades del drenaje linfático. Los fármacospueden causar cambios en la coloración, porejemplo la tetraciclina da color amarillo, los

antipalúdicos decoloración azul y la clorpromaz-ina color marrón. Las estrías longitudinales decoloración marrón frecuentemente se observanen razas de piel pigmentada, especialmentedespués de un traumatismo. Este hallazgo esraro en los caucásicos y puede deberse a unnevus melanocítico, enfermedad de Addison o aun lentigo asociado. Pero no olvidemos elmelanoma ungueal, puede aparecer como unaestría longitudinal de color negro o marrónoscuro.

El signo de Hutchinson con pigmentación seextiende a los tejidos circundantes, especial-mente la cutícula.

Lesiones adyacentes a la uña

Los quistes mixoides

Se desarrollan subcutáneamente en las articu-laciones interfalángicas dístales, encontrándoseadyacente a la uña, provocando anormalidad ensu crecimiento.

Estos se desarrollan como una extensión de lamembrana sinovial y están enlazados a la articu-lación mediante una estructura fina. Es precisorealizar una escisión muy meticulosa para lacuración.

Las verrugas

Pueden localizarse en el periniquio (verrugasperiungueales) o en el hiponiquio (verrugas sub-ungueales). Son más frecuentes en pacientes conla costumbre de morderse las uñas o manipu-larse las pieles.

La lámina ungueal puede deformarse por com-presión al crecer la verruga. Se trata de un pro-ceso de difícil tratamiento, ya que en la local-ización periungueal un tratamiento demasiadoagresivo, con curetaje o electrocoagulación,puede producir lesiones en la matriz y distrofiaungueal secundaria permanente, y en las sub-ungueales el acceso suele ser difícil. La opciónterapéutica más acertada suelen ser los quera-tolíticos tópicos con ácidos láctico y salicílico,aunque en los casos más recalcitrantes puedencombinarse con crioterapia y/o bleomicinaintralesional.

Los nevus

Pueden ser en forma de nevus melanociticobenigno en forma de estría pigmentada. Elmelanoma subungueal puede producir una con-siderable pigmentación y ser causa de pig-mentación de la cutícula, denominada síndromede Hutchinson. En ocasiones es amelanócitico,por lo que no se produce cambios pigmentarios.


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Las exostosis subungueales

Pueden causar una lesión con frecuencia muydolorosa bajo la uña. Se confirma con radiología.

Los tumores glómicos

Se originan como nódulos sensibles al tacto.Los fibroqueratomas periungueales

También se desarrollan en pacientes con escle-rosis tuberosa.

Puntos Clave

1 El diagnóstico de las lesiones ungueales sebasa en el aspecto clínico.

2 Las onicomicosis y la psoriasis son lascausas más frecuentes de distrofia ungueal(onicólisis, hiperqueratosis subungueal). Paradiferenciarlas, en ausencia de lesiones típicas depsoriasis, casi siempre es necesario realizar uncultivo micológico. La presencia de pitting y laafectación de múltiples uñas orientan hacia pso-riasis.

3 La psoriasis es un trastorno crónico que seproduce por una predisposición poligénica encombinación con factores desencadenantes,como por ejemplo, traumatismos, infecciones omedicamentos.

4 El liquen plano es una enfermedad inflama-toria eritematodescamativa crónica muy prurigi-nosa y para su tratamiento puede ser útil el usode antihistamínicos de primera generación conefecto sedante. La transformación maligna delliquen plano erosivo de la boca es poco frecuentepero no hay que olvidarla. Ello nos obliga arealizar controles periódicos de los pacientes conliquen plano oral.

5 Los eczemas que afectan la parte distal delos dedos pueden dar lugar a cambios unguealespersistentes que pueden simular una onicomico-sis o incluso una psoriasis.

6 Las candidiasis están producidas porlevaduras del género Candida. La Candida albi-cans es la más habitual.

7 La paroniquia candidiásica o panadizo cróni-co afecta a personas que mantienen las manosen contacto con agua de forma continuada.Además del tratamiento, es fundamental evitar lahumedad.

8 El diagnóstico de melanoma subungueal gen-

eralmente se demora, por lo que es importantesospecharlo ante todo tumor de localización sub-ungueal y ante cualquier melanoniquia.

9 Un tumor subungueal doloroso con granprobabilidad es un tumor glómico o una exósto-sis.

10 Las verrugas periungueales son muy recal-citrantes, aunque suelen autorresolverse al cabode los años. Los tratamientos agresivos puedenproducir deformidad definitiva de la matrizungueal, y por ello se recomienda empezar siem-pre con queratolíticos durante unos meses.

Dra. M. Mar Ballester TorrensEAP Ramón Turro. Barcelona. Especialista en

Medicina Familiar y Comunitaria. Grupo de Trabajode Dermatología y Anticoagulación Oral. Sociedad

Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria(Camfic).

Dra. Montse Andreu MirallesEAP Amposta. Tarragona. Especialista en

Medicina Familiar y Comunitaria. Grupo de Trabajode Dermatología y Medicina Rural Rural Sociedad

Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria.

Coordinador:Dra. Francisco Muñoz González

Médico Especialista en MFyC. Centro de SaludPalacio de Segovia. Madrid.

Fuente: elmedicointerativo.com

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Capitulo 5 Exploração vascular, arterial e venosa.Exploração. Métodos de laboratório.Lesões vasculares.- Insuficiência arterial periférica.- Obstruções. - Insuficiência venosa.- Síndrome pós-flebítico.- Trombo embolismo pulmonar.- Úlceras das extremidades inferiores.- Úlceras arteriais. - Úlceras venosas.- Varizes. - Tromboflebite.

Capitulo 6Exploração neurológica.Lesões neurológicas.- Neuroma de Morton. - Ciática.

Capitulo 7Exploração dos dedos e das unhas.Lesões dos dedos.Lesões das unhas.

Capitulo 8 Exploração da dor.Lesões dolorosas do pé.- Metatarsalgia. - Talalgia. - Bursite.

Capitulo 9Exploração óssea.Lesões ósseas.- Fraturas em geral.- Fratura dos dedos do pé.- Fratura dos metatarsianos.

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