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N° 60 - Febrero 2015

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Rev ista podo log ia . c om n ° 6 0 F e b re ro 2 0 1 5

ÍNDICEPag.

5 -Metatarsalgias secundarias a alteraciones anatomofuncionales.Dr Podologo Marlon Ernesto Flores Cortez. El Salvador.

Humor Gabriel Ferrari - Fechu - pag. 27.

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Metatarsalgias

Introducción

La Metatarsalgia es un término vago, que nodefine un proceso determinado, sino un síntomaque puede aparecer como consecuencia denumerosos factores etiológicos y que constituyela causa más frecuente de dolor en el pié. Esteproceso afecta fundamentalmente a la mujer(Strauss RJ, 1985).

Puede definirse como un dolor en la regiónplantar y anterior del pié, habitualmente asocia-do a anomalías de apoyo en las cabezas meta-tarsianas, y que se confirma con la aparición dehiperqueratosis plantar bajo las cabezas meta-tarsianas.

Etiopatogenia

La aparición de la Metatarsalgia puede sersecundaria a tres grandes grupos de factoresetiológicos (De Prado M, 2005):

Metatarsalgias secundarias a enfermedadesgenerales.

- Inflamatorias (enfermedades reumáticas).- Metabólicas (gota, diabetes).- Neurológicas (parálisis espásticas).- Congénitas (cuadros con deformidades poli-

sistémicas).

- Metatarsalgias secundarias a alteracionesanatomofuncionales.

Son metatarsalgias mecánicas, distinguiéndo-se fundamentalmente dos tipos:

- Metatarsalgias Estáticas: Cuando existe undescenso de alguno o algunos de los metatarsia-nos respecto al resto que condiciona una hiper-presión de estos.

- Metatarsalgias de Propulsión: Cuando uno ovarios metatarsianos tienen una longitud mayorque el resto y condicionan en la marcha unahiperpresión de estos.

Metatarsalgias secundarias a problemasYatrógenos o Traumáticos.

Son aquellos casos en los que, tras una inter-

vención quirúrgica, o una fractura que evolucionecon una consolidación viciosa, la anatomía nor-mal de los metatarsianos se encuentre modifica-da, condicionando el reparto armónico del pesocorporal a lo largo de las cabezas metatarsianas(Giannestras NJ, 1954).

Manifestaciones Clínicas

- Dolor en las cabezas metatarsianas.- Hiperqueratosis bajo las cabezas metatarsia-

nas afectadas.- Alteración en la marcha.- Diagnóstico diferencial con procesos como

verrugas plantares, Neuroma deMorton, enfermedad de Frieberg, etc.

Deformidades adquiridas del antepie

Metatarsalgias estáticas

Introducción

Las metatarsalgias son el motivo de consultamás frecuente en podiatría y se refieren al dolorprovocado por el apoyo o la marcha en la zona deproyección de una o más cabezas metatarsianas.Se trata, pues, de un síntoma y no de un diag-nóstico.

Este síntoma se presenta en numerosas afec-ciones y en el 90% de los casos es de origenmecánico. Cualquier anomalía de la estática o dela movilidad metatarsofalángica genera una dis-tribución desigual de las presiones en las cabe-zas metatarsianas y, en consecuencia, podalgias.

Fisiopatología

La descripción del antepie como un arco ante-rior es una especificación anatómica derivada dela observación del pie de un cadáver en decúbitosupino.

En realidad, la idea de que el pie se disponecon relación al suelo como un trípode formadopor el talón y las cabezas metatarsianas primeray quinta no tiene en cuenta la fase de apoyo. Elarco anterior desaparece cuando el pie entra encontacto con el suelo. El apoyo se distribuyeentonces entre las cinco cabezas metatarsianas.Puede decirse que el pie consta de un talón pos-terior y un talón anterior adaptativo.

Metatarsalgias Secundarias a Alteraciones Anatomofuncionales

Dr Podologo Marlon Ernesto Flores Cortez. El Salvador.

Hablar de trastornos estáticos resulta impropioporque ninguna persona permanece inmóvil enapoyo. Las presiones varían de forma permanen-te del borde lateral al borde medial del pie, deuno a otro pie y del retropié al antepie. El hipera-poyo puede ser la consecuencia de una anomalíade la inclinación metatarsiana o de una anomalíade la longitud del metatarsiano.

Pisani definió dos tipos de pies

• El pie calcáneo (calcáneo, cuboides, cuarto yquinto metatarsianos) de sustentación;

• El pie talo (astrágalo, navicular, cuneiformes,metatarsianos primero, segundo y tercero) deadaptación.

Kowalski describió el antepie como un triciclo:los metatarsianos segundo y tercero son losradios centrales fijos, el primero representa larueda medial y el cuarto y el quinto, la ruedalateral. Durante la marcha, todos los metatarsia-nos reciben una parte de la carga. El primermetatarsiano recibe el doble de carga que unradio lateral. La distribución de las cargas depen-de de la anatomía y de la orientación de losmetatarsianos.

En el plano sagital, el ángulo del metatarsianorespecto al suelo varía del primero (15-20°) alquinto metatarsiano (5°). Cualquier variación delángulo del metatarsiano con el suelo provoca unasobrecarga de la cabeza metatarsiana: como lapresión es la relación de la fuerza sobre la super-ficie, cuando la superficie del suelo disminuye, lapresión aumenta. Es el caso del pie cavo anterioro del paciente que usa un calzado de tacón alto.

En el plano horizontal, las cabezas metatarsia-nas siguen la curva descrita por Hoffmann-Lelièvre. Esta curva es cóncava hacia atrás yhacia dentro. Ha sido estudiada especialmentepor Viladot y depende de la longitud de los meta-tarsianos. Cuando el primero y el segundo meta-tarsianos son iguales, se dice que el pie es indexplus minus. Si el primer metatarsiano es máslargo que el segundo, el canon metatarsiano esindex plus. En caso de que el primer metatarsia-no sea más corto que el segundo, se trata de unpie index minus. Cuanto más largo sea el meta-tarsiano lateral, más aumentará la duración delapoyo, generando una sobrecarga en la cabezametatarsiana y la articulación metatarsofalángi-ca.

La cortedad del primer metatarsiano (indexminus) genera la mayoría de las metatarsalgiaspor transferencia de las cargas a la paleta meta-tarsiana lateral. La insuficiencia del primer meta-tarsiano puede deberse a la desviación de éstehacia dentro y hacia arriba: es lo que se conocecomo metatarso varo. Cuando es congénito, sedice que el pie es ancestral o embrionario: se

trata del antepie triangular de Morton. Durante lamarcha, en la fase digitígrada del paso, la cargase reparte entre las cabezas metatarsianas y elpulpejo de los dedos. Todos los dedos están apo-yados, lo que libera a las cabezas metatarsianasde una parte del peso del cuerpo. La rigidez delas articulaciones metatarsofalángicas y la verti-calización de las falanges disminuyen el apoyo delos pulpejos, generan una sobrecarga de la cabe-za metatarsiana y, por tanto, una metatarsalgia.

En la base del metatarsiano, la movilidad de laarticulación de Lisfranc en relación con los radiosprimero, cuarto y quinto permite que las cabezasmetatarsianas se eleven durante el paso. Por estarazón, la rigidez de la articulación de Lisfranctambién va a provocar metatarsalgia.

En la génesis del dolor participa el pie en suconjunto: un retropié varo puede influir sobre lapaleta metatarsiana y sobrecargar el borde late-ral del antepie.

Goldcher ha defendido la idea de que la dura-ción del apoyo de la cabeza metatarsiana inter-viene en la génesis de los trastornos. Al respecto,en el antepie redondo o en la insuficiencia del pri-mer radio, los metatarsianos centrales se apoyanmás tiempo en el suelo durante el paso. Lamayor duración del apoyo empuja la cabezametatarsiana sobre la primera falange, manteni-da contra el suelo por los tendones de los mús-culos flexores. El aparato capsuloligamentoso serelaja de forma progresiva; la placa plantar, quees gruesa y reviste la cara inferior de la articula-ción metatarsofalángica permitiendo que lacabeza metatarsiana se deslice hacia delante, sedesgasta, se distiende y permite la verticaliza-ción de la primera falange. Esta extensión reducela eficacia de los músculos interóseos y lumbri-cales, que se atrofian. Su situación inicialmenteplantar se vuelve lateral y luego dorsal, de modoque participarán en la luxación de la falangesobre la cabeza metatarsiana. La distensión de laplaca plantar puede acelerarse en caso de sobre-peso, enfermedad metabólica o endocrina. Laruptura terminal de la placa plantar provoca unaluxación estable de la primera falange sobre lacara dorsal del cuello metatarsiano. Durante elpaso, la verticalización de la falange induce unhiperapoyo complementario de la cabeza meta-tarsiana, en especial a nivel de la segunda arti-culación metatarsofalángica.

En el dolor metatarsiano intervienen varios fac-tores: el estado de la almohadilla plantar y de lapiel. La almohadilla plantar «neumática» delantepie, según la fórmula de Lelièvre, estácubierta por una piel especialmente gruesa, conun panículo celuloadiposo elástico bajo la cabezametatarsiana y una vascularización considerable,y cumple una función esencial en la amortigua-ción. Su atrofia aumenta el apoyo de los tejidos


capsuloligamentosos, cartilaginosos y óseos. Lahiperqueratosis, reactiva al hiperapoyo, cubre unhigroma que puede convertirse en bursitis sub-metatarsiana; también existe, por tanto, un ele-mento inflamatorio. La hipermovilidad que indu-ce la distensión capsuloligamentosa se acompa-ña de hidrartrosis: el aumento de volumen y ladistensión articular resultante contribuyen aldolor.

Las enfermedades metabólicas (diabetes, arte-ritis, sobrepeso), las modificaciones posmeno-páusicas, el embarazo, los reumatismos inflama-torios y las secuelas postraumáticas intervienenen las metatarsalgias estáticas.

Exploración física

Las metatarsalgias pueden repartirse en dosgrupos, según se detecte o no en la exploraciónfísica una hiperqueratosis plantar. El diagnósticoes esencialmente clínico.

El procedimiento consta de cuatro fases: anam-nesis, inspección en bipedestación con y sin cal-zado, análisis de la marcha y exploración endecúbito. También hay que evaluar el calzado y laortesis plantar.

Mediante la anamnesis se determina la locali-zación exacta del dolor, su ritmo, las circunstan-cias de aparición, con los pies descalzos o calza-dos, sus modos evolutivos, la antigüedad y la pre-sencia de cojera o una molestia producida por elcalzado. En el paciente deportista se indaganantecedentes de traumatismo o microtraumatis-mos a favor de una fractura de esfuerzo. Se poneénfasis en detectar una enfermedad metabólicainflamatoria o una insuficiencia venosa. El sobre-peso y la obesidad son factores deletéreos paralos tendones y las articulaciones del pie debido ala sobrecarga.

El miembro inferior se explora en su totalidad.Hay que analizar la postura de los miembros infe-riores, de la columna vertebral, el equilibrio de lapelvis, la posición inmóvil y la marcha.

Se analizan las fases del paso, así como losmovimientos de evitación generados por la meta-tarsalgia. Se indica al paciente que camine conlas puntas de los pies y apoyando los talonespara verificar la movilidad del retropié. Con elpodoscopio se determinan las zonas de hipera-poyo y los trastornos de la estática plantar.

La exploración del pie con apoyo indica laorientación del antepie respecto al retropié, delpie con relación al eje de la pierna y las defor-maciones del antepie: posición de los dedos,dedos en garra, si los pulpejos se apoyan o no enel suelo, durezas cutáneas sobre las articulacio-nes interfalángicas proximales o distales y defor-

maciones ungueales.En decúbito supino, sobre la mesa de explora-

ción, se determina la longitud relativa de losdedos, la movilidad y la flexibilidad de las articu-laciones metatarsofalángicas e interfalángicas, lapresencia o ausencia de retracciones articularesy la fuerza de apoyo del pulpejo del dedo gordo.Se investiga el desencadenamiento de doloresmetatarsofalángicos mediante la presión bidigi-tal dorsoplantar, de la quinta a la primera articu-lación metatarsofalángica. También se examinanlos espacios intermetatarsianos en busca de unneuroma de Morton. Se estudia la hipermovilidadde la articulación metatarsofalángica, tratandode detectar el signo de Lachmann vertical, queindica una hiperlaxitud articular. Se verifica si lasarticulaciones metatarsofalángicas son establesy reducibles. Por último, se ha de determinar unarigidez de los gastrocnemios a partir de la pre-sencia de un equinismo del tobillo, que se redu-ce al pasar de la extensión a la flexión de la rodi-lla.

Luego se explora al paciente en decúbito prono,con la rodilla flexionada y el tobillo a 90̊. Se ana-liza el eje del pie en relación con la pierna, perosobre todo la piel plantar, con la posible presen-cia de hiperqueratosis, su extensión, situaciónrespecto a las cabezas metatarsianas y su grosor.Se hace el diagnóstico diferencial con las verru-gas por la extracción de la capa córnea, conhipervascularización y desaparición de los der-matoglifos en caso de infección viral. Por último,se verifica la movilidad de las articulaciones tar-sometatarsianas, recordando que las cuneometa-tarsianas segunda y tercera son prácticamenteinmóviles en estado normal.

El pie contralateral es analizado de la mismamanera.

Se examina luego el estado cutáneo, las ortesisy sus deformaciones, así como el calzado y eldesgaste asimétrico de la suela.

Exploracion radiografica

Un estudio radiográfico de buena calidad esindispensable. Debe incluir al menos una radio-grafía del pie con apoyo en proyección antero-posterior y otra del pie con apoyo en proyecciónlateral. Las otras proyecciones se indican en fun-ción del contexto clínico.

La radiografía anteroposterior con apoyo enincidencia dorsoplantar permite evaluar las des-viaciones del eje en el plano frontal: ángulos dehallux valgus, de metatarso varo y de aberturadel pie. Se aprecia la longitud de los metatarsia-nos laterales por la parábola de Lelièvre o los cri-terios de Maestro. La planificación de las osteo-tomías a partir de esta incidencia es cuestiona-


ble, pues se trata de una proyección plana que nopermite considerar el ángulo de los metatarsia-nos con el suelo; la variabilidad inter e intraob-servador de esta construcción no es desdeñable.

La radiografía lateral con apoyo permite anali-zar el arco interno a partir del ángulo de Djian-Annonier; el eje de Méary-Tomeno se utiliza paradetectar una posible pérdida de alineación delastrágalo con el primer metatarsiano.

La incidencia del pie desplegado permite anali-zar las articulaciones del tarso anterior despe-jando los metatarsianos y los cuneiformes.

La proyección anteroposterior del tobillo concerclaje de Méary permite demostrar la desvia-ción del eje del retropié en el plano frontal.

Clasificación de las metatarsalgias

Las metatarsalgias se clasifican según el algo-ritmo del Cuadro 1 , pero también en función deque se trate de metatarsalgias globales que afec-tan a los metatarsianos centrales en el contextode un pie redondo anterior o de metatarsalgiaslocalizadas debido a una anomalía limitada a unsolo metatarsiano.

Desde la parte medial a la lateral, se describenla insuficiencia del primer radio, el síndrome delsegundo radio, la enfermedad de Freiberg, elantepie redondo anterior, la insuficiencia de losmetatarsianos medios, la hiperqueratosis intrata-ble, las metatarsalgias laterales (hiperapoyoplantar lateral, bursitis de la quinta cabeza, jua-nete de sastre) y las fracturas de esfuerzo. Seconsideran a continuación las lesiones de losdedos.

Hiperpronación subastragalina

La articulación subastragalina es un factor fun-cional principal en la patología del antepie. Lahiperpronación produce alteraciones biomecáni-cas del pie durante la marcha y puede causardolor y deformaciones de las articulacionesmetatarsofalángicas y de los dedos. La fase depropulsión del paso se acompaña normalmentede una supinación del retropié. Si la pronaciónpersiste o se agrava, el antepie pierde la estabili-dad necesaria para la propulsión. Esto es pro-ducto de varios factores: insuficiencia del pero-neo largo con dorsiflexion e inestabilidad del pri-mer metatarsiano y, por tanto, de la primerametatarsofalángica, y modificación de la orienta-ción de las articulaciones tarsometatarsianascon hipermovilidad de éstas. Las causas de lahiperpronación son numerosas: traumatismos,laxitud ligamentosa, antepie varo y supinado,retropié varo o valgo, equinismo del tobillo, tras-tornos de rotación y longitud desigual de losmiembros. En los fracasos terapéuticos de lasmetatarsalgias, estas anomalías del retropié sedetectan a menudo y explican la persistencia delos síntomas.

Insuficiencia del primer radio

Es la causa más frecuente de las metatarsal-gias laterales. La insuficiencia del primer radiopuede ser congénita. El pie ancestral es la formamás típica y ha sido descrito por Morton. Viladotlo describe como index minus. El primer meta-tarsiano es corto e hipermóvil, y está demasiadoseparado del segundo.

La insuficiencia del primer radio puede ser


Metatarsalgia

con hiperqueratosis

dureza lateroplantar

del 5º metatarsiano

síndrome del

2º radio

bursitis del

2º espacio

capsulitis

MFJuanete

de sastre dedo

en martillo

dedo

en martilloojo de

perdiz

dedo en garra

dedo en

cuello de cisne

Neuroma de

Morton

hiperqueratosis

intratable

con

deformación

en garra

sin

deformación

en garra

dureza plantar

submetatarsianadureza dorsal

dureza en el

espacio interdigital

con síntoma

neurológico

con

inestabilidad MF

sin

inestabilidad MF

sin síntoma

neurológico

sin hiperqueratosis

Cuadro 1

secundaria a la horizontalización del primermetatarsiano por insuficiencia del peroneo largo,pero también a la hiperlaxitud constitucional y alpie plano, en el que la pronación del retropié dis-minuye la fuerza del peroneo largo. La insuficien-cia del primer radiorara vez se debe a una meta-tarsomegalia del segundo radio. En la mayoría delos casos, el acortamiento adquirido del primermetatarsiano es iatrogénico.

La forma más común era la intervención deHueter-Mayo (Figura 1) con resección de la pri-mera cabeza metatarsiana en la cirugía delhallux valgus. Provocaba un index minus contransferencia de las cargas al segundo radio. Laintervención de Keller, con reducción de la longi-tud de la primera falange y retroceso de los sesa-moideos, genera una insuficiencia de apoyo de laprimera cabeza metatarsiana y brevedad funcio-nal del primer metatarsiano.

El metatarso varo y elevado, secundario alhallux valgus o a la inestabilidad de la primeraarticulación cuneometatarsiana, conduce a lapérdida de la curvatura regular de los metatar-sianos, agravada por la posición plantar delabductor del primer dedo y por lainsuficienciafuncional del flexor del dedo gordo. El tratamien-to de esta insuficiencia del primer radio permitedisminuir las presiones sobre el segundo meta-tarsiano. La conservación de la longitud del pri-mer metatarsiano en la cirugía del hallux valguspermite prevenir las metatarsalgias por transfe-rencia a los radios segundo y tercero y disminuiro suprimir las metatarsalgias con hiperquerato-sis, sobre todo si se conserva un metatarsianoindex plus.

Los puntos críticos de este proceso biomecáni-co del paso, que pueden favorecer una alteración

del reparto armónico del peso corporal sobre lascabezas metatarsianas, son tres:

La función del primer radio en la fase de pro-pulsión al final del paso, en la que la lateraliza-ción,, la longitud o la verticalización del primermetatarsiano influirán sobre la articulaciónmetatarsofalangica, repercutiendo indirectamen-te sobre las presiones recibidas en el resto de lascabezas metatarsianas centrales. (figura 2) en loscuadros de insuficiencia del primer radio.

La presencia de un doble eje deflexión de lasarticulaciones metatarsofalangicas, que no seencuentran en un mismo plano para todas lascabezas. Existe un eje formado por las cabezasdel primero y segundo metatarsianos, y otro for-mado por las cabezas del segundo, tercero, cuar-to y quinto metatarsiano, siendo el punto de con-


Figura 1

Figura 2

vergencia de ambos ejes la cabeza del segundometatarsiano (figuras 3 y 4). Esto explicaría laaparición, mucho más frecuente a este nivel, deproblemas de metatarsalgia en el pie.

La movilidad a nivel de la articulación tersome-tatarsiana, que se encuentra dividida en tres seg-mentos: uno central, formado por el segundo ytercer metatarsianos con los cuneiformes inter-medio y lateral, que es más fijo; uno lateral, for-mado por el cuarto y quinto metatarsianos con elcuboides; y otro medial, formado por el primer

metatarsiano con el cuneiforme medial.

El segmento central es el que tiene menosmovilidad y actúa como eje sobre el que se des-plazan plantar o dorsalmente los segmentosexternos e internos, en función de la contraccióno relajación de la musculatura intrínseca quevaría según la fase del paso en la que nos encon-tremos. (fig.5 y 6), lo cual constituye un factor deamortiguación y distribución dinámico del repar-to de las cargas plantares durante la marcha. Asípues, si existe una insuficiencia o alteración de lamusculatura intrínseca o de la movilidad de laarticulación tarsometatarsiana, este factor diná-mico del reparto del peso se alterará, favorecien-do la presencia de metatarsalgias.

Actualmente se ha valorado casi de un modoexclusivo la longitud de los metatarsianos en laetiología y posterior tratamiento de las metatar-salgias de origen mecánico; para ello, se estudiala formula metatarsiana con una radiografía dor-soplantar en carga, en la que se establecen lasrelaciones del primer metatarsiano con el resto,


Figura 3

Figura 5

Figura 4

Figura 6

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y que distingue tres tipos de formulas metatar-sianas:

- Formula metatarsiana index plus: si el primermetatarsiano es más largo que el segundo y losrestantes metatarsianos (fig. 7)

- Fórmula metatarsiana index plus minus: si esel primero igual de largo que el segundo meta-tarsiano (fig. 8)

- Fórmula metatarsiana index minus: si el pri-mero es más corto que el segundo metatarsiano(fig. 9)

También se valorarán las diferentes relacionesde longitud del resto de los metatarsianos meno-res para así conocer la formula metatarsianacompleta. Se considera la fórmula metatarsianaideal aquella en la que el primer metatarsiano esigual o ligeramente más largo que el segundo ycuando desde éste al quinto presentan una longi-tud armónicamente decreciente.

Dependiendo de la localización de la hiperque-ratosis plantar, las metatarsalgias pueden tenerdiferentes formas de presentación:

Metatarsalgias globales: Son secundarias a ver-ticalización de todos los metatarsianos, comosucede en los pies equino o cavo anterior o en lamujer que utiliza, de manera constante, zapatode tacón alto.

Metatarsalgias mediales: Fundamentalmenteson secundarias a un pie cavo interno y se pro-ducen por un descenso aislado del primer meta-tarsiano.

Metatarsalgias laterales: Secundarias a pievaro o hallux rigidus que determinan una com-pensación con apoyo sobre las cabezas metatar-sianas laterales.

Metatarsalgias centrales: Se producen, sobretodo, en presencia de hallux valgus o síndromede insuficiencia del primer radio.

Síndrome del segundo radio

La inestabilidad de la segunda articulaciónmetatarsofalángica fue descrita por Denis en1979 y por Mann en 1985. Es la lesión que seobserva con más frecuencia en las metatarsal-gias estáticas. La inestabilidad dolorosa de lasegunda articulación metatarsofalángica evolu-ciona en tres fases: una fase de inestabilidadsimple, una fase de luxación reversible y una fasede luxación irreversible cuando la base de la


Figura 7

Figura 8

Figura 9

falange está pegada a lacara dorsal del cuello delsegundo metatarsiano.

Descripción

En la primera fase, eldiagnóstico se basa en laintensidad del dolor, loca-lizado en la segunda arti-culación metatarsofalán-gica, en general en lacara dorsal.

La articulación estáaumentada de volumen y la presión bidigital des-pierta un dolor que el propio paciente describecomo característico. Se busca la inestabilidaddolorosa de la articulación. El examinador man-tiene el segundo metatarsiano en su lugar con lamano izquierda. Con la mano derecha sostiene laprimera falange entre el pulgar y el índice eimprime a la articulación movimientos verticalesque son comparables a los aplicados sobre larodilla para buscar el signo de Lachmann. Estainestabilidad es dolorosa y el enfermo confirmaque se trata del mismo dolor que siente al cami-nar. El resto de la exploración de la paleta meta-tarsiana es normal. El primer radio, en generaldeformado, suele ser indoloro. Esta maniobrapermite hacer el diagnóstico diferencial del sín-drome doloroso del segundo radio y de la enfer-medad de Morton del segundo espacio, en la quela presión del espacio despierta el dolor.

En esta fase la huella plantar puede ser anó-mala, con sobrecarga de la segunda cabezametatarsiana.

La radiografía anteroposterior con apoyo puederevelar un ligero ensanchamiento de la interlíneametatarsofalángica. En esta fase, la gammagrafíaes positiva.

La segunda fase corresponde a la subluxaciónde la articulación metatarsofalángica.

Esta subluxación puede provocar una reacciónsinovial semejante a una verdadera sinovitis infla-matoria metatarsofalángica. Las pruebas analíti-cas normales permiten descartar este diagnósti-co. Se detecta inestabilidad con subluxación dor-sal reducible de la articulación metatarsofalángi-ca.

La subluxación no es necesariamente dolorosay el paciente reconoce el resalto provocado por laexploración. En esta fase aparece una hiperque-ratosis debajo de la segunda cabeza metatarsia-na.

En la radiografía anteroposterior se observa unpinzamiento de la interlínea articular; en la pro-yección oblicua se detecta una subluxación dor-sal de la primera falange.

La tercera fase es más evidente: luxación de la

articulación metatarsofalángica y fijación verticalde la primera falange al cuello del metatarsiano.La luxación, que se verifica con la palpación bidi-gital, es reducible y poco dolorosa. Existe unadeformación en garra de la articulación interfa-lángica proximal y una pérdida del apoyo del pul-pejo del segundo dedo. La interfalángica sueletener una dureza dorsal dolorosa que motiva laconsulta.

La hiperqueratosis plantar es constante y res-ponsable del conflicto con el calzado que provo-ca el dolor.

Las radiografías anteroposterior y lateral reve-lan la luxación de la segunda articulación meta-tarsofalángica.

La tercera articulación metatarsofalángicapuede ser dolorosa en esta fase (Figura 10).Bonnel piensa que la luxación metatarsofalángi-ca es producto de una distensión seguida de rup-tura de la placa plantar, ruptura que se ve favo-recida por lesiones degenerativas preexistentes.La inestabilidad es también el resultado del des-equilibrio entre los músculos largos, con inefica-cia de los músculos cortos.

Tratamiento

El tratamiento conservador puede ser útil si eldiagnóstico es precoz. Antes de que la articula-ción metatarsofalángica se deforme, una ortesisplantar elevadora de la cabeza del segundo meta-tarsiano, el vendaje de sujeción de los dedos y, enalgunos casos, la rehabilitación pueden disminuirlas manifestaciones dolorosas.

La barra retrocapital, asociada a una celdadebajo de la cabeza del segundo metatarsiano,disminuye la presión y, en consecuencia, el dolorde la articulación metatarsofalángica. La punciónde la hidrartrosis también puede aliviar el dolor.La inyección de algunas gotas de anestésico localafina el diagnóstico. En el tratamiento médico seincluyen los antiinflamatorios no esteroides(AINE).

La infiltración intraarticular con un antiinflama-torio esteroides no se recomienda porque acele-


Figura 10

Luxación irreducible de la segunda articulación metatarsofalángica

ra la evolución hacia la luxación. La infiltraciónperiarticular o de la interlínea con un derivadocortisónico puede indicarse en caso de intensasreacciones inflamatorias locales. Después de lainfiltración, la articulación metatarsiana puedeinmovilizarse durante algunos días con un venda-je de sujeción que limita la dorsiflexión del dedo.

El tratamiento quirúrgico se indica si el trata-miento médico no alivia las manifestacionesdolorosas.

En la fase inicial podría efectuarse una sinovec-tomía articular con reconstrucción de los liga-mentos laterales, pero se trata de una técnicadifícil. El tendón extensor del dedo se alargasegún la técnica de Green. Si el segundo dedo esmuy largo, las opciones posibles son la artro-plastia o una artrodesis interfalángica de acorta-miento.

En la fase de luxación inveterada, para reducirla luxación es necesaria la artrólisis de la articu-lación metatarsofalángica, además de una acciónsobre el metatarsiano. La osteotomía bimetatar-siana es imprecisa y requiere otra vía de acceso.Debe incluir un acortamiento en caso de indexminus marcado.

La osteotomía retrocapital cuneana de Gauthieres una opción posible. Se trata de una osteoto-mía distal que permite la basculación posteriorde la cabeza metatarsiana. La articulación debemantenerse en reposo durante 4 semanas con uncalzado de apoyo posterior. Durante este perío-do, la rehabilitación se centra en conservar lamovilidad articular. El reposo articular puede darbuenos resultados. Esta conducta no se adopta siel segundo metatarsiano es largo, pues lo acortapoco y puede asociarse a una hiperpresión resi-dual, que es un factor de necrosis de la cabezametatarsiana osteotomizada.

Las osteotomías basales son factibles si la lon-gitud que se va a corregir no es excesiva. Lasosteotomías metatarsianas proximales puedenefectuarse en un radio aislado, pero a vecesresulta difícil regular la elevación. Las osteotomí-as basales sin fijación deben incluir todos losradioscentrales para evitar las metatarsalgiaspor transferencia y las seudoartrosis.

Barouk impulsó en Francia la osteotomía deWeil : se trata de una osteotomía oblicua dedelante hacia atrás y de arriba hacia abajo, casihorizontal, que hace retroceder toda la articula-ción metatarsofalángica. Ha sido modificadamediante un adelgazamiento de la metáfisis pro-ximal para contrarrestar el aumento de la incli-nación metatarsiana inducida por el retroceso dela cabeza. Se la prefiere si la longitud del segun-do metatarsiano es excesiva, aunque es muy peli-grosa cuando se la efectúa en un solo metatar-siano. Por esta razón, hay que asociar una osteo-

tomía del tercer metatarsiano y, a menudo, delcuarto, para equilibrar la longitud de la paletametatarsiana lateral y evitar las metatarsalgiaspor transferencia. Esta osteotomía es la indica-ción de elección cuando existe luxación de lasegunda metatarsofalángica y también en casode deformación de las metatarsofalángicas en elplano axial.

En la lesión aislada de la segunda metatarsofa-lángica no están indicadas la resección de lacabeza metatarsiana, la colocación de una próte-sis de silicona de la segunda metatarsofalángica,la técnica de Regnault o enclavamiento de lacabeza metatarsiana en un solo radio ni la artro-plastia por vía plantar, con resección de la basede la primera falange que desestabiliza la articu-lación, ya que un 50% de los casos acaba en larecidiva de la luxación metatarsofalángica.

Con la osteotomía diafisaria de Helal no se con-sigue resolver el problema de la luxación meta-tarsofalángica, de la verticalización de la primerafalange y de la retracción de los ligamentos cola-terales. La rigidez de la interfalángica proximal,que acompaña a la luxación metatarsofalángica,necesita la mayoría de las veces una artroplastiao una artrodesis. La artroclasia puede bastar encaso de rigidez moderada con una primera falan-ge de tamaño normal.

Enfermedad de Freiberg

Es la osteonecrosis de la segunda cabeza meta-tarsiana. En realidad, se trata de una osteone-crosis aséptica de la cabeza y su prevalencia estámal definida. De los estudios retrospectivos seinfiere que se trata de una lesión con una pro-porción por sexos de 3:1 a favor de las mujeres,con mayor incidencia de la franja etaria de los13-20 años. El segundo metatarsiano está afec-tado en el 70% de los casos, el tercero en el 25%y el cuarto con mucha menos frecuencia. Lalesión del quinto metatarsiano suele ser secun-daria a un trastorno postural del antepie. En lapersona deportista se ha descrito una enferme-dad de Freiberg microtraumática del primerradio, que hace pensar en la necrosis de la cabe-za del segundo metatarsiano.

Freiberg fue el primero en describir esta osteo-necrosis metatarsiana en 1914. En la cabeza delsegundo metatarsiano también se la conocecomo enfermedad de Köhler. En la del tercermetatarsiano ha sido descrita por Paner, mien-tras que Ehlacher la describió en las cabezas delos metatarsianos cuarto y quinto.

Afecta básicamente a la mujer antes de lafusión definitiva de los núcleos epifisarios y diafi-sarios. En la adolescencia se trata de una lesiónarticular, con metatarsalgias por aumento de


volumen de la articulación metatarsofalángica.Las metatarsalgias verdaderas aparecen en laedad adulta. Expresan el aumento de volumen dela articulación metatarsofalángica, en la mayoríade los casos con una exostosis dorsal de la cabe-za y del cuello del segundo metatarsiano. El volu-men de la exostosis provoca conflictos con el cal-zado.

Sin embargo, las publicaciones refieren verda-deros caso de enfermedad de Freiberg descritosa continuación de un traumatismo. Fue Cameronquien, pensando que la lesión del cuadrantesuperior de la cabeza metatarsiana correspondíaa una fisura subcondral, la relacionó con unacausa traumática. En el adolescente, un segundometatarsiano largo es un factor favorecedor de lahipovascularización que conduce a la necrosis dela cabeza metatarsiana. En el adulto osteoporóti-co, las fracturas de esfuerzo se asemejarían a lasenfermedades de Freiberg postraumáticas.

Clínica

El dolor de la enfermedad de Freiberg es ascen-dente, se irradia hacia el dorso del pie, está des-encadenado por la marcha y por el apoyo y calmacon el reposo. Durante la inspección suele verseel relieve de la segunda articulación metatarsofa-lángica. También despierta dolor la presión de laarticulación. El relieve dorsal, que se palpa confacilidad, es un indicio de la deformación de lacabeza metatarsiana. No se observa inestabili-dad vertical de la segunda metatarsofalángica.Esta exploración es indolora, pero no lo es la dor-siflexión de la articulación.

En la fase de comienzo, la radiografía es nega-tiva. La gammagrafía revela una hipercaptaciónen la cabeza metatarsiana. Evoluciona natural-mente hacia la deformación de la articulaciónmetatarsofalángica. Tras una fase aguda, puedeevolucionar de forma progresiva. La aparición decuerpos extraños intraarticulares limita la flexióndorsal que motiva la consulta. El paciente nopuede correr y siente molestias al caminar. Lapalpación pone de relieve una hidrartrosis yaumento del volumen articular. En la fase artró-sica se palpa un ensanchamiento de la base de lafalange y un aumento de volumen de la cabezametatarsiana, lo que hace imposible la flexióndorsal.

Radiografia

En la enfermedad de Freiberg suelen distinguir-se cuatro fases radiológicas:

• La fase inicial se caracteriza por la ausenciade anomalías en la cabeza metatarsiana y en labase de la falange; a continuación, se detecta

una esclerosis subcondral de la cabeza metatar-siana, con un aspecto de cáscara de huevo;

• En la fase siguiente, este aspecto de necrosisse acompaña de una deformación de la cabezametatarsiana: ésta deja de ser esférica y adoptauna forma cúbica, que se observa con más facili-dad en una proyección oblicua; la interlínea arti-cular es normal, sin imagen en espejo en la basede la falange;

• La fase siguiente está marcada por unamayor deformación de la cabeza metatarsiana,con cuerpos extraños intraarticulares que corres-ponden a fragmentos necrosados de la cabezadel metatarsiano (Figura 11);

• En la última fase, los cuerpos extrañosintraarticulares producen una artrosis metatar-sofalángica, pinzamiento de la interlínea y defor-mación artrósica de la base falángica (esclerosissubcondral, osteofitos laterales y dorsales, etc.).

En la fase aguda inicial el diagnóstico es bási-camente clínico. Hay que descartar artritis, unsíndrome del segundo radio por inestabilidad yuna fractura de esfuerzo de la cabeza del segun-do metatarsiano.

Tratamiento

En la fase inicial, el tratamiento consiste encolocar la cabeza metatarsiana en posición dedescarga. Esto se consigue con una ortesis plan-tar, tratamiento antiinflamatorio y reposo. El cal-zado de suela rígida puede ayudar a proteger laarticulación metatarsofalángica. El tratamiento


Figura 11

Enfermedad de Freiberg en fase de estado

médico en la fase inicial podría conducir a la res-titución al estado normal. En realidad, en lamayoría de los casos los pacientes acuden a laconsulta en la fase de necrosis, con deformaciónglobal de la cabeza metatarsiana y presencia decuerpos extraños; la fase seudoinflamatoria, portanto, se ha pasado por alto.

En la fase de estado, y en presencia de cuerposextraños intraarticulares, el tratamiento es qui-rúrgico. Sólo la cirugía permite la ablación de losfragmentos intraarticulares, la sinovectomía y laregularización de la cabeza metatarsiana. Ante lapérdida de congruencia articular con desapari-ción del cartílago, la osteotomía cuneiforme debase dorsal de Gauthier sirve para reponer frentea la base de la falange una zona de cartílagointacto, lo que permite recuperar la movilidadnormal de la articulación metatarsofalángica.

Esta osteotomía puede efectuarse con una téc-nica de tipo Weil, en la que el trazo se extiendehasta la metáfisis, que permitiría una resecciónmás amplia de la zona de necrosis y facilitaría laosteosíntesis con un tornillo. Este tipo de inter-vención produce buenos resultados si va seguidade la descarga del miembro durante 4 semanasy si, durante este período, se efectúa una rehabi-litación para evitar una limitación de la dorsifle-xión de la articulación metatarsofalángica.

En la fase siguiente ya está presente la defor-mación artrósica. Hay que remodelar la cabezametatarsiana y la base de la falange, previa abla-ción de las exostosis. Nos parece que la técnicadescrita por Helal (ensanchamiento de la cabezametatarsiana con un injerto óseo para sustituirlos tejidos necrosados) sería ilógica, porquereconstituye la longitud excesiva del segundometatarsiano y expone a la hiperpresión de lazona de la osteotomía y a la necrosis de la parteintacta del cartílago, que es un factor de rigidezde la articulación metatarsofalángica.

Antepie redondo o pie redondo anterior

El antepie redondo (Figura 12) es una manifes-tación de la sobrecarga de las cabezas de losmetatarsianos centrales. Puede obedecer a unfactor inflamatorio, a una insuficiencia del primerradio o a una lesión de los metatarsianos centra-les. Representa alrededor del 60% de las meta-tarsalgias estáticas.

El antepie triangular es la forma más completade esta sobrecarga de las cabezas metatarsia-nas.

Etiología

El antepie redondo secundario a la brevedadinsuficiente del primer metatarsiano suele sercongénito. Se lo observa en el hallux valgus, la

hiperlaxitud ligamentosa, el pie plano con insufi-ciencia del peroneo largo y, de forma más gene-ral, en el contexto de un calzado inadecuado.

El ejemplo típico es el pie ancestral de Morton,que asocia a la brevedad anatómica del primerradio la brevedad geométrica debida a la abduc-ción del primer metatarsiano. Sin embargo, en lamayoría de los casos se trata del antepie redon-do de una mujer en período perimenopáusico, enla que el sobrepeso, la insuficiencia venosa, lainsuficiencia linfática y los trastornos endocrinosse asocian a los trastornos posturales y a la des-compensación mecánica del antepie. La paletametatarsiana es triangular y se dispone de formaescalonada. Los ligamentos intermetatarsianosestán distendidos y las metatarsofalángicas soninestables, lo que produce un equinismo de laprimera falange con dedo en garra. El calzadocon elevación del talón agrava la sobrecarga delas metatarsofalángicas. La verticalización meta-tarsiana y de la primera falange así como losdedos en garra contribuyen a la sobrecarga delas cabezas metatarsianas centrales. La breve-dad del primer metatarsiano puede ser secunda-ria a una cirugía. El apoyo insuficiente del pulpe-jo del primer dedo era característico de la inter-vención de Keller-Brandes.

Clínica

Una paciente consulta por metatarsalgias per-manentes a la altura del antepie, con sensaciónde quemadura al caminar y de calor, pero tam-bién de cuerpos extraños o de «piedras» en el cal-zado. Cuando la paciente se encuentra en repo-so, la metatarsalgia persiste aun con los piesdesnudos, lo que representa un carácter diferen-cial con la enfermedad de Morton. La exploraciónfísica revela el escalonamiento de la paleta meta-tarsiana, la inestabilidad de las metatarsofalán-gicas, el edema articular, la infiltración tisular yel antepie redondo. El conjunto de los metatar-sianos es convexo hacia abajo. Hay una hiper-


Figura 12

Antepie redondo con bursitis submetatarsiana

queratosis plantar, por lo general extendida a lastres cabezas metatarsianas centrales. A vecesresulta difícil establecer la diferencia entre unhiperapoyo de los metatarsianos segundo o ter-cero. La paciente ve agravarse la hiperqueratosisplantar, a pesar de los tratamientos de pedicura,sin ninguna lesión cutánea debajo de las cabezasde los metatarsianos primero y quinto. Es posibledetectar procesos inflamatorios debidos a unabursitis submetatarsiana hiperálgica. La luxaciónde las metatarsofalángicas no es obligatoria,pero el antepie redondo suele asociarse a unainestabilidad metatarsofalángica de los tresradios centrales. La deformación en garra de lainterfalángica suele ser flexible y reducible. Esimposible obtener la horizontalización de lametatarsofalángica. Los diagnósticos diferencia-les son la fractura de esfuerzo del segundo meta-tarsiano y el síndrome de Morton, con un dolormás intenso que se alivia masajeando el pie trasquitarse el calzado.

La almohadilla plantar suele estar conservadapero en la fase de estado se puede observarhiperqueratosis debajo de las cabezas metatar-sianas segunda y tercera, con alteración verda-dera de la almohadilla. La presión de los espa-cios intermetatarsianos no despierta ningúndolor específico.

Tratamiento

Tratamiento médico

Consiste en un calzado amplio y en la rehabili-tación del antepie a la altura de las metatarsofa-lángicas y de las ortesis plantares para invertir laconvexidad de la curva. El médico pone énfasisen la adaptación del calzado a la forma del ante-pie con un zapato amplio y flexible, menor alturadel tacón e incorporación de material flexible queamortigüe los golpes al caminar. Las ortesisplantares pueden usarse mientras las articula-ciones metatarsofalángicas permanezcan flexi-bles y las deformaciones interfalángicas seanreducibles. En caso de rigidez articular, la eleva-ción de las cabezas metatarsianas agrava el con-flicto de la cara dorsal de las interfalángicas conel calzado.

En caso de lesiones reducibles hay que indicaruna barra retrocapital, un refuerzo central y ale-tas laterales. La barra se adapta a las cabezas delos metatarsianos para obtener una descargamáxima. Martorel propone una ortesis plantarcon una cresta antecapital, muy difícil de colocarcon precisión. Su objetivo principal sería limitarel desplazamiento del antepie y la deformaciónen garra de los dedos. Se puede señalar, a títuloinformativo, la cincha metatarsiana de Forestier,

en general muy mal tolerada por los pacientes.Las ortesis de descenso de los dedos pueden serútiles en caso de garras flexibles y dolorosas.

Rehabilitación

Es una parte fundamental del tratamientomédico del antepie redondo. Consiste en ejerci-cios de flexibilización y de estiramiento plantarde las articulaciones metatarsofalángicas, que elpaciente debe practicar dos veces al día por símismo. La rehabilitación tiende a levantar lascabezas metatarsianas mediante el descenso dela primera falange y la flexibilización del antepie,desde el borde lateral al borde medial del pie. Larehabilitación no es sólo pasiva sino tambiénactiva: el paciente desarrolla la función de losmúsculos flexores y extensores. Hay que activarlos músculos del primer radio, tanto abductorescomo aductores. El paciente aprende a caminarcon las puntas de los pies con un apoyo máximode los pulpejos. También debe hacer ejercicios deflexión de las metatarsofalángicas, trabajandosobre una toalla o cogiendo con los dedos unlápiz, una canica o una pelota, etc., del suelo.

Tratamiento quirúrgico

Se indica cuando, después de recuperar el ejedel primer radio, persisten síntomas en las cabe-zas metatarsianas laterales:

• En caso de antepie redondo, el tratamiento sedirige a las tres articulaciones metatarsofalángi-cas. Al respecto, sería peligroso tratar un soloradio, pues la modificación del apoyo de unametatarsofalángica sola expone a metatarsalgiaspor transferencia a las articulaciones metatarso-falángicas adyacentes;

• En caso de pie cavo anterior, las osteotomíasmetatarsianas basales centrales son peligrosasporque pueden inducir lo que Delagoutte definiócomo el síndrome postosteotomía, que consisteen la sobrecarga de las cabezas metatarsianasprimera y quinta, con metatarsalgias secunda-rias en estos segmentos.

Intervenciones sobre los tejidos blandos

El tratamiento quirúrgico de los tejidos blandosha sido descrito por Voutey y por Nelly de Stoopen la artritis reumatoide: se trata de la liberacióncompleta de la articulación metatarsofalángicacon alargamiento del tendón del músculo exten-sor del dedo, alargamiento del tendón del mús-culo extensor corto, abertura dorsal de la cápsu-la articular metatarsofalángica y liberaciónmoderada de los ligamentos colaterales de laarticulación metatarsofalángica. El paciente rea-liza una autorrehabilitación basada en la marcha.


Perrin ha comunicado un 80% de buenos resul-tados con esta técnica.

Judet describe el trasplante de los tendonesextensores sobre el cuello metatarsiano: el ten-dón del músculo extensor común, seccionado, sepasa a través de la cabeza metatarsiana y sesutura sobre sí mismo con máxima tensión. Elresultado inmediato de esta técnica es bueno,pero la distensión progresiva del tendón transfe-rido conduce a la recidiva del hiperapoyo meta-tarsiano.

Intervenciones óseas

La más distal de las osteotomías es la condi-lectomía, todavía en boga en Estados Unidos. Enrealidad, los resultados son inconstantes. Exponea un riesgo elevado de metatarsalgias por trans-ferencia, así como de recidiva de las metatarsal-gias por irregularidad de la superficie plantar dela cabeza metatarsiana.

Las osteotomías metatarsianas pueden ser pro-ximales, diafisarias o distales. Siempre se asociauna artrólisis de las articulaciones metatarsofa-lángica e interfalángica correspondientes.

Las osteotomías basimetatarsianas pueden serplanas oblicuas como las realizadas porDelagoutte, en «V» metatarsianas como las des-critas por Denis o por Jarde y semicirculares ocuneanas de base dorsal como las efectuadaspor Groulier. Para que sean eficaces, las osteoto-mías deben producir un efecto de acortamientodel metatarsiano. El inconveniente es la dificul-tad para ajustar la resección ósea a los tresmetatarsianos centrales. Las complicacionessuelen ser escasas (seudoartrosis, callo vicioso,etc.).

Las osteotomías diafisarias han sido descritaspor Helal. Se trata de osteotomías oblicuas deatrás hacia delante y de arriba hacia abajo, aso-ciadas a una liberación plantar de las metatarso-falángicas. No incluyen osteosíntesis. Se suponeque el apoyo inmediato favorece la regulación delequilibrio de las articulaciones metatarsofalángi-cas. En realidad, las complicaciones (desviacióndel eje metatarsiano, callo vicioso, seudoartrosis,rigidez metatarsofalángica, etc.) son frecuentes,por lo que se considera que estas osteotomíasson muy peligrosas.

La intervención de Gauthier (osteotomía cunea-na de base dorsal retrocapital) del segundometatarsiano puede indicarse, pero es difícilefectuarla de manera precisa en los tres meta-tarsianos debido a su escaso efecto de acorta-miento.

El enclavamiento de las cabezas metatarsianaso técnica de Regnault suele provocar la rigidez delas metatarsofalángicas, pero también necrosis

de las cabezas metatarsianas si el acortamientoes insuficiente.

La resección de la base metatarsiana consisteen una osteotomía cuneiforme dorsal de 2 mmque se completa con una artrólisis y raspado dela articulación tarsometatarsiana para favorecerla elevación del metatarsiano. No produce efectode retroceso y destruye la articulación tarsome-tatarsiana. Está indicada con preferencia en lasmetatarsalgias asociadas a una artrosis deLisfranc.

Las osteotomías percutáneas distales (DDMO,distal metatarsal mini-invasive osteotomy) estánindicadas con preferencia en el antepie redondo.Se trata de una osteotomía extraarticular subca-pital sin artrodesis, con un trazo a 45° respectoal metatarsiano en el plano sagital. Esta osteoto-mía se efectúa en los tres radios centrales paraevitar la transferencia de carga. Es una osteoto-mía adaptativa que, con el apoyo inmediato, pro-duce un callo vicioso en flexión dorsal y acorta-miento. Tiene la ventaja de provocar menos rigi-dez debido a su carácter extraarticular. La con-solidación puede ser muy lenta, con sensibilidaden los sitios de osteotomía y edema persistente,sobre lo cual es necesario informar al paciente.

La osteotomía de Weil, difundida por Barouk,es una de las intervenciones de referencia para elantepie redondo doloroso y se efectúa en las trescabezas metatarsianas centrales: produce unretroceso considerable de las cabezas metatar-sianas y resuelve el problema de la deformaciónen garra de las interfalángicas si dicha deforma-ción es flexible.

Para llevarla a cabo se necesita una planifica-ción precisa para evitar las metatarsalgias portransferencia. La complicación principal es larigidez articular, que necesita una vía de accesoarticular mínima con el fin de limitar las adhe-rencias, así como una rehabilitación postoperato-ria inmediata y prolongada.

La técnica de Lelièvre, o resección de las cabe-zas metatarsianas, es eficaz para los doloresmetatarsianos, pero no está indicada para laslesiones denominadas estáticas. Al respecto, enla artritis reumatoide, la resección de las cabezasmetatarsianas suprime las cabezas muy defor-madas, invadidas por el proceso inflamatorio ycon una lesión articular definitiva. En las lesionesposturales, las deformaciones articulares sonmucho menores y las resecciones producen habi-tualmente metatarsianos cortos con hiperapoyode los muñones de los cuellos metatarsianos. Laalineación metatarsiana sólo puede proponerseen las secuelas graves de traumatismos del ante-pie o de una cirugía excesiva y mal programada.

Del análisis de las series publicadas de osteo-


tomías metatarsianas se desprende alrededor deun 80% de buenos resultados. El 20% de fraca-sos se debe básicamente a la aparición de meta-tarsalgias por una mala transferencia de cargasobre un metatarsiano no osteotomizado, a seu-doartrosis, a complicaciones cutáneas o, en algu-nos casos, a una algodistrofia postoperatoria.

Las metatarsalgias por transferencia complicana las osteotomías limitadas a uno o dos metatar-sianos. Debajo de la cabeza del metatarsiano noosteotomizado se forma una dureza y el dolorreaparece. El tratamiento médico es de rigor.Consiste en una barra retrocapital con una zonade exclusión debajo de la cabeza del metatarsia-no implicado. Por desgracia, el tratamiento qui-rúrgico mediante osteotomía del metatarsianodoloroso es a menudo necesario.

La seudoartrosis de los metatarsianos es posi-ble después de una osteotomía. Los factores deesta complicación son la falta de inmovilizaciónde la osteotomía y la hipermovilidad derivada delapoyo precoz del antepie. En general, las seudo-artrosis complican las osteotomías basimetatar-sianas debido a la longitud del brazo de palancaen el metatarsiano. Hay que pensar en ellas sidesaparece la hiperqueratosis plantar pero per-siste la metatarsalgia. Muy a menudo, la retrac-ción de los tejidos blandos y las cicatrices posto-peratorias dificultan el diagnóstico. La radiogra-fía suele ser difícil de interpretar debido a lamagnitud del callo y a su hipertrofia. En cambio,el diagnóstico es posible a partir de la hipercap-tación en la gammagrafía. Esto se confirmamediante una tomografía computarizada (TC) delmetatarsiano.

Una fijación intermetatarsiana percutánea conagujas de un lado al otro del foco de seudoartro-sis conduce a la consolidación tan rápido comola osteosíntesis mediante una placa asociada aun injerto óseo (Figura 13). La descarga del pie seconsigue usando un calzado de apoyo posteriordurante 6 semanas.

Dismorfismos de los metatarsianos centrales

La desigualdad de longitud de un metatarsianorompe el apoyo equilibrado de las cabezas meta-tarsianas durante la marcha. La longitud des-igual puede ser congénita, iatrogénica o secun-daria a una afección neurológica.

Braquimetatarsia congénita

La braquimetatarsia puede ser congénita oadquirida. Su repercusión clínica es evidente alos 10-15 años. Afecta mucho más a las mujeresque a los varones, con una proporción por sexoshabitual de 25:1. Los estudios retrospectivos

revelan que el cuarto radio se afecta con más fre-cuencia. La lesión es bilateral en el 72% de loscasos. La hipoplasia puede afectar al dedo, almetatarsiano o al radio completo. La braquime-tatarsia verticaliza la primera falange, que tieneun aspecto de dedo implantado en la cara dorsaldel antepie. La verticalización del cuarto dedoprovoca un conflicto con el calzado. Su posiciónretraída respecto a los demás dedos induce unadesviación del tercer dedo, la verticalización delquinto dedo con hiperapoyos de las cabezasmetatarsianas tercera y quinta y podalgiassecundarias. En la cara plantar, la hipoplasiametatarsiana forma un surco anteroposteriorcomo indicio del estrechamiento de la paletametatarsiana y también de la hipoplasia de losmúsculos intrínsecos del cuarto radio.

Esta anomalía suele soportarse bien. La indica-ción quirúrgica en el adolescente es más bien deíndole estética. Necesita el alargamiento progre-sivo después de la osteoclasia del metatarsiano.En caso de hipoplasia de los radios primero ycuarto, una osteotomía de retroceso de los meta-tarsianos segundo y tercero permite restableceruna parábola normal y obtener un injertomediante un alargamiento extemporáneo delcuarto metatarsiano. El tratamiento en la edadadulta es el de un dedo en garra con un conflictoa nivel de la interfalángica proximal.

Braquimetatarsia iatrogénica

Es la forma más frecuente de esta lesión. Laprecede la resección de una cabeza metatarsianaúnica o una artroplastia metatarsofalángicamediante un implante de silicona. El retroceso dela cabeza metatarsiana ocasiona metatarsalgiaspor transferencia. El caso más frecuente es la


Figura 13

Tratamiento de las seudoartrosis metatarsianasmediante fijación percutánea con agujas.

resección de la segunda cabeza metatarsiana acausa de una luxación de la segunda metatarso-falángica, con transferencia de las cargas pordebajo de la tercera cabeza.

Braquimetatarsia en el pie neurológico

El antepie cavo anterior por equino del pie neu-rológico se acompaña bastante a menudo de uncavo transversal por retracción de las metatarso-falángicas. Sólo se apoyan las cabezas metatar-sianas primera y quinta. La asociación de un ten-dón de Aquiles corto provoca un hiperapoyodebajo de las cabezas mencionadas. El hiperapo-yo se agrava debido a la hiperactividad del mús-culo aductor transverso del hallux y a un des-equilibrio de los músculos peroneos. El hipera-poyo evoluciona de manera espontánea hacia laulceración y el mal perforante plantar.

Tratamiento

El tratamiento médico consiste en una rehabili-tación dirigida al alargamiento del sistema suro-aquiliano-plantar para reducir el apoyo del arcoanterior del pie. La ortesis plantar permite repar-tir las cargas de una forma más equilibrada enlas cabezas metatarsianas. Hay que recordar quedeben mantenerse la flexibilidad y la función delas metatarsofalángicas.

El tratamiento quirúrgico se indica si el trata-miento médico es insuficiente. Se consideran laalineación de los metatarsianos mediante acor-tamiento o bien por alargamiento del metatarsia-no más corto. El alargamiento se efectúa des-pués de osteoclasia mediante una distraccióncontinua con un fijador externo. Esta técnicanecesita varios meses de tratamiento, producedolor y los resultados son favorables cuando inte-resa a un solo metatarsiano. En caso de pie cavoneurológico o de lesión iatrogénica de un radiometatarsiano, el acortamiento de los metatarsia-nos adyacentes es una solución más simple. Latécnica de Weil se adapta bien a esta afección,con la condición de que se reduzca la altura delmetatarsiano para mejorar la distribución de lascargas. El enclavamiento de las cabezas meta-tarsianas con la técnica de Regnault es más difí-cil, pero puede proporcionar resultados acepta-bles.

La resección de una sola cabeza metatarsianao la colocación de una prótesis en el metatarsia-no más corto son técnica que deben excluirse. Enel futuro, el tratamiento del pie cavo neurológicose centrará en el mediopie, asociando un alarga-miento de los tendones extensores para horizon-talizar las metatarsofalángicas, así como la dis-tensión del tendón calcáneo.

Hiperqueratosis intratable

El desarrollo de una dureza debajo de la cabe-za de un metatarsiano lateral conduce a unahiperqueratosis intratable (fig. 14). Aunque lahiperqueratosis puede ser difusa, en la mayoríade los casos es localizada. El dolor se debe bási-camente al agravamiento progresivo de la hiper-queratosis, a pesar del tratamiento pedicuro.Suele localizarse debajo de las cabezas metatar-sianas segunda o tercera. Mann considera que,en realidad, se trata de la consecuencia de unaumento de volumen del cóndilo lateral de lacabeza metatarsiana.

El diagnóstico diferencial con la verruga plantarno siempre es evidente. Es fácil si la lesión seencuentra por fuera de una zona de apoyo y notanto si se localiza debajo de las cabezas meta-tarsianas. La hiperqueratosis debe resecarse. Enla verruga plantar se observa un punteado pur-púrico arteriolar en el centro de la lesión. En ladureza, la conservación de los dermatoglifos esun signo principal.

La coagulación puede indicarse en las verrugasplantares, pero no en la hiperqueratosis. Elpaciente consulta habitualmente debido a la ace-leración de la formación de la hiperqueratosis. Eltratamiento médico consiste en la descarga de lacabeza metatarsiana con una ortesis adecuada.El tratamiento quirúrgico se indica si fracasa eltratamiento médico. La osteotomía metatarsianase efectúa en los tres metatarsianos centrales. Laosteotomía basimetatarsiana sola rara vez con-duce a la desaparición de la hiperqueratosisplantar. La condilectomía es una técnica difícil ya menudo peligrosa, pues resulta complicadoobtener una superficie plantar plana sin aspere-zas.


Figura 14

Hiperqueratosis intratable

Juanete de sastre

Una prominencia de la cabeza del quinto meta-tarsiano puede derivar en una inflamación, unabursitis o una dureza lateral o plantar. El juanetede sastre expresa el conflicto de la cabeza delquinto metatarsiano con el calzado. La deforma-ción puede consistir en un quinto varo congénito,con aumento del ángulo intermetatarsiano M4-M5, aumento de volumen de la cabeza del quin-to metatarsiano o deformación en «hoja desable» del quinto metatarsiano. El dolor puededesarrollarse lateralmente o en la cara plantardel quinto metatarsiano. La compresión del ner-vio colateral lateral del quinto dedo se debe alconflicto con el calzado. La aducción de estededo puede asociarse a la desviación lateral delmetatarsiano.

Clínica

El paciente consulta por una bursitis o unamolestia en relación con el calzado, rara vez poruna metatarsalgia plantar.

En la exploración física se busca la angulacióndel quinto metatarsiano, una deformación inter-falángica en garra del quinto dedo y una durezalateral, lateroplantar o plantar. Mediante la pal-pación se busca la inestabilidad de la quintametatarsofalángica con equinismo del quintometatarsiano. El quinto dedo puede ser supra-ductus o infraductus con relación al cuarto. Estededo puede estar desviado en clinodactilia. Laevolución hacia la luxación es mucho más infre-cuente en la quinta articulación metatarsofalán-gica que en la segunda. En cambio, es posible lainfección del higroma.

La exploración radiográfica se efectúa conapoyo en incidencias anteroposterior y lateral, alas que se asocia la incidencia oblicua descritapor Chevrot. Se mide el ángulo intermetatarsianoM4-M5 (12-15̊) y se determina el valor del ángu-lo intermetatarsiano M1-M5. Se buscan los trestipos de juanete de sastre por aumento de volu-men de la cabeza o del cóndilo lateral (tipo 1),por deformación del quinto metatarsiano (tipo 2)o por aumento del ángulo intermetatarsiano (tipo3). Según Jahss, la deformación de tipo 3 seacompaña de braquimetatarsia en la mayoría delos casos.

Tratamiento

El tratamiento médico consiste en usar unzapato más ancho, adaptar el borde lateral deéste y hacerlo ablandar por un zapatero para evi-tar el dolor provocado por el calzado.

Una ortesis plantar a modo de pelota retroca-

pital puede reducir el ancho del antepie y, en con-secuencia, mejorar el calzado.

Los cuidados pedicuros son útiles para tratar lahiperqueratosis.

El tratamiento quirúrgico depende de la formadel juanete. En el ensanchamiento del ángulointermetatarsiano M4-M5, la osteotomía meta-tarsiana basal (de tipo Chevron) o diafisaria (a lamanera de Coughlin) permite obtener, mediantefijación intermetatarsiana percutánea con agujaso mediante osteosíntesis, una corrección com-pleta del ángulo intermetatarsiano.

En caso de deformación distal, la osteotomíade tipo Chevron, a la manera de Kenneth-Johnson, transfiriendo la cabeza metatarsianahacia dentro, o la osteotomía de Weil producenbuenos resultados. Para no perder la correcciónse recomienda fijar la osteotomía.

La resección simple del higroma, la resecciónde la carilla lateral de la cabeza metatarsiana y elcerclaje intermetatarsiano son insuficientes.

La osteotomía de tipo Scarf no permite unacorrección suficiente debido al bajo diámetrometatarsiano, hecho que limita las posibilidadesde transferencia hacia dentro del hueso osteoto-mizado. Las osteotomías, sean proximales, diafi-sarias o distales, permiten, en general, resolverel conflicto lateral del juanete de sastre.

La osteotomía por vía percutánea, de descrip-ción reciente, produciría buenos resultados.

Rigidez de los Gastrocnemios

La retracción de los gastrocnemios afecta a lacadena suroaquiliana posterior. Esta retracciónse observa en varias situaciones patológicas delmiembro inferior y del pie en especial. Así, se ladetecta con frecuencia en el pie plano, bloquean-do el valgo del retropié, junto a un hallux valguscongénito, un síndrome femoropatelar o inclusoúlceras por diabetes. La rigidez puede ser lacausa de las metatarsalgias estáticas: metatar-salgias sin materia sin anomalía morfológica delantepie. También puede ser un factor agravantede los trastornos posturales del antepie por lapresencia, al caminar, de un equinismo del tobi-llo que agrava el hiperapoyo de las cabezas meta-tarsianas.

Clínica

En la anamnesis se recaba la presencia dedolores, tensiones y calambres en la pantorrilla.Caminar descalzo es difícil y la marcha puedemejorar usando un pequeño tacón. Puede detec-tarse una inestabilidad del tobillo, talalgias yespecialmente metatarsalgias. En la exploraciónfísica se encuentra el signo de Silfverskiold,


patognomónico de la retracción de los gemelos:presencia de un equinismo del tobillo, con larodilla en extensión, que se reduce al flexionar larodilla.

Tratamiento

La rehabilitación debe intentarse desde el prin-cipio y basarse en los ejercicios de estiramientode la cadena suroaquiliana posterior, aunque sueficacia se agota con el paso del tiempo. El aliviode los síntomas con los estiramientos es un argu-mento a favor del alargamiento quirúrgico.Pueden usarse diversas técnicas que debenadaptarse a una posible participación del sóleo:sección aislada de las fibras blancas del gemelomedial en su inserción proximal según Barouk,alargamiento de la hoja de los gemelos en lazona intermedia según Green o Strayer o bienresección endoscópica.

Fractura de esfuerzo

Las fracturas de esfuerzo de los metatarsianosson las más frecuentes del pie. Son típicas en losdeportistas, en especial en los que practicancarrera a pie. Se producen por una sobreexigen-cia mecánica del hueso.

Se sospechan por la aparición de dolor mecá-nico creciente que se alivia con el reposo, almenos al principio. Si las actividades prosiguensobreviene una impotencia con dolores perma-nentes que impiden la marcha. En la anamnesisse recaban de modo sistemáticos datos relativosa cambios de las condiciones de entrenamiento ya esfuerzos intensos o inhabituales.

En la exploración física inicial, mediante la pal-pación del metatarsiano se detecta un dolor loca-lizado y en general asociado a edema, incluso aveces a una lesión equimótica. Las exigencias alas que se somete al metatarsiano causan dolor.En una fase tardía, el callo hipertrófico se puedepalpar bajo la piel, lo que coincide con la dismi-nución de los síntomas. Se han de buscar facto-res anatómicos favorecedores como un pie cavo yuna desviación del eje del retropié. Esta búsque-da puede ser infructuosa.

La radiografía estándar puede revelar desde elprincipio o de forma más tardía una solución decontinuidad cortical. La gammagrafía es positivade inmediato. La ecografía puede demostrar laruptura de la cortical y un edema adyacente. Enlos casos dudosos, la resonancia magnética (RM)puede confirmar el diagnóstico.

El tratamiento es médico y consiste en adapta-ción del calzado, analgésicos y AINE, pero sobretodo en la interrupción de las actividades depor-tivas. Frente a una impotencia marcada, se indi-

ca el reposo transitorio del miembro afectado. Eltratamiento quirúrgico es excepcional y se indicaen caso de que el proceso evolucione hacia unaseudoartrosis o en algunas fracturas de la basedel quinto metatarsiano.

Patologias de los dedos

Las deformaciones de los dedos laterales pue-den ser invariables o móviles. En los relievesóseos pueden formarse durezas que se vuelvendolorosas por inflamación cutánea. Al caminar,cualquier afección del dedo puede repercutirsobre la función de la metatarsofalángica y agra-var la metatarsalgia preexistente.

La deformación en garra de los dedos es muycomún, sobre todo en las mujeres. Su frecuenciaaumenta con la edad, pasando de 1/3.8 en tornoa los 15 años a 1/10 a los 60 años. A menudo seve facilitada por el uso de un calzado demasiadoapretado y con tacón alto. La sobrecarga delmetatarsiano elevado por el calzado determinaque la falange pase de una posición horizontalhabitual a la extensión. La cabeza metatarsianase apoya sobre la base de la falange, distendien-do de forma progresiva la cápsula dorsal y laplaca plantar de la articulación metatarsofalángi-ca. Los músculos interóseos pasan de una posi-ción plantar a una posición lateral en relacióncon la cabeza metatarsiana. Se vuelven extenso-res, lo que agrava la tendencia a la luxación delos dedos. Al verticalizarse, la primera falangecausa un conflicto con el calzado, pero sobretodo agrava la metatarsalgia debido a su apoyoconstante.

Un dedo en garra se caracteriza por la flexiónde la articulación interfalángica proximal. Al prin-cipio la deformación es flexible, pero luego, porretracción de los elementos ligamentosos articu-lares, se va endureciendo progresivamente. Lacontracción aislada del músculo flexor largocomún conduce a un dedo «en martillo» con fle-xión de la interfalángica distal. Al contraerse elflexor corto de los dedos y el flexor común se pro-duce un dedo en garra. Cuando se contrae el fle-xor corto de los dedos pero el flexor común siguedistendido, el dedo adopta una forma de «cuellode cisne» (fig. 15).

En la exploración, el examinador no sólo debeadvertir la dureza que cubre la deformidad, sinotambién la posición del dedo, la flexibilidad o larigidez de la deformación en garra y la presenciade varios dedos adyacentes implicados en lalesión. La anamnesis se centra en la antigüedady la evolución de los trastornos, la molestia gene-rada por el calzado, la práctica deportiva o lafalta de ésta y el agravamiento de las durezasplantares. También hay que analizar el estado


cutáneo y de las uñas y, sobre todo, la funciónarticular y el apoyo de los pulpejos. Esta dinámi-ca de los dedos se analiza en acción de marcha.Además, se busca alguna anomalía cutánea ouna lesión interdigital. En la articulación meta-tarsofalángica se ha de demostrar la inestabili-dad vertical o signo de Lachmann del dedo. Seagrega una valoración neurológica completa encaso de pie cavo y de evolución rápida de lasdeformaciones.

Tratamiento

Tratamiento medico

El uso de un zapato adecuado (amplio) y lamodificación del calzado pueden solucionar alprincipio el conflicto entre el dedo y el calzado.Los cuidados de pedicura, más el vendaje desujeción de los dedos, una ortesis de silicona oun separador de dedos pueden contribuir a redu-cir el dolor que provoca el calzado. La ortesisplantar que eleva las cabezas metatarsianas yreduce el hiperapoyo de los metatarsianos puededisminuir las cargas sobre una articulación meta-tarsofalángica flexible y aliviar el dolor. Los ele-mentos ortésicos en la zona antecapital puedenrestringir el retroceso de la falange durante lamarcha. Su posicionamiento a nivel de la ortesissiempre es muy delicado. La rehabilitación delantepie y de los dedos es recomendable. El tra-bajo de los músculos intrínsecos, pero tambiéndel pie y el tobillo, así como el alargamiento delsistema suro-aquiliano-plantar pueden mejorarlos síntomas.

Tratamiento quirúrgico

Se indica en caso de lesiones estables de lasarticulaciones metatarsofalángicas e interfalángi-cas proximal o distal. El tratamiento se realizacon anestesia local o locorregional, en la mayoríade los casos de forma ambulatoria. La técnicaquirúrgica puede consistir en una simple artróli-sis con recuperación del equilibrio capsuloliga-mentoso o una artrodesis de la interfalángicaproximal (en especial si se teme una recidiva) o,ante la presencia de una articulación interfalán-gica o una metatarsofalángica flexibles, en unatransferencia del tendón del músculo flexor largocon la técnica de Girdlestone.

La artroplastia se efectúa con preferenciamediante una incisión transversal sobre la arti-culación interfalángica proximal. Permite evitarcualquier desviación de la neoarticulación en elmomento de la sutura y produce buenos resulta-dos con relación al dolor. El grado de movilidadpostoperatoria no es amplio y necesita la descar-ga del antepie durante 4 semanas. El edema del

dedo persiste varios meses y puede crear con-flictos con el calzado.

La artrodesis suele indicarse en caso de dege-neración articular y de deformación en garratotal. La intervención de Girdlestone puede efec-tuarse en el niño en lugar de la artrodesis inter-falángica. La fijación percutánea con agujas de laarticulación posibilita la cicatrización tendinosay la horizontalización del dedo.

Puede ser conveniente asociar la liberación dela metatarsofalángica, el alargamiento de los ten-dones extensores y la liberación de los ligamen-tos laterales y de la placa plantar. Más raramen-te, la sindactilización puede ser una opción paraestabilizar un dedo, aunque podría causar unefecto psicológico desfavorable en el paciente.

Las complicaciones de la artroplastia son lapersistencia del edema, la reducción de la movi-lidad de la articulación interfalángica o la recidi-va de la desviación, que puede acompañarse deuna posición defectuosa del dedo.

Conclusión

La patología metatarsiana estática es suma-mente amplia y suele guardar relación con lesio-nes del primer radio. Un buen análisis semiológi-co permite descartar una lesión de índole infla-matoria, en ocasiones incipiente, una afecciónneurológica como el neuroma de Morton o unaenfermedad por microtraumatismos.

Cualquier lesión que altere las cadenas articu-lares del dedo y de su metatarsiano puede cau-sar metatarsalgia. En la exploración hay quetener la precaución de analizar los cinco radiosque forman el talón anterior durante la marcha,así como el mediopie y el retropie, ya que la alte-ración de éstos repercute sobre el antepie.

El tratamiento médico es preventivo y, por suer-te, a menudo también curativo. A esto debesumarse la rehabilitación y los aspectos relativosa la mejora del calzado. En la medida de lo posi-ble hay que evitar la cirugía, aunque en algunoscasos es la unica opción para que desaparezca lapatología, pues si bien podría producir buenos


Figura 15

Dedos en “cuello de cisne”

resultados, la recuperación siempre es máslenta. Y dependerá también del tipo de cirugíaempleada sean estas abiertas o percutáneas.

El tratamiento siempre debe de ir de la manode la educación del paciente y de las diferentesopciones que cada uno de los profesionales lespuedan ofrecer, asi como de dar a conocer lasposibles complicaciones si el paciente es someti-do a un procedimiento, o si de la misma manerano es tratado por dicha afección.

Como decía un maestro ¨Si no molesta no lomolestes, porque si lo molestas te molestará¨

AutorMarlon Ernesto Flores Cortez

El SalvadorDoctor en Medicina pela Universidad

Evangélica de El salvadorDiplomado en Emergencias Clínicas

Universidad de Zaragoza. EspañaMédico Especialista en Podiatría pelo Colegio

de Podiatría de Monterrey. Mé[email protected]

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